Prolaps

Initiatief: NVOG Aantal modules: 12

Anorectaal functieonderzoek bij prolaps

Uitgangsvraag

  1. Is het zinvol om een anorectaal functieonderzoek (ARFO) te verrichten bij patiënten met een prolaps van het achterste compartiment en obstructieve defecatie?
  2. Is het zinvol om een anorectaal functieonderzoek (ARFO) te verrichten bij patiënten met een prolaps van het achterste compartiment en fecale incontinentie?

Aanbeveling

Verricht niet standaard een anorectaal functie onderzoek om de behandelkeuze of prognose van een prolaps te bepalen.

 

Om de bijdrage van bekkenbodemdysfunctie vast te stellen kan een anorectaal functie onderzoek verricht worden.

Overwegingen

Er is in de schaarse literatuur geen aanwijzing dat het verrichten van een anorectaal functieonderzoek de keuze voor de soort behandeling beïnvloedt waardoor de uitkomst van de behandeling verbetert.

Wel zijn specifieke situaties denkbaar waarbij de bevindingen van een anorectaal functieonderzoek gebruikt kunnen worden om betere voorlichting over en sturing te geven aan een behandeling. Hierbij kan gedacht worden aan de patiënt met dyssynergie teneinde het niet relaxeren/ aansturen te objectiveren met anale manometrie of een ballon expulsie test. Hierdoor kan de patiënt geadviseerd worden door te gaan met fysiotherapie of (tijdelijk) af te zien van operatie.

Bij patiënten met prolaps en fecale incontinentie en verdenking op proctitis dan wel eerdere anorectale chirurgie in de voorgeschiedenis kan er een indicatie voor rectale capaciteitsmeting zijn. Immers bij een kleine rectale capaciteit, die dan als belangrijke oorzaak van incontinentie aangewezen kan worden, zal prolaps chirurgie de incontinentie niet kunnen verbeteren. In de prakrijk zal dit niet vaak voorkomen daar de indicatie voor chirurgie de prolaps en niet de fecale incontinentie is.

 

Samenvattend lijkt een manometrisch gemeten lage knijpkracht een slechte postoperatieve prognose wat betreft incontinentie te hebben voor een STARR. Een grote rectale capaciteit is prognostisch ongunstig voor het succes na een vaginale achterwandplastiek.

Bij lichamelijk onderzoek van de bekkenbodem door gynaecoloog of een consult bekkenfysiotherapie is de diagnose dyssynergie meestal goed te stellen (zie module

'Gynaecologische anamnese en onderzoek'). Bij patiënten met dyssynergie kan soms ter objectivering anale manometrie geïndiceerd zijn. Bij een prolaps operatie bij incontinente patiënten met een proctitis of anorectale of bekkenbodemoperatie in de voorgeschiedenis zal het bestaan van een kleine rectale capaciteit aangetoond met manometrie vermoedelijk geen verbetering van de incontinentieklachten geven.

Onderbouwing

Bij patiënten met een prolaps wordt vaak anorectaal functieonderzoek (ARFO) verricht. De redenen hiervoor kunnen zijn dat er sprake is van (urge)incontinentie voor ontlasting, een eerdere (traumatische) partus in de anamnese of dat men geïnformeerd wil zijn over de continentiereserve. Enkele operateurs zijn van mening dat soms na een prolaps operatie de incontinentie manifest wordt. Ook wordt wel gedacht dat rectale hyposensitiviteit een prognostisch slechtere uitkomst heeft bij bekkenbodemklachten na bekkenfysiotherapie of chirurgie. Daarnaast zou het zo kunnen zijn dat het al dan niet hebben van fecale incontinentieklachten van invloed is op de indicatie tot het verrichten van ARFO. In veel studies wordt de anorectale functie beschreven voor en na een (chirurgische) interventie, om de veranderingen te beschrijven. De indicatie of meerwaarde is veelal niet duidelijk. Bij het ontwikkelen van nieuwe behandelingen is het zinvol om veranderingen in anorectale functie te evalueren, maar voor de dagelijkse praktijk is de meerwaarde van het verrichten van ARFO niet duidelijk.

Onder ARFO wordt verstaan anale manometrie (meten van de anale rustdruk, knijpkracht, distentiereflex, relaxatie tijdens persen, rectale capaciteit) en anale endoechografie.

Er is bij de manometrie een grote spreiding van normaalwaarden. Bepaalde patiëntengroepen hebben wel afwijkende waarden maar dat hoeft niet noodzakelijkerwijs voor de individuele patiënt uit zo’n groep te gelden. Zo zullen incontinente patiënten weliswaar vaak lagere anale drukken hebben, maar ook patiënten met normale drukken kunnen bijvoorbeeld door een kleine rectuminhoud incontinent zijn.

De vraag die naar voren komt is in hoeverre het verrichten van ARFO de keuze van behandeling verandert dan wel de prognose kan voorspellen van de ingestelde behandeling zoals het plaatsen van een pessarium of een operatie.

Bij een rectum prolaps speelt ARFO geen rol; in principe wordt de rectum prolaps geopereerd om de lokale klachten op te heffen.

Een andere discussie is in hoeverre bij verdenking op dyssynergie van de bekkenbodem aanvullend onderzoek verricht dient te worden. Dyssynergie is in principe een klinische diagnose. Middels anale manometrie of een ballon expulsietest kan dit fenomeen op een andere wijze aangetoond worden. Een defecografie is vanwege de stralenbelasting niet wenselijk. Een gouden standaard voor aantonen van dyssynergie is er niet. Het is vrij algemeen aanvaard dat een dyssynergie zonodig eerst met bekkenfysiotherapie behandeld dient te worden alvorens anorectale of prolaps chirurgie te verrichten. Daarom is het aantonen dan wel uitsluiten van dyssynergie van belang alvorens chirurgie te verrichten. Indien er twijfel is over de diagnose bij klinisch onderzoek kan aldus aanvullende diagnostiek overwogen worden.

Uitgangsvraag 1: Is het zinvol om een anorectaal functieonderzoek (ARFO) te verrichten bij patiënten met een prolaps van het achterste compartiment en obstructieve defecatie?

Kwaliteit van

bewijs:

ZEER LAAG

Er zijn geen aanwijzingen dat de uitslag van het ARFO de keuze van de operatietechniek beïnvloedt.

 

Groenendijk 2009; Janssen 1994; Lam 2013

 

Kwaliteit van

bewijs:

ZEER LAAG

Er is geen bewijs dat de hoogte van sfincterdrukken bij ARFO voorspellend zijn voor fecale incontinentie na bekkenbodemchirurgie. 

