Prostaatcarcinoom - Tweedelijnsbehandeling mCRPC

Laatst beoordeeld: 15-09-2016

Uitgangsvraag

Wat is de aanbevolen tweedelijns behandeling bij progressie tijdens/na docetaxel bij patiënten met een gemetastaseerd castratie-resistent prostaatcarcinoom (mCRPC)?

Aanbeveling

Indien er sprake is van een mCRPC met progressie tijdens of na docetaxel dan kan een behandeling met cabazitaxel 25 mg/m2 plus prednison, abiraterone 1000 mg in combinatie met prednison 5 mg bid, of met enzalutamide 160 mg worden besproken. Het beste moment om deze therapie te starten moet met patiënt besproken worden. De patiënt dient in een MDO te worden besproken.

Bij mCRPC met symptomatische skeletmetastasering zonder viscerale of uitgebreide lymfogene metastasering moet behandeling met radium-223 overwogen worden.

Overwegingen

Bij progressie tijdens of na docetaxel  kan gekozen worden voor abiraterone plus prednison, enzalutamide of cabazitaxel plus prednison. Hierbij moet opgemerkt worden dat er bij enzalutamide geen prednison als  co-medicatie nodig is. Bij de keus voor cabazitaxel kan ook de uitgebreidheid van viscerale ziekte en snelheid van progressie van de ziekte en de noodzaak om een tumor respons te induceren een rol spelen. Op individueel niveau zal echter steeds bepaald moeten worden met welk van de beschikbare middelen gestart zal worden bij progressie. Bespreking binnen het MDO is daarom essentieel om een gestructureerd behandelingsprotocol te garanderen.

Voor patiënten met symptomatische progressieve botmetastasen bij een mCRPC is een behandeling met radium-223 eveneens een optie.
Voor behandeling met radium-223 is ossaal gelokaliseerde ziekte een vereiste, het grootste effect wordt gezien bij uitgebreidere botlokalisaties (>6) en verhoogd alkalische fosfatase. Samarium-153-EDTMP, Strontium-89 en Rhenium-188-HEDP zijn geïndiceerd voor pijnbestrijding in de palliatieve fase en zijn derhalve geen alternatief voor behandeling met radium-223 of andere systemische behandelingen.

Alhoewel Sipuleucel-T een betere overleving heeft getoond in een fase 3 studie [Kantoff 2010] is er op dit moment (nog) geen plaats in de behandeling van patiënten met een mCRPC. Dit middel is  niet beschikbaar in Nederland.

Inleiding

Patiëntengroep:Patiënten met mCRPC tijdens of na behandeling met chemotherapie (docetaxel)

Intervention:    Cabazitaxel, Abiraterone, Enzalutamide, Radium-223

Comparison:     Placebo of prednison

Outcome:          Progressie-vrije overleving, algemene overleving, kwaliteit van leven, toxiciteit

Conclusies

Cabazitaxel plus prednison versus mitoxantrone plus prednisone

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat cabazitaxel in combinatie met prednison leidt tot een betere progressie-vrije overleving dan mitoxantrone in combinatie met prednison behandeling bij patiënten met een mCRPC
TROPIC study, De Bono 2010(2)

 

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat cabazitaxel in combinatie met prednison leidt tot een betere algehele overleving dan mitoxantrone in combinatie met prednison behandeling bij patiënten met een mCRPC.

TROPIC study, De Bono 2010(2)

Abiraterone plus prednison versus placebo plus prednison

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat abiraterone in combinatie met prednison leidt tot een betere progressie-vrije overleving dan een placebo in combinatie met prednison behandeling bij patiënten met een mCRPC.

COU-AA-301 study, Fizazi 2012(7)

 

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat abiraterone in combinatie met prednison leidt tot een betere algehele overleving dan een placebo in combinatie met prednison behandeling bij patiënten met een mCRPC.

