Prostaatcarcinoom - Radionucliden

Laatst beoordeeld: 15-09-2016

Uitgangsvraag

Welke behandeling is geïndiceerd voor pijnlijke botmetastasen bij patiënten met gemetastaseerd castratie-resistent prostaatcarcinoom (mCRPC)?

Aanbeveling

Bij prostaatcarcinoom met symptomatische skeletmetastasering kan palliatieve pijnstilling met Samarium-153-EDTMP, Strontium-89-chloride of Rhenium-188-HEDP overwogen worden.

Overwegingen

Het botzoekende radiofarmacon 223Radium dichloride is in Nederland geregistreerd voor de indicatie levensverlenging en voorkomen van ossale complicaties (zie voor meer informatie de module tweedelijns middelen na androgeen receptor blokkade therapie). 223Radium is niet geregistreerd voor pijnstilling in de palliatieve fase, en kan daarom voor deze indicatie niet worden overwogen.

Inleiding

Patiëntengroep: Patiënten met mCRPC en pijnlijke botmetastasen

Intervention:     Behandeling met radionucliden (Samarium-153-EDTMP, Strontium-89, Rhenium-
                          188-HEDP, Radium-223)

Comparison:      Geen behandeling of een (of meer) van de andere radionucliden behandeling

Outcome:           Reductie van pijnklachten, kwaliteit van leven, toxiciteit, duur respons

Conclusies

89 Strontium vs placebo
Er is conflicterend bewijs van lage tot matige kwaliteit over het effect van 89Strontium op reductie van pijn in vergelijking met placebo bij patiënten met mCRPC.
Buchali 1988(4); Lewington 1991(6); Porter 1993(11)

Er is bewijs van lage kwaliteit dat 89Strontium een positief effect heeft op kwaliteit van leven vergeleken met placebo.
Porter 1993(11)

Er is conflicterend bewijs van lage kwaliteit over het effect van 89Strontium versus placebo op toxiciteit (graad 3 of 4 bijwerkingen, witte bloedcellen, bloedplaatjes) bij patiënten met mCRPC
Bilen 2015(3); Porter 1993

89Strontium vs 153 Samarium
Er is bewijs van lage kwaliteit dat bij patiënten met mCRPC en pijnlijke botmetastasen er geen statistisch significant verschil is op reductie van pijn tussen 89 Strontium en 153Samarium.
Bacyk 2006(2)

186Rhenium vs placebo
Er is bewijs van lage kwaliteit dat 186 Rhenium een hogere reductie van pijn geeft dan placebo bij patiënten met mCRPC.

223Radium vs placebo
Er is bewijs van hoge kwaliteit dat bij patiënten met een mCRPC de kwaliteit van leven significant hoger is in de 223Radium groep dan in de placebo groep.
Parker 2013(10)

Er is bewijs van lage tot hoge kwaliteit dat bij patiënten met een mCRPC de toxiciteit niet statistisch significant verschillend is tussen 223Radium en placebo.
Parker 2013(10), Nilsson 2007(8)

153Samarium vs placebo
Er is bewijs van matige kwaliteit dat bij patiënten met mCRPC het aantal complete responders hoger is in de groep 153Samarium dan in de placebo groep.
Sartor 2004(14)

Er is bewijs van lage kwaliteit dat patiënten met mCRPC de toxiciteit niet verschillend is tussen 153Samarium en placebo.
Sartor 2004(14)

Samenvatting literatuur

A.  89 Strontium vs placebo

Gewenste effecten 

Effect op reductie van pijn

Drie studies rapporteerden over de reductie van pijn. Alle drie gemeten op een ander tijdstip na behandeling en daarom niet gepooled. Buchali et al rapporteerden dat 7/19 patiënten in de 89Strontium groep reductie van pijn observeerden na 1 tot 3 jaar na behandeling en in de placebo groep was dit 11/22. Dit was niet statistisch significant verschillend [Buchali 1988(4)]. Lewington et al onderzochten de reductie van pijn 5 weken na de behandeling, 4/12 (33.3%) personen in de 89Strontium-groep rapporteerde reductie van pijn en in de placebo groep was dit 1/14 (7,1%). Dit was significant verschillend, maar de p-waarde is niet gerapporteerd [Lewington 1991(6)]. De derde studie van Porter et al [Porter 1993(11)] onderzocht het succes van de behandeling aan de hand van verminderde pijn scores zonder verhoging van pijnmedicatie of radiotherapie. Bij 70% van de patiënten in de 89 Strontium groep werd de pijn minder en in de placebo groep was dit 50% (p-waarde niet gerapporteerd).