 

Boenicke 2012; Janssen 1994; Kjolhede 1997; Sloots 2003

 

Kwaliteit van

bewijs:

LAAG

Een grote rectale capaciteit zou een significante rectocele kunnen voorspellen.

 

Rotholz 2002

 

Uitgangsvraag 2: Is het zinvol om een anorectaal functieonderzoek (ARFO) te verrichten bij patiënten met een prolaps van het achterste compartiment en fecale incontinentie?

Kwaliteit van

bewijs:

LAAG

Het is aannemelijk dat een prolaps operatie bij fecale incontinente patiënten met een kleine rectale capaciteit de incontinentie niet zal verbeteren.

 

Felt 2000

Uitkomstmaten

Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd. Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook heeft de werkgroep voorafgaand aan de search bepaald welke instrumenten voor het meten van de uitkomst zouden worden geselecteerd. Onderstaande is een overzicht van door de werkgroep opgestelde klinisch relevante uitkomstmaten en daarbij opgestelde geaccepteerde meetinstrumenten met klinisch relevante afkappunten:

 

Uitkomstmaten

Gekozen meetinstrumenten en (klinisch relevante afkappunten)

Module Anorectaal functieonderzoek en module Chirurgische behandeling van rectum prolaps

Fecale incontinentie

Wexner incontinence score (aanverwant ‘Scores uitkomstmaten’) (zelfde als Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS))

FISI - Fecal Incontinence Severity Index

Obstipatie

Wexner obstipatie score (aanverwant ‘Scores uitkomstmaten’) (zelfde als Cleveland Clinic Constipation Score (CCCS))

Obstructed defecation syndrome (ODS) score

 

Rome criteria (aanverwant ‘Scores uitkomstmaten’)

 

Er is weinig literatuur die voldoet aan de gestelde criteria, waarbij het gezien het heterogene karakter van de prolaps chirurgie  niet goed mogelijk is om allerlei categorieën te maken. Zie voor de zoekverantwoording onder het tabblad verantwoording en hieronder voor de evidencetabel.

 

Boenicke et al. (2012) heeft in een cohort van 181 vrouwen die een STARR operatie ondergingen in verband met obstipatie gekeken of er parameters zijn die een succesvolle uitkomst voorspellen. De aanwezigheid van een rectocele, intussusceptie en enterocele gaven na een STARR operatie een betere uitkomst betreffende continentie en incontinentie scores; terwijl een kleinere diameter van het rectum, lage anale knijpkracht en toegenomen descensus van de bekkenbodem een slechtere uitkomst gaven op de bovengenoemde uitkomstmaten.

 

In een cohortstudie bij 974 patiënten (29% man) verwezen voor ARFO heeft Felt et al. (2000) gekeken naar de rectale compliantie in verschillende patiëntengroepen en dit vergeleken met een controlegroep bestaande uit 24 ‘gezonde’ mensen. Bij patiënten met fecale incontinentie werd een hoger volume bij de eerste sensatie gemeten en een hogere druk bij maximale tolerantie (p=0.03). Patiënten met een prolaps van het rectum verschilden niet van controles maar na rectopexie was de rectale compliantie afgenomen (p<0.0003). Bij 17 patiënten werd een maximale tolerantie van <60 ml gemeten, hiervan waren er 11 met fecale incontinentie en 6 hadden een stoma. Bij 31 patiënten werd een maximale tolerantie tussen de 60 en 100 ml gemeten, hiervan hadden 12 fecale incontinentie en 6 een stoma. Bij al deze patiënten was sprake van proctitis dan wel eerdere anorectale of gynaecologische chirurgie.

 

Een studie van Groenendijk et al. (2009) bestudeerde het effect van ARFO, anale endoecho, MRI en defecografie op de therapiekeuze bij patiënten met een prolaps. Een expertpanel beoordeelde de additieve waarde van deze testen. Waardoor de test het beleid veranderde en wat er dan precies gebeurde werd echter niet exact beschreven.

Janssen et al. (1994) heeft in een cohort patiënten (waarvan 84% vrouw) met een rectocele en/of voorwand prolaps van het rectum (N=76) gekeken naar de functionele uitkomst, middels anorectale manometrie en defecografie, van een endorectale voorwand ingreep.  Een lager ‘urge to defecate volume’ (UTDV) preoperatief gaf een betere uitkomst postoperatief, met een gemiddeld volume van 156 ± 67 ml..

 

In de patiëntcontrole studie van Kjolhede et al. (1997) is bij vrouwen met stressincontinentie die daarvoor een Burch colposuspensie ondergingen (N=21) de functie van de anale sfincter pre- en postoperatief onderzocht middels anorectale manometrie. Er waren pre- en één jaar postoperatief geen significante verschillen in de uitkomsten van de anorectale manometrie. Wel was de maximale ‘anal squeeze pressure’ lager bij de 6 vrouwen die na een Burch colposuspensie een prolaps ontwikkelden in vergelijking met een controle groep (62 mmHg vs 125 mmHg, p 0.013). Dit verschil was niet significant in vergelijking met vrouwen die geen prolaps ontwikkelden na een Burch colposuspensie (62 mmHg vs 110 mmHg). Het betreft hier een kleine serie waarbij sowieso al veel incontinentie voorkwam, daarnaast is er een grote overlap in drukken. Deze resultaten zijn later nooit bevestigd.

 

Lam et al. (2013) heeft in een cohort van 113 vrouwen met obstipatie gekeken naar de toegevoegde waarde van anorectaal functieonderzoek bij het identificeren van behandelbare afwijkingen. Van de 100 vrouwen met idiopatische obstipatie werd bij lichamelijk onderzoek vastgesteld dat 25% een hypertone bekkenbodem had en 15% een rectocele. Manometrie liet geen verschillen zien tussen vrouwen met evacuatie problemen veroorzaakt door rectoceles of hypertonie.

 

Rotholz et al. (2001) onderzocht retrospectief bij 305 patiënten (31 mannen) met een rectocele of anale manometrie een significante rectocele kon vaststellen. Een significante rectocele werd gedefinieerd als de volgende drie factoren aanwezig waren: rectocele ≥ 4 cm bij defecografie, rectale of vaginale klachten ≥ 1 jaar en persisteren van de klachten langer dan 4 weken na een vezelrijk dieet (≥35g/dag). Bij 29% was een significantie rectocele. De volumina voor rectale sensatie waren verhoogd in deze groep. Logistische regressie liet zien dat bij een eerste sensatie van 100 ml, een maximale capaciteit van 300 ml en een compliantie van 50 ml/mmHg de kans op aanwezigheid van een significante rectocele 85% was.