COU-AA-301 study, Fizazi 2012(7)

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat abiraterone in combinatie met prednison leidt tot een betere kwaliteit van leven dan een placebo in combinatie met prednison behandeling bij patiënten met een mCRPC.
COU-AA-301 study, Harland 2013(9)

 

Er is bewijs van matige kwaliteit dat er geen verschil is in toxiciteit tussen een abiraterone in combinatie met prednison en een placebo in combinatie met prednison behandeling bij patiënten met een mCRPC.
COU-AA-301 study, Fizazi 2012(7)

Enzalutamide versus placebo

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat enzalutamide leidt tot een betere radiologische progressie-vrije overleving dan een placebo behandeling bij patiënten met een mCRPC.
AFFIRM-trial, Scher 2012(18)

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat enzalutamide leidt tot een betere algehele overleving dan een placebo behandeling bij patiënten met een mCRPC.
AFFIRM-trial, Scher 2012(18)

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat enzalutamide leidt tot een betere kwaliteit van leven dan een placebo behandeling bij patiënten met een mCRPC.
AFFIRM-trial, Fizazi 2014(6)

 

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat enzalutamide leidt tot minder toxiciteit dan een placebo behandeling bij patiënten met een mCRPC.
AFFIRM-trial, Scher 2012(18)

Radium-223 versus placebo
Er is bewijs van hoge kwaliteit dat bij patiënten met een mCRPC radium-223 leidt tot een betere algehele overleving dan een placebo behandeling.
ALSYMPCA, Parker 2013(16)

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat bij patiënten met een mCRPC radium-223 leidt tot minder toxiciteit dan een placebo behandeling.
ALSYMPCA, Parker 2013(16)

Samenvatting literatuur

 

 

RCTs
De search identificeerde 5 studies waarvan de resultaten gepubliceerd zijn in 18 artikelen [Cella 2015(3), De Bono 2011(4), Fizazi 2015(5), Fizazi 2014(6), Fizazi 2012(7), Goodman 2014(8), Harland 2013(9), Hoskin 2014(10), Logothetis 2012(12), Merseburger 2015(13), Mulders 2014(14), Nome 2014(15), Parker 2013(16), Sartor 2014(17), Scher 2012(18), Sternberg 2014(19), Bahl 2013(1), Bono 2010(2)]. De TROPIC studie (met 2 artikelen) vergeleek cabazitaxel plus prednison versus mitoxantrone plus prednison in 755 mannen met mCRPC die al een docetaxel handeling gehad hadden [Bahl 2013(1), Bono 2010(2)]. De COU-AA-301 studie (met zes artikelen) vergeleek abiraterone plus prednison versus prednison en placebo in 1195 patiënten met mCRPC die al een behandeling met docetaxel ondergaan hadden [De Bono 2011(4), Fizazi 2012(7), Goodman 2014(8), Harland 2013(9), Logothetis 2012(12), Mulders 2014(14)]. De AFFIRM studie (met vijf artikelen) vergeleek enzalutamide versus placebo in 1199 patiënten met mCRPC die al een behandeling met docetaxel ondergaan hadden [Cella 2015(3), Fizazi 2014(6), Merseburger 2015(13), Scher 2012(18), Sternberg 2014]. In de ALSYMPCA studie (met vier artikelen), werd bij 526 mCRPC patiënten een radium-223 behandeling vergeleken met  placebo. Een deel van de patiënten heeft docetaxel ontvangen en een ander deel niet.

Kwaliteit van bewijs
In de ALSYMPCA studie, de COU-AA-301 studie en de AFFIRM-trial werden geen aspecten gevonden die risico op bias konden geven [Cella 2015(3), De Bono 2011(4), Fizazi 2014(6), 2012(7), Goodman 2014(8), Harland 2013(9), Hoskin 2014(10), Logothetis 2012(12), Merseburger 2015(13), Mulders 2014(14), Nome 2014(15), Parker 2013(16), Sartor 2014(17), Scher 2012(18), Sternberg 2014(19)]. In de TROPIC-studie waren patiënten en personeel niet geblindeerd wat een risico op bias kan geven [Bahl 2013(1), Bono 2010(2)].