Effect op kwaliteit van leven
Porter et al [1993](11) onderzochten kwaliteit van leven aan de hand van een vragenlijst (details niet gegeven). De multivariate analyse van alle vragenlijsten gaf een positief effect van 89Strontium op de kwaliteit van leven (p= 0.006).

Effect op duur van respons
Er zijn geen studies gevonden die het effect op de duur van de respons van 89Strontium vergeleken met placebo onderzocht hebben.

Ongewenste effecten
Effect op toxiciteit
Twee studies rapporteerden de bijwerkingen [Bilen 2015(3), Porter 1993(11)]. In Buchali et al [1988](4) is het totaal aantal bijwerkingen graad 3 of 4 gerapporteerd en die was niet verschillend tussen 89Strontium en placebo (RR=1.50 (95%BI 0.86-2.6). In de studie van Porter et al [1993] werden de witte bloedcellen (RR=13.2, 95%BI: 0.8-224.1) en bloedplaatjes (RR=9.5 (95%BI: 2.4-38.8) bijwerkingen gerapporteerd en het percentage was hoger in de 89Strontium groep dan in de placebo groep.

B.  89Strontium vs 153 Samarium
Gewenste effecten 
Effect op reductie van pijn
Bacyk et al [2007](2) onderzochten de reductie van pijn  aan de hand van de VAS (0-10) twee maanden na behandeling. In de groep met 89Strontium had 10/30 (33%) een compleet effect (VAS<2) en in de groep met 153Samarium was dat 12/30 (40%). Er is geen p waarde gerapporteerd. (RR=0.83 (95%BI: 0.43-1.63).

Effect op kwaliteit van leven
Geen enkele studie rapporteerde het effect op kwaliteit van leven.

Effect op duur van respons
Geen enkele studie rapporteerde het effect op duur van respons.

Ongewenste effecten
Effect op toxiciteit
Geen enkele studie rapporteerde het effect op toxiciteit.

C186Rhenium vs placebo
Gewenste effecten
Effect op reductie van pijn
De Placorhen studie laat een hogere reductie van pijn zien in de 186Rhenium groep dan in de placebo groep (65% en 36%, respectievelijk, p=0.01) [Atkison 2012(1)].

Effect op kwaliteit van leven
Geen enkele studie rapporteerde het effect op kwaliteit van leven.

Effect op duur van respons
Geen enkele studie rapporteerde het effect op duur van respons.

Ongewenste effecten
Effect op toxiciteit
Geen enkele studie rapporteerde het effect op toxiciteit.

D223Radium vs placebo
Gewenste effecten
Effect op reductie van pijn
Geen enkele studie rapporteerde het effect op reductie van pijn.

Effect op kwaliteit van leven
Parker et al [2013](10) rapporteerden de kwaliteit van leven aan de hand van de FACT-P vragenlijst. Op twee manieren is dit gerapporteerd. Een verbetering van de score tijdens de behandeling werd gezien in 25 % van de patiënten in de 223Radium groep en in 16% van de placebo groep (p=0.02). De gemiddelde verandering van score tussen baseline en 16 weken was verschillend tussen beide groepen. (-2.7 in de 223Radium groep en -6.8 in de placebo groep, p=0.006).

Effect op duur van respons
Geen enkele studie rapporteerde het effect op duur van respons.

Ongewenste effecten
Effect op toxiciteit
Zowel Parker et al [2013](10)en Nilsson et al [2007](8) rapporteerden bijwerkingen. Parker et al [2013](10) vonden geen significant verschil in graad 3 of 4 bijwerkingen tussen 223Radium en placebo. Nilsson et al [Nilsson 2007](8) rapporteerden haematologische bijwerkingen en dit percentage was niet significant verschillend tussen 223Radium en placebo; ook de serieuze bijwerkingen waren niet significant verschillend.

E. 153Samarium vs placebo
Gewenste effecten
Effect op reductie van pijn
Sartor et al [2004](14) onderzochten reductie van pijn aan de hand van respons op de behandeling. In de 153Samarium groep waren er 38/101 (38%) complete responders en in de placebo groep was dat 9/51(18%) RR=2.91 (95%BI: 1.12-4.06).