 

Sloots et al. (2003) verrichtten ARFO voor en na een vaginale achterwand plastiek bij 14 patiënten. Pre- en postoperatieve testresultaten waren onveranderd en hadden geen prognostische waarde voor de uitkomst in klachten.

 

Grade tabel

Beoordeling van studiekwaliteit

Kwaliteit

Aantal studies

Studie ontwerp

Studie beperkingen

Inconsistentie

Indirectheid

Imprecisie

Andere opmerkingen

ARFO – keuze prolapschirurgie

2

Observationele studies1

Ernstige beperkingen2

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Ernstige imprecisie3

Geen

ZEER LAAG

ARFO – fecale incontinentie na bekkenbodemchirurgie

4

Observationele studies4

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Ernstige indirectheid5

Geen ernstige imprecisie

Geen

ZEER LAAG

ARFO – diagnostiek van rectocele

1

Observationele studie6

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

LAAG

ARFO – pre-existente fecale incontinentie

1

Observationele studie7

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

LAAG

1 Groenendijk 2009; Lam 2013; Janssen 1994

2 Geen controle groep

Totale studiepopulatie in deze 3 studies was 242, dus te kleine onderzoeksgroep

deze interventies verschillen echter  niet veel van elkaar, daarom heeft dit niet geleid tot downgraden van het bewijs.

4 Boenicke 2012; Janssen 1994; Kjolhede 1997; Sloots 2003

5 Verschillende onderzoekspopulatie gebruikt; oa vrouwen met stressincontinentie, primair obstipatie klachten; primair rectocele

6 Rotholtz 2002

7 Felt 2000

  1. Boenicke L., Reibetanz J., Kim M., Schlegel N., Germer C.T., Isbert C. (2012). Predictive factors for post-operative constipation and continence after stapled transanal rectal resection (STARR). Br J Surg, 99, 416-422.
  2. Felt-Bersma R.J., Sloots C.E., Poen A.C., Cuesta M.A., Meuwissen S.G. (2000). Rectal compliance as a routine measurement: extreme volumes have direct clinical impact and normal volumes exclude rectum as a problem. Diseases of the Colon & Rectum, 43, 1732-1738.
  3. Groenendijk A.G., Birnie E., de B.S., Adriaanse A.H., Ankum W.M., Roovers J.P., et al. (2009). Clinical-decision taking in primary pelvic organ prolapse; the effects of diagnostic tests on treatment selection in comparison with a consensus meeting. International Urogynecology Journal, 20, 711-719.
  4. Janssen L.W., Van Dijke C.F. (1994). Selection criteria for anterior rectal wall repair in symptomatic rectocele and anterior rectal wall prolapse. Diseases of the Colon & Rectum, 37, 1100-1107.
  5. Kjolhede P., Hallbook O., Ryden G., Sjodahl R. (1997). Anorectal manometry in women with urinary stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand, 76, 266-270.
  6. Lam T.J., Felt-Bersma R.J. (2013). Clinical examination remains more important than anorectal function tests to identify treatable conditions in women with constipation. International Urogynecology Journal, 24, 67-72.
  7. Rotholtz N.A., Efron J.E., Weiss E.G., Nogueras J.J., Wexner S.D. (2002). Anal manometric predictors of significant rectocele in constipated patients. Tech Coloproctol, 6, 73-6.
  8. Sloots C.E., Meulen A.J., Felt-Bersma R.J. (2003). Rectocele repair improves evacuation and prolapse complaints independent of anorectal function and colonic transit time. Int J Colorectal Dis, 18, 342-348.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Boenicke, 2012

Type of study:

Cohort study

 

Aim of study:

to identify pre-operative factors that predict

constipation and continence after STARR.

 

Country:

Germany

 

 

Inclusion criteria:

- all patients suffering from defaecatory disorders seen in the Department of Coloproctology at Klinikum Nuernberg and the Department of General, Visceral,

Vascular and Paediatric Surgery at the University Hospital

in Wuerzburg from January 2006 to January 2010

- women underwent STARR procedure

 

Exclusion criteria:

 

N=201

 

Mean age: 64.3 (27-85)

 

Sex: 100% F

 

Other important characteristics:

 

- Anal  phincter resting pressure

- Anal sphincter squeeze pressure

- Anorectal angle

- Pelvic floor descent

- Dynamic pelvic floor descent

None

median follow-up of 19.4 (12-41) months

 

Endpoint of follow-up:

symptom evaluation (CCS and CCIS), clinical examination and investigation using video rectoscopy.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

20 (10%)

 

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

The majority of patients with a postoperative CCIS higher than 8 had a rectal diameter smaller than 40 mm.

Sixteen patients (8・8 per cent) complained of new-onset

faecal incontinence after STARR and had an increase

in incontinence score of at least 4 points. They had a

significantly smaller rectal diameter than the rest of the

patients: 38.5(7.1) versus 44.8(7.5) mm (P = 0.004).

 

Multivariable regression modelling for postoperative CCS revealed that enlarged rectocele (P < 0.001) and intussusception (P < 0.001) were independent variables

that predicted a favourable outcome in terms of

postoperative constipation (adjusted R2 = 0.310, s.e. =

3.46, F = 35.83, P < 0.001); intussusception (β = −0.392,

P < 0.001) had a higher predictive value than rectocele. (β = −0.302, P < 0.001) as indicated by the regression coefficient. For the postoperative CCIS, intussusception (β = −0.216, P = 0.001) and enterocele (β = −0.171, P = 0.012) were independent variables that predicted a favourable outcome in terms of postoperative continence. Small rectal diameter (β = −0.293, P < 0.001), low anal sphincter squeeze pressure (β = −0.188, P = 0.005) and increased pelvic floor descent at rest (β = 0.264, P < 0.001) were independent predictors of an unfavourable outcome (adjusted R2 = 0.442, s.e. = 3.80, F = 23.21, P < 0.001).

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome appropriately:

Preoperative assessment included symptom evaluation,

clinical examination, and investigation with anal manometry and rectoscopy. In cases of obstructed defaecation, defaecating proctography was carried out. Patients

were asked to complete a standard questionnaire, which

included the Cleveland Clinic Constipation Score (CCS)

and the Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS).