A.  Cabazitaxel plus prednison versus mitoxantrone plus prednisone
Effect op progressie-vrije overleving
De TROPIC studie rapporteerde een significant verschil tussen cabazitaxel en mitoxantrone wat betreft de progressie-vrije overleving. Respectievelijk, een mediane progressie-vrije overleving van 2.8 maanden (95%BI 2.4-3.0) en 1.4 (95%BI 1.4-1.7), en een HR van 0.74 (95%BI 0.64-0.86)
Bono 2010(2)

Effect op algehele overleving
De TROPIC studie rapporteerde een significant verschil tussen de cabazitaxel en mitoxantrone. Respectievelijk, een mediane algehele overleving van 15.1 maanden (95%BI 14.1-16.3) en 12.7 maanden (95%BI 11.6-13.7) en een HR van 0.70 (95%BI 0.59-0.83) [18]. Het percentage overlevenden is significant hoger in de cabazitaxel groep dan de mitoxantrone group (OR: 2.11, 95%BI 1.33-3.33)
Bahl 2013(1)

Effect op kwaliteit van leven 
Er zijn geen studies gevonden die het effect op kwaliteit van leven hebben onderzocht van cabazitaxel vs mitoxantrone.

Effect op toxiciteit
Er zijn geen studies gevonden die het effect op algemene toxiciteit hebben onderzocht van cabazitaxel vs mitoxantrone.

Abiraterone plus prednison versus placebo plus prednison

Effect op progressie-vrije overleving.

De COU-AA-301 rapporteerde een significant verschil tussen de abiraterone en placebo groep. Respectievelijk, een mediane progressie-vrije overleving van 8.5 (95%BI: 8.3-11.1) maanden en 6.6 (95%BI: 5.6-8.3) maanden, met een HR van: 0.66 (95%BI: 0.58-0.76).

 

Effect op algehele overleving

De COU-AA-301 rapporteerde een significant verschil tussen de abiraterone en placebo groep. Respectievelijk, een mediane overleving van 15.8 (95%BI: 14.8-17.0) maanden en 11.2 (95%BI: 10.4-13.1) maanden, met een HR van: 0.65 (95%BI: 0.54-0.77).

 

Effect op kwaliteit van leven

De COU-AA-301 rapporteerde een significant verschil tussen de abiraterone en placebo groep. Een symptomatische verbetering gedurende de studieperiode in de totale FACT-P schaal is gevonden in 48% van de abiraterone groep en in 32% van de placebo groep, met een RR: 1.51 (95%BI: 1.24-1.83).

 

Effect op toxiciteit

De COU-AA-301 rapporteerde dat 23% en 19% van de  patiënten in respectievelijk de abiraterone en placebo groep bijwerkingen (graad 3 of 4) hadden, die behandeling-gerelateerd waren. Dit is niet statistisch significant verschillend (RR: 1.19 (95%BI: 0.94-1.51).

C. Enzalutamide versus placebo
Effect op radiologische progressie-vrije overleving

De AFFIRM-trial rapporteerde een significant verschil tussen de enzalutamide groep en placebo  groep voor radiologische progressie-vrije overleving. Respectievelijk, een mediane radiologische progressie-vrije overleving van 8.3 en 2.9 maanden (geen standaarddeviatie of 95%BI vermeld), met een HR van: 0.40 (95%BI: 0.35-0.47).

Effect op algehele overleving
In de AFFIRM-trial is een significant verschil gevonden tussen de enzalutamide en placebo groep . Respectievelijk, met een mediane overleving van 18.4 (95%BI: 17.3-onbekend) en 13.6 (95%BI: 11.3-15.8), met een HR van: 0.63 (95%BI: 0.53-0.75).

Effect op kwaliteit van leven
De AFFIRM-trial rapporteerde een significant verschil tussen de enzalutamide en placebo groep. Een symptomatische verbetering gedurende de studie-periode in de totale FACT-P schaal is gevonden in 45% van de enzalutamide groep en in 14.5% van de placebo groep, met een RR van 2.91 (95%BI: 2.12-3.98).