Effect op kwaliteit van leven
Geen enkele studie rapporteerde het effect op kwaliteit van leven.

Effect op duur van respons
Geen enkele studie rapporteerde het effect op duur van respons.

Ongewenste effecten
Effect op toxiciteit
Sartor et al [2004](14) rapporteerden haematologische bijwerkingen en deze waren niet significant verschillend tussen 153Samarium en placebo.



Referenties

  1. 1 - Adkison J, McHaffie D, Bentzen S, et al. Phase I Trial of Pelvic Nodal Dose Escalation with Hypofractionated IMRT for High-Risk Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jan 1;82(1):184-90.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Int+J+Radiat+Oncol+Biol+Phys.+2012+Jan+1%3B82(1)%3A184-90
  2. 2 - Baczyk M, Czepczynski R, Milecki P, Pisarek M, Oleksa R, Sowinski J. 89Sr versus 153Sm-EDTMP: comparison of treatment efficacy of painful bone metastases in prostate and breast carcinoma. Nucl Med Commun. 2007; 28: 245-50. [link]
  3. 3 - Bilen MA, Johnson MM, Mathew P, Pagliaro LC, Araujo JC, Aparicio A, et al. Randomized phase 2 study of bone-targeted therapy containing strontium-89 in advanced castrate-sensitive prostate cancer. Cancer. 2015; 121: 69-76. [link]
  4. 4 - Buchali K, Correns HJ, Schuerer M, Schnorr D, Lips H, Sydow K. Results of a double blind study of 89-strontium therapy of skeletal metastases of prostatic carcinoma. Eur J Nucl Med. 1988; 14: 349-51. [link]
  5. 5 - Han SH, de Klerk JM, Tan S, van het Schip AD, Derksen BH, van Dijk A, et al. The PLACORHEN study: a double-blind, placebo-controlled, randomized radionuclide study with (186)Re-etidronate in hormone-resistant prostate cancer patients with painful bone metastases. Placebo Controlled Rhenium Study. Journal of nuclear medicine. 2002; 43: 1150-6. [link]
  6. 6 - Lewington VJ, McEwan AJ, Ackery DM, Bayly RJ, Keeling DH, Macleod PM, et al. A prospective, randomised double-blind crossover study to examine the efficacy of strontium-89 in pain palliation in patients with advanced prostate cancer metastatic to bone. Eur J Cancer. 1991; 27: 954-8. [link]
  7. 7 - Nilsson S, Franzen L, Parker C, Tyrrell C, Blom R, Tennvall J, et al. Two-year survival follow-up of the randomized, double-blind, placebo-controlled phase II study of radium-223 chloride in patients with castration-resistant prostate cancer and bone metastases. Clin Genitourin Cancer. 2013; 11: 20-6. [link]
  8. 8 - Nilsson S, Franzén L, Parker C, Tyrrell C, Blom R, Tennvall J, et al. Bone-targeted radium-223 in symptomatic, hormone-refractory prostate cancer: a randomised, multicentre, placebo-controlled phase II study. The Lancet Oncology. 2007; 8: 587-94. [link]
  9. 9 - Oosterhof GO, Roberts JT, Reijke TM, Engelholm SA, Horenblas S, Maase H, et al. Strontium(89) chloride versus palliative local field radiotherapy in patients with hormonal escaped prostate cancer: a phase III study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Genitourinary Group. European urology 2003:519-26.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=European+urology+2003%3A519-26.
  10. 10 - Parker C, Nilsson DHS, Helle SI, O'Sullivan JM, Fossa SD, Chodacki A, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2013; 369: 213-23. [link]
  11. 11 - Porter AT, McEwan AJ. Strontium-89 as an adjuvant to external beam radiation improves pain relief and delays disease progression in advanced prostate cancer: results of a randomized controlled trial. Semin Oncol. 1993; 20: 38-43. [link]
  12. 12 - Porter AT, McEwan AJ, Powe JE, Reid R, McGowan DG, Lukka H, et al. Results of a randomized phase-III trial to evaluate the efficacy of strontium-89 adjuvant to local field external beam irradiation in the management of endocrine resistant metastatic prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993; 25: 805-13. [link]
  13. 13 - Roque IFM, Martinez-Zapata MJ, Scott-Brown M, Alonso-Coello P. Radioisotopes for metastatic bone pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011; CD003347. [link]
  14. 14 - Sartor O, Reid RH, Hoskin PJ, Quick DP, Ell PJ, Coleman RE, et al. Samarium-153-Lexidronam complex for treatment of painful bone metastases in hormone-refractory prostate cancer. Urology. 2004; 63: 940-5. [link]