 

Impact assessor blinded:

Not applicable (NA)

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

None declared

 

 

Felt, 2000

Type of study:

Cohort study

 

Aim of study:

To measure the rectal compliance in different patient groups compared with controls and to establish die clinical effect of rectal compliance.

 

Country:

Netherlands

 

 

Inclusion criteria:

- Period 1991-1999

- Referred for anorectal function evaluation.

 

Exclusion criteria:

- referral for evaluation after sphincter reconstruction,

hemorrhoidectomy, or surgery for other than a

rectopexy or a second investigation of their diseases.

 

N= 998

 

Mean age ± SD: 50 ± 20

 

Sex: 29% M / 71% F

 

Other important characteristics:

 

Patients referred for ARFO:

- rectal compliance

measurement

- anal manometry,

- anal sensitivity

measurement

 

N = 974

Healthy controls

 

N = 24

(12 men)

Endpoint of follow-up:

Volume and pressure at three sensitivity thresholds were recorded for analysis: first sensation, urge, and maximal toleration. At maximal toleration, the rectal compliance  (volume/pressure) was calculated.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

NA

 

Reasons for incomplete outcome data described?

NA

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome appropriately:

Yes

 

Impact assessor blinded:

NA

 

Selective loss to follow up:

NA

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Groenendijk, 2009

Type of study:

Cohort study

 

Aim of study:

to establish the effects of additional diagnostic tests compared

to a consensus outcome on treatment selection in primary

pelvic organ prolapse.

 

Country:

Netherlands

 

 

Inclusion criteria:

- Period 2000 – 2002

- Women with genital prolapsed at outpatient clinic

- women who

experienced a sagging sensation and/or micturition and

defecation problems at least once a week and in whom one

of the compartments was at least a stage II prolapse according to the POP-Q system.

 

Exclusion criteria:

- less than 6 months postpartum, - gynecological pathology

additional to the prolapse

- previous prolapse surgery and/or

Hysterectomy

- poor general condition,

- insufficient

knowledge of the Dutch language.

 

N=53

 

Mean age ± SD: 57 ± 9

 

Sex: 100% F

 

MRI, DG, UDE, AFT

 

N = 53

None

Endpoint of follow-up:

the effect of the

additional diagnostic test information (MRI, DG, UDE,

AFT) on treatment selection in patients candidate for POP

surgery.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

NA

 

Reasons for incomplete outcome data described?

NA

 

 

Table 3 shows the ADV for history taking, pelvic examination, MRI, DG, UDE, and AFT. History taking and pelvic examination were judged as the most useful tests in the guidance of treatment planning. The three gynecologists markedly varied in the assigned diagnostic values for DG, UDE, and AFT, but they agreed that the diagnostic value of MRI was low. The ADV for DG and AFT considerably increased when POP-Q stage >2 or fecal incontinence was present.

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome appropriately:

For this study, the Rome II criteria to identify patients with constipation was used. Gynecologists A, B, and C, all

considered to be experts in uro-gynecology, independently

selected the optimal treatment (T2), in which the combined

information of history taking, pelvic examination, and the

four additional diagnostic investigations were considered.

 

Impact assessor blinded:

No

 

Selective loss to follow up:

NA

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Janssen, 1994

Type of study:

Cohort study

 

Aim of study:

to determine the outcome and changes produced by an endorectal anterior

wall repair in objective functional parameters using anorectal

manometry and defecography and to asses their useftdness

in the selection of patients for the operation.

 

Country:

Netherlands

 

Inclusion criteria:

- Period 1986-1990

- Patients with rectocele and/or an anterior wall prolapsed selected for surgical therapy

 

Exclusion criteria:

 

N=76

 

Mean age ± SD: 53

 

Sex: 16% M / 84% F

 

Other important characteristics:

 

- Defecograph

- Anorectal Manometry.

None

Endpoint of follow-up:

history and diary was done at a three-month and

one-year period after surgery. ARFO.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Three months postoperatively, 38 (50 percent) patients had no complaints at all (excellent result), 32 (42 percent) patients had only a minor complaint (good result), and in 6 (8 percent) patients, the complaints were hardly changed or unchanged (unsatisfactory result). After one year, these numbers were 41

(54 percent), 25 (33 percent), and 10 (13 percent), respectively.

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome appropriately:

Yes

 

Selective loss to follow up:

NA

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

 

Kjolhede, 1997

Type of study:

Case-control study

 

Aim of study:

To determine the bowel function and the anal sphincter function in women with urinary stress incontinence by means of anorectal manometry and to look for manometric variables which could predict the development of surgery demanding genital prolapsed after Burch colposuspension

 

Country:

Sweden

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

- Period 1991-1992

- Women with UDO proven primary genuine stress incontinence suitable for Burch colposuspension.

 

Exclusion criteria:

 

N=65

 

Mean age (range): 49 (24-71)

 

Sex: 100 % F

 

Other important characteristics:

 

Women with stress incontinence

 

N = 21

Healthy subjects without anorectal disorders

 

N = 44

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

2 (10%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

- withdrawal of IC

- hysterectomy and posterior wall repair within nine months after colposuspension


 

 

 

 

 

 

Six women developed symptomatic genital prolapsed, which was treated with corrective prolapsed surgery median 24 months after the Burch colposuspension (range 9-42 monhts)

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome appropriately:

Anorectal manometry preoperatively and a repeated investigation one year after the Burch colposuspension.

 

Selective loss to follow up:

Not expected

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

 

Funding:

The study was financially supported by The Research Funds of the County of Ostergotland

Lam, 2013

Type of study:

Cohort study

 

Aim of study:

to prospectively investigate

the diagnostic potential of anorectal function tests (AFT) in women with constipation

in order to identify treatable conditions.

 

Country:

The Netherlands

 

 

Inclusion criteria:

- period: 2003-2011

- women with constipation, fulfilled Rome III criteria

 

Exclusion criteria:

- secondary causes such as endocrine

disorders or colonic obstruction.

- inflammatory

bowel disease, fissures, or fistulae

 

N= 113

 

Mean age ± SD:

48 ± 16 (idiopathic constipation)

 

Sex: 100 % F

 

Other important characteristics:

 

- questionnaire regarding perianal complaints

- physical examination

- anorectal manometry (ARM)

- anal endosonography

None

Endpoint of follow-up:

- Hypertonic pelvic floor

- Rectocele ≥ grade 2

 

For how many participants were no complete outcome data available?