Effect op toxiciteit
De AFFIRM-trial rapporteerde dat 45% en 53% van de geïncludeerde patiënten in respectievelijk de enzalutamide en placebo groep bijwerkingen graad 3 of 4 hadden. Dit is significant verschillend (RR: 0.85 (95%BI: 0.76-0.96)).


D. 
Radium-223 versus placebo 
Effect op progressie-vrije overleving
Er zijn geen studies gevonden die het effect op progressie-vrije overleving hebben onderzocht van radium-223 vs placebo.

Effect op algehele overleving
In de ALSYMPCA studie is een significant verschil gevonden tussen de radium-223 en placebo groep wat betreft algehele overleving. Respectievelijk, met een mediane overleving van 14.4 (95%BI: 12.5-15.5) en 11.3 (95%BI: 10.0-12.9), met een HR van 0.70 (95%BI: 0.56-0.88). Deze data zijn gestratificeerd in de studie en bevatten enkel patiënten die docetaxel hebben gekregen in het verleden.

Effect op kwaliteit van leven
Er zijn geen studies gevonden die het effect op kwaliteit van leven hebben onderzocht van radium-223 vs placebo.

Effect op toxiciteit
In totaal hadden 61% en 75% van de geïncludeerde patiënten in respectievelijk de radium-223 en placebo groep bijwerkingen graad 3 of 4 gerapporteerd. De RR hiervan is 0.82 (95%BI: 0.73-0.93).




Referenties

  1. 1 - Bahl A, Oudard S, Tombal B, Ozguroglu M, Hansen S, Kocak I, et al. Impact of cabazitaxel on 2-year survival and palliation of tumour-related pain in men with metastatic castration-resistant prostate cancer treated in the tropic trial. Annals of oncology 2013:2402-8.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Annals+of+oncology+2013%3A2402-8
  2. 2 - Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, Hansen S, Machiels JP, Kocak I, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet (London, England) 2010:1147-54.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lancet+(London%2C+England)+2010%3A1147-54
  3. 3 - Cella D, Ivanescu C, Holmstrom S, Bui CN, Spalding J, Fizazi K. Impact of enzalutamide on quality of life in men with metastatic castration-resistant prostate cancer after chemotherapy: Additional analyses from the AFFIRM randomized clinical trial. Annals of Oncology. 2015; 26: 179-85. [link]
  4. 4 - De Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, Fizazi K, North S, Chu L, et al. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. New England Journal of Medicine 2011;364:1995-2005. [link]
  5. 5 - Fizazi K, Jones R, Oudard S, Efstathiou E, Saad F, Wit R, et al. Phase III, randomized, double-blind, multicenter trial comparing orteronel (TAK-700) plus prednisone with placebo plus prednisone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer that has progressed during or after docetaxel-based therapy: ELM-PC 5. Journal of clinical oncology 2015:723-31.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Journal+of+clinical+oncology+2015%3A723-31
  6. 6 - Fizazi K, Scher HI, Miller K, Basch E, Sternberg CN, Cella D, et al. Effect of enzalutamide on time to first skeletal-related event, pain, and quality of life in men with castration-resistant prostate cancer: results from the randomised, phase 3 AFFIRM trial. The Lancet Oncology 2014:1147-56.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+Lancet+Oncology+2014%3A1147-56
  7. 7 - Fizazi K, Scher HI, Molina A, Logothetis CJ, Chi KN, Jones RJ, et al. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer: final overall survival analysis of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. The Lancet Oncology 2012:983-92.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+Lancet+Oncology+2012%3A983-92
  8. 8 - Goodman OB, Jr., Flaig TW, Molina A, Mulders PF, Fizazi K, Suttmann H, et al. Exploratory analysis of the visceral disease subgroup in a phase III study of abiraterone acetate in metastatic castration-resistant prostate cancer. Prostate cancer and prostatic diseases 2014; 17: 34-9. [link]
  9. 9 - Harland S, Staffurth J, Molina A, Hao Y, Gagnon DD, Sternberg CN, et al. Effect of abiraterone acetate treatment on the quality of life of patients with metastatic castration-resistant prostate cancer after failure of docetaxel chemotherapy. European journal of cancer (Oxford, England : 1990) 2013:3648-57.#European journal of cancer (Oxford, England : 1990) 2013:3648-57
  10. 10 - Hoskin P, Sartor O, O'Sullivan JM, Johannessen DC, Helle SI, Logue J, et al. Efficacy and safety of radium-223 dichloride in patients with castration-resistant prostate cancer and symptomatic bone metastases, with or without previous docetaxel use: A prespecified subgroup analysis from the randomised, double-blind, phase 3 ALSYMPCA trial. The Lancet Oncology. 2014; 15: 1397-406. [link]
  11. 11 - Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, et al. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med 2010, 363(5): 411-422.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=N+Engl+J+Med+2010%2C+363(5)%3A+411-422
  12. 12 - Logothetis CJ, Basch E, Molina A, Fizazi K, North SA, Chi KN, et al. Effect of abiraterone acetate and prednisone compared with placebo and prednisone on pain control and skeletal-related events in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer: exploratory analysis of data from the COU-AA-301 randomised trial. The Lancet Oncology 2012:1210-7.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+Lancet+Oncology+2012%3A1210-7
  13. 13 - Merseburger AS, Scher HI, Bellmunt J, Miller K, Mulders PF, Stenzl A, et al. Enzalutamide in European and North American men participating in the AFFIRM trial. BJU international. 2015; 115: 41-9. [link]
  14. 14 - Mulders PF, Molina A, Marberger M, Saad F, Higano CS, Chi KN, et al. Efficacy and safety of abiraterone acetate in an elderly patient subgroup (aged 75 and older) with metastatic castration-resistant prostate cancer after docetaxel-based chemotherapy. European urology 2014:875-83.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=European+urology+2014%3A875-83
  15. 15 - Nome R, Hernes E, Bogsrud TV, Bjoro T, Fossa SD. Changes in prostate-specific antigen, markers of bone metabolism and bone scans after treatment with radium-223. Scandinavian journal of urology. 2014; 49: 211-17. [link]
  16. 16 - Parker C, Nilsson DHS, Helle SI, O'Sullivan JM, Fossa SD, Chodacki A, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2013; 369: 213-23. [link]
  17. 17 - Sartor O, Coleman R, Nilsson S, Heinrich D, Helle SI, O'Sullivan JM, et al. Effect of radium-223 dichloride on symptomatic skeletal events in patients with castration-resistant prostate cancer and bone metastases: Results from a phase 3, double-blind, randomised trial. The Lancet Oncology. 2014; 15: 738-46. [link]
  18. 18 - Scher HI, Fizazi K, Saad F, Taplin ME, Sternberg CN, Miller K, et al. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. The New England journal of medicine 2012; 367: 1187-97. [link]
  19. 19 - Sternberg CN, Bono JS, Chi KN, Fizazi K, Mulders P, Cerbone L, et al. Improved outcomes in elderly patients with metastatic castration-resistant prostate cancer treated with the androgen receptor inhibitor enzalutamide: Results from the phase III AFFIRM trial. Annals of Oncology 2014:429-34.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Annals+of+Oncology+2014%3A429-34

Evidence tabellen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-09-2016

Laatst geautoriseerd : 15-09-2016

De ontwikkelingen op het gebied diagnostiek, behandeling en begeleiding van (mannen met) prostaatcarcinoom volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Het schrijven van een (concept) richtlijn is nog niet klaar, of er verschijnen alweer nieuwe mogelijk relevante artikelen. Een deel van de tijdens de consultatiefase ontvangen commentaren op de concept richtlijn bevestigen dit beeld opnieuw. Het slechts eenmaal per vier of vijf jaar (volledig) reviseren van een richtlijn past hier niet meer bij. Snellere tussentijdse ‘modulaire’ revisies van specifieke onderdelen van een richtlijn hebben de toekomst.

 

De kerngroep richtlijn prostaatcarcinoom (bestaande uit aantal leden van de richtlijnwerkgroep en de procesbegeleider van IKNL) wil daarom ook na autorisatie van de richtlijn intact blijven. Deze kerngroep vergadert tenminste eenmaal per jaar (zo nodig vaker) om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Als dat aan de orde is, zal de kerngroep de meest bij het desbetreffende onderwerp betrokken vereniging(en) verzoeken de revisie te financieren, bijvoorbeeld door middel van een hierop gericht beroep op SKMS gelden. 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)


Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

Betrokken verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

ProstaatKankerStichting

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Autoriserende verenigingen (autorisatie in aanvraag)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

 

De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud

ProstaatKankerStichting.nl en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties stemmen in met de inhoud van de richtlijn met uitzondering van de conclusies in het hoofdstuk Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC).

 

Financiering

De revisie van de richtlijn vond plaats op basis van een door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) aan de NVU toegekende subsidie.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Deze richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven voor mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom. Ongeveer 1 op de 9 mannen in Nederland krijgt ooit in zijn leven de diagnose prostaatcarcinoom. Dit zijn meer dan 10.000 patiënten per jaar en dit aantal neemt naar verwachting toe tot meer dan 17.000 patiënten in 2020. Bijna de helft (48%) van alle patiënten is 70 jaar of ouder.

 

De aanbevelingen betreffen zowel diagnostiek (inclusief lokaal recidief), behandeling als begeleiding. Het onderwerp behandeling is opgesplitst in modules met betrekking tot de stadia T1-2 Nx-0 Mx-0, T3-4 Nx-1 M0, M1a-c, castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC), lokaal recidief.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom, zoals urologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, pathologen, radiotherapeuten, internist-oncologen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, maatschappelijk werkers en psychologen.

 

Deze richtlijn is primair geschreven voor bovenstaande (groepen) professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals onder het kopje ‘Inbreng patiëntenperspectief’  beschreven, is het patiëntenperspectief uiteraard wel meegenomen bij de revisie van deze richtlijn.

 

KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntenbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntenbrochure herzien wordt.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of namens patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met landelijke spreiding en inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen.

 

Leden werkgroep richtlijn 2013:

 

Kernteam

  • Prof. dr. Th.M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam
  • Prof. dr. M. van Vulpen, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Overige leden

  • Prof. dr. J.O. Barentsz, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen
  • Drs. J.L.L.M. Coenen, medisch oncoloog, Isala klinieken, Zwolle
  • Prof. dr. J.A. Gietema, medisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, patholoog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud,
  • Nijmegen
  • Dr. L. Incrocci, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. I.J. de Jong, uroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • C. Laarakker, ProstaatKankerStichting
  • Mw. dr. I. van Oort, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Prof. dr. R.C.M. Pelger, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. dr. E. Rociu, radioloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. C. Tillier, verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
  • J. Vierdag, ProstaatKankerStichting
  • Drs. R. Vink, patholoog, Stichting Laboratorium voor Pathologie, Enschede
  • Dr. W.V. Vogel, nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

 

Naast bovenstaande leden maakte dr. E. van Lin (radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen) in eerste instantie ook deel uit van de werkgroep.

 

Behalve bovenstaande leden van de werkgroep heeft ook een aantal niet leden (op onderdelen) een belangrijke bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijn. De werkgroep dankt in het bijzonder:

Prof. dr. C.H. Bangma en dr. M.J. Roobol (afdeling urologie Erasmus MC Rotterdam) voor hun bijdrage aan het hoofdstuk over screening en vroeg-detectie; Radiotherapeuten dr. J.L. Noteboom (UMC Utrecht), dr. F.J. Pos (NKI-AvL) en drs. H.A.M. Vanhauten (UMC Groningen) voor hun bijdragen aan de paragrafen over radiotherapie, Arts-onderzoeker/promovendus drs. M. de Rooij (afdeling radiologie UMC St. Radboud Nijmegen) voor zijn bijdrage aan de paragraaf over beeldvorming, onderdeel MRI.

 

Het literatuuronderzoek en het opstellen van de concept conclusies voor het evidence based gedeelte van de revisie werd uitgevoerd door dr. J. Vlayen (Medical Evaluation & Technology Assessment, ME-TA, België), mw. drs. Y. Smit (onafhankelijk epidemiologisch onderzoeker) en mw. drs. D. Stemkens (IKNL). Medewerkers van het IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

Ondersteuning

  • Drs. J. de Groot, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Drs. T. van Vegchel, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland

 

Onderzoekers patiëntenparticipatie

  • T. Brouwer, onderzoeker/GZ psycholoog, Brouwer Bruggenbouwer in de zorg (tot oktober 2012)
  • T. de Lange MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • J. van de Meijden, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • C.A.C.M. Pittens MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (tot oktober 2012)

 

Revisie 2016

Werkgroepleden
Prof. dr. Th.M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter

Drs. J.L.L.M. Coenen, medisch oncoloog, Isala klinieken, Zwolle

Prof. dr. J.A. Gietema, medisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen

Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam
Dr. W.V. Vogel, nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam


Ondersteuning
Drs. J. de Groot, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland

Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld en daarbij aangegeven onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee vertegenwoordigers van de ProstaatKankerStichting maakten deel uit van de richtlijnwerkgroep en leverden een actieve bijdrage aan met name de inventarisatie van knelpunten (beginfase) en het becommentariëren van concept teksten (eindfase). Een van beide vertegenwoordigers was actief betrokken bij het schrijven van concept teksten voor het hoofdstuk informatie en nazorg.

 

Onderzoekers van het Athena Instituut (Vrije Universiteit Amsterdam) bezochten de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep in het kader van een project gericht op het optimaliseren van patiëntenparticipatie in richtlijnwerkgroepen.

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd naar de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Ook is de richtlijn gepubliceerd op www.richtlijnendatabase.nl. Tevens is er een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen is er een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

Een overzicht van de aanbevelingen. De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen). Een basis PowerPoint presentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn. Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van deze richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen. Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

 

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld.  Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen (NVU registratie, het door KWF gesubsidieerde IKNL/UMC St. Radboud onderzoek naar de kwaliteit van prostaatkankerzorg in Nederland dat eind 2013 start) worden deze indicatoren geregistreerd. Hiermee wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie kunnen aanknopingspunten vormen voor de volgende revisie van de richtlijn en/of voor tussentijdse aanpassing van het implementatieplan.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep 2013
Gebaseerd op de uitkomsten van een knelpunteninventarisatie in het veld, formuleerde de werkgroep een aantal uitgangsvragen voor evidence based revisie. Voor de desbetreffende onderdelen zorgde een externe methodoloog/onderzoeker (in overleg met een aantal direct betrokken werkgroepleden) voor de systematische literatuursearch, selectie, beoordeling en beschrijving van relevante literatuur en de daaruit voortvloeiende conclusies. De werkgroep formuleerde vervolgens de bijbehorende overige overwegingen en aanbevelingen.
De op bovenstaande wijze evidence based uitgewerkte onderdelen van deze richtlijn zijn:

  • In hoofdstuk Diagnostiek, Beeldvormend onderzoek, de onderdelen PET-CT (met name plaats PET-CT bij het bepalen van de initiële pelviene lymfeklierstatus van bewezen prostaatcarcinoom) en MRI. De literatuursearches zijn uitgevoerd in mei 2012.
  • In hoofdstuk Behandeling T1-2 Nx0 M0, paragraaf 1e jaar na behandeling. De literatuursearch is uitgevoerd in september 2012.
  • In hoofdstuk Behandeling T3-4 Nx1 M0, paragrafen Radicale prostatectomie en De rol van radiotherapie bij pN+M0 prostaatcarcinoom. De literatuursearches zijn uitgevoerd in mei 2012.
  • In hoofdstuk Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom, paragraaf Bisfosfonaten. De literatuursearches zijn uitgevoerd in mei 2012.
  • In hoofdstuk Nazorg en nacontrole, paragraaf Verpleegkundige zorg en nazorg bij hormonale therapie. De literatuursearch is uitgevoerd in september 2012.

 

Van deze evidence based uitgewerkte onderdelen is de paragraaf over bisfosfonaten uitgewerkt op basis van GRADE, de overige onderdelen op basis van de EBRO systematiek.
Voor de overige (niet evidence based uitgewerkte) onderdelen vond een "consensus-based" revisie plaats, waarbij werkgroepleden zelf de literatuursearch uitvoerden, zorgden voor selectie, beoordeling en beschrijving van literatuur. Voor bepaalde onderdelen, bijvoorbeeld het nieuwe hoofdstuk ‘Screening en vroeg-detectie', werd daarbij een beroep gedaan op specifieke expertise van niet-werkgroepleden.
Eind mei 2013 nodigde de werkgroep diverse betrokkenen uit het veld uit om vóór medio augustus commentaar te geven op de concept versie van de richtlijn. Circa veertig respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik.

 

Verantwoording

Het Integraal Kankercentrum Nederland bevordert  dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

Het Integraal Kankercentrum Nederland is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg. 

 

Het Integraal Kankercentrum Nederland  werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het Integraal Kankercentrum Nederland ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

Onderwerp en doelbetreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

Betrokkenheid van belanghebbendenricht zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

Helderheid en presentatiegaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

Onafhankelijkheid van de opstellersbetreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

Update: Modulaire revisie 2016
Al tijdens de consultatiefase van de vorige revisie benoemden urologen, medisch oncologen en nucleair geneeskundigen dat ontwikkelingen rondom (gemetastaseerd) castratie-resistent prostaatcarcinoom (mCRPC) elkaar dermate snel opvolgden, dat een nieuwe daaraan gewijde modulaire revisie slechts een kwestie van tijd was. Een daartoe door de betrokken verenigingen (NVU, NIV/NVMO, NVNG) opnieuw gemandateerde subgroep van de voormalige plenaire werkgroep ging dan ook in 2015 aan de slag om belangrijke nieuwe daaraan gewijde publicaties te verwerken.
De uitkomsten van deze werkzaamheden (concept versies van de gereviseerde modules) werden februari 2016 aangeboden aan het veld voor commentaar (consultatiefase). Na verwerking van de ontvangen reacties startte mei 2016 de autorisatiefase (goedkeuring door betrokken verenigingen).
De belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige versie van de richtlijn betreffen:

  • Toevoeging van een submodule Gecombineerde hormonale- en chemotherapie aan de module Behandeling gemetastaseerd prostaatcarcinoom. In deze submodule zijn de lang verwachte uitkomsten van de CHAARTED en STAMPEDE studies verwerkt.
  • Aanpassing van de definitie van castratie-resistent prostaatcarcinoom (module Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom), gebaseerd op de definitie van de Europese (EAU) richtlijn.
  • De eerdere submodule Chemotherapie en nieuwe hormonale therapieën (module Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom) is omgebouwd naar de submodule Behandeling na androgeen deprivatie therapie. De volgorde van bespreking van de verschillende behandelopties die onder deze noemer vallen is gewijzigd; er wordt nu uitdrukkelijk onderscheid gemaakt tussen pre- en postchemotherapie. Het onderdeel eerstelijnsbehandeling (met name behandeling pre-chemotherapie) is nagenoeg geheel vernieuwd, waarbij naast behandeling met hormonale middelen nu ook behandeling met radionucliden (radium- 223) als optie aan bod komt. Ook het onderdeel tweedelijnsbehandeling is vernieuwd; ook hier is radium-223 als behandeloptie toegevoegd.
  • De eerdere submodule Palliatieve therapeutische opties (module Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom) is omgebouwd naar de submodule Best supportive care. Beide onderdelen daarvan (radionucliden, radiotherapie) zijn vernieuwd, hetgeen overigens wat betreft de aanbevelingen tot slechts enkele redactionele aanpassingen leidde. Zie voor verdere toelichting ook de inleidingen aan het begin van de desbetreffende (sub)modules.