Evidence tabellen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-09-2016

Laatst geautoriseerd : 15-09-2016

De ontwikkelingen op het gebied diagnostiek, behandeling en begeleiding van (mannen met) prostaatcarcinoom volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Het schrijven van een (concept) richtlijn is nog niet klaar, of er verschijnen alweer nieuwe mogelijk relevante artikelen. Een deel van de tijdens de consultatiefase ontvangen commentaren op de concept richtlijn bevestigen dit beeld opnieuw. Het slechts eenmaal per vier of vijf jaar (volledig) reviseren van een richtlijn past hier niet meer bij. Snellere tussentijdse ‘modulaire’ revisies van specifieke onderdelen van een richtlijn hebben de toekomst.

 

De kerngroep richtlijn prostaatcarcinoom (bestaande uit aantal leden van de richtlijnwerkgroep en de procesbegeleider van IKNL) wil daarom ook na autorisatie van de richtlijn intact blijven. Deze kerngroep vergadert tenminste eenmaal per jaar (zo nodig vaker) om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Als dat aan de orde is, zal de kerngroep de meest bij het desbetreffende onderwerp betrokken vereniging(en) verzoeken de revisie te financieren, bijvoorbeeld door middel van een hierop gericht beroep op SKMS gelden. 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)


Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

Betrokken verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

ProstaatKankerStichting

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Autoriserende verenigingen (autorisatie in aanvraag)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

 

De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud

ProstaatKankerStichting.nl en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties stemmen in met de inhoud van de richtlijn met uitzondering van de conclusies in het hoofdstuk Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC).

 

Financiering

De revisie van de richtlijn vond plaats op basis van een door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) aan de NVU toegekende subsidie.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Deze richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven voor mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom. Ongeveer 1 op de 9 mannen in Nederland krijgt ooit in zijn leven de diagnose prostaatcarcinoom. Dit zijn meer dan 10.000 patiënten per jaar en dit aantal neemt naar verwachting toe tot meer dan 17.000 patiënten in 2020. Bijna de helft (48%) van alle patiënten is 70 jaar of ouder.

 

De aanbevelingen betreffen zowel diagnostiek (inclusief lokaal recidief), behandeling als begeleiding. Het onderwerp behandeling is opgesplitst in modules met betrekking tot de stadia T1-2 Nx-0 Mx-0, T3-4 Nx-1 M0, M1a-c, castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC), lokaal recidief.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom, zoals urologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, pathologen, radiotherapeuten, internist-oncologen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, maatschappelijk werkers en psychologen.

 

Deze richtlijn is primair geschreven voor bovenstaande (groepen) professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals onder het kopje ‘Inbreng patiëntenperspectief’  beschreven, is het patiëntenperspectief uiteraard wel meegenomen bij de revisie van deze richtlijn.

 

KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntenbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntenbrochure herzien wordt.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of namens patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met landelijke spreiding en inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen.

 

Leden werkgroep richtlijn 2013:

 

Kernteam

  • Prof. dr. Th.M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam
  • Prof. dr. M. van Vulpen, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Overige leden

  • Prof. dr. J.O. Barentsz, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen
  • Drs. J.L.L.M. Coenen, medisch oncoloog, Isala klinieken, Zwolle
  • Prof. dr. J.A. Gietema, medisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, patholoog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud,
  • Nijmegen
  • Dr. L. Incrocci, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. I.J. de Jong, uroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • C. Laarakker, ProstaatKankerStichting
  • Mw. dr. I. van Oort, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Prof. dr. R.C.M. Pelger, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. dr. E. Rociu, radioloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. C. Tillier, verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
  • J. Vierdag, ProstaatKankerStichting
  • Drs. R. Vink, patholoog, Stichting Laboratorium voor Pathologie, Enschede
  • Dr. W.V. Vogel, nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

 

Naast bovenstaande leden maakte dr. E. van Lin (radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen) in eerste instantie ook deel uit van de werkgroep.

