Uitgangsvraag

Geven leefstijl interventies klachtenreductie bij vrouwen met symptomatische vaginale prolaps?

Aanbeveling

Het kan overwogen worden om aan iedere vrouw met een prolaps leefstijladviezen te geven (afvallen en adequaat opvangen van verhoogde buikdruk, zo nodig met bekkenfysiotherapie), ongeacht of een conservatief of chirurgisch behandelingstraject wordt ingezet.

Inleiding

Leefstijladviezen om een betere gezondheidstoestand na te streven worden in de hele geneeskunde aan patiënten gegeven. Bijvoorbeeld stoppen met roken om weefselschade te voorkomen; betere voeding om obstipatie te voorkomen en werkgerelateerde adviezen om stress- dan wel lichamelijke belasting te verminderen. Zo ook aan patiënten met een vaginale prolaps.

In een cohortstudie (Jorgensen 1994) is de relatie tussen een beroep met veel lichamelijke inspanning (tilwerk) en het ontstaan van prolaps aangetoond. Tevens is uit onderzoek (Slieker 2009) naar voren gekomen dat vrouwen met een vaginale prolaps een slechtere functie hebben van de bekkenbodemspieren: reeds bij vrouwen met een POP-Q stadium I is het vermogen om intra-abdominale druk op te vangen sterk verlaagd ten opzichte van vrouwen zonder een prolaps (38 vs. 75%). De hypothese dat inadequate opvang van verhoogde intra-abdominale druk met de bekkenbodemspieren leidt tot een vaginale prolaps is dan ook aannemelijk.

 

Continue hoge intra-abdominale druk wordt veroorzaakt door overgewicht en door een kyfotische houding (Melli 2007). Obesitas is een steeds groter wordend probleem. Ernstig overgewicht (BMI ≥ 30 kg/m2) is onder volwassenen sterk toegenomen: van ruim 5 procent begin jaren tachtig tot bijna 12 procent in 2009. Matig overgewicht (BMI 25-30 kg/m2) onder volwassenen nam toe van 28 naar 36 procent (CBS 2012). Van de vrouwen boven de 50 jaar heeft 50% matig tot ernstig overgewicht. Vrouwen die medische hulp zoeken voor prolaps klachten hebben een hogere BMI dan de gemiddelde populatie (Aston 2011, Machin 2011, Kudish 2008).

Episodisch optredende verhoging van intra-abdominale druk wordt veroorzaakt door lichamelijke inspanning (veelvuldig zwaar tillen of specifieke sporten waarbij de buikdruk fors toeneemt) dan wel door moeizame defaecatie of frequent hoesten. Met name hoesten blijkt in verhouding tot de andere episodes de hoogste drukken te veroorzaken (O’Dell 2007, Mouritsen 2007). Meerdere onderzoeken hebben tevens een verhoogd risico aangetoond op het ontstaan van een vaginale prolaps bij vrouwen met zware lichamelijke arbeid (Slieker 2009, Woodman 2005).

Om deze intra-abdominale druk te verminderen dan wel de kans op verergering van prolaps te voorkomen worden vaak leefstijladviezen aan de patiënt gegeven zoals afvallen, gezonde voeding en stoppen met roken. Onder leefstijladviezen verstaan we elk leefstijladvies dat aan de patiënt kan worden uitgelegd door een zorgverlener en dat direct in de praktijk kan worden gebracht door de patiënt. Dit in tegenstelling tot adviezen waarvoor patiënten eerst een techniek moeten aanleren  voordat het een effect heeft op de ervaren prolaps klachten, zoals bij het leren timen van de bekkenbodemcontractie om een intra-abdominale drukverhoging op te vangen (waarvoor bekkenfysiotherapie dan wel geïndiceerd is).

Er is weinig bekend over het effect van leefstijladviezen op de mate van de prolaps en de ervaren klachten. Daarnaast is niet goed bekend of patiënten gegeven leefstijladviezen langdurig blijven opvolgen. Daarom presenteren we in dit hoofdstuk het wetenschappelijk bewijs over het effect van leefstijlveranderingen bij vrouwen met een symptomatische vaginale prolaps op klachtenreductie, kwaliteit van leven, compliantie/tevredenheid en succespercentage. Hierbij werd gezocht naar onderzoeken waarin deze leefstijlveranderingen werden vergeleken met geen behandeling, conservatieve behandeling (pessarium) en/of chirurgische behandeling.

Conclusies

Uitgangsvraag 1: Invloed van lichamelijke inspanning op reductie van prolaps (klachten)

GEEN BEWIJS

In de literatuursearch werden geen studies gevonden die het effect van aanpassing van lichamelijke inspanning op de mate van prolaps dan wel de ervaren klachten van prolaps in kaart hebben gebracht.

 

Uitgangsvraag 2: Invloed van gewichtsreductie op reductie van prolaps (klachten)

Kwaliteit van

bewijs: ZEER LAAG

Gewichtsreductie na bariatrische chirurgie geeft geen klinisch relevante verbetering in stadium prolaps, maar wel in ziektespecifieke kwaliteit van leven zes maanden na de chirurgische ingreep.

 

Daucher 2010

Samenvatting literatuur

Uitkomstmaten

Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd. Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook heeft de werkgroep voorafgaand aan de search bepaald welke instrumenten voor het meten van de uitkomst zouden worden geselecteerd.

 

Er zijn vier onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van de onder het vorige tabblad beschreven uitgangsvraag (Daucher 2010, Jorgensen 1994, Kudish 2009, Majumdar 2013). Zie voor de zoekverantwoording onder het tabblad verantwoording en hieronder voor de evidencetabel.

 

Inspanning (of verhoogde intra-abdominale druk)

In een cohortonderzoek van Jorgensen (1994) heeft men onderzocht of vrouwen die werkzaam zijn als assistent (of ondersteunend) verpleegkundige (n = 28.619) een grotere kans hebben op een genitale prolaps in vergelijking met de gemiddelde Deense populatie (n = 1.652533). Ze hebben voor assistent verpleegkundigen gekozen omdat zij vaak zware dingen moeten tillen en hierbij een verhoogde intra-abdominale druk hebben. In het jaar 1988 zijn in totaal 4109 vrouwen geopereerd aan een prolaps. De kans om geopereerd te worden aan een prolaps was significant hoger bij vrouwen die werkzaam waren als assistent verpleegkundige (OR 1.6, 95% CI 1.3-1.9).

Majumdar (2013) heeft in een niet-systematische review de effecten van inspannende lichamelijke activiteit op de ontwikkeling van een prolaps onderzocht. Er zijn meerdere studies gevonden die deze uitkomst hebben onderzocht. Jorgenssen (2004) is hierboven beschreven. Lukman (1995) heeft in een cross-sectionele observationele studie aangetoond dat huisvrouwen woonachtig op het platteland in Afrika een groter risico op prolaps hadden dan vrouwen woonachtig in stedelijke gebieden in Afrika. De hypothese was dat dit zou komen doordat deze vrouwen zwaarder werk deden en op jonge leeftijd kinderen kregen. Hetzelfde is beschreven in een studie van Subba (1999) in Nepal. Chiaffarino (1999) heeft in een case-control studie onderzoek gedaan naar risicofactoren bij vrouwen met een prolaps die hiervoor geopereerd zouden worden en vond dat huisvrouwen hierop een grotere kans hadden dan vrouwen met een leidinggevende functie. Welke factoren hierbij een rol speelden was niet duidelijk. Een zelfde soort studie is gedaan door Woodman (2005) waarin gekeken is welke beroepen geassocieerd waren met prolaps; arbeidsters en huisvrouwen bleken een grotere kans hierop te hebben. Ook zijn er studies gerapporteerd die hebben gekeken naar lichamelijke inspanning na een operatie. Weir (2006) onderzocht de intra-abdominale druk in een controlegroep van 30 gezonde vrouwen. Veel activiteiten die postoperatief verboden zijn, bleken geen ander effect te hebben op de intra-abdominale druk dan bepaalde activiteiten die niet voorkomen kunnen worden. Van de gemeten activiteiten waren alleen het tillen van 20 kg van de vloer, hoesten en buikspieroefeningen (crunches) geassocieerd met een significante toename van de intra-abdominale druk in vergelijking met opstaan uit een stoel.

 

Gewicht

Daucher (2010) heeft in een prospectief cohortonderzoek bestaande uit 34 vrouwen met morbide obesitas gekeken naar prolaps klachten voor en na bariatrische chirurgie. Voor de ingreep hadden de vrouwen een gemiddelde BMI van 46±6 kg/m2, 6 maanden postoperatief was dit 33±6 kg/m2. Zowel bij baseline als 6 maanden postoperatief werd een POP-Q onderzoek gedaan. Bij baseline waren er 17 vrouwen met een stadium ≤1 prolaps, 16 met een stadium 2 en 1 met een stadium 3 prolaps. Zes maanden postoperatief waren er 24 (70%) vrouwen met een  stadium ≤1 en 10 (30%) met een stadium 2 prolaps.  Vrouwen met een stadium  ≥2 prolaps lieten een verbetering zien van 0.5 cm in het voorste compartiment (p=0.05). Van de 24 vrouwen die een mictie dagboek hadden bijgehouden waren er 12 incontinent bij baseline met gemiddeld 6.5 incontinentie episodes per dag. Na de chirurgische ingreep waren er nog 6 vrouwen incontinent met gemiddeld 2.5 episodes per dag. Ook vragenlijsten met betrekking tot prolaps symptomen gemeten met de PFDI lieten een verbetering zien (115±80 bij baseline vs 58±70 6 maanden postoperatief, p=0.05). Kwaliteit van leven gemeten middels PFIQ liet geen significant verschil zien, maar wel een reductie in het subdomein incontinentie.

In een ander cohortonderzoek (Kudish 2008) heeft men de relatie tussen veranderingen in gewicht en prolaps geëvalueerd bij 16.608 postmenopauzale vrouwen tussen de 50 en 79 jaar. Gedurende 5 jaar nam bij het grootste gedeelte van de vrouwen zowel gewicht (+4.43 kg) als het aantal vrouwen met een prolaps (40.9% bij baseline, 43.8% na 5 jaar) toe. Na correctie voor onder andere leeftijd, pariteit en ras waren overgewicht (BMI 25-29.9) en obesitas (BMI ≥30) geassocieerd met een significante toename van de prolaps (cystocele, rectocele en decensus uteri) in vergelijking met vrouwen met een normale BMI. Wanneer gecorrigeerd werd voor prolaps en BMI bij baseline onderzoek dan was 10% afname in gewicht geassocieerd met toename van decensus uteri (OR 0.93, 95% CI 0.88-0.97) en reductie van cystocele (OR 1.03, 95% CI 1.00-1.05) en rectocele (OR 1.04, 95% CI 1.01-1.07).

 

Beoordeling van studiekwaliteit

Kwaliteit

Aantal studies

Studie ontwerp

Studie beperkingen

Inconsistentie

Indirectheid

Imprecisie

Andere

opmerkingen

Gewichtsreductie middels bariatrische chirurgie

1

observationele studie 1

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Ernstige imprecisie

Geen

ZEER LAAG

1 Een observationele studie (Daucher 2010), gedowngrade gezien totale N = 34

Referenties

  1. Aston BL, Sheehan L, Mawu G, Roberts C, Bamick C. Do women seeking treatment for pelvic floor dysfunction have higher than average BMI's? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2011;22:S129.
  2. CBS website: http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2012/2012-3651-wm.htm
  3. Daucher JA, Ellison RE, Lowder JL. Pelvic support and urinary function improve in women after surgically induced weight reduction. Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery 2010 Sep;16(5):263-7.
  4. Jorgensen S, Hein HO, Gyntelberg F. Heavy lifting at work and risk of genital prolapse and herniated lumbar disc in assistant nurses. Occupational Medicine (Oxford) 1994 Feb;44(1):47-9.
  5. Kudish B, Iglesia CB, Hendrix SL, Cochrane B, Richter H, McNeeley GS, et al. Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse. J Pelvic Med Surg 2008;14(4):217
  6. Machin SE, Mukhopadhyay S. Pelvic organ prolapse: review of the aetiology, presentation, diagnosis and management [Review]. Menopause Int 2011 Dec:17(4):132-6.
  7. Majumdar A, Saleh S, Hill M, Hill SR. The impact of strenuous physical activity on the development of pelvic organ prolapse. Journal of Obstetrics & Gynaecology 2013 Feb;33(2):115-9.
  8. Melli MS1, Alizadeh M. Abnormal spinal curvature as a risk factor for pelvic organ prolapse.Pak J Biol Sci. 2007 Dec 1;10(23):4218-23.
  9. O'Dell KK, Morse AN, Vaginal pressure during lifting, floor exercises, jogging, and use of hydraulic exercise machines. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Dec;18(12):1481-9.
  10. Slieker-ten Hove M1, Pool-Goudzwaard A, Eijkemans M, Steegers-Theunissen R, Burger C, Vierhout M. Pelvic floor muscle function in a general population of women with and without pelvic organ prolapse.Int Urogynecol J. 2010 Mar;21(3):311-9.
  11. Woodman PJ1, Swift SE, O'Boyle AL, Valley MT, Bland DR, Kahn MA, Schaffer JI. Prevalence of severe pelvic organ prolapse in relation to job description and socioeconomic status: a multicenter cross-sectional study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006 Jun;17(4):340-5.

Evidence tabellen

Reference

Study type

Characteristics

Intervention (I)

Controls (C)

 

Outcome measures and follow-up time

Results

Quality

assessment study

Daucher, 2010

Design

Prospective cohort study

 

N = 54

 

Aim of the study:

To assess pelvic organ support and symptoms in morbidly obese women before and after weight reductive surgery

 

Inclusion criteria

- women aged 18 years or older who undergo weight reductive surgery

 

Exclusion criteria:

 

Intervention

Weight reductive surgery (laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass)

 

N = 54

 

Controls

No

 

Primary outcomes:

PopQ

PFDI

PFIQ

PISQ-12

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

6 months after surgery

Primary outcomes:

The baseline POPQ staging was as follows: 17 (50%) with ≤stage 1, 16 (47%) with stage 2 and 1 (3%) with stage 3. By 6 months, POPQ staging was as follows: 24 (70%) with ≤stage 1 and 10 (30%) with ≤stage 2.

 

 

 

Twenty subjects (60%) were sexually active prior to weight loss surgery. There was no significant difference in PISQ-12 scores prior to and 6 months after surgery (26±6 vs 25±5, p=0.18)

 

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Yes

 

Selective loss to follow up:

Baseline and 6-month data were available for 34 of the 54 women enrolled in the study.

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Jorgensen, 1994

Design

Registry based cohort study

 

N = 1 681 152

 

Aim of the study:

To investigate the risk of genital prolapsed among assistant nurses compared with the female Danish population in general

 

Inclusion criteria

- Period of observation for operations performed was 1 January to 31 December 1988

- Assistant nurses who where denoted in the nurses’ pension fund Pen-Sam register as occupationally active during this period.

- Assistant nurses had therefore worked as such for at least four years prior to the year of observation.

- Women aged 20-69 years

 

Exclusion criteria:

 

Intervention

Assistant nurses

 

N = 28 619

 

Controls

General female Danish population

 

N = 1 652 533

 

Primary outcomes:

Operation due to genital prolapse

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

 

Primary outcomes:

During 1988, a total of 4109 genital prolapsed operations were registered among women aged 20-69 years. The risk of operation due to genital prolapsed was significantly increased among the assistant nurses, OR 1.6 (1.3-1.9), p<0.0001.

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

No

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Two registers were uses for the analyses, a pension fund register and the Danish National Registry of Hospitalized Patients. Operations due to genital prolapsed and herniated lumbar disc were recorded. WHO code numbers were used.

 

Selective loss to follow up:

No

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Kudish, 2008

Design

Cohort study

 

N = 16,608

 

Aim of the study:

To evaluate the relationship between change in weight and pelvic organ prolapse

(POP)  progression/ regression in women during a 5-year period.

 

Inclusion criteria

- Postmenopausal women with uteri, ages 50 to 79, who were enrolled in the Women's Health Initiative (WHI) Estrogen plus Progestin Clinical Trial between 1993 and 1998

 

Exclusion criteria:

 

Intervention

NA

 

Controls

NA

 

Primary outcomes:

uterine prolapse, cystocele, and rectocele

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

5 years

Primary outcomes:

At baseline, mean age was 63.3 years (standard deviation 7.12, range 50-79 years), mean BMI was 28.5 (standard deviation 5.7, range 15.4-58.5), and the majority of women had three deliveries.

 

 

During the 5-year time period, the majority of women (9,251, 55.7%) gained weight (mean 4.43 kg, ±5.95 kg). The overall rate of prolapse (grades 1-3) increased by 4%, from 40.9% at baseline to 43.8% by year 5 of evaluation

 

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

No

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

WHI Prolapse Classification System (grades: 0, no prolapse; 1, prolapse in vagina; 2, prolapse to introitus; and 3, prolapse outside vagina) this was repeated annually along with follow-up standardized physical examinations, with each participant having between 1 and 10 visits.

 

Selective loss to follow up:

POP examination data were known for

13,845 women at year 1 and 8,508 women at year 5 of evaluation; 7,094 participants had known

values for year 1, year 2, and year 5 of evaluation

 

Identification confounders and correction in analysis:

Route of child birth (vaginal or cesarean) was not recorded.

Explanatory variables, including E+P treatment assignment, found to be clinically and statistically significant (P>.1) were included as adjustment covariates in logistic regression modeling for each of the three prolapse types (cystocele, rectocele, and uterine prolapse) as a function of BMI.

 

Funding:

Funded by the National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services, through contracts N01WH22110, 24152, 32100-2, 32105-6, 32108-9, 32111-13, 32115, 32118-32119, 32122, 42107-26, 42129-32, and 44221.

Majumdar, 2013

Design

Narrative review

 

N =

 

Aim of the study:

to investigate the eff ects of strenuous

physical activity on the development of prolapse.

 

Inclusion criteria

- All types of published literature were considered with no limitations on year of publication. This included case series, case reports, case – control studies, cohort studies, randomised controlled trials, various types of reviews and book chapters.

 

Exclusion criteria:

- articles were rejected if the question of how occupation or physical

activity relates to POP was not considered.

Intervention

NA

 

Controls

NA

 

Primary outcomes:

 

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

 

Primary outcomes:

                  Jorgenssen et al. (1994) carried out a large cohort study to determine whether assistant nurses are more likely to develop POP than the rest of the Danish female population. Th e study found the answer to this question to be undeniably affi rmative with differences equating to a 60% increased risk of prolapse suffi cient

to require surgical repair in the assistant nurse group. This is the most compelling example of certain occupations, in this case involving the manual handling of patients, being linked to POP. The paper is fairly convincing but we accept the results with some caution, as there is no evidence presented in the article to account

for confounding factors or information bias.

                  Further research by Lukman (1995) in the form of a crosssectional observational study detailed evidence that housewives in rural areas in Africa are more at risk from POP than their urbandwelling counterparts. It was noted that rural women in Ethiopia perform many heavy tasks, oft en beginning in early childhood. Activities described included wood and water fetching, farming and carrying babies and infants on their backs for the whole day. It is possible, however, that genetic or other risk factors such as high parity and fi rst pregnancy occurring at a young age constituted pertinent confounding factors. All the same, the case for heavy lift ing as a cause of POP was well argued in this study. In spite of the likely multifactorial nature of the development of POP, the large proportion of rural African women found to suff er from the condition implies that common causative factors, which are likely to include those discussed in the paper, exists among the women.

                  An observational fi eldwork study by Subba (1999), set in a village in Nepal, supported the suggestion that rural lifestyles in such countries pose increased risks of POP than urban lifestyles. Carrying burdensome loads was again mentioned frequently with wood and water collection being specifi cally discussed. The author noted that even the women themselves blame lifting heavy loads for prolapse development. Th e study was published in the journal, Gender, Technology and Development , and aimed primarily to look at the eff ects of air pollution on the women ’ s respiratory systems with the development of prolapse constituting only

a secondary question. The arguments put forward in this paper were persuasive but the evidence itself was of poor quality with only weak associations being made between the factors and insufficient statistical rigour to draw any significant conclusions.

                  A more systematic study was done by Chiaff arino et al. (1999)

who used a case – control design to determine possible risk factors, including occupational factors, for POP requiring surgery. Some association was demonstrated between occupation and POP with housewives having a greater risk of developing POP than managerial women. Th e study was adequately powered to display

signifi cant results, however, task analysis was not conducted and it is not known if the increased risks quoted were due to activities performed within the job role or to other unknown factors.

                  Woodman et al. (2005) carried out a study with similar aims: to determine if certain occupations or socioeconomic levels are associated with POP. Th is was a multi-centre, cross-sectional study reporting a strong association between jobs, which involve heavy lift ing and standing and POP development, and noting specifi cally that labourers and housewives were most at risk of POP.

Again, however, the specifi c tasks performed were not identified and in this study, occupation was used mainly to denote social status. As the authors were looking at income as a social class indicator, there could be confounding factors such as poor nutrition and general health. Any conclusions drawn must be done so with this in mind.

                  In a paper aimed at examining activity restriction aft er surgery,

Weir et al. (2006) investigated intra-abdominal pressures in a control group of 30 healthy women. Th ey showed that many activities commonly restricted postoperatively have no greater eff ect on IAP than minor unavoidable activities. Of the activities measured, only lift ing a 20 kg weight from the fl oor, coughing forcibly, sitting up from lying and jumping jacks were responsible for significantly greater IAP increases than those created by rising from a chair. The article therefore questions the evidence that incidence, progression or recurrence of POP is caused particularly by heavy lift ing or high impact activity. In addition, it is postulated that

activities avoided by women with POP may have been partially responsible for development of the original prolapse. Although the article does not provide evidence that POP is caused by any particular class of activity, it provides an insight into the types of activities causing large increases in abdominal pressure. Given the

small numbers of women involved in the study, however, it is difficult to draw any defi nite conclusions regarding the aetiology of POP. Another limitation of this study lies in its inability to quantify the effects of muscle fatigue, as activities were only repeated three times. Th e authors themselves note in the discussion that

more repetitive actions might have produced different results. Reeet al., in 2007, addressed this factor the following year in a paper exploring the effects of exercise on pelvic floor muscle fatigue.

                  Ingrid Nygaard reported two cross-sectional studies, first on women planning sacrocolpopexy (Nygaard et al. 2007) and then on the same cohort postoperatively (Nygaard et al. 2008). Th e fi rst was published in the International Urogynaecological Journal as part of the CARE Trial (Nygaard et al. 2007). It aimed

primarily to explore the associations between physical activities and prolapse stage in stress-incontinent women planning to undergo sacrocolpopexy for POP. It also explored associations between physical activity and prolapse symptom severity and

examined the degree of interference of POP in patients ’ daily activities. While the authors hypothesised that women with more advanced prolapse would be less physically active, this was not found to be the case aft er adjustment for potential confounders. Evidence from the study actually showed greatest perceived diffi -

culty or discomfort during physical activity in women with stage 2 prolapse, with the lowest level of interference on activities seen in women with stage 3 prolapse. Th e authors note that this appears to be an implausible result and that it should be confi rmed in other studies before it is accepted clinically. Th ese results, however, at

least imply no association between prolapse symptom score and level of activity undertaken. Th e main weakness of this trial was that, as it was not longitudinal

in nature, it was diffi cult to elucidate whether worsening POP was associated with changes in activity levels. In addition, the fact that approximately half of the women had previously undergone surgery for prolapse or incontinence made it diffi cult

to determine the eff ects of previous postoperative instructions on activity levels.

Th e second study by Nygaard et al. (2008) involved the same cohort of 301 randomised trial participants from the CARE Trial who were now asked to describe changes in physical activity one year aft er sacrocolpopexy for POP. Th is mainly demonstrated a reduction in prolapse interfering with activities aft er sacrocolpopexy

(in 84% of those who had previously reported such interference). Both articles off er interesting results, which are potentially relevant to our research question. Th e authors suggested an important potential eff ect of POP on lifestyle (that POP may be a barrier to exercise). Th ey also suggested that activities originally avoided due to prolapse symptoms could themselves have been partially responsible for the development of POP.

                  Th e last paper considered was a prospective observational study by Ali-Ross et al. (2009) which sought to determine whether POP increased aft er physical activity. Symptoms and pelvic organ prolapse quantifi cation (POPQ) fi ndings were assessed after a period of prescribed activity in 54 women planning to undergo surgical repair of POP. Th e study revealed signifi cant increases in prolapse severity (on POPQ examination) with physical activity. Th is fi nding, however, was not associated with worsening of symptoms or greater quality-of-life impairment. Furthermore, it was found that neither reported symptoms nor quality-of-life

scores were associated with greater pelvic organ descent following physical activity.

Clearly defined groups:

NA

 

Selection bias:

NA

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Search terms directly associated with the research question were identified and, in the first instance, electronic searches were undertaken using the National Library for Health (MEDLINE

and CINAHL databases).

 

Selective loss to follow up:

NA

 

Identification confounders and correction in analysis:

NA

 

Funding:

NA

Overwegingen

Leefstijladviezen om prolaps klachten te reduceren

Ondanks de duidelijke relatie tussen leefstijl en het bestaan van een vaginale prolaps is weinig onderzoek verricht naar de vraag of en in welke mate het aanpassen van deze leefstijl de ervaren klachten beïnvloedt. Indien dit effect zou worden aangetoond is het geven van leefstijladviezen een zeer gunstige behandelingsoptie voor een patiënt. Afvallen geeft in het algemeen gezondheidswinst. Daarnaast is afvallen met een dieet of sport een niet invasieve behandeling met nagenoeg geen risico’s. Dit verandert zodra gewichtsreductie wordt nagestreefd middels bariatrische chirurgie waarbij de bijbehorende risico’s in overweging genomen moeten worden.

Vanuit patiëntenperspectief is het advies voor leefstijlveranderingen potentieel een moeilijk op te volgen advies. Dieet adviezen of medicamenteuze behandeling ter voorkoming van obstipatie is wellicht nog relatief makkelijk, alhoewel therapie ontrouw het beoogde effect kan verstoren. Daarentegen is gewichtsreductie een advies waarvoor de patiënt een grote intrinsieke motivatie nodig heeft en vaak ook bijpassende steun van buitenaf (diëtist, sportcoach, psychologische begeleiding) om tot het gewenste resultaat te komen. Het enige onderzoek dat het effect van gewichtsreductie op de prolaps en bijbehorende ervaren klachten evalueerde had slechts een follow-up duur van zes maanden. Het is vanzelfsprekend dat het behaalde resultaat levenslang in stand moet blijven wil het voor een lange tijd een gunstig effect hebben op de prolaps klachten. Maar onderzoeksgegevens over het effect van de therapie op de lange termijn (of risico op terugval in oude leefstijl gewoontes) zijn er niet. Dit maakt het ook niet mogelijk om enige uitspraak te doen over de kans op recidief prolaps (in hetzelfde of een ander compartiment) na leefstijlinterventies, al dan niet in combinatie met andere conservatieve (pessarium) of chirurgische behandeling.

Zodoende worden leefstijladviezen aan patiënten met een prolaps gebaseerd op de aangetoonde relatie tussen verschillen in leefstijl en het ontstaan van prolaps. Door gebrek aan bewijsvoering over het effect van leefstijladviezen op prolaps klachten, kunnen in een counselinggesprek deze conservatieve behandelingsmogelijkheid leefstijladviezen niet goed afgezet worden tegen chirurgische behandelingsopties. Op basis van de etiologie van het ontstaan van prolaps is het plausibel om aan te nemen dat het voortzetten van deze leefstijl de klachten doet toenemen en dat verandering in deze leefstijl de verergering potentieel kan vertragen of zelfs de klachten kan reduceren. Daarom is de werkgroep van mening dat leefstijladviezen een onderdeel moeten uitmaken van de informatievoorziening aan de patiënt die gediagnosticeerd is met een vaginale prolaps. Indien de patiënt een beroep of vrijetijdsbesteding uitoefent wat regelmatig leidt tot een verhoogde buikdruk (bijvoorbeeld tilwerk) is een verwijzing naar de bekkenfysiotherapeut aangewezen zodat de patiënt wordt aangeleerd om te gaan met deze druk verhogende momenten. Omdat hoesten de hoogste vaginale drukken veroorzaakt wordt geadviseerd om tijdens het onderzoek de patiënt te vragen te hoesten en te controleren of zij de verhoogde buikdruk, eventueel na instructie,  adequaat kan opvangen. Indien patiënte dit niet kan is verwijzing naar een bekkenfysiotherapeut aan te bevelen. Deze adviezen zijn onafhankelijk van het besluit of deze patiënt vervolgens een conservatief of chirurgisch behandeltraject ingaat. 

Daarnaast moet gewerkt worden aan goede wetenschappelijke onderbouwing voor het geven van leefstijladviezen, waarbij kan worden vastgesteld hoe het leefstijladvies er uit moet zien en wat het effect is dat van het opvolgen van dat advies op langere termijn verwacht mag worden. Ook moet aandacht zijn voor het potentieel additionele effect van deze leefstijladviezen naast een chirurgische behandeling ten einde het ontstaan van een recidief prolaps te vertragen dan wel te voorkomen. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-11-2014

Laatst geautoriseerd : 13-11-2014

Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden. Een eerste moment zal zeker medio 2015-2016 zijn als nieuwe gegevens van, ten tijde van de richtlijnontwikkeling lopende, studies beschikbaar komen. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Ook in samenwerking met:

  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pré- en Postpartum  gezondheidszorg

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en de richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is om gynaecologen, maag-darm-leverartsen, urologen, bekkenfysiotherapeuten, radiologen en chirurgen te voorzien van een landelijke door de relevante beroepsverenigingen gedragen richtlijn die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode met betrekking tot het voorkomen van prolaps en het behandelen van vrouwen met een prolaps. De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over prolaps.

Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en onzekerheid over het voorkomen, diagnosticeren en het behandelen van een prolaps te verminderen.

De richtlijn kan worden gebruikt door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een (verhoogd risico op een) prolaps, maar is primair geschreven voor leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen.

 

Doelgroep

De richtlijn geldt voor alle vrouwen die medische zorg krijgen vanwege prolaps(klachten).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij het zorgproces in de eerste en tweede lijn van vrouwen met een (verhoogd risico op een) prolaps. De beroepsgroepen zijn de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (MDL), de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pré- en Postpartum gezondheidszorg (NVFB) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). De werkgroepleden waren door de bovengenoemde wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. Een partij die geen zitting had in de werkgroep maar wel voor extern advies geraadpleegd werd gezien hun mede betrokkenheid bij het onderwerp is de Vereniging van Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden (CV&V).

 

  • Dhr. J.P. Roovers, uro-gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Mw. E. Everhardt, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. V. Dietz, gynaecoloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven
  • Dhr. A.L. Milani, uro-gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft
  • Dhr. A.H.P. Meier, uroloog, Vie Curi, Venlo
  • Mw. E.C.J. Consten, colorectaal chirurg, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Dhr. J.J. Futterer, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. R.J.F. Felt-Bersma, maag-darm-lever arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. M.C.Ph. Slieker-ten Hove, bekkenfysiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Mw. T. Steenstra Touissant, AIOS gynaecologie, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Mw. C.A.L. van Rijn, AIOS gynaecologie, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. F. Vlemmix, AIOS gynaecologie, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Mw. K. Notten, AIOS gynaecologie
  • Dhr. J.J. Van Iersel, ANIOS chirurgie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Dhr. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dhr. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Belangenverklaringen

De belangen van de werkgroepleden werden geïnventariseerd met het door KNAW, KNMG en OMS opgestelde belangenverklaringsformulier. De gemelde belangen zijn besproken in de werkgroep en met vertegenwoordigers van het bestuur van de NVOG. Geconcludeerd werd dat de werkgroep evenwichtig was samengesteld en dat er geen bezwaren waren tegen deelname aan de werkgroep en besluitvorming (proportionaliteitsbeginsel, zie Code KNMG, KNAW, OMS).

Inbreng patiƫntenperspectief

Voor ontwikkeling van een goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Daarom is het zinvol ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen om de kwaliteit van de behandeling  te verbeteren. In de beginfase van de ontwikkeling van deze richtlijn is een knelpuntenanalyse gedaan door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep). Vanuit de poliklinieken werden patiënten, die minimaal drie maanden en maximaal vijf jaar geleden een prolaps behandeling hadden ondergaan, gevraagd om deel te nemen aan het focusgroep gesprek. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. De hier voorliggende conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep.

 

Verslag focusgroepbijeenkomst “Prolaps” van 13 november 2012.

In dit document worden de aandachtspunten die volgen uit het focusgroep gesprek van 13 november 2012 uitgelicht.

 

Doel van het focusgroep gesprek:

Vanuit patiënten inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met een prolaps, patiëntgerichter kan.

 

Deelneemsters aan het focusgroep gesprek:

In samenwerking met de gynaecologen van de werkgroep richtlijnontwikkeling prolaps, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Er namen in totaal 11 vrouwen deel.

 

De gespreksstructuur:

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: het stellen van de diagnose prolaps, de begeleiding tot aan de ingreep, de ingreep zelf, de nazorg/follow-up. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

 

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces:

De diagnose prolaps werd gesteld

Klachten en verwijzing:

    • De klachten van een prolaps zijn lastig als dusdanig te herkennen en niet eenduidig. Hierdoor werden in sommige gevallen deze klachten niet door de huisarts herkend. Het heeft bij een aantal patiënten hierdoor lang geduurd alvorens de diagnose werd gesteld.
    • Over het algemeen werden patiënten via de huisarts verwezen naar de gynaecoloog die vervolgens de definitieve diagnose stelde.
    • In sommige gevallen werden patiënten eerst door de huisarts behandeld of verwezen naar een bekkenfysiotherapeut alvorens ze werden verwezen naar een specialist (gynaecoloog, uroloog of maag-darm-leverarts).
    • Verwijzing door de huisarts verschilde per persoon en was afhankelijk van het klachtenpatroon. In een aantal gevallen werden patiënten eerst doorverwezen naar een specialist die vervolgens concludeerde dat het probleem niet op zijn/haar vakgebied ligt en patiënten werden weer retour verwezen naar de huisarts. Dit werd als vervelend ervaren. Dit zou niet nodig hoeven zijn als er in eerste instantie goed gekeken wordt.
    • Door deze verwijzingen over en weer werden de patiënten door meerdere zorgverleners gezien en lichamelijk onderzocht alvorens de definitieve diagnose werd gesteld. Dit werd door een aantal patiënten als vervelend ervaren.
    • Verwijzing naar een bekkenbodemcentrum/speciaal bekkenbodempoli werd ook genoemd. Niet iedereen was op de hoogte dat er zulke centra zijn in Nederland. Wellicht zijn ook de huisartsen niet goed op de hoogte van deze centra.
    • Voordeel van een bekkenbodemcentrum danwel van de bekkenbodempoli is dat in één dag alle gesprekken en onderzoeken plaatsvinden (vaak in tweetallen: incontinentieverpleegkundige, gynaecoloog, uroloog, bekkenfysiotherapeut). De uitslag wordt dezelfde dag nog bekendgemaakt.
    • Nadeel van deze methode is dat er weinig ruimte en aandacht is voor de emotionele en  psycho-sociale impact van de verzakkingsproblemen op de patiënt.
    • De emotionele aspecten konden over het algemeen wel besproken worden met de gynaecoloog, echter in het vervolgtraject was weinig aandacht voor dit aspect.

 

Diagnostiek:

    • De onderzoeken die patiënten ondergingen werden over het algemeen niet als vervelend ervaren.
    • In sommige gevallen werden door verschillende artsen dezelfde onderzoeken opnieuw gedaan. Dit werd wel als onnodig en vervelend ervaren. Het woord ‘kijkdoos’ wordt meerdere keren genoemd in dit kader van veel lichamelijk onderzoek door verschillende zorgverleners.
    • Als oplossing werd gegeven de mogelijkheid van diagnostiek in een bekkenbodemcentrum/poli waarbij alle onderzoeken in één dag werden gedaan en waar de verschillende specialisten bij betrokken zijn. 
    • De vragenlijsten die over de bekkenbodemproblemen gaan, gaan heel beknopt in op seksuele dysfunctie, er wordt verder in het traject niet meer op dit probleem ingegaan.

 

Samengevat: klachten van een prolaps zijn veelal niet bekend en worden niet als dusdanig herkend, patiënten blijven lang rondlopen met klachten. Verwijzing van de huisarts naar een specialist kan meer gestructureerd (bekkenbodem centrum/poli) en communicatie tussen de zorgverleners is hierin belangrijk. Naast de medische aspecten dienen ook de emotionele aspecten van verzakkingsproblemen aandacht te krijgen.  

 

Behandeling:

Informatie over prolaps en behandelopties

    • Over het algemeen werden patiënten voorgelicht over wat voor een verzakking de patiënten hadden, de klachten van een verzakking en wat de mogelijke behandelopties zijn met de voor- en nadelen van de behandeling. Ze hadden het gevoel mee te mogen beslissen over de behandeling. Dit werd als positief ervaren.
    • In een aantal gevallen was er geen mogelijkheid tot “meebeslissen” over de behandeling. Er werden geen opties besproken. Of er werden geen voor- en nadelen besproken van de ingreep. Door het gemis aan informatie hadden ze niet de mogelijkheid een weloverwogen keuze te maken. 
    • Er werd aangegeven dat er bijna niet wordt gesproken in de gesprekken over consequenties van een ingreep op seksueel gebied.
    • Conservatieve behandelopties werden veelal niet besproken. Twee patiënten hadden een pessarium gekregen (één patiënt i.v.m. nog een kinderwens). Deze bleek in hun specifieke geval afdoende te zijn en de patiënten zijn tevreden over de behandeling met een pessarium. Voordeel is dat patiënten zelf het pessarium in en uit kunnen doen en ze hoeven geen operatie te ondergaan.
    • Het overgrote deel gaf aan geen informatie te hebben gekregen over de mogelijkheid van een ‘ring’ als behandeling. Uitleg werd gegeven dat het heel erg afhankelijk is van de soort verzakking en van de ernst van de verzakking of een ‘ring’ effectief is.
    • Er wordt onvrede uitgesproken over het ‘matje’, als zo’n techniek zoveel complicaties geeft, waarom gebruiken jullie het dan nog? Er werd uitleg gegeven dat het ‘matje’ in sommige gevallen de laatste behandeloptie is. Dat het niet gebruikelijk is deze als eerste behandeloptie te kiezen. Dat er verschillende soorten ‘matjes’ zijn en dat het afhankelijk is van de soort verzakking en de ernst van de verzakking welke behandeling het beste is. Daarnaast blijft de patiënt de keuze hebben of zij een ‘matje’ wil.
    • Er werd aangegeven dat de mondelinge informatie ondersteunt zou moeten worden met schriftelijke informatie. Door middel van een folder met duidelijke uitleg over de verzakking en de mogelijke behandelopties (ondersteunt met plaatjes/foto’s, in begrijpelijke taal, maar ook met de Latijnse benaming voor het eventueel opzoeken op internet). 
    • Over het algemeen was er ruimte voor een extra gesprek een aantal dagen voorafgaand aan de operatie om nogmaals de behandeling door te spreken of om vragen te stellen. In sommige gevallen werd dit telefonisch gedaan. Telefonische informatieoverdracht werd als minder prettig ervaren dan een lijfelijk gesprek.

 

Instructies en procedure voorafgaand aan de ingreep

    • Een enkeling is voorafgaand aan de ingreep naar een bekkenfysiotherapeut geweest voor oefeningen en training van de bekkenbodem. De oefeningen en trainingen werden als nuttig ervaren. De frequentie van de afspraken met de fysiotherapeut zou geïndividualiseerd moeten worden. Meerdere herhalingen van uitleg van de oefeningen is niet voor iedereen nodig.

 

Samengevat: er is behoefte aan goede en volledige informatie (evt. schriftelijk) over de verzakking, de behandelopties en de daarbij behorende voor- en nadelen, zodat een weloverwogen beslissing kan worden genomen door de patiënt samen met de behandelaar over de uiteindelijke keuze van de behandeling. Eventuele conservatieve behandelingsopties zouden overwogen moeten worden. Naast mondelinge informatie is er behoefte aan schriftelijke informatie.

 

De ingreep en opname:

    • Over het algemeen werden er goede instructies gegeven na de ingreep (bij ontslag) over wat je allemaal wel en niet mocht doen. Er werden praktische voorbeelden gegeven, niet bukken, stofzuigen, sporten, niet hoesten/niezen, niet persen op het toilet etc.
    • Geen of onvoldoende informatie werd gegeven over instructies voor het opstaan uit stoel of bed, hygiëne en schoonmaakinstructies, instructies over pijnstilling en adviezen omtrent seksuele mogelijkheden. Voorbeeld: de helft van de patiënten kreeg laxantia mee voor preventie obstipatie, de andere helft niet.
    • Bij het optreden van complicaties of pijn was het niet altijd duidelijk bij wie ze terecht konden hiermee. Sommigen werden verwezen naar de huisarts, anderen naar de gynaecoloog.
    • Sommige ziekenhuizen hebben folders of een hand-out met instructies. Een folder met standaardinformatie zou eigenlijk altijd meegegeven moeten worden. 
    • Iedereen kreeg een nacontrole ongeveer 6 weken na de operatie.

 

Samengevat: er is behoefte aan goede instructies na de ingreep over wat men aan fysieke activiteiten kan en mag, schoonmaakinstructies, instructies over pijnstilling en uitleg over bij wie ze terecht kunnen bij problemen (huisarts, gynaecoloog) en uitleg over mogelijkheden op seksueel gebied. Naast mondelinge instructies is er behoefte aan schriftelijke instructies.

 

Follow-up en nazorg:

    • De meeste patiënten hebben contact gehad met een bekkenfysiotherapeut voorafgaand aan een ingreep. Er is behoefte om ook na een ingreep instructies te krijgen over oefeneningen van de spieren van de bekkenbodem om een recidief verzakking te voorkomen. Dit wordt veelal niet aangeboden.
    • De kosten voor de bekkenfysiotherapie zijn onduidelijk. In hoeverre wordt dit vergoed door de verzekeraar?
    • Er is behoefte aan gerichte leefregels ter voorkoming van een recidief.
    • Er is behoefte aan respect van de zorgverlener voor de impact van een ingreep voor de patiënt en voor de geestelijke gesteldheid. Pijn, seksuele dysfunctie, recidief mogelijkheden moeten bespreekbaar worden gemaakt. Deze mening werd niet door alle patiënten gedeeld.
    • Er wordt aangegeven dat een aantal patiënten synapause hebben gekregen voor een beter herstel, een deel heeft dit niet gehad. 

 

Samengevat: er is behoefte aan leefregels ter voorkoming van een recidief. Dit zou idealiter via een bekkenfysiotherapeut kunnen verlopen. Die kan dan ook gerichte oefeningen geven voor versteviging van de bekkenbodem. Er moet in het nazorgtraject aandacht zijn voor eventuele problemen met betrekking tot pijn, seksuele dysfunctie en recidieven.

 

Samenvatting van de aanbevelingen die zouden kunnen worden gemaakt aan de hand van dit gesprek:

    1. Adequate kennis in de eerste lijn over klachten en diagnostiek aangaande prolaps is van belang om patiënten gericht door te kunnen verwijzen.
    2. Multidisciplinaire aanpak van een prolaps zal onnodig dubbel lichamelijk onderzoek kunnen voorkomen evenals foutieve of meervoudige verwijzingen. Bekkenbodemcentra/poli’s zouden hier goed bij aansluiten.
    3. Informatie over de verzakking en de behandelopties met de voor- en nadelen dienen met de patiënt besproken te worden.
    4. Patiënten moeten de mogelijkheid krijgen een weloverwogen beslissing te kunnen nemen over hun eigen behandeling, dit kan door al de behandelopties met de voor- en nadelen met de patiënt te bespreken.
    5. Er is behoefte aan een informatiefolder of betrouwbare informatie op het internet over verzakkingsklachten en de behandelopties. 
    6. Er is behoefte aan (schriftelijke) instructies voor na de operatie over wat men wel en niet mag op fysiek gebied, maar ook instructies over pijnstilling, schoonmaakinstructies en seksuele instructies.  
    7. Er dient duidelijk aangegeven te worden bij wie de patiënt terecht kan voor haar vragen in het nazorgtraject.
    8. Bekkenfysiotherapie zou aan iedere vrouw aangeboden moeten worden, omdat het, naast eventueel effect op de klachten, ook kan bijdragen bij het verwerkingsproces, voor het wegnemen van onzekerheden bij de vrouw en voor het geven van praktische tips.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Tevens is een specifiek implementatieplan opgesteld waarin per aanbeveling barrières voor invoering zijn geïnventariseerd en wordt aangegeven op welke termijn de werkgroep de invoering van de betreffende aanbeveling realistisch acht. Ook heeft de werkgroep een inschatting gemaakt van de kostenaspecten die samenhangen met de invoering van de betreffende aanbeveling.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is een patiëntenfolder opgesteld (in ontwikkeling). Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: www.nvog.nl.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was aangesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen. Een samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Knelpuntenanalyse

De werkgroep heeft een analyse gemaakt van knelpunten die in de dagelijkse praktijk belangrijk zijn om de zorg voor vrouwen met een verzakking te verbeteren. Met name bestond er onduidelijkheid over de rol van beeldvormend onderzoek, de toegevoegde waarde van urodynamisch onderzoek, het te verwachten effect van leefstijladviezen en bekkenfysiotherapie, de afweging om een pessarium of operatie voor te stellen als behandeling, en de eerste keus operatie bij vrouwen met een interne of externe rectum prolaps. Op basis hiervan is een concept raamwerk van de in de richtlijn te bespreken onderwerpen opgesteld. Om de richtlijn zoveel mogelijk te laten aansluiten bij de dagelijkse praktijk is vervolgens een invitational conference georganiseerd. Hiervoor zijn diverse stakeholderpartijen uitgenodigd, zoals: zorgverzekeraars, Inspectie voor de Gezondheidszorg, patiëntenorganisaties, organisaties van zorginstellingen, en het College voor Zorgverzekeringen. Met deze partijen is het door de werkgroep opgestelde raamwerk besproken en nader geëxpliciteerd. Ook zijn stakeholderpartijen gevraagd aanvullingen te geven en zijn hun verwachtingen over de richtlijn en het richtlijnontwikkelingsproces geïnventariseerd. De werkgroep heeft vervolgens een prioritering aangebracht van in de richtlijn te behandelen onderwerpen en het raamwerk van de richtlijn definitief vastgesteld.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd. Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook heeft de werkgroep voorafgaand aan de search bepaald welke instrumenten voor het meten van de uitkomst zouden worden geselecteerd. Onderstaande is een overzicht van door de werkgroep opgestelde klinisch relevante uitkomstmaten en daarbij opgestelde geaccepteerde meetinstrumenten met klinisch relevante afkappunten:

 

Uitkomstmaten

Gekozen meetinstrumenten en (klinisch relevante afkappunten)

Module Anorectaal functieonderzoek en module Chirurgische behandeling van rectum prolaps

Fecale incontinentie

Wexner incontinence score (aanverwant ‘Scores uitkomstmaten’) (zelfde als Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS))

FISI - Fecal Incontinence Severity Index

Obstipatie

Wexner obstipatie score (aanverwant ‘Scores uitkomstmaten’) (zelfde als Cleveland Clinic Constipation Score (CCCS))

Obstructed defecation syndrome (ODS) score

 

Rome criteria (aanverwant ‘Scores uitkomstmaten’)

Module Pessarium therapie bij prolaps

Kwaliteit van leven

Sheffield POP scale questionnaire (SPS-Q); Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI); Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ); Sexual Function Questionaire (SFQ)

Module Chirurgische behandeling van vaginale prolaps

Primair: subjectief

Afwezigheid balgevoel (bulge)

 

Patient tevredenheid; PGI-I (much or very much better)

Primair: objectief

 

 

 

 

Diepste punt (punt Ba, Bp of C) van behandelde compartiment op of boven hymen (0)2

Diepste punt (Ba, Bp of C) behandelde compartiment; stadium 0 en I (dus diepste punt van prolaps ≤ -2)3

Leading edge (dus ‘overall prolapse’, onafhankelijk van behandelde compartiment), zoals beschreven onder I (op of boven hymen) en II (-2 of minder)

*I is belangrijkste, als I niet wordt gerapporteerd dan II (NIH criteria), voor III geldt dezelfde prioritering.

Secundair: subjectief

Quality of life: mate van verbetering (met behulp van effect sizes*) in domeinscores van UDI, DDI, IIQ of PFDI-20, PFIQ-7 en overall scores PISQ-12 of domeinen van PISQ-31

Bij afwezigheid van rapportering effect sizes de statistisch significante veranderingen in de genoemde domeinscores

* klinisch relevant is bij effect size van 0.8 of groter

Secundair: objectief

Heroperatie voor prolaps in zelfde compartiment

 

Heroperatie wegens de novo prolaps onbehandelde compartiment (binnen een jaar)

 

of heroperatie voor andere aandoening, bv (ontmaskerde) urine incontinentie, mesh exposure, of pijn (dyspareunie?)

Secundair: complicaties

Onbedoelde schade aan blaas en /of darm direct hersteld zonder re-operatie

Infectie/ hematoom/ abces

Postoperatieve pijn volgens score a t/m e:

  1.   Geen of asymptomatisch
  2.   Uitgelokt door vaginaal onderzoek
  3.   Pijn tijdens seksuele gemeenschap
  4.   Pijn tijdens lichamelijke activiteit
  5.   Spontane pijn

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Per uitgangsvraag werden ten minste twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • niet van toepassing op de vraagstelling;
  • niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie;
  • niet-gedefinieerde uitkomstmaat;
  • minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie);
  • niet primair onderzoek;
  • case reports, case series, letters, abstracts.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door minimaal twee werkgroepleden op volledige tekstinhoud beoordeeld en daarna beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn in totaal vijf factoren die de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en drie factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met één of twee niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat, gaat de kwaliteit met één niveau omlaag; als het om een zeer ernstige beperking gaat, gaat de kwaliteit met twee niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCTs zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies, omdat RCTs minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem beginnen daarom RCTs met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet vergelijkende, niet-systematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage kwaliteit.

Een overzicht van de GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat staat in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1 GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

 

Samenvatten van de literatuur

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De richtlijnondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen van de geselecteerde individuele studies als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze studies. Vervolgens wordt de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘conclusies uit de literatuur’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusies zijn gebaseerd staat bij de conclusies vermeld, inclusief de GRADE gradering van bewijs.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Er werd gekozen om -volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen- de methode toe te passen van The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen werden samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om vervolgens tot een gewogen aanbeveling te komen werden de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten meegewogen horen te worden, zoals voorkeur van patiënten, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Het is van belang dat het verschil tussen normerend waar mogelijk en ruimte biedend waar nodig beter tot uitdrukking komt in richtlijnen. Praktisch gezien gaat het om twee mogelijke normen: minimumnormen en streefniveau. Bij iedere aanbeveling zal in het implementatieplan worden aangegeven wat de status van de betreffende aanbeveling is: minimumnorm of streefniveau.

Verder is het van belang om helder te maken hoeveel tijd nodig is voor het realiseren van een aanbeveling. Dit geldt bijvoorbeeld voor aanbevelingen waarbij organisatorische veranderingen nodig zijn. Daarmee wordt de aanbeveling in een realistisch perspectief qua tijd gezet. Deze tijdslijnen worden opgenomen in het implementatieplan.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.