None

 

Reasons for incomplete outcome data described?

 

 

 


 

ARM had a sensitivity and specificity for identifying pelvic floor hypertonia of44 % and 92 %, respectively. There were no significant differences in ARM measurements found between women with and without a rectocele.

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome appropriately:

Yes

 

Selective loss to follow up:

Not applicable

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

 

Rotholtz, 2002

Type of study:

Cohort study

 

Aim of study:

to determine if anal manometric findings

can predict the significance of a rectocele.

 

Country:

USA

 

Inclusion criteria:

- patients

with a diagnosis of constipation and rectocele confirmed on cinedefecography between 1992 and 1998

 

 Exclusion criteria:

 

N=305

 

Mean age: 68 yr

 

Sex: 10.2 % M / 89.8 % F

 

Other important characteristics:

 

 

Anorectal manometry

None

Endpoint of follow-up:

Anorectal findings

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not applicable

 

Reasons for incomplete outcome data described?

 


Significant rectocele was defined as the presence of 3 of the following 5 parameters:

- rectocele ≥4 cm in diameter as measured during the evacuatory phase of cinedefecography,

- no or partial emptying of the rectocele during the evacuation phase of cinedefecography;

- rectal and/or vaginal symptoms present for longer than 12 months,

- persistence of rectal or vaginal symptoms for at least four weeks, despite increased dietary fiber (up to 35 g/day),

- need for rectal and/or vaginal digitation or perineal support maneuvers for rectal evacuation.

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome appropriately:

Yes

 

Selective loss to follow up:

Not applicable

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Funded in part by an educational grant from AnaTech.

Sloots, 2003

Type of study:

Case-control study

 

Aim of study:

To investigate

whether anorectal function tests results change after rectocele repair.

 

Country:

The Netherlands

 

Inclusion criteria:

- period 1998-2000

- patients with 2nd or 3rd degree rectocele

and evacuation disorder

- treated by posterior colporrhaphy

 

Exclusion criteria:

 

N=14

 

Mean age: 51 yr

 

Sex: 100%  F

 

Other important characteristics:

 

Women with 2nd or 3rd degree rectocele and evacuation disorder

 

N - 14

 

 

Female controls

 

 

 

Endpoint of follow-up:

questionnaires,

 anal manometry

and endosonography, rectal barostat

testing, and colonic transit time

measurement with radio-opaque

markers.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not applicable

 

Reasons for incomplete outcome data described?

- Digital examinations at the postoperative evaluation revealed that the rectocele was absent in ten patients (70%), reduced from 3rd to 2nd degree in three (21%), and unaltered in one (2nd degree).

 

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome appropriately:

Yes, patients were examined pre- and postoperatively

 

Selective loss to follow up:

Not applicable

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 13-11-2014

Laatst geautoriseerd  : 13-11-2014

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2016

Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden. Een eerste moment zal zeker medio 2015-2016 zijn als nieuwe gegevens van, ten tijde van de richtlijnontwikkeling lopende, studies beschikbaar komen. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Ook in samenwerking met:

  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pré- en Postpartum  gezondheidszorg

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en de richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is om gynaecologen, maag-darm-leverartsen, urologen, bekkenfysiotherapeuten, radiologen en chirurgen te voorzien van een landelijke door de relevante beroepsverenigingen gedragen richtlijn die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode met betrekking tot het voorkomen van prolaps en het behandelen van vrouwen met een prolaps. De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over prolaps.

Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en onzekerheid over het voorkomen, diagnosticeren en het behandelen van een prolaps te verminderen.

De richtlijn kan worden gebruikt door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een (verhoogd risico op een) prolaps, maar is primair geschreven voor leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen.

 

Doelgroep

De richtlijn geldt voor alle vrouwen die medische zorg krijgen vanwege prolaps(klachten).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij het zorgproces in de eerste en tweede lijn van vrouwen met een (verhoogd risico op een) prolaps. De beroepsgroepen zijn de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (MDL), de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pré- en Postpartum gezondheidszorg (NVFB) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). De werkgroepleden waren door de bovengenoemde wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. Een partij die geen zitting had in de werkgroep maar wel voor extern advies geraadpleegd werd gezien hun mede betrokkenheid bij het onderwerp is de Vereniging van Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden (CV&V).

 

  • Dhr. J.P. Roovers, uro-gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Mw. E. Everhardt, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. V. Dietz, gynaecoloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven
  • Dhr. A.L. Milani, uro-gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft
  • Dhr. A.H.P. Meier, uroloog, Vie Curi, Venlo
  • Mw. E.C.J. Consten, colorectaal chirurg, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Dhr. J.J. Futterer, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. R.J.F. Felt-Bersma, maag-darm-lever arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. M.C.Ph. Slieker-ten Hove, bekkenfysiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Mw. T. Steenstra Touissant, AIOS gynaecologie, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Mw. C.A.L. van Rijn, AIOS gynaecologie, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. F. Vlemmix, AIOS gynaecologie, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Mw. K. Notten, AIOS gynaecologie
  • Dhr. J.J. Van Iersel, ANIOS chirurgie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Dhr. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dhr. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Belangenverklaringen

De belangen van de werkgroepleden werden geïnventariseerd met het door KNAW, KNMG en OMS opgestelde belangenverklaringsformulier. De gemelde belangen zijn besproken in de werkgroep en met vertegenwoordigers van het bestuur van de NVOG. Geconcludeerd werd dat de werkgroep evenwichtig was samengesteld en dat er geen bezwaren waren tegen deelname aan de werkgroep en besluitvorming (proportionaliteitsbeginsel, zie Code KNMG, KNAW, OMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Voor ontwikkeling van een goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Daarom is het zinvol ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen om de kwaliteit van de behandeling  te verbeteren. In de beginfase van de ontwikkeling van deze richtlijn is een knelpuntenanalyse gedaan door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep). Vanuit de poliklinieken werden patiënten, die minimaal drie maanden en maximaal vijf jaar geleden een prolaps behandeling hadden ondergaan, gevraagd om deel te nemen aan het focusgroep gesprek. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. De hier voorliggende conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep.

 

Verslag focusgroepbijeenkomst “Prolaps” van 13 november 2012.

In dit document worden de aandachtspunten die volgen uit het focusgroep gesprek van 13 november 2012 uitgelicht.

 

Doel van het focusgroep gesprek:

Vanuit patiënten inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met een prolaps, patiëntgerichter kan.

 

Deelneemsters aan het focusgroep gesprek:

In samenwerking met de gynaecologen van de werkgroep richtlijnontwikkeling prolaps, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Er namen in totaal 11 vrouwen deel.

 

De gespreksstructuur:

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: het stellen van de diagnose prolaps, de begeleiding tot aan de ingreep, de ingreep zelf, de nazorg/follow-up. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

 

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces:

De diagnose prolaps werd gesteld

Klachten en verwijzing:

    • De klachten van een prolaps zijn lastig als dusdanig te herkennen en niet eenduidig. Hierdoor werden in sommige gevallen deze klachten niet door de huisarts herkend. Het heeft bij een aantal patiënten hierdoor lang geduurd alvorens de diagnose werd gesteld.
    • Over het algemeen werden patiënten via de huisarts verwezen naar de gynaecoloog die vervolgens de definitieve diagnose stelde.
    • In sommige gevallen werden patiënten eerst door de huisarts behandeld of verwezen naar een bekkenfysiotherapeut alvorens ze werden verwezen naar een specialist (gynaecoloog, uroloog of maag-darm-leverarts).
    • Verwijzing door de huisarts verschilde per persoon en was afhankelijk van het klachtenpatroon. In een aantal gevallen werden patiënten eerst doorverwezen naar een specialist die vervolgens concludeerde dat het probleem niet op zijn/haar vakgebied ligt en patiënten werden weer retour verwezen naar de huisarts. Dit werd als vervelend ervaren. Dit zou niet nodig hoeven zijn als er in eerste instantie goed gekeken wordt.
    • Door deze verwijzingen over en weer werden de patiënten door meerdere zorgverleners gezien en lichamelijk onderzocht alvorens de definitieve diagnose werd gesteld. Dit werd door een aantal patiënten als vervelend ervaren.
    • Verwijzing naar een bekkenbodemcentrum/speciaal bekkenbodempoli werd ook genoemd. Niet iedereen was op de hoogte dat er zulke centra zijn in Nederland. Wellicht zijn ook de huisartsen niet goed op de hoogte van deze centra.
    • Voordeel van een bekkenbodemcentrum danwel van de bekkenbodempoli is dat in één dag alle gesprekken en onderzoeken plaatsvinden (vaak in tweetallen: incontinentieverpleegkundige, gynaecoloog, uroloog, bekkenfysiotherapeut). De uitslag wordt dezelfde dag nog bekendgemaakt.
    • Nadeel van deze methode is dat er weinig ruimte en aandacht is voor de emotionele en  psycho-sociale impact van de verzakkingsproblemen op de patiënt.
    • De emotionele aspecten konden over het algemeen wel besproken worden met de gynaecoloog, echter in het vervolgtraject was weinig aandacht voor dit aspect.

 

Diagnostiek:

    • De onderzoeken die patiënten ondergingen werden over het algemeen niet als vervelend ervaren.
    • In sommige gevallen werden door verschillende artsen dezelfde onderzoeken opnieuw gedaan. Dit werd wel als onnodig en vervelend ervaren. Het woord ‘kijkdoos’ wordt meerdere keren genoemd in dit kader van veel lichamelijk onderzoek door verschillende zorgverleners.
    • Als oplossing werd gegeven de mogelijkheid van diagnostiek in een bekkenbodemcentrum/poli waarbij alle onderzoeken in één dag werden gedaan en waar de verschillende specialisten bij betrokken zijn. 
    • De vragenlijsten die over de bekkenbodemproblemen gaan, gaan heel beknopt in op seksuele dysfunctie, er wordt verder in het traject niet meer op dit probleem ingegaan.

 

Samengevat: klachten van een prolaps zijn veelal niet bekend en worden niet als dusdanig herkend, patiënten blijven lang rondlopen met klachten. Verwijzing van de huisarts naar een specialist kan meer gestructureerd (bekkenbodem centrum/poli) en communicatie tussen de zorgverleners is hierin belangrijk. Naast de medische aspecten dienen ook de emotionele aspecten van verzakkingsproblemen aandacht te krijgen.  

 

Behandeling:

Informatie over prolaps en behandelopties

    • Over het algemeen werden patiënten voorgelicht over wat voor een verzakking de patiënten hadden, de klachten van een verzakking en wat de mogelijke behandelopties zijn met de voor- en nadelen van de behandeling. Ze hadden het gevoel mee te mogen beslissen over de behandeling. Dit werd als positief ervaren.
    • In een aantal gevallen was er geen mogelijkheid tot “meebeslissen” over de behandeling. Er werden geen opties besproken. Of er werden geen voor- en nadelen besproken van de ingreep. Door het gemis aan informatie hadden ze niet de mogelijkheid een weloverwogen keuze te maken. 
    • Er werd aangegeven dat er bijna niet wordt gesproken in de gesprekken over consequenties van een ingreep op seksueel gebied.
    • Conservatieve behandelopties werden veelal niet besproken. Twee patiënten hadden een pessarium gekregen (één patiënt i.v.m. nog een kinderwens). Deze bleek in hun specifieke geval afdoende te zijn en de patiënten zijn tevreden over de behandeling met een pessarium. Voordeel is dat patiënten zelf het pessarium in en uit kunnen doen en ze hoeven geen operatie te ondergaan.
    • Het overgrote deel gaf aan geen informatie te hebben gekregen over de mogelijkheid van een ‘ring’ als behandeling. Uitleg werd gegeven dat het heel erg afhankelijk is van de soort verzakking en van de ernst van de verzakking of een ‘ring’ effectief is.
    • Er wordt onvrede uitgesproken over het ‘matje’, als zo’n techniek zoveel complicaties geeft, waarom gebruiken jullie het dan nog? Er werd uitleg gegeven dat het ‘matje’ in sommige gevallen de laatste behandeloptie is. Dat het niet gebruikelijk is deze als eerste behandeloptie te kiezen. Dat er verschillende soorten ‘matjes’ zijn en dat het afhankelijk is van de soort verzakking en de ernst van de verzakking welke behandeling het beste is. Daarnaast blijft de patiënt de keuze hebben of zij een ‘matje’ wil.
    • Er werd aangegeven dat de mondelinge informatie ondersteunt zou moeten worden met schriftelijke informatie. Door middel van een folder met duidelijke uitleg over de verzakking en de mogelijke behandelopties (ondersteunt met plaatjes/foto’s, in begrijpelijke taal, maar ook met de Latijnse benaming voor het eventueel opzoeken op internet). 
    • Over het algemeen was er ruimte voor een extra gesprek een aantal dagen voorafgaand aan de operatie om nogmaals de behandeling door te spreken of om vragen te stellen. In sommige gevallen werd dit telefonisch gedaan. Telefonische informatieoverdracht werd als minder prettig ervaren dan een lijfelijk gesprek.

 

Instructies en procedure voorafgaand aan de ingreep

    • Een enkeling is voorafgaand aan de ingreep naar een bekkenfysiotherapeut geweest voor oefeningen en training van de bekkenbodem. De oefeningen en trainingen werden als nuttig ervaren. De frequentie van de afspraken met de fysiotherapeut zou geïndividualiseerd moeten worden. Meerdere herhalingen van uitleg van de oefeningen is niet voor iedereen nodig.

 

Samengevat: er is behoefte aan goede en volledige informatie (evt. schriftelijk) over de verzakking, de behandelopties en de daarbij behorende voor- en nadelen, zodat een weloverwogen beslissing kan worden genomen door de patiënt samen met de behandelaar over de uiteindelijke keuze van de behandeling. Eventuele conservatieve behandelingsopties zouden overwogen moeten worden. Naast mondelinge informatie is er behoefte aan schriftelijke informatie.

 

De ingreep en opname:

    • Over het algemeen werden er goede instructies gegeven na de ingreep (bij ontslag) over wat je allemaal wel en niet mocht doen. Er werden praktische voorbeelden gegeven, niet bukken, stofzuigen, sporten, niet hoesten/niezen, niet persen op het toilet etc.
    • Geen of onvoldoende informatie werd gegeven over instructies voor het opstaan uit stoel of bed, hygiëne en schoonmaakinstructies, instructies over pijnstilling en adviezen omtrent seksuele mogelijkheden. Voorbeeld: de helft van de patiënten kreeg laxantia mee voor preventie obstipatie, de andere helft niet.
    • Bij het optreden van complicaties of pijn was het niet altijd duidelijk bij wie ze terecht konden hiermee. Sommigen werden verwezen naar de huisarts, anderen naar de gynaecoloog.
    • Sommige ziekenhuizen hebben folders of een hand-out met instructies. Een folder met standaardinformatie zou eigenlijk altijd meegegeven moeten worden. 
    • Iedereen kreeg een nacontrole ongeveer 6 weken na de operatie.

 

Samengevat: er is behoefte aan goede instructies na de ingreep over wat men aan fysieke activiteiten kan en mag, schoonmaakinstructies, instructies over pijnstilling en uitleg over bij wie ze terecht kunnen bij problemen (huisarts, gynaecoloog) en uitleg over mogelijkheden op seksueel gebied. Naast mondelinge instructies is er behoefte aan schriftelijke instructies.

 

Follow-up en nazorg:

    • De meeste patiënten hebben contact gehad met een bekkenfysiotherapeut voorafgaand aan een ingreep. Er is behoefte om ook na een ingreep instructies te krijgen over oefeneningen van de spieren van de bekkenbodem om een recidief verzakking te voorkomen. Dit wordt veelal niet aangeboden.
    • De kosten voor de bekkenfysiotherapie zijn onduidelijk. In hoeverre wordt dit vergoed door de verzekeraar?
    • Er is behoefte aan gerichte leefregels ter voorkoming van een recidief.
    • Er is behoefte aan respect van de zorgverlener voor de impact van een ingreep voor de patiënt en voor de geestelijke gesteldheid. Pijn, seksuele dysfunctie, recidief mogelijkheden moeten bespreekbaar worden gemaakt. Deze mening werd niet door alle patiënten gedeeld.
    • Er wordt aangegeven dat een aantal patiënten synapause hebben gekregen voor een beter herstel, een deel heeft dit niet gehad. 

 

Samengevat: er is behoefte aan leefregels ter voorkoming van een recidief. Dit zou idealiter via een bekkenfysiotherapeut kunnen verlopen. Die kan dan ook gerichte oefeningen geven voor versteviging van de bekkenbodem. Er moet in het nazorgtraject aandacht zijn voor eventuele problemen met betrekking tot pijn, seksuele dysfunctie en recidieven.

 

Samenvatting van de aanbevelingen die zouden kunnen worden gemaakt aan de hand van dit gesprek:

    1. Adequate kennis in de eerste lijn over klachten en diagnostiek aangaande prolaps is van belang om patiënten gericht door te kunnen verwijzen.
    2. Multidisciplinaire aanpak van een prolaps zal onnodig dubbel lichamelijk onderzoek kunnen voorkomen evenals foutieve of meervoudige verwijzingen. Bekkenbodemcentra/poli’s zouden hier goed bij aansluiten.
    3. Informatie over de verzakking en de behandelopties met de voor- en nadelen dienen met de patiënt besproken te worden.
    4. Patiënten moeten de mogelijkheid krijgen een weloverwogen beslissing te kunnen nemen over hun eigen behandeling, dit kan door al de behandelopties met de voor- en nadelen met de patiënt te bespreken.
    5. Er is behoefte aan een informatiefolder of betrouwbare informatie op het internet over verzakkingsklachten en de behandelopties. 
    6. Er is behoefte aan (schriftelijke) instructies voor na de operatie over wat men wel en niet mag op fysiek gebied, maar ook instructies over pijnstilling, schoonmaakinstructies en seksuele instructies.  
    7. Er dient duidelijk aangegeven te worden bij wie de patiënt terecht kan voor haar vragen in het nazorgtraject.
    8. Bekkenfysiotherapie zou aan iedere vrouw aangeboden moeten worden, omdat het, naast eventueel effect op de klachten, ook kan bijdragen bij het verwerkingsproces, voor het wegnemen van onzekerheden bij de vrouw en voor het geven van praktische tips.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Tevens is een specifiek implementatieplan opgesteld waarin per aanbeveling barrières voor invoering zijn geïnventariseerd en wordt aangegeven op welke termijn de werkgroep de invoering van de betreffende aanbeveling realistisch acht. Ook heeft de werkgroep een inschatting gemaakt van de kostenaspecten die samenhangen met de invoering van de betreffende aanbeveling.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is een patiëntenfolder opgesteld (in ontwikkeling). Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: www.nvog.nl.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was aangesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen. Een samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Knelpuntenanalyse

De werkgroep heeft een analyse gemaakt van knelpunten die in de dagelijkse praktijk belangrijk zijn om de zorg voor vrouwen met een verzakking te verbeteren. Met name bestond er onduidelijkheid over de rol van beeldvormend onderzoek, de toegevoegde waarde van urodynamisch onderzoek, het te verwachten effect van leefstijladviezen en bekkenfysiotherapie, de afweging om een pessarium of operatie voor te stellen als behandeling, en de eerste keus operatie bij vrouwen met een interne of externe rectum prolaps. Op basis hiervan is een concept raamwerk van de in de richtlijn te bespreken onderwerpen opgesteld. Om de richtlijn zoveel mogelijk te laten aansluiten bij de dagelijkse praktijk is vervolgens een invitational conference georganiseerd. Hiervoor zijn diverse stakeholderpartijen uitgenodigd, zoals: zorgverzekeraars, Inspectie voor de Gezondheidszorg, patiëntenorganisaties, organisaties van zorginstellingen, en het College voor Zorgverzekeringen. Met deze partijen is het door de werkgroep opgestelde raamwerk besproken en nader geëxpliciteerd. Ook zijn stakeholderpartijen gevraagd aanvullingen te geven en zijn hun verwachtingen over de richtlijn en het richtlijnontwikkelingsproces geïnventariseerd. De werkgroep heeft vervolgens een prioritering aangebracht van in de richtlijn te behandelen onderwerpen en het raamwerk van de richtlijn definitief vastgesteld.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd. Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook heeft de werkgroep voorafgaand aan de search bepaald welke instrumenten voor het meten van de uitkomst zouden worden geselecteerd. Onderstaande is een overzicht van door de werkgroep opgestelde klinisch relevante uitkomstmaten en daarbij opgestelde geaccepteerde meetinstrumenten met klinisch relevante afkappunten:

 

Uitkomstmaten

Gekozen meetinstrumenten en (klinisch relevante afkappunten)

Module Anorectaal functieonderzoek en module Chirurgische behandeling van rectum prolaps

Fecale incontinentie

Wexner incontinence score (aanverwant ‘Scores uitkomstmaten’) (zelfde als Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS))

FISI - Fecal Incontinence Severity Index

Obstipatie

Wexner obstipatie score (aanverwant ‘Scores uitkomstmaten’) (zelfde als Cleveland Clinic Constipation Score (CCCS))

Obstructed defecation syndrome (ODS) score

 

Rome criteria (aanverwant ‘Scores uitkomstmaten’)

Module Pessarium therapie bij prolaps

Kwaliteit van leven

Sheffield POP scale questionnaire (SPS-Q); Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI); Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ); Sexual Function Questionaire (SFQ)

Module Chirurgische behandeling van vaginale prolaps

Primair: subjectief

Afwezigheid balgevoel (bulge)

 

Patient tevredenheid; PGI-I (much or very much better)

Primair: objectief

 

 

 

 

Diepste punt (punt Ba, Bp of C) van behandelde compartiment op of boven hymen (0)2

Diepste punt (Ba, Bp of C) behandelde compartiment; stadium 0 en I (dus diepste punt van prolaps ≤ -2)3

Leading edge (dus ‘overall prolapse’, onafhankelijk van behandelde compartiment), zoals beschreven onder I (op of boven hymen) en II (-2 of minder)

*I is belangrijkste, als I niet wordt gerapporteerd dan II (NIH criteria), voor III geldt dezelfde prioritering.

Secundair: subjectief

Quality of life: mate van verbetering (met behulp van effect sizes*) in domeinscores van UDI, DDI, IIQ of PFDI-20, PFIQ-7 en overall scores PISQ-12 of domeinen van PISQ-31

Bij afwezigheid van rapportering effect sizes de statistisch significante veranderingen in de genoemde domeinscores

* klinisch relevant is bij effect size van 0.8 of groter

Secundair: objectief

Heroperatie voor prolaps in zelfde compartiment

 

Heroperatie wegens de novo prolaps onbehandelde compartiment (binnen een jaar)

 

of heroperatie voor andere aandoening, bv (ontmaskerde) urine incontinentie, mesh exposure, of pijn (dyspareunie?)

Secundair: complicaties

Onbedoelde schade aan blaas en /of darm direct hersteld zonder re-operatie

Infectie/ hematoom/ abces

Postoperatieve pijn volgens score a t/m e:

  1.   Geen of asymptomatisch
  2.   Uitgelokt door vaginaal onderzoek
  3.   Pijn tijdens seksuele gemeenschap
  4.   Pijn tijdens lichamelijke activiteit
  5.   Spontane pijn

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Per uitgangsvraag werden ten minste twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • niet van toepassing op de vraagstelling;
  • niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie;
  • niet-gedefinieerde uitkomstmaat;
  • minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie);
  • niet primair onderzoek;
  • case reports, case series, letters, abstracts.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door minimaal twee werkgroepleden op volledige tekstinhoud beoordeeld en daarna beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn in totaal vijf factoren die de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en drie factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met één of twee niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat, gaat de kwaliteit met één niveau omlaag; als het om een zeer ernstige beperking gaat, gaat de kwaliteit met twee niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCTs zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies, omdat RCTs minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem beginnen daarom RCTs met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet vergelijkende, niet-systematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage kwaliteit.

Een overzicht van de GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat staat in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1 GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

 

Samenvatten van de literatuur

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De richtlijnondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen van de geselecteerde individuele studies als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze studies. Vervolgens wordt de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘conclusies uit de literatuur’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusies zijn gebaseerd staat bij de conclusies vermeld, inclusief de GRADE gradering van bewijs.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Er werd gekozen om -volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen- de methode toe te passen van The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen werden samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om vervolgens tot een gewogen aanbeveling te komen werden de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten meegewogen horen te worden, zoals voorkeur van patiënten, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Het is van belang dat het verschil tussen normerend waar mogelijk en ruimte biedend waar nodig beter tot uitdrukking komt in richtlijnen. Praktisch gezien gaat het om twee mogelijke normen: minimumnormen en streefniveau. Bij iedere aanbeveling zal in het implementatieplan worden aangegeven wat de status van de betreffende aanbeveling is: minimumnorm of streefniveau.

Verder is het van belang om helder te maken hoeveel tijd nodig is voor het realiseren van een aanbeveling. Dit geldt bijvoorbeeld voor aanbevelingen waarbij organisatorische veranderingen nodig zijn. Daarmee wordt de aanbeveling in een realistisch perspectief qua tijd gezet. Deze tijdslijnen worden opgenomen in het implementatieplan.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Beeldvorming dynamische MRI en defecografie