 

Behalve bovenstaande leden van de werkgroep heeft ook een aantal niet leden (op onderdelen) een belangrijke bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijn. De werkgroep dankt in het bijzonder:

Prof. dr. C.H. Bangma en dr. M.J. Roobol (afdeling urologie Erasmus MC Rotterdam) voor hun bijdrage aan het hoofdstuk over screening en vroeg-detectie; Radiotherapeuten dr. J.L. Noteboom (UMC Utrecht), dr. F.J. Pos (NKI-AvL) en drs. H.A.M. Vanhauten (UMC Groningen) voor hun bijdragen aan de paragrafen over radiotherapie, Arts-onderzoeker/promovendus drs. M. de Rooij (afdeling radiologie UMC St. Radboud Nijmegen) voor zijn bijdrage aan de paragraaf over beeldvorming, onderdeel MRI.

 

Het literatuuronderzoek en het opstellen van de concept conclusies voor het evidence based gedeelte van de revisie werd uitgevoerd door dr. J. Vlayen (Medical Evaluation & Technology Assessment, ME-TA, België), mw. drs. Y. Smit (onafhankelijk epidemiologisch onderzoeker) en mw. drs. D. Stemkens (IKNL). Medewerkers van het IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

Ondersteuning

  • Drs. J. de Groot, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Drs. T. van Vegchel, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland

 

Onderzoekers patiëntenparticipatie

  • T. Brouwer, onderzoeker/GZ psycholoog, Brouwer Bruggenbouwer in de zorg (tot oktober 2012)
  • T. de Lange MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • J. van de Meijden, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • C.A.C.M. Pittens MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (tot oktober 2012)

 

Revisie 2016

Werkgroepleden
Prof. dr. Th.M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter

Drs. J.L.L.M. Coenen, medisch oncoloog, Isala klinieken, Zwolle

Prof. dr. J.A. Gietema, medisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen

Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam
Dr. W.V. Vogel, nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam


Ondersteuning
Drs. J. de Groot, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland

Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld en daarbij aangegeven onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee vertegenwoordigers van de ProstaatKankerStichting maakten deel uit van de richtlijnwerkgroep en leverden een actieve bijdrage aan met name de inventarisatie van knelpunten (beginfase) en het becommentariëren van concept teksten (eindfase). Een van beide vertegenwoordigers was actief betrokken bij het schrijven van concept teksten voor het hoofdstuk informatie en nazorg.

 

Onderzoekers van het Athena Instituut (Vrije Universiteit Amsterdam) bezochten de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep in het kader van een project gericht op het optimaliseren van patiëntenparticipatie in richtlijnwerkgroepen.

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd naar de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Ook is de richtlijn gepubliceerd op www.richtlijnendatabase.nl. Tevens is er een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen is er een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

Een overzicht van de aanbevelingen. De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen). Een basis PowerPoint presentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn. Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van deze richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen. Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

 

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld.  Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen (NVU registratie, het door KWF gesubsidieerde IKNL/UMC St. Radboud onderzoek naar de kwaliteit van prostaatkankerzorg in Nederland dat eind 2013 start) worden deze indicatoren geregistreerd. Hiermee wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie kunnen aanknopingspunten vormen voor de volgende revisie van de richtlijn en/of voor tussentijdse aanpassing van het implementatieplan.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep 2013
Gebaseerd op de uitkomsten van een knelpunteninventarisatie in het veld, formuleerde de werkgroep een aantal uitgangsvragen voor evidence based revisie. Voor de desbetreffende onderdelen zorgde een externe methodoloog/onderzoeker (in overleg met een aantal direct betrokken werkgroepleden) voor de systematische literatuursearch, selectie, beoordeling en beschrijving van relevante literatuur en de daaruit voortvloeiende conclusies. De werkgroep formuleerde vervolgens de bijbehorende overige overwegingen en aanbevelingen.
De op bovenstaande wijze evidence based uitgewerkte onderdelen van deze richtlijn zijn:

  • In hoofdstuk Diagnostiek, Beeldvormend onderzoek, de onderdelen PET-CT (met name plaats PET-CT bij het bepalen van de initiële pelviene lymfeklierstatus van bewezen prostaatcarcinoom) en MRI. De literatuursearches zijn uitgevoerd in mei 2012.
  • In hoofdstuk Behandeling T1-2 Nx0 M0, paragraaf 1e jaar na behandeling. De literatuursearch is uitgevoerd in september 2012.
  • In hoofdstuk Behandeling T3-4 Nx1 M0, paragrafen Radicale prostatectomie en De rol van radiotherapie bij pN+M0 prostaatcarcinoom. De literatuursearches zijn uitgevoerd in mei 2012.
  • In hoofdstuk Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom, paragraaf Bisfosfonaten. De literatuursearches zijn uitgevoerd in mei 2012.
  • In hoofdstuk Nazorg en nacontrole, paragraaf Verpleegkundige zorg en nazorg bij hormonale therapie. De literatuursearch is uitgevoerd in september 2012.

 

Van deze evidence based uitgewerkte onderdelen is de paragraaf over bisfosfonaten uitgewerkt op basis van GRADE, de overige onderdelen op basis van de EBRO systematiek.
Voor de overige (niet evidence based uitgewerkte) onderdelen vond een "consensus-based" revisie plaats, waarbij werkgroepleden zelf de literatuursearch uitvoerden, zorgden voor selectie, beoordeling en beschrijving van literatuur. Voor bepaalde onderdelen, bijvoorbeeld het nieuwe hoofdstuk ‘Screening en vroeg-detectie', werd daarbij een beroep gedaan op specifieke expertise van niet-werkgroepleden.
Eind mei 2013 nodigde de werkgroep diverse betrokkenen uit het veld uit om vóór medio augustus commentaar te geven op de concept versie van de richtlijn. Circa veertig respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik.

 

Verantwoording

Het Integraal Kankercentrum Nederland bevordert  dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

Het Integraal Kankercentrum Nederland is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg. 

 

Het Integraal Kankercentrum Nederland  werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het Integraal Kankercentrum Nederland ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

Onderwerp en doelbetreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

Betrokkenheid van belanghebbendenricht zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

Helderheid en presentatiegaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

Onafhankelijkheid van de opstellersbetreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

Update: Modulaire revisie 2016
Al tijdens de consultatiefase van de vorige revisie benoemden urologen, medisch oncologen en nucleair geneeskundigen dat ontwikkelingen rondom (gemetastaseerd) castratie-resistent prostaatcarcinoom (mCRPC) elkaar dermate snel opvolgden, dat een nieuwe daaraan gewijde modulaire revisie slechts een kwestie van tijd was. Een daartoe door de betrokken verenigingen (NVU, NIV/NVMO, NVNG) opnieuw gemandateerde subgroep van de voormalige plenaire werkgroep ging dan ook in 2015 aan de slag om belangrijke nieuwe daaraan gewijde publicaties te verwerken.
De uitkomsten van deze werkzaamheden (concept versies van de gereviseerde modules) werden februari 2016 aangeboden aan het veld voor commentaar (consultatiefase). Na verwerking van de ontvangen reacties startte mei 2016 de autorisatiefase (goedkeuring door betrokken verenigingen).
De belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige versie van de richtlijn betreffen:

  • Toevoeging van een submodule Gecombineerde hormonale- en chemotherapie aan de module Behandeling gemetastaseerd prostaatcarcinoom. In deze submodule zijn de lang verwachte uitkomsten van de CHAARTED en STAMPEDE studies verwerkt.
  • Aanpassing van de definitie van castratie-resistent prostaatcarcinoom (module Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom), gebaseerd op de definitie van de Europese (EAU) richtlijn.
  • De eerdere submodule Chemotherapie en nieuwe hormonale therapieën (module Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom) is omgebouwd naar de submodule Behandeling na androgeen deprivatie therapie. De volgorde van bespreking van de verschillende behandelopties die onder deze noemer vallen is gewijzigd; er wordt nu uitdrukkelijk onderscheid gemaakt tussen pre- en postchemotherapie. Het onderdeel eerstelijnsbehandeling (met name behandeling pre-chemotherapie) is nagenoeg geheel vernieuwd, waarbij naast behandeling met hormonale middelen nu ook behandeling met radionucliden (radium- 223) als optie aan bod komt. Ook het onderdeel tweedelijnsbehandeling is vernieuwd; ook hier is radium-223 als behandeloptie toegevoegd.
  • De eerdere submodule Palliatieve therapeutische opties (module Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom) is omgebouwd naar de submodule Best supportive care. Beide onderdelen daarvan (radionucliden, radiotherapie) zijn vernieuwd, hetgeen overigens wat betreft de aanbevelingen tot slechts enkele redactionele aanpassingen leidde. Zie voor verdere toelichting ook de inleidingen aan het begin van de desbetreffende (sub)modules.