Samenvatting - Prognose van postanoxisch coma
Overwegingen en adviezen voor beleid
Het onderzoek naar de optimale methode voor het voorspellen van de neurologische uitkomst van patiënten met een postanoxisch coma bestaat uit prospectieve en retrospectieve cohort studies, waarin de uitkomst van de patiënt als “referentie” wordt gebruikt. Vaak gaat het om studies waaraan een beperkt aantal centra meedoen en is blindering van de testresultaten niet toegepast of niet duidelijk omschreven. De methodologische kwaliteit van de studies wordt volgens de gebruikte GRADE-methodiek daardoor als matig of laag gekwalificeerd. In de Europese aanbeveling uit 2014 werd reeds aangegeven dat de methodologische kwaliteit van de studies objectief gezien beperkt is.
Toch doet de werkgroep op basis van de beschikbare studies sterke aanbevelingen. De werkgroep acht het gerechtvaardigd een sterke aanbevelingen te formuleren indien de specificiteit van een onderzochte voorspeller in meerdere, voldoende grote onderzoeken consistent was. Daarbij is aangehouden dat testuitslagen met een consistente ‘False Positive Rate’ (FPR) van <1% sterk geassocieerd zijn met een slechte uitkomst, een FPR van 1-5% duidt op een redelijke associatie en >5% een zwakke associatie. Een test met een FPR van >10% is niet betrouwbaar genoeg om te worden gebruikt voor het vaststellen van een slechte prognose bij patiënten met een postanoxisch coma.
Gezien de bovenstaande beperkingen ten aanzien van de beschikbare literatuur is het verstandig om bij twijfel niet op basis van één aanvullende test over te gaan tot beslissingen over wel of niet continueren van de behandeling. Door middel van een multimodale benadering kan de mate van onzekerheid afnemen.
Bij het vaststellen van de prognose van een patiënt met postanoxisch coma is het van belang dat de neurologische toestand van de patiënt betrouwbaar te beoordelen is. Factoren die een klinische beoordeling onbetrouwbaar maken, zoals ernstige hypothermie, metabole afwijkingen en invloed van sedativa, moeten op het moment van prognosebepaling zijn uitgesloten. Resultaten van metingen die zijn gedaan tijdens TTM behandeling (zoals EEG en CT) kunnen wél meegewogen worden.
In deze richtlijn worden verschillende diagnostische methoden aanbevolen om tot een betrouwbare prognose te komen. Ziekenhuizen dienen methoden te gebruiken die lokaal beschikbaar zijn en waar ruim voldoende ervaring mee bestaat. Daarmee ontstaat een waarborg voor de kwaliteit van het prognostische proces. Als er lokaal onvoldoende ervaring is, kan samenwerking met een ander centrum gezocht worden.
Voor het voorspellen van een goede uitkomst zijn er alleen gegevens bekend over het EEG: als binnen 12 uur na de reanimatie een continu EEG-patroon wordt gezien met een normaal voltage, is de kans op een goed neurologisch herstel zeer groot.
Hieronder heeft de werkgroep overkoepelende adviezen uit de verschillende richