Uitgangsvraag

  1. Verbetert beeldvorming de behandeluitkomst van vrouwen met een symptomatische prolaps van het achterste compartiment?
  2. Is er een beeldvormende techniek met een betere diagnostische performance dan defecografie?

Aanbeveling

Verricht niet standaard beeldvorming van het achterste compartiment om de keuze van behandeling van een prolaps te bepalen. In geval van chronische obstipatie, fecale incontinentie of verdenking van rectum prolaps wordt aanvullende beeldvorming wel geadviseerd.

 

Verricht alleen een (MRI) defecogram bij verdenking op enterocele of interne rectum prolaps als dit ook (potentiële) therapeutische consequenties heeft.

Inleiding

Het in kaart brengen van een symptomatische prolaps wordt door middel van lichamelijk onderzoek en een klinisch score systeem (POP-Q) gedaan. Het lichamelijk onderzoek kan niet betrouwbaar de evacuatie problematiek beoordelen; de prolaps wordt vaak onderschat en de interactie van de compartimenten kan moeilijk worden bepaald.

Bij patiënten met een prolaps kan bij een diagnostisch probleem een defecografie verricht worden. Het conventionele defecogram wordt gebruikt om het evacuatie proces te documenteren en de anatomische en functionele anorectale afwijkingen te beoordelen. Anatomische redenen die kunnen bestaan voor obstructieve defecatie symptomen zijn ondermeer rectocele, interne rectum prolaps of enterocele. Het vaststellen van het onvermogen de bekkenbodem te relaxeren, ‘anismus’ of een ‘dyssynergie’, kan goed met lichamelijk onderzoek worden vastgesteld en eventueel ook met manometrie. Een rectocele kan eveneens met lichamelijk onderzoek vastgesteld worden. Een enterocele daarentegen is lastiger vast te stellen bij lichamelijk onderzoek; alleen de grotere enteroceles vormen een reden tot chirurgisch ingrijpen. Een interne rectum prolaps kan alleen met defecografie worden vastgesteld, echter deze bevinding op zich vormt meestal geen reden tot operatief ingrijpen. Veelal wordt in studies de defecografie beschreven waarbij er allerhande contourafwijkingen beschreven worden zonder dat duidelijk wordt in hoeverre dit daadwerkelijk klinische consequenties heeft. Dit was de reden om het defecogram (vulling van het rectum) uit te breiden met contrast vulling van vagina, dunne darm en blaas.

De bekkenbodem anatomie is complex en het defecogram laat niet alle weke delen details zien die een MRI onderzoek wel kan tonen. Door het gebruik van snelle MRI technieken kunnen dynamische beelden worden verkregen van de bekkenbodem zonder gebruik te maken van röntgenstraling.

De MRI wordt meestal in rugligging verricht. Hierdoor kan geen gebruik gemaakt worden van de zwaartekracht waardoor mogelijk een prolaps kan worden onderschat.

De vraag die naar voren komt is in hoeverre het verrichten van defecografie van invloed is op de keuze van de behandeling (bijvoorbeeld het plaatsen van een pessarium of een operatie).

Daarnaast moet bekeken worden welke vorm van defecografie de voorkeur verdient: het klassieke defecogram met barium contrast; MRI defecografie of de anale, perineale / translabiale endoechografie.

Conclusies

Uitgangsvraag 1: Verbetert beeldvorming de behandeluitkomst van vrouwen met een symptomatische prolaps van het achterste compartiment?

Kwaliteit van

bewijs:

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat MRI defecografie substantiële overeenstemming heeft met de conventionele defecografie.

 

Pilkington (2012), Cappabianca (2011)

 

Kwaliteit van

bewijs:

LAAG

Er zijn voldoende aanwijzingen dat defecografie een aanvullende waarde heeft in patiënten met chronische obstipatie, fecale incontinentie of rectale prolaps bij verdenking op een enterocele, rectocele dan wel intussusceptie.

 

Agachan (1996), Kelvin (1992), Altringer (1995)  

 

Uitgangsvraag 2: Is er een beeldvormende techniek met een betere diagnostische performance dan defecografie?

Kwaliteit van

bewijs:

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat met defecografie en MRI defecografie een rectocele en een enterocele in goede overeenstemming kan worden gediagnosticeerd.

 

Regadas (2011), (Murad 2012), Cappabianca (2011)

 

GEEN BEWIJS

Er is geen onderzoek beschikbaar dat heeft aangetoond welke test voor het diagnosticeren van anatomische afwijkingen in het achterste compartiment de beste diagnostische waarde heeft.

Samenvatting literatuur

Uitkomstmaten

Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd. Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook heeft de werkgroep voorafgaand aan de search bepaald welke instrumenten voor het meten van de uitkomst zouden worden geselecteerd.

 

Er is beperkte literatuur beschikbaar die antwoord geeft op de onder het vorige tabblad beschreven uitgangsvragen. Er werden in totaal 12 onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van de uitgangsvragen (Altringer 1995; Cappabianca 2011; Dvorkin 2004; Etlik 2005; Kamal 2013; Kelvin 1992; Lopez 2002; Murad 2012; Pilkington 2012; Regadas 2011; Steensma 2010; Weemhof 2013). Zie voor de zoekverantwoording onder het tabblad verantwoording en hieronder voor de evidencetabel.​

 

Lichamelijk onderzoek versus defecografie

Altringer (1995) heeft in een cohortstudie bij 62 vrouwen met een prolaps de nauwkeurigheid van het lichamelijk onderzoek vergeleken met 4-contrast defecografie (vulling van rectum, vagina, blaas en de dunne darm). Er waren uiteindelijk 28 vrouwen met een stadium 2-3 prolaps van het achterste compartiment die in aanmerking kwamen voor een chirurgische interventie. Van de 13 vrouwen die uiteindelijk een rectocele graad 2 of 3 bleken te hebben was het lichamelijk onderzoek bij 62% accuraat; bij 23% bleek bij defecografie sprake van een rectocele in plaats van enterocele en tot slot was bij 15% bij lichamelijk onderzoek geen recto- of enterocele vastgesteld. Voor de 9 vrouwen waarbij met defecografie een enterocele werd vastgesteld gold dat dit bij 33% bevestigd werd na lichamelijk onderzoek; bij 33% was bij lichamelijk onderzoek een rectocele vastgesteld, maar dit bleek een enterocele te zijn en bij 33% was helemaal geen recto- of enterocele vastgesteld. In de gecombineerde groep (rectocele en enterocele) bestaande uit 6 vrouwen was bij allen een juiste diagnose gesteld bij lichamelijk onderzoek.

In een cohortonderzoek (Kelvin 1992) zijn 74 vrouwen met een prolaps van het achterste compartiment geëvalueerd middels lichamelijk onderzoek en defecografie. Bij 73 van hen werd een rectocele vastgesteld; hiervan werden zes niet gevonden bij lichamelijk onderzoek en drie niet bij defecografie. De zes gemiste rectoceles bij het lichamelijk onderzoek behoefden geen chirurgische ingreep. Bij 14 vrouwen werd een enterocele vastgesteld, allen hadden ook een rectocele. Zeven van deze enteroceles werden niet gevonden bij lichamelijk onderzoek en 3 niet bij defecografie. De auteurs concludeerden dat defecografie aanvullende informatie geeft bij patiënten die geopereerd

worden voor een prolaps om enteroceles en sigmoidceles op te sporen die niet bij lichamelijk onderzoek gevonden worden.

 

Lichamelijk onderzoek en MRI

In een cohortstudie (Etlik 2005) bestaande uit 46 vrouwen met een prolaps zijn de uitkomsten van het lichamelijk onderzoek vergeleken met een MR-fluoroscopie. Alle vrouwen ondergingen beide onderzoeken en er was een significante correlatie tussen lichamelijk onderzoek en bevindingen van MR-fluoroscopie voor alle compartimenten.

Ook in een patiënt-controle onderzoek (Kamal 2013) bij 15 vrouwen met een prolaps correleren de bevindingen tijdens het lichamelijk onderzoek significant met die van de MRI behalve voor rectocele.

 

Entero-colpo-cysto-defecografie (ECCD) versus MR defecografie (MR-D)

In een cohortonderzoek (Dvorkin 2004) ondergingen 10 patiënten (6 vrouwen) een MR-D waarbij gemiddeld 9.5 maand daarvoor een interne rectum prolaps was vastgesteld middels defecografie. Bij zeven van hen werd deze diagnose bij MR-D bevestigd. Rectocele werd bij beide onderzoeken bij 8 patiënten vastgesteld. Echter in 2 van 10 patiënten werd op het MR-D in tegenstelling tot de defecografie geen intussusceptie waargenomen.

Pilkington (2012) heeft in een cohortonderzoek onder 42 patiënten defecografie vergeleken met MR-defecografie. Bij de meeste patiënten werd een rectocele gevonden, 38 maal bij defecografie en 35 maal bij MR-defecografie. Tussen de twee onderzoeken was een substantiële overeenstemming (kappa = 0.69). Hetzelfde gold voor enterocele; deze werd bij 7 patiënten middels een defecografie vastgesteld en bij 4 middels een MR-defecografie (kappa = 0.690). Interne rectum prolaps werd duidelijk vaker opgespoord met defecografie, 35 versus 26 maal (kappa = 0.209). Ook heeft men in dit cohortonderzoek de preferentie van de patiënt onderzocht. Van de 25 patiënten die de vragenlijst voor beide onderzoeken hadden ingevuld had 6% geen voorkeur, 62% had een voorkeur voor MR-defecografie en 32% voor defecografie. Patiënten die een voorkeur hadden voor MR-defecografie vonden dit onderzoek minder beschamend, terwijl patiënten die een voorkeur hadden voor defecografie vonden dat ze bij dit onderzoek in een betere positie lagen en het makkelijker was om zich te ontledigen.

In een prospectieve cohortstudie van Kelvin (2000) ondergingen 10 patiënten zowel een defecografie als een dynamische MRI voor het aantonen van een prolaps. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide technieken voor het aantonen van een rectocele en een enterocele.

Cappabianca et al. (2011) heeft in een cohortstudie MRI defecografie vergeleken met entero-colpo-cysto-defecografie (4-contrast defecografie) in de detectie van midline hernia’s. In totaal werden 1160 uit 3006 vrouwen geselecteerd die beide technieken ondergingen. 34% van deze vrouwen had een bekkenbodem operatie in de voorgeschiedenis. De prevalentie van hernia’s was significant hoger in de defecografie groep in vergelijking met de MRI defecografie groep. De sensitiviteit voor de detectie van midline bekkenbodem hernia’s was significant lager in de MRI defecografie groep. De lagere sensitiviteit kan mogelijk verklaard worden door de liggende positie, echter het is de vraag of dit klinisch van betekenis is. Een complete defecatie is essentieel tijdens een MRI defecografie onderzoek (Lienemann 2000). Dit wordt bijna in geen enkel wetenschappelijk artikel vermeld. In dit onderzoek wordt geconcludeerd dat de minder invasieve MRI defecografie een rol kan spelen in de evaluatie van de gehele bekkenbodem anatomie en de interactie van de organen in patiënten met multicompartiment defecten.

 

Echografie versus defecografie

Murad (2012) heeft in een cohortonderzoek de 3D anorectale-echo vergeleken met defecografie in 29 vrouwen met defecatie problemen. Beide technieken stelden bij 21 patiënten een rectocele vast. Over het algemeen was de overeenstemming erg goed tussen beide onderzoeken wat betreft het vaststellen van ‘geen’ en stadium 1 rectoceles (respectievelijk kappa 0.89 en 1.00; 95% CI 0.53–1.00 en 0.64–1.00 (P < 0.001)) en substantieel voor graad 2 en 3 rectoceles (respectievelijk kappa 0.72 en 0.77; 95% CI 0.37–1.00 en 0.41–1.00 (P < 0.001)). Wat betreft een graad 3 enterocele/sigmoidcele werd er bij beide onderzoeken één dezelfde patiënt geïdentificeerd en bij 3D echografie nog een extra (kappa 0.65; 95% CI 0.31–0.99 (P < 0.001)). Interne rectum prolaps werd bij 6 patiënten bij defecografie vastgesteld; dit werd bevestigd bij 3D echografie maar hierbij werd deze bevinding bij nog 7 andere patiënten vastgesteld (kappa 0.46; 95% CI 0.12–0.79) (P < 0.007)).

In een cohortstudie (Regadas 2011) heeft men een vergelijking gemaakt tussen echodefecografie en defecografie bij 86 vrouwen met obstructieve defecatie symptomen. Rectocele werd bij 80 patiënten gevonden middels defecografie en bij 76 vrouwen middels echodefecografie (kappa = 0.61; 95% CI = 0.48–0.73). Bij echodefecografie werden 8 van de 9 vrouwen met een graad III enterocele geïdentificeerd en bij defecografie nog 1 extra (kappa = 0.87; 95% CI = 0.66 –1.0). Tot slot werd een interne rectum prolaps gezien bij 42 patiënten bij defecografie en bij 37 patiënten bij endoechografie (kappa = 0.79; 95% CI = 0.57–1.0).

Ook Steensma (2010) heeft in een cohortstudie defecografie vergeleken met 3D echografie bij 75 vrouwen met een prolaps van het achterste compartiment. De kappa waarde voor enterocele was 0.65 (goed), rectocele 0.55 (gemiddeld) en interne rectum prolaps 0.21 (redelijk). Ook werd in dit onderzoek de preferentie van de patiënt bekeken. In totaal waren deze gegevens beschikbaar voor 64 vrouwen. Defecografie werd minder comfortabel bevonden (p<0.001) en meer patiënten zouden nogmaals een 3D echo willen ondergaan (p<0.003). Wat betreft VAS scores voor discomfort kreeg defecografie gemiddeld een 4.0 (range 0-10) op een schaalt van 10 en 3D echo een 1.0 (0-9).

Tot slot heeft Weemhoff (2013) in een cohort van 50 vrouwen met fecale incontinentie of het obstructief defecatie syndroom onderzoek gedaan naar transperineale echo versus defecografie in het diagnosticeren van enteroceles, rectoceles en interne rectum prolaps. De positief voorspellende waarde van transperineale echo bij het opsporen van een interne rectum prolaps was 1.00 (0.40-1.00) met defecografie als gouden standaard. Voor enterocele was dit 0.29 (0.04-0.71) en voor rectoceles groter dan 2 cm 0.86 (0.42-0.98).

 

Effect van beeldvorming op keuze van behandeling

In een patiënt-controle onderzoek van Kamal (2013) bestaande uit 15 vrouwen met een prolaps veranderde bij 5 (40%) het operatieplan naar aanleiding van het MRI onderzoek. Post-operatieve MRI toonde een normale bekkenbodem in asymptomatische patiënten (n=13). Afwijkingen op de MRI werden gevonden in patiënten met persistent postoperatieve of de novo klachten (n=2).

 

Samenvatting

Het in beeld brengen van het achterste compartiment kan met meerdere beeldvormende technieken. Het conventionele defecografie onderzoek wordt het meest toegepast in de klinisch praktijk. Deze methode wordt al meer dan 50 jaar toegepast en is relatief makkelijk toegankelijk. MRI defecografie (relatief duur) en transperineale echografie (makkelijk toegankelijk) zijn technieken die in opkomst zijn, echter er is op dit moment geen inzicht of de beeldvormende onderzoeken complementair dan wel vervangend zijn.

 

Grade tabel

Beoordeling van studiekwaliteit

Kwaliteit

Aantal studies

Studie ontwerp

Studie beperkingen

Inconsistentie

Indirectheid

Imprecisie

Andere opmerkingen

MRI defecografie vs conventionele defecografie

2

observationele studies 1

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

LAAG

Toegevoegde waarde van defecografie bij verdenking op enterocele, rectocele en intussusceptie

3

observationele studies 2

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

LAAG

MRI defecografie vs conventionele defecografie bij diagnostiek rectocele en enterocele

3

observationele studies 3

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

LAAG

1 Twee observationele studies (Cappabianca 2011; Pilkington 2012), totale N = 1184

2 Drie observationele studie (Agachan 1996; Altringer 1995; Kelvin 1992), totale N = 880

3 Drie observationele studies (Cappabianca 2011; Murad 2012; Regadas 2011), totale N = 1257

Referenties

  1. Altringer WE, Saclarides TJ, Dominguez JM, Brubaker LT & Smith CS. Four-contrast defecography: pelvic "floor-oscopy". Dis Colon Rectum 1995;38(7):695-699.
  2. Cappabianca S, Reginelli A, Iacobellis F, Granata V, Urciuoli L, Alabiso ME, Di Grezia G, Marano I, Gatta G & Grassi R. Dynamic MRI defecography vs. entero-colpo-cysto-defecography in the evaluation of midline pelvic floor hernias in female pelvic floor disorders. Int J Colorectal Dis. 2011;26(9):1191-1196.
  3. Dvorkin LS, Hetzer F, Scott SM, Williams NS, Gedroyc W & Lunniss PJ. Open-magnet MR defaecography compared with evacuation proctography in the diagnosis and management of patients with rectal intussusception. Colorectal Dis. 2004;6(1):45-53.
  4. Etlik O, Arslan H, Odabasi O, Odabasi H, Harman M, Celebi H & Sakarya ME. The role of the MR-fluoroscopy in the diagnosis and staging of the pelvic organ prolapse. Eur J Radiol. 2005;53(1):136-141.
  5. Kamal EM & Rahman FA. Role of MR imaging in surgical planning and prediction of successful surgical repair of pelvic organ prolapse. Middle East Fertility Society Journal 2013; 18:196–201.
  6. Kelvin FM, Maglinte DD, Hornback JA & Benson JT. Pelvic prolapse: assessment with evacuation proctography (defecography). Radiology. 1992;184(2):547-551.
  7. Lienemann A, Anthuber C, Baron A & Reiser M. Diagnosing enteroceles using dynamic magnetic resonance imaging. Dis Colon Rectum. 2000 Feb;43(2):205-12; discussion 212-3.
  8. López A, Anzén B, Bremmer S, Kierkegaard J, Mellgren A, Zetterström J & Holmström B. Cystodefecoperitoneography in patients with genital prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(1):22-29.
  9. Murad-Regadas SM, dos Santos D, Soares G, Regadas FS, Rodrigues LV, Buchen G, Kenmoti VT, Surimã WS & Fernandes GO. A novel three-dimensional dynamic anorectal ultrasonography technique for the assessment of perineal descent, compared with defaecography. Colorectal Dis. 2012;14(6):740-747.
  10. Pilkington SA, Nugent KP, Brenner J, Harris S, Clarke A, Lamparelli M, Thomas C & Tarver D. Barium proctography vs magnetic resonance proctography for pelvic floor disorders: a comparative study. Colorectal Dis. 2012;14(10):1224-1230.
  11. Regadas FS, Haas EM, Abbas MA, Marcio Jorge J, Habr-Gama A, Sands D, Wexner SD, Melo-Amaral I, Sardiñas C, Lima DM, Sagae UE & Murad-Regadas SM. Prospective multicenter trial comparing echodefecography with defecography in the assessment of anorectal dysfunction in patients with obstructed defecation. Dis Colon Rectum. 2011;54(6):686-692.
  12. Steensma AB, Oom DM, Burger CW & Schouten WR. Assessment of posterior compartment prolapse: a comparison of evacuation proctography and 3D transperineal ultrasound. Colorectal Dis. 2010;12(6):533-539.
  13. Weemhoff M, Kluivers KB, Govaert B, Evers JL, Kessels AG & Baeten CG. Transperineal ultrasound compared to evacuation proctography for diagnosing enteroceles and intussusceptions. Int J Colorectal Dis. 2013;28(3):359-363.

Evidence tabellen

Reference

Study type

Characteristics

Intervention (I)

Controls (C)

 

Outcome measures and follow-up time

Results

Quality

assessment study

Altringer 1995

Design

Prospective cohort

 

N = 62

 

Country

USA

Aim of the study:

to determine the accuracy of physical examination (as judged by four-contrast

defecography) for women with pelvic floor relaxation disorders.

 

Inclusion criteria

women with vaginal prolapse and/or pelvic

pain evaluated

at the Center for Pelvic Floor Disorders, Rush-

Presbyterian-St. Luke's MedicalCenter, Chicago, Illinois.

 

Exclusion criteria:

 

 

Intervention

Fourcontrast

defecography

 

N = 62

 

 

Controls

No

 

 

Primary outcomes:

Comparison physical examination and defeco

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

No

Primary outcomes:

 

The physical examination diagnosis was changed in 46 patients (75 percent).

Twenty-six percent of presumed cystoceles, 36 percent of enteroceles, and 25 percent of rectoceles were not present on defecography. In contrast, when

physical examination was negative for these defects, 63 percent of patients were found to have cystoceles, 46 percent to have enteroceles, and 73 percent to

have rectoceles on four-contrast defecography.

For surgically significant posterior vaginal eversions (Grade 2 or 3), physical examination was accurate in only 61 percent; in the remainder, diagnosis was either

changed completely or additional unsuspected abnormalities were found

 

Clearly defined groups:

Yes. Prolapse defects were graded as follows: Grade 1, above the introitus; Grade 2, extending to the introitus; and Grade 3, below the introitus. A rectocele was defined as any distortion or bulging of the anterior rectal wall, with simultaneous deviation of the posterior vagina. An enterocele or sigmoidocele was present if corresponding portion of bowel descended at least 5 cm below a line between the symphysis pubis and coccyx

 

Selection bias:

Yes, no control group

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Yes

 

Blinding:

The radiologist was not informed of the physical examination diagnosis.

 

Selective loss to follow up:

Not applicable

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Cappabianca 2011

Design

Prospective cohort study

 

N = 1142

 

Country

Italy

Aim of the study:

to compare the

diagnostic efficacy of dynamic MR defecography (MR-D)

with entero-colpo-cysto-defecography (ECCD) in the assessment

of midline pelvic floor hernias (MPH) in female

pelvic floor disorders.

 

Inclusion criteria

- From August 2004 to August 2010, female patients who

required ECCD for the evaluation of pelvic floor disorders

were introduced in a prospective database, patients with ECCD findings of

MPH were asked to undergo MR-D.

 

Exclusion criteria:

 

 

Intervention

MR defecography (MR-D)

 

N = 1142

 

 

Controls

entero-colpo-cysto-defecography (ECCD)

 

N = 1142

 

 

Primary outcomes:

Sensitivity and specificity

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

NA

Primary outcomes:

Of 3,006 female patients who had undergone ECCD for the instrumental evaluation of pelvic floor disorder, 1,160 (38.5%) patients showed an MPH at ECCD. Out of these, 1,142 (98.4%) (mean age, 52.47±13.71) accepted to undergo MR-D and constituted the object of analysis. Among the enrolled patients, 722 (63.2%) complained of obstructed defecation syndrome, whereas 371 (32.4%) complained of anal and/or urinary incontinence.

 

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

From August 2004 to August 2010, female patients who required ECCD for the evaluation of pelvic floor disorders were introduced in a prospective database, investigated

about their clinical history, and considered for the enrolment in this study. All the patients with ECCD findings of MPH were asked to undergo MR-D. The diagnosis and measurement were then

independently performed by two of the authors

with 20 years of experience; in case of disagreement, the final diagnosis was made in consensus.

According to Yang's classification [12], the limits of normal descent with maximal strain are 1.0 cm below the PCL for the bladder base, 1.0 cm above for the vaginal cuff or lower end of the cervix, and 2.5 cm below for the rectal area. The rectocele was defined as an out-pouching of the anterior rectal wall occurring during evacuation or straining. Enterocele, sigmoidocele, and omentocele represent the herniation below the proximal (apical) one third of the vagina of the peritoneal

sac containing ileal loops, part of the sigmoid, or peritoneal fat, respectively. If the small bowel, the

peritoneal fat, or the sigmoid colon entered the Retzius' or Douglas' space, they were identified as Retzius' and Douglas' hernias, respectively; if they entered the vaginal fornix posteriorly, causing a complete eversion of the vaginal wall, an elytrocele was recognized (posterior vaginal hernia) In the same way, if they entered the rectum anteriorly, leading to a rectal wall eversion, an edrocele was detected. On evaluation of ECCD, the diagnosis of an enterocele/ sigmoidocele/omentocele was made if the picture obtained during evacuation compared with that during rest showed

an increase in the distance between the vagina and rectum. This expansion should extend below the PCL reference line and show a sagittal diameter of more than 2 cm. On MR-D, the relationship between the lowest point of the peritoneal border line and the PCL was assessed. A descent of parts of the peritoneal content below this line

and the identification of herniated contents allowed the distinction in enterocele, sigmoidocele, and omentocele

 

Blinding:

All personal information was removed from the radiological images. The diagnosis and  measurement were then independently performed by two of the authors

 

Selective loss to follow up:

Of 1,160 patients  who showed an MPH at ECCD, 1,142 (98.4%) accepted to undergo MR-D and constituted the object of analysis.

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Dvorkin 2004

 

 

Design

Prospective cohort study

 

N = 10 (6 women)

 

Country

UK

Aim of the study:

To determine

whether open-magnet magnetic resonance (MR) defaecography

could provide more useful clinical information

than evacuation proctography (EP) alone in the evaluation

of a cohort of patients with full-thickness rectal

intussusception and could assist in decisions concerning

management.

 

Inclusion criteria

- patients with symptomatic circumferential rectal intussusception

diagnosed both clinically (using rigid sigmoidoscopy)

and on EP

 

Exclusion criteria:

 

 

Intervention

MR-defaecography

 

N = 10

 

 

Controls

evacuation proctography (EP)

 

N = 10

 

 

Primary outcomes:

 

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

NA

Primary outcomes:

Ten patients (4 male; median age 43 years, range 30–65 years) with symptomatic circumferential rectal intussusceptions diagnosed both clinically (using rigid sigmoidoscopy) and on EP, underwent open-magnet MR defaecography.

Median time between EP and MR defaecography was 9.5 months (range 3–32 months). No patient underwent treatment for rectal intussusceptions during this time.

 

 

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Evacuation proctography was performed by standard technique with no bowel preparation prior to the investigation. MR defaecography was performed in a 0.5T open configuration MR system (Signa SPIO, General Electric Company, MilwaukeeIL, USA). No bowel preparation was used and patients were instructed to empty their bladders and rectum prior to the procedure.

A rectocoele was defined as an anterior rectal wall protrusion beyond a line drawn along the main anterior rectal wall axis, and if present, its lateral and vertical dimensions were recorded.

Descent was defined as the difference in anorectal

junction (ARJ) position between the resting and straining positions. Based on values obtained

in a study of normal asymptomatic volunteers, significant bladder and vaginal descent on MR defaecography were defined as greater than 3 cm, while significant ARJ descent was defined as greater than 2 cm

 

Blinding:

Videotaped images from EP and cine loops from the MR defaecography were analysed by two of the authors, one of whom was blinded to the results of the patient’s history and physical examinations.

 

Selective loss to follow up:

Not applicable

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Eltik 2005

Design

Prospective cohort study

 

N = 76

 

Country

Turkey

Aim of the study:

To investigate the efficacy of the magnetic resonance fluoroscopy in the diagnosis and staging of the

pelvic prolapse (PP).

 

Inclusion criteria

- patients with urinary incontinence, dysuria, pollakiuria, dyspareunia,

defecation problems, and a feeling of a mass in the vagina

and who had positive physical examination signs for PP

 

Exclusion criteria:

 

 

Intervention

Women with signs and symptoms suggesting

PP who underwent a series of fast MR-fluoroscopy images.

 

N = 46

 

 

Controls

women who underwent vaginal exam and shown not have pelvic prolapsed who underwent a series of fast MR-fluoroscopy images.

 

 

N = 30

 

 

Primary outcomes:

 

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

 

Primary outcomes:

Patients were between 21–55 years old (mean: 35±9). All patients were parous (range: one–three; median parity: 2). The mean age of the control group was

31 ± 8 years (21–35).

Of the 46 women, 36 had a cystocele, 25 had a rectocele, and 28 had an uterine prolapses. We found seven of 30 control subjects to have PP by MRfluoroscopy

technique. Distribution of these seven subjects was: four cystocele, one uterine prolapse, one cystocele and uterine prolapses, and one rectocele.

There was significant statistical correlation between physical examination signs and MR-fluoroscopy results in both patients and control groups for all of three compartments (P < 0.01, <0.01 and <0.05, respectively).

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Gynecologic examinations were done by an experienced gynecologist. PP was separately evaluated as anterior (cystocele), medium (uterocele), and posterior (rectocele). The

degree of PP was determined according to Baden’s classification. 0.3 T open MR (Hitachi, AIRIS, Tokyo, Japan) was used. Measurements were separately done for three compartments on fluoroscopic images and T2-W FSE images, which were taken at rest. According to these measurements we used modified Sigh et al.’s

MR classification for PP and used this new classification (table 2)

 

 

Selective loss to follow up:

Not applicable

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Kamal 2013

Design

Prospective case-control study

 

N = 30

 

Country

Egypt

Aim of the study:

To determine the role of magnetic resonance imaging (MRI) in surgical planning

for females with pelvic organ prolapsed (POP) and to determine the clinical utility of MR

imaging in predicting successful surgical repair.

 

Inclusion criteria

- women aged 35–68 (mean 55 years) with symptoms and/or physical findings indicating pelvic organ prolapse who were seen in Royal Commission Hospital, EL Gubail Industrial City between Feb 2009 and October 2011.

-  controls: asymptomatic nulliparous female volunteers

matched for age, body mass index, and menopausal status

 

Exclusion criteria:

 

 

Intervention

patients with different varieties of pelvic floor dysfunction

 

N = 15

 

 

Controls

nulliparous

females

 

N = 15

 

 

Primary outcomes:

 

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

 

Primary outcomes:

                After surgery all values were significantly modified (P < 0.01). A significant difference was seen between pre and post surgery measurements with respect to the distance descended (P < 0.01). All the patients except two were continent in the postoperative period.

                Preoperative MRI examination revealed 40 pelvic defects compared to 30 defects on preoperative physical exam. On preoperative MRI, vaginal vault prolapse (n = 5) or uterovaginal prolapse (n= 7), 12 cystocele and 2 cystourethrocele, 7 enterocele,

and 3 rectocele were observed. Combined defects in all the three compartments were observed in ten patients.

                Pearson’s correlation of paired samples compared the operative findings with the preoperative pelvic examination and with the preoperative MRI findings. A significant correlation was found between the preoperative pelvic examination and the operative findings for cystocele (r =0.61, P < 0.005), vaginal cuff prolapse (r= 0.75, P <0.008).and rectocele (r = 72, p0.008). The preoperative pelvic examination did not correlate with the operative findings of uterine prolapse and enterocele. On the other hand, the comparison of the MRI and operative findings showed a significant correlation in all types of prolapse, except rectocele, as follows: cystourethrocele, R =0.68 and P < 0.001; enterocele, r = 0.78 and P < .001; vaginal cuff prolapse, r= 0.75 and P < 0.008; and, uterine prolapse, r= 0.78 and P < 0.014.

                Dynamic imaging lead to changes in the initial operative plan in five (40%) of patients. Such alterations included three patients with chronic constipation and chronic lower abdominal pain in whom dynamic MR demonstrated enterocele one after vault prolapse and two after vaginal hysterectomy. All were managed by culdoplasty with posterior colporraphy of all facial defects adjacent to sigmoid and rectum for adequate repair. The operative plan was also altered in a 67-year-old female with urinary and fecal incontinence and a large cystocele. On dynamic MR, she was found to have compression of the rectum secondary to massive descent of the bladder, uterus and cervix. Her fecal incontinence was secondary to compression

of the rectum by the prolapsing anterior viscera, which then resulted in fecal evacuation. This patient underwent total vaginal hysterectomy, culdoplasty, and anterior and posterior colporrhaphy and remains continent of both stool and urine.

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

An experienced gynecologist evaluated all patients by means of detailed medical and surgical history, documentation of complaints, and physical examination. Compartment defects and specific organ prolapses were recorded but not graded.

MR images were acquired using the (General Electric, Milwaukee, WI) GE Horizon 1.5-T.

Preoperative and (6– 12 months), postoperative examination with MRI for assessing the efficacy of surgical repair was performed for (group 1),

Volunteers in group 2 were examined only once. A bulge of more than 3 cm between the extended

line of the anterior border of the anal canal and the tip of the rectal descensus constituted a rectocele (3,4). A wide rectovaginal space or deep pouch of Douglas with the peritoneal contents

with or without small bowel loops beyond the

pubosacral line was considered enterocele.

 

Blinding:

The interpretation of the images was performed by an experienced radiologist unaware of the result of clinical evaluation

 

Selective loss to follow up:

No

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Kelvin 1992

Design

Prospective cohort study

 

N = 74

 

Country

USA

Aim of the study:

to evaluate the contribution

of evacuation proctography (EP) to the investigation of

patients with pelvic prolapse and, in

particular, the role of EP in the assessment

of rectoceles and enteroceles.

 

Inclusion criteria

- Between April 1990 and June 1991, 74

consecutive women with pelvic prolapse

were referred for EP by one urogynecologist.

 

Exclusion criteria:

 

 

Intervention

EP in women with pelvic prolapse

 

N = 74

 

 

Controls

No

 

Primary outcomes:

 

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

 

Primary outcomes:

                The mean age of the patients was 58 years (range, 29-78 years). Sixtyone (82%) were multiparous, and 47(64%) had previously undergone hysterectomy. In 28 (38%), one or more prior surgical procedures for pelvic prolapse (other than hysterectomy) had been performed, including surgery for a cystocele and/or stress urinary incontinence in 22 and for rectocele repair in 11. All except four of the patients had rectal symptoms: 61 (82%) complained of difficulty

with rectal evacuation manifested by constipation, straining to defecate, or a

sensation of incomplete rectal emptying. Eighteen patients used digital pressure in

their vagina or rectum or on their perineum to aid rectal emptying. Nineteen

patients gave a history of anal incontinence.

                A rectocele was found at physical examination or EP in 73 (99%) of the

74 patients: Of these 73 rectoceles, six (8%) were not detected at physical examination and three (4%) were not seen at EP. The six rectoceles missed at physical examination were all small, and none of these were repaired surgically.

                An enterocele was found at physical examination or EP in 14 (19%) of the patients, all of whom had a coexistent rectocele. Seven (50%) of these 14 enteroceles were not detected at physical examination, and three (21%) were not seen at EP. Eleven of the 14 patients with an enterocele subsequently underwent surgery, including six of the seven patients in whom the enterocele was missed at physical examination.

                Four sigmoidoceles were found at EP, none of which were recognized

clinically. Two of the four sigmoidoceles were associated with an enterocele, and in all four patients there was a coexistent rectocele. Two of these four patients subsequently underwent surgery.

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

No

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Physical examination of the pelvis was performed by the urogynecologist or his Fellow. The technique of EP was a modification of that described by Shorvon et al.

At EP, an enterocele was suspected if the upper vagina showed separation by 2 cm or more from the adjacent rectum on straining downward at the end of rectal evacuation. Rectoceles were classifled

as small ( < 2 cm in depth), moderate sized (2-4 cm in depth), or large ( > 4 cm in depth). A sigmoidocele was considered to be present if sigmoid colon was found to descend below this line into the rectovaginal space.

 

Blinding:

Not reported

 

Selective loss to follow up:

Not applicable

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Lopez 2002

Design

Cohort study

 

N = 25

 

Country

Sweden

Aim of the study:

to prospectively

evaluate pre- and postoperative findings of cystodefecoperitoneography

(CDP) and to correlate the findings to

the clinical examination in patients with genital prolapse.

 

Inclusion criteria

- patients with a clinically diagnosed

symptomatic genital prolapse

 

Exclusion criteria:

- Patients with concomitant urinary incontinence

 

Intervention

cystodefecoperitoneography

 

 

N = 25

 

 

Controls

No

 

Primary outcomes:

 

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

9 months post-operatively

 

Primary outcomes:

                Mean age was 59 (range 29–76) years. The surgical procedures were planned according to the preoperative clinical findings. In 2 patients an enterocele was diagnosed during surgery and then repaired.

 

 

                Rectocele: preoperatively, a rectocele was diagnosed in 24 patients at clinical examination and in 21 patients at CDP. In 3 patients a rectocele was diagnosed only on clinical examination. In these 3 patients CDP demonstrated a peritoneocele with bowel, i.e. an enterocele, and a cystocele (patient 2), a cystocele and a peritoneocele (patient 9), a cystocele and a rectocele at the start which disappeared at maximum straining when a peritoneocele pushed the rectum posteriorly (patient 10) (Table 2). Postoperatively, a rectocele was not diagnosed in any patient at clinical examination and in 4 patients at radiologic investigation.

                Enterocele: preoperatively, an enterocele was diagnosed in 2 patients

at clinical examination. At CDP a peritoneocele with bowel, i.e. an enterocele, was diagnosed in 6 patients. A peritoneocele without bowel was diagnosed in another 3

patients. Postoperatively, an enterocele was diagnosed in 1 patient at clinical examination. At CDP a peritoneocele with bowel, i.e. an enterocele, was diagnosed in 3 patients. A peritoneocele without bowel was diagnosed in another 4 patients.

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected, 25 of 29 patients with a clinically diagnosed symptomatic genital prolapse agreed to participate in the study.

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

patients were investigated both preand

postoperatively with a standardized questionnaire,

clinical examination and cystodefecoperitoneography (CDP), including contrast medium in the rectum, vagina, bladder, small bowel and peritoneal cavity.

Defecoperitoneography was performed according to the techniques described by Bremmer et al.

A rectocele was defined as an outpocketing of

the anterior rectal wall and the posterior vaginal wall into the lumen of the vagina. The size of the rectocele was measured as the distance between the extended line of the anterior border of the anal canal and the tip of the rectocele. A peritoneocele in the pelvis was defined as an extension of the pouch of Douglas below the upper third of the vagina. An enterocele was defined as bowel present in the peritoneocele.

 

Selective loss to follow up:

No

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

This study was supported by grants from Kjell

and Ma¨rta Beijers Stiftelse, Marianne and Marcus Wallenbergs Stiftelse, Bert von Kantzows Research Foundation, Karolinska Institutet Research Funds and Fo¨renade Liv Mutual Group Live Insurance Company, Stockholm, Sweden.

Murad 2012

Design

Prospective cohort study

 

N = 29

 

Country

Brazil

Aim of the study:

to describe a novel

three-dimensional dynamic anorectal ultrasonography

technique (dynamic 3-DAUS) for assessment of perineal

descent (PD) and establishment of normal range values,

comparing it with defaecography. Secondarily, the study

compares the ability of the two techniques to identify

various pelvic floor dysfunctions.

 

Inclusion criteria

- Patients with obstructed defaecation disorder

 

Exclusion criteria:

 

 

Intervention

dynamic 3-DAUS

 

N = 29

 

 

Controls

defaecography

 

N = 29

 

 

Primary outcomes:

 

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

 

Primary outcomes:

                Between March 2008 and February 2009, 29 female patients (mean age 43 years, range 23–74) with a mean validated Wexner constipation score of 10 (range 8–18) were prospectively enrolled in the study. Fifteen patients had undergone at least one vaginal delivery.

                Both techniques identified five patients without rectocele, two with Grade I rectocele, 10 with Grade II rectocele and nine with Grade III rectocele. Diagnosis was discordant in three cases with Grade II rectocele on defaecography:

on dynamic 3-DAUS, two of these had Grade III rectocele and one had none. The index of agreement between defaecography and dynamic 3-DAUS was high with regard to patients without rectocele and Grade I rectocele (kappa 0.89 and 1.00; 95% CI 0.53–1.00 and 0.64–1.00, respectively) (P < 0.001), and agreement was substantial for Grade II and Grade III rectocele (kappa 0.72 and 0.77; 95% CI 0.37–1.00 and 0.41–1.00, respectively) (P < 0.001) (Table 3).

 

                Rectal intussusception was identified in six patients on defaecography. These were confirmed on dynamic 3-DAUS in addition to the identification of another seven cases (40%), indicating moderate agreement between the methods (kappa 0.46; 95% CI 0.12–0.79) (P < 0.007) (Table 4).

 

                Grade III enterocele ⁄ sigmoidocele was identified in one patient on defaecography. This was confirmed on dynamic 3-DAUS in addition to the identification of another case, indicating substantial agreement between

the methods (kappa 0.65; 95% CI 0.31–0.99) (P < 0.001).

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

The subjects were given a complete proctological examination and underwent defaecography

and dynamic 3-DAUS performed by different

examiners for the evaluation of pelvic floor dysfunctions.

Anterior rectocele was defined as a herniation of the anterior rectal wall protruding into the posterior vaginal wall during straining. (Grade I ≤ 2.0 cm; Grade II 2.0–4.0 cm; Grade III > 4.0 cm). Sigmoidocele ⁄ enterocele was defined as a herniation of the peritoneum (containing the sigmoid colon or small bowel) into the pelvis. It was considered significant when the loop of sigmoid ⁄ bowel extended below the ischiococcygeal line (Grade III).

 

Selective loss to follow up:

Not applicable

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Pilkington 2012

Design

Prospective cohort study

 

N = 42

 

Country

UK

Aim of the study:

To investigates whether there are measurable differences

between Barium proctography (BaP) and Magnetic resonance (MR) proctography. Patient preference

for the tests was also investigated.

 

Inclusion criteria

- Referred for proctography as part of

routine NHS management

- Patient gives informed written consent

- Patient is > 18 years old

 

Exclusion criteria:

- Patient incompetent to give informed consent

- Claustrophobia or unable to tolerate MRI

- Contraindications to MRI such as pacemaker,

high body mass index

- Patient unable to lie flat

 

Intervention

Magnetic resonance (MR) proctography

 

N = 42

 

 

Controls

Barium proctography (BaP)

 

N = 42

 

 

Primary outcomes:

 

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

 

Primary outcomes:

The mean age of participants was 59 years with a range of 37–76 years.

                Rectoceles were extremely common and present in almost all participants on both BaP and MR proctography. The measure of agreement on presence of rectocele was substantial (kappa = 0.690). The mean rectocele size was 3.1 cm (SD 1.4) on BaP and 2.9 cm (SD 1.6) on MR proctography. The mean difference in rectocele size measured on BaP and MR proctography was 0.20 cm (95% CI –0.23, 0.63; P = 0.35).

 

 

                The measurement of agreement between BaP and MR proctography for rectal intussusception was fair (kappa = 0.209). However, MR proctography missed 31% (11 ⁄ 35) of cases detected on BaP compared with 8% (2 ⁄ 26) missed by BaP.

                The patient questionnaire was administered to 42 participants

and 25 participants completed it for both BaP and MR proctography. All participants who completed the questionnaire for both tests agreed to have either test repeated if necessary except for one participant who did not want the MR

proctogram repeated. The tests were reported as equal in two (6%) participants. A preference was reported in 32 (94%) participants. MR proctography was the preferred test for 21 (62%) participants and BaP was the preferred test for 11 (32%) participants.

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

During BaP, the rectum was filled with contrast (barium paste).

The technique for MR proctography was similar to

BaP in that the participant had contrast (ultrasound gel) placed in the rectum. The MRI scanner had a 1 T magnet (Phillips Intera).

A record was made of the presence or absence of rectocele, complete rectocele emptying, rectal intussusception, complete rectal emptying,

anismus, mucosal prolapse, enterocele, uterovaginal prolapse and cystocele. Rectal intussusception was classified according to the Oxford Radiological Grading of Rectal Intussusception. Rectocele size was measured

as the maximum length from an extended anterior wall of the anal canal. The distance from the ARJ to the PCL was measured during rest, squeeze and evacuation. The ARA was measured at the intersection between a line along the posterior wall of the rectum and a line along the central axis of the anal canal.

 

Blinding

At the time of reporting, each radiologist was blinded to the results of the other proctogram.

 

Selective loss to follow up:

Between 8 May 2008 and 11 December 2009 this study invited 216 patients (202 women and 14 men) to participate. At the appointment for BaP, 71 participants were recruited and 42 of these completed the study by attending for MR proctography. The remaining 29 patients withdrew from the study.

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

This project was funded by a Research Bursary from the Bowel Disease Research Foundation.

Regadas 2011

Design

Prospective cohort study

 

N = 86

 

Country

Brazil, USA, Venezuela

Aim of the study:

to validate the

effectiveness of echodefecography compared with

defecography in the assessment of anorectal dysfunctions

related to obstructed defecation.

 

Inclusion criteria

- From January 2009 through October 2009, women presenting

with obstructed defecation symptoms at 6 centers for colorectal surgery

 

Exclusion criteria:

Patients with previous anorectal and vaginal surgery, fecal incontinence, and/or previous anorectal radiation

 

Intervention

Echo-defecography

 

N = 86

 

 

Controls

Defecography

 

N = 86

 

 

Primary outcomes:

kappa statistic

in the evaluation of rectocele,

intussusception, anismus, and grade III enterocele

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

 

Primary outcomes:

                The median validated Wexner constipation score was 13.4 (range, 6–23). The median age was 53.4 (range, 26–77) years. Among the patients, 16 (18.6%) were nulliparous, 40 (46.5%) had had vaginal deliveries, and 30 (34.9%) had undergone Cesarean section.

                Rectocele was identified in 80 patients by defecography and in 76 patients by echodefecography. Agreement for individual rectocele grades is shown in Table 1. Overall, agreement between the 2 methods was classified as substantial

(kappa = 0.61; 95% CI = 0.48–0.73).

 

                Defecography identified rectal intussusception in 42 patients, with echodefecography identifying 37 of these cases, plus 4 additional cases of intussusceptions. Absence of intussusception was noted by both methods in

40 patients, with agreement classified as substantial (kappa = 0.79; 95% CI = 0.57–1.0).

 

 

                Defecography identified 3 cases of grade I, 8 cases of grade II, and 9 cases of grade III enterocele. Echodefecography found 8 of the 9 cases of grade III enterocele identified by defecography, and found an additional subject with grade III enterocele, for a total of 9 grade III enteroceles (Table 6). Agreement for grade III enterocele was classified as almost perfect (kappa = 0.87; 95% CI = 0.66 –1.0).

 

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Patients were evaluated with a clinical examination consisting of a full proctologic evaluation, followed by defecography and echodefecography

performed by different examiners across the 6

centers.

Rectocele, defined as outpouching of the anterior upper anal canal or rectal wall occurring during straining, was measured perpendicularly

to the expected contour of the anterior rectal

wall and classified as grade I (<2.0 cm), grade II (2.0 – 4.0 cm), or grade III (>4.0 cm). Intussusception was defined as invagination of the rectal wall occurring during straining but not passing through the anal canal. Enterocele and sigmoidocele were diagnosed as herniations

of the peritoneum (containing the small bowel or

sigmoid colon) into the pelvis.

Echodefecography was performed with a

Pro Focus 3-dimensional ultrasound scanner (B-K

Medical, Herlev, Denmark) using a 2050 endoprobe with 55-second proximal-to-distal 6.0-cm automatic scanning, a frequency range of 10 MHz to 16 MHz, and a focal distance of 2.8 cm to 6.4 cm.

 

Selective loss to follow up:

Not applicable

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Steensma 2010

Design

Prospective cohort study

 

N = 75

 

Country

Netherlands

Aim of the study:

To compare evacuation proctography (EP) with

3D transperineal

Ultrasound (3DTPUS) in diagnosing posterior compartment prolapse.

 

Inclusion criteria

- All women with symptoms related to posterior compartment

prolapse referred to our tertiary pelvic floor unit

 

Exclusion criteria:

 

 

Intervention

3D transperineal

Ultrasound

 

N = 75

 

 

Controls

evacuation proctography (EP)

 

N = 75

 

 

Primary outcomes:

Cohen’s kappa index

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

 

Primary outcomes:

                The median age was 59 years (range: 22–83 years). A previous hysterectomy had been carried out in 31 (41%) women and a previous pelvic organ prolapse repair in 37 (49%). Median parity was 2 (range: 0–10 vaginal deliveries; four nulliparous women).

                Clinical examination showed absence of prolapse in 16 (21%) patients, stage 1 prolapse in 27 (36%), stage 2 in 21 (28%) and stage 3 in 11 (15%). Evacuation proctography revealed in 7 (44%) out of the 16 patients without

prolapse during clinical examination some form of posterior compartment prolapse. 3D ultrasound revealed some form of prolapse in six (38%) of these patients. The

clinical diagnosis of posterior compartment prolapsed (stage 1–3) was confirmed by EP and 3D ultrasound in 83% and 81% respectively.

                Of the nine grade 1 enteroceles detected by EP, seven (78%) were not

detected by ultrasound. However, only two out of 16 grade 2 and 3 enteroceles detected with EP were not detected with transperineal ultrasound, resulting in a

Cohen’s kappa value of 0.77 for detection of grade 2 and 3 enteroceles. Furthermore, 3D ultrasound revealed an enterocele in two other patients, which was not diagnosed by EP. Overall, we found a sensitivity of 64% and a specificity of 96% for the detection of all enteroceles with 3D ultrasound.

                A Cohen’s kappa coefficient of 0.55 was found for the detection of rectocele. The mean rectocele depth was 2.82 cm at EP and 2.32 cm with ultrasound

(r = 0.47, P < 0,05). Eight rectoceles detected by EP were not detected by ultrasound; however, nine rectoceles detected by ultrasound were not found by EP. Of all grade 2 and 3 rectoceles, 87% was confirmed by 3D ultrasound in contrast to only 25% of all grade 1 rectoceles. The sensitivity and specificity of diagnosing

rectocele with 3D ultrasound in general was respectively 78% and 77%.

                In the detection of intussusception a Cohen’s Kappa Index of 0.21 was found with no differences for grade 1 and grade 2 intussusceptions. Overall, the detection rate of intussusceptions with 3D ultrasound was low, 21 (78%) of the 27 intussusceptions detected with EP were not confirmed by 3D ultrasound. The sensitivity and specificity of diagnosing intussusception with transperineal

ultrasound were 22% and 96% respectively.

 

 

 

                Sixty-four (85%) patients responded to the questionnaire. EP caused significantly more discomfort for the patients (P < 0.001). VAS scores concerning discomfort for EP were rated at median 4,0 ⁄ 10 (range: 0–10), whereas VAS scores for 3D ultrasound were rated at median 1.0 ⁄ 10 (range: 0–9). EP was a less tolerated

investigation compared with 3DTPUS in 87% of the patients, while in 8% the 3DTPUS was less tolerated (P < 0.001). Significantly, more patients preferred to

have a repeat ultrasound than an evacuation proctogram (P < 0.003).

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Patients were interviewed using a standardized questionnaire, concerning medical history, urinary function, pelvic discomfort and bowel function. A clinical examination was performed according to the International Continence Society guidelines, using the POP-Q system. The patients underwent standardized EP and dynamic 3DTPUS, with a maximum interval of 6 months.

3D transperineal ultrasound was performed using a GE Kretz Voluson 730 expert system (GE Healthcare, Clinical Systems, Hoevelaken, the Netherlands), using an abdominal 4–8 MHz transducer.

 

 

Blinding

All video files were analysed by one colorectal surgeon (WRS), blinded against all clinical data and the results of 3DTPUS.

 

Selective loss to follow up:

NA

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Weemhoff 2013

Design

Prospective cohort study

 

N = 50

 

Country

Netherlands

Aim of the study:

to determine the

level of agreement between transperineal ultrasound and evacuation proctography. Secondarily, the diagnostic test characteristics of transperineal ultrasound for diagnosing enteroceles, rectoceles, and intussusceptions

were estimated.

 

Inclusion criteria

- Women with

complaints of fecal incontinence or obstructed defecation

visiting the tertiary care colorectal pelvic floor unit and who were scheduled to undergo a diagnostic endoanal

ultrasonography and evacuation proctography

 

Exclusion criteria:

age <18 years, legally

incapable patients, and persons who were not able to understand the information given

 

Intervention

transperineal ultrasonography,

 

 

N = 50

 

 

Controls

evacuation proctography

and

endoanal ultrasonography

 

N = 50

 

 

Primary outcomes:

Sensitivity, specificity,

positive (PPV) and negative predictive value, as well as

the positive and negative likelihood ratio

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

 

Primary outcomes:

The mean age was 59 years (range, 28–95). Eighty-two percent (82 %) of women had fecal incontinence, and 16 % had complaints of obstructed defecation.

 

 

 

 

The interobserver agreement of the two ultrasonographers assessed as the quadratic weighted kappa of diagnosing enteroceles was 0.44 (95 % CI 0.08, 0.80); that of diagnosing rectoceles was 0.51 (95 % CI 0.27, 0.75), and that of diagnosing

intussusceptions was 0.23 (95 % CI −0.22, 0.69).

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Transperineal ultrasound was performed using a GE Kretz Voluson 730 expert system. For transperineal ultrasonography a 4- to 8-mHz transabdominal curved 2D transducer was used.

Enterocele was defined as a herniation of the peritoneal cavity with abdominal contents between the rectum and vagina. Grade 1 enterocele extended into the upper half of the vagina. Grade 2 enterocele reached the perineum, and grade 3 enterocele protruded out of the vagina. Rectocele was defined as a bulging of the anterior rectal

wall into the vagina. The maximum depth of the bulging rectocele was measured perpendicular to the expected contour of the anterior rectal wall. Grade 1 was a rectocele with a depth below 2 cm. Grade 2 rectocele had a depth between 2 and 4 cm. In a grade 3 rectocele, the depth of the bulge

exceeded 4 cm.

Intussusception was defined as invagination of the proximal rectal wall during defecation. The presence of an intussusceptions was dichotomized (present, absent).

Rectoceles with a depth of 2 cm or more were classified as clinically relevant

 

Blinding:

The observers were blinded to other results (symptoms, physical examination, and other imaging studies). Disagreement between assessors was solved at a consensus meeting.

 

Selective loss to follow up:

Not applicable

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

None

Overwegingen

Er is een beperkt aantal onderzoeken over de waarde van beeldvorming en verbetering van de behandeluitkomst bij vrouwen met een symptomatische prolaps van het achterste compartiment. Er zijn voldoende aanwijzingen dat defecografie bij vrouwen met chronische obstipatie, fecale incontinentie of verdenking op rectale prolaps een aanvullende waarde heeft. De werkgroep is van mening dat beeldvorming een onderdeel dient te zijn van het beoordelen van het achterste compartiment in vrouwen met bovenstaande symptomatologie en prolaps.

 

De vraag of er een beeldvormende techniek is met een betere performance dan defecografie kan nog niet worden beantwoord. Op dit moment is te weinig onderzoek beschikbaar om deze vraag te kunnen beantwoorden. Zowel anale endoechografie, transperineale echografie, defecografie en MRI defecografie kunnen het achterste compartiment in beeld brengen. Er zijn meerdere onderzoeken die dit bevestigen. Een enterocele kan met echografisch onderzoek worden gemist omdat de penetratie diepte van het echogeluid beperkt is dan wel dat darmgas het beeld nadelig kan beïnvloeden. MRI defecografie kan worden toegepast om inzicht te krijgen in de bekkenbodem musculatuur (levator defecten) en interacties tussen de compartimenten. Het 4-contrast defecografie is een invasief onderzoek in vergelijking met het endoechografie en MRI defecografie. Er zijn aanwijzingen dat MRI defecografie een substantiële overeenstemming heeft met het conventionele defecografie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-11-2014

Laatst geautoriseerd : 13-11-2014

Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden. Een eerste moment zal zeker medio 2015-2016 zijn als nieuwe gegevens van, ten tijde van de richtlijnontwikkeling lopende, studies beschikbaar komen. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Ook in samenwerking met:

  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pré- en Postpartum  gezondheidszorg

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en de richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is om gynaecologen, maag-darm-leverartsen, urologen, bekkenfysiotherapeuten, radiologen en chirurgen te voorzien van een landelijke door de relevante beroepsverenigingen gedragen richtlijn die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode met betrekking tot het voorkomen van prolaps en het behandelen van vrouwen met een prolaps. De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over prolaps.

Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en onzekerheid over het voorkomen, diagnosticeren en het behandelen van een prolaps te verminderen.

De richtlijn kan worden gebruikt door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een (verhoogd risico op een) prolaps, maar is primair geschreven voor leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen.

 

Doelgroep

De richtlijn geldt voor alle vrouwen die medische zorg krijgen vanwege prolaps(klachten).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij het zorgproces in de eerste en tweede lijn van vrouwen met een (verhoogd risico op een) prolaps. De beroepsgroepen zijn de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (MDL), de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pré- en Postpartum gezondheidszorg (NVFB) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). De werkgroepleden waren door de bovengenoemde wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. Een partij die geen zitting had in de werkgroep maar wel voor extern advies geraadpleegd werd gezien hun mede betrokkenheid bij het onderwerp is de Vereniging van Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden (CV&V).

 

  • Dhr. J.P. Roovers, uro-gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Mw. E. Everhardt, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. V. Dietz, gynaecoloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven
  • Dhr. A.L. Milani, uro-gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft
  • Dhr. A.H.P. Meier, uroloog, Vie Curi, Venlo
  • Mw. E.C.J. Consten, colorectaal chirurg, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Dhr. J.J. Futterer, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. R.J.F. Felt-Bersma, maag-darm-lever arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. M.C.Ph. Slieker-ten Hove, bekkenfysiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Mw. T. Steenstra Touissant, AIOS gynaecologie, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Mw. C.A.L. van Rijn, AIOS gynaecologie, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. F. Vlemmix, AIOS gynaecologie, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Mw. K. Notten, AIOS gynaecologie
  • Dhr. J.J. Van Iersel, ANIOS chirurgie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Dhr. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dhr. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Belangenverklaringen

De belangen van de werkgroepleden werden geïnventariseerd met het door KNAW, KNMG en OMS opgestelde belangenverklaringsformulier. De gemelde belangen zijn besproken in de werkgroep en met vertegenwoordigers van het bestuur van de NVOG. Geconcludeerd werd dat de werkgroep evenwichtig was samengesteld en dat er geen bezwaren waren tegen deelname aan de werkgroep en besluitvorming (proportionaliteitsbeginsel, zie Code KNMG, KNAW, OMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Voor ontwikkeling van een goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Daarom is het zinvol ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen om de kwaliteit van de behandeling  te verbeteren. In de beginfase van de ontwikkeling van deze richtlijn is een knelpuntenanalyse gedaan door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep). Vanuit de poliklinieken werden patiënten, die minimaal drie maanden en maximaal vijf jaar geleden een prolaps behandeling hadden ondergaan, gevraagd om deel te nemen aan het focusgroep gesprek. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. De hier voorliggende conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep.

 

Verslag focusgroepbijeenkomst “Prolaps” van 13 november 2012.

In dit document worden de aandachtspunten die volgen uit het focusgroep gesprek van 13 november 2012 uitgelicht.

 

Doel van het focusgroep gesprek:

Vanuit patiënten inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met een prolaps, patiëntgerichter kan.

 

Deelneemsters aan het focusgroep gesprek:

In samenwerking met de gynaecologen van de werkgroep richtlijnontwikkeling prolaps, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Er namen in totaal 11 vrouwen deel.

 

De gespreksstructuur:

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: het stellen van de diagnose prolaps, de begeleiding tot aan de ingreep, de ingreep zelf, de nazorg/follow-up. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

 

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces:

De diagnose prolaps werd gesteld

Klachten en verwijzing:

    • De klachten van een prolaps zijn lastig als dusdanig te herkennen en niet eenduidig. Hierdoor werden in sommige gevallen deze klachten niet door de huisarts herkend. Het heeft bij een aantal patiënten hierdoor lang geduurd alvorens de diagnose werd gesteld.
    • Over het algemeen werden patiënten via de huisarts verwezen naar de gynaecoloog die vervolgens de definitieve diagnose stelde.
    • In sommige gevallen werden patiënten eerst door de huisarts behandeld of verwezen naar een bekkenfysiotherapeut alvorens ze werden verwezen naar een specialist (gynaecoloog, uroloog of maag-darm-leverarts).
    • Verwijzing door de huisarts verschilde per persoon en was afhankelijk van het klachtenpatroon. In een aantal gevallen werden patiënten eerst doorverwezen naar een specialist die vervolgens concludeerde dat het probleem niet op zijn/haar vakgebied ligt en patiënten werden weer retour verwezen naar de huisarts. Dit werd als vervelend ervaren. Dit zou niet nodig hoeven zijn als er in eerste instantie goed gekeken wordt.
    • Door deze verwijzingen over en weer werden de patiënten door meerdere zorgverleners gezien en lichamelijk onderzocht alvorens de definitieve diagnose werd gesteld. Dit werd door een aantal patiënten als vervelend ervaren.
    • Verwijzing naar een bekkenbodemcentrum/speciaal bekkenbodempoli werd ook genoemd. Niet iedereen was op de hoogte dat er zulke centra zijn in Nederland. Wellicht zijn ook de huisartsen niet goed op de hoogte van deze centra.
    • Voordeel van een bekkenbodemcentrum danwel van de bekkenbodempoli is dat in één dag alle gesprekken en onderzoeken plaatsvinden (vaak in tweetallen: incontinentieverpleegkundige, gynaecoloog, uroloog, bekkenfysiotherapeut). De uitslag wordt dezelfde dag nog bekendgemaakt.
    • Nadeel van deze methode is dat er weinig ruimte en aandacht is voor de emotionele en  psycho-sociale impact van de verzakkingsproblemen op de patiënt.
    • De emotionele aspecten konden over het algemeen wel besproken worden met de gynaecoloog, echter in het vervolgtraject was weinig aandacht voor dit aspect.

 

Diagnostiek:

    • De onderzoeken die patiënten ondergingen werden over het algemeen niet als vervelend ervaren.
    • In sommige gevallen werden door verschillende artsen dezelfde onderzoeken opnieuw gedaan. Dit werd wel als onnodig en vervelend ervaren. Het woord ‘kijkdoos’ wordt meerdere keren genoemd in dit kader van veel lichamelijk onderzoek door verschillende zorgverleners.
    • Als oplossing werd gegeven de mogelijkheid van diagnostiek in een bekkenbodemcentrum/poli waarbij alle onderzoeken in één dag werden gedaan en waar de verschillende specialisten bij betrokken zijn. 
    • De vragenlijsten die over de bekkenbodemproblemen gaan, gaan heel beknopt in op seksuele dysfunctie, er wordt verder in het traject niet meer op dit probleem ingegaan.

 

Samengevat: klachten van een prolaps zijn veelal niet bekend en worden niet als dusdanig herkend, patiënten blijven lang rondlopen met klachten. Verwijzing van de huisarts naar een specialist kan meer gestructureerd (bekkenbodem centrum/poli) en communicatie tussen de zorgverleners is hierin belangrijk. Naast de medische aspecten dienen ook de emotionele aspecten van verzakkingsproblemen aandacht te krijgen.  

 

Behandeling:

Informatie over prolaps en behandelopties

    • Over het algemeen werden patiënten voorgelicht over wat voor een verzakking de patiënten hadden, de klachten van een verzakking en wat de mogelijke behandelopties zijn met de voor- en nadelen van de behandeling. Ze hadden het gevoel mee te mogen beslissen over de behandeling. Dit werd als positief ervaren.
    • In een aantal gevallen was er geen mogelijkheid tot “meebeslissen” over de behandeling. Er werden geen opties besproken. Of er werden geen voor- en nadelen besproken van de ingreep. Door het gemis aan informatie hadden ze niet de mogelijkheid een weloverwogen keuze te maken. 
    • Er werd aangegeven dat er bijna niet wordt gesproken in de gesprekken over consequenties van een ingreep op seksueel gebied.
    • Conservatieve behandelopties werden veelal niet besproken. Twee patiënten hadden een pessarium gekregen (één patiënt i.v.m. nog een kinderwens). Deze bleek in hun specifieke geval afdoende te zijn en de patiënten zijn tevreden over de behandeling met een pessarium. Voordeel is dat patiënten zelf het pessarium in en uit kunnen doen en ze hoeven geen operatie te ondergaan.
    • Het overgrote deel gaf aan geen informatie te hebben gekregen over de mogelijkheid van een ‘ring’ als behandeling. Uitleg werd gegeven dat het heel erg afhankelijk is van de soort verzakking en van de ernst van de verzakking of een ‘ring’ effectief is.
    • Er wordt onvrede uitgesproken over het ‘matje’, als zo’n techniek zoveel complicaties geeft, waarom gebruiken jullie het dan nog? Er werd uitleg gegeven dat het ‘matje’ in sommige gevallen de laatste behandeloptie is. Dat het niet gebruikelijk is deze als eerste behandeloptie te kiezen. Dat er verschillende soorten ‘matjes’ zijn en dat het afhankelijk is van de soort verzakking en de ernst van de verzakking welke behandeling het beste is. Daarnaast blijft de patiënt de keuze hebben of zij een ‘matje’ wil.
    • Er werd aangegeven dat de mondelinge informatie ondersteunt zou moeten worden met schriftelijke informatie. Door middel van een folder met duidelijke uitleg over de verzakking en de mogelijke behandelopties (ondersteunt met plaatjes/foto’s, in begrijpelijke taal, maar ook met de Latijnse benaming voor het eventueel opzoeken op internet). 
    • Over het algemeen was er ruimte voor een extra gesprek een aantal dagen voorafgaand aan de operatie om nogmaals de behandeling door te spreken of om vragen te stellen. In sommige gevallen werd dit telefonisch gedaan. Telefonische informatieoverdracht werd als minder prettig ervaren dan een lijfelijk gesprek.

 

Instructies en procedure voorafgaand aan de ingreep

    • Een enkeling is voorafgaand aan de ingreep naar een bekkenfysiotherapeut geweest voor oefeningen en training van de bekkenbodem. De oefeningen en trainingen werden als nuttig ervaren. De frequentie van de afspraken met de fysiotherapeut zou geïndividualiseerd moeten worden. Meerdere herhalingen van uitleg van de oefeningen is niet voor iedereen nodig.

 

Samengevat: er is behoefte aan goede en volledige informatie (evt. schriftelijk) over de verzakking, de behandelopties en de daarbij behorende voor- en nadelen, zodat een weloverwogen beslissing kan worden genomen door de patiënt samen met de behandelaar over de uiteindelijke keuze van de behandeling. Eventuele conservatieve behandelingsopties zouden overwogen moeten worden. Naast mondelinge informatie is er behoefte aan schriftelijke informatie.

 

De ingreep en opname:

    • Over het algemeen werden er goede instructies gegeven na de ingreep (bij ontslag) over wat je allemaal wel en niet mocht doen. Er werden praktische voorbeelden gegeven, niet bukken, stofzuigen, sporten, niet hoesten/niezen, niet persen op het toilet etc.
    • Geen of onvoldoende informatie werd gegeven over instructies voor het opstaan uit stoel of bed, hygiëne en schoonmaakinstructies, instructies over pijnstilling en adviezen omtrent seksuele mogelijkheden. Voorbeeld: de helft van de patiënten kreeg laxantia mee voor preventie obstipatie, de andere helft niet.
    • Bij het optreden van complicaties of pijn was het niet altijd duidelijk bij wie ze terecht konden hiermee. Sommigen werden verwezen naar de huisarts, anderen naar de gynaecoloog.
    • Sommige ziekenhuizen hebben folders of een hand-out met instructies. Een folder met standaardinformatie zou eigenlijk altijd meegegeven moeten worden. 
    • Iedereen kreeg een nacontrole ongeveer 6 weken na de operatie.

 

Samengevat: er is behoefte aan goede instructies na de ingreep over wat men aan fysieke activiteiten kan en mag, schoonmaakinstructies, instructies over pijnstilling en uitleg over bij wie ze terecht kunnen bij problemen (huisarts, gynaecoloog) en uitleg over mogelijkheden op seksueel gebied. Naast mondelinge instructies is er behoefte aan schriftelijke instructies.

 

Follow-up en nazorg:

    • De meeste patiënten hebben contact gehad met een bekkenfysiotherapeut voorafgaand aan een ingreep. Er is behoefte om ook na een ingreep instructies te krijgen over oefeneningen van de spieren van de bekkenbodem om een recidief verzakking te voorkomen. Dit wordt veelal niet aangeboden.
    • De kosten voor de bekkenfysiotherapie zijn onduidelijk. In hoeverre wordt dit vergoed door de verzekeraar?
    • Er is behoefte aan gerichte leefregels ter voorkoming van een recidief.
    • Er is behoefte aan respect van de zorgverlener voor de impact van een ingreep voor de patiënt en voor de geestelijke gesteldheid. Pijn, seksuele dysfunctie, recidief mogelijkheden moeten bespreekbaar worden gemaakt. Deze mening werd niet door alle patiënten gedeeld.
    • Er wordt aangegeven dat een aantal patiënten synapause hebben gekregen voor een beter herstel, een deel heeft dit niet gehad. 

 

Samengevat: er is behoefte aan leefregels ter voorkoming van een recidief. Dit zou idealiter via een bekkenfysiotherapeut kunnen verlopen. Die kan dan ook gerichte oefeningen geven voor versteviging van de bekkenbodem. Er moet in het nazorgtraject aandacht zijn voor eventuele problemen met betrekking tot pijn, seksuele dysfunctie en recidieven.

 

Samenvatting van de aanbevelingen die zouden kunnen worden gemaakt aan de hand van dit gesprek:

    1. Adequate kennis in de eerste lijn over klachten en diagnostiek aangaande prolaps is van belang om patiënten gericht door te kunnen verwijzen.
    2. Multidisciplinaire aanpak van een prolaps zal onnodig dubbel lichamelijk onderzoek kunnen voorkomen evenals foutieve of meervoudige verwijzingen. Bekkenbodemcentra/poli’s zouden hier goed bij aansluiten.
    3. Informatie over de verzakking en de behandelopties met de voor- en nadelen dienen met de patiënt besproken te worden.
    4. Patiënten moeten de mogelijkheid krijgen een weloverwogen beslissing te kunnen nemen over hun eigen behandeling, dit kan door al de behandelopties met de voor- en nadelen met de patiënt te bespreken.
    5. Er is behoefte aan een informatiefolder of betrouwbare informatie op het internet over verzakkingsklachten en de behandelopties. 
    6. Er is behoefte aan (schriftelijke) instructies voor na de operatie over wat men wel en niet mag op fysiek gebied, maar ook instructies over pijnstilling, schoonmaakinstructies en seksuele instructies.  
    7. Er dient duidelijk aangegeven te worden bij wie de patiënt terecht kan voor haar vragen in het nazorgtraject.
    8. Bekkenfysiotherapie zou aan iedere vrouw aangeboden moeten worden, omdat het, naast eventueel effect op de klachten, ook kan bijdragen bij het verwerkingsproces, voor het wegnemen van onzekerheden bij de vrouw en voor het geven van praktische tips.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Tevens is een specifiek implementatieplan opgesteld waarin per aanbeveling barrières voor invoering zijn geïnventariseerd en wordt aangegeven op welke termijn de werkgroep de invoering van de betreffende aanbeveling realistisch acht. Ook heeft de werkgroep een inschatting gemaakt van de kostenaspecten die samenhangen met de invoering van de betreffende aanbeveling.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is een patiëntenfolder opgesteld (in ontwikkeling). Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: www.nvog.nl.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was aangesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen. Een samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Knelpuntenanalyse

De werkgroep heeft een analyse gemaakt van knelpunten die in de dagelijkse praktijk belangrijk zijn om de zorg voor vrouwen met een verzakking te verbeteren. Met name bestond er onduidelijkheid over de rol van beeldvormend onderzoek, de toegevoegde waarde van urodynamisch onderzoek, het te verwachten effect van leefstijladviezen en bekkenfysiotherapie, de afweging om een pessarium of operatie voor te stellen als behandeling, en de eerste keus operatie bij vrouwen met een interne of externe rectum prolaps. Op basis hiervan is een concept raamwerk van de in de richtlijn te bespreken onderwerpen opgesteld. Om de richtlijn zoveel mogelijk te laten aansluiten bij de dagelijkse praktijk is vervolgens een invitational conference georganiseerd. Hiervoor zijn diverse stakeholderpartijen uitgenodigd, zoals: zorgverzekeraars, Inspectie voor de Gezondheidszorg, patiëntenorganisaties, organisaties van zorginstellingen, en het College voor Zorgverzekeringen. Met deze partijen is het door de werkgroep opgestelde raamwerk besproken en nader geëxpliciteerd. Ook zijn stakeholderpartijen gevraagd aanvullingen te geven en zijn hun verwachtingen over de richtlijn en het richtlijnontwikkelingsproces geïnventariseerd. De werkgroep heeft vervolgens een prioritering aangebracht van in de richtlijn te behandelen onderwerpen en het raamwerk van de richtlijn definitief vastgesteld.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd. Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook heeft de werkgroep voorafgaand aan de search bepaald welke instrumenten voor het meten van de uitkomst zouden worden geselecteerd. Onderstaande is een overzicht van door de werkgroep opgestelde klinisch relevante uitkomstmaten en daarbij opgestelde geaccepteerde meetinstrumenten met klinisch relevante afkappunten:

 

Uitkomstmaten

Gekozen meetinstrumenten en (klinisch relevante afkappunten)

Module Anorectaal functieonderzoek en module Chirurgische behandeling van rectum prolaps

Fecale incontinentie

Wexner incontinence score (aanverwant ‘Scores uitkomstmaten’) (zelfde als Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS))

FISI - Fecal Incontinence Severity Index

Obstipatie

Wexner obstipatie score (aanverwant ‘Scores uitkomstmaten’) (zelfde als Cleveland Clinic Constipation Score (CCCS))

Obstructed defecation syndrome (ODS) score

 

Rome criteria (aanverwant ‘Scores uitkomstmaten’)

Module Pessarium therapie bij prolaps

Kwaliteit van leven

Sheffield POP scale questionnaire (SPS-Q); Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI); Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ); Sexual Function Questionaire (SFQ)

Module Chirurgische behandeling van vaginale prolaps

Primair: subjectief

Afwezigheid balgevoel (bulge)

 

Patient tevredenheid; PGI-I (much or very much better)

Primair: objectief

 

 

 

 

Diepste punt (punt Ba, Bp of C) van behandelde compartiment op of boven hymen (0)2

Diepste punt (Ba, Bp of C) behandelde compartiment; stadium 0 en I (dus diepste punt van prolaps ≤ -2)3

Leading edge (dus ‘overall prolapse’, onafhankelijk van behandelde compartiment), zoals beschreven onder I (op of boven hymen) en II (-2 of minder)

*I is belangrijkste, als I niet wordt gerapporteerd dan II (NIH criteria), voor III geldt dezelfde prioritering.

Secundair: subjectief

Quality of life: mate van verbetering (met behulp van effect sizes*) in domeinscores van UDI, DDI, IIQ of PFDI-20, PFIQ-7 en overall scores PISQ-12 of domeinen van PISQ-31

Bij afwezigheid van rapportering effect sizes de statistisch significante veranderingen in de genoemde domeinscores

* klinisch relevant is bij effect size van 0.8 of groter

Secundair: objectief

Heroperatie voor prolaps in zelfde compartiment

 

Heroperatie wegens de novo prolaps onbehandelde compartiment (binnen een jaar)

 

of heroperatie voor andere aandoening, bv (ontmaskerde) urine incontinentie, mesh exposure, of pijn (dyspareunie?)

Secundair: complicaties

Onbedoelde schade aan blaas en /of darm direct hersteld zonder re-operatie

Infectie/ hematoom/ abces

Postoperatieve pijn volgens score a t/m e:

  1.   Geen of asymptomatisch
  2.   Uitgelokt door vaginaal onderzoek
  3.   Pijn tijdens seksuele gemeenschap
  4.   Pijn tijdens lichamelijke activiteit
  5.   Spontane pijn

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Per uitgangsvraag werden ten minste twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • niet van toepassing op de vraagstelling;
  • niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie;
  • niet-gedefinieerde uitkomstmaat;
  • minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie);
  • niet primair onderzoek;
  • case reports, case series, letters, abstracts.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door minimaal twee werkgroepleden op volledige tekstinhoud beoordeeld en daarna beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn in totaal vijf factoren die de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en drie factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met één of twee niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat, gaat de kwaliteit met één niveau omlaag; als het om een zeer ernstige beperking gaat, gaat de kwaliteit met twee niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCTs zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies, omdat RCTs minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem beginnen daarom RCTs met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet vergelijkende, niet-systematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage kwaliteit.

Een overzicht van de GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat staat in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1 GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

 

Samenvatten van de literatuur

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De richtlijnondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen van de geselecteerde individuele studies als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze studies. Vervolgens wordt de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘conclusies uit de literatuur’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusies zijn gebaseerd staat bij de conclusies vermeld, inclusief de GRADE gradering van bewijs.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Er werd gekozen om -volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen- de methode toe te passen van The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen werden samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om vervolgens tot een gewogen aanbeveling te komen werden de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten meegewogen horen te worden, zoals voorkeur van patiënten, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Het is van belang dat het verschil tussen normerend waar mogelijk en ruimte biedend waar nodig beter tot uitdrukking komt in richtlijnen. Praktisch gezien gaat het om twee mogelijke normen: minimumnormen en streefniveau. Bij iedere aanbeveling zal in het implementatieplan worden aangegeven wat de status van de betreffende aanbeveling is: minimumnorm of streefniveau.

Verder is het van belang om helder te maken hoeveel tijd nodig is voor het realiseren van een aanbeveling. Dit geldt bijvoorbeeld voor aanbevelingen waarbij organisatorische veranderingen nodig zijn. Daarmee wordt de aanbeveling in een realistisch perspectief qua tijd gezet. Deze tijdslijnen worden opgenomen in het implementatieplan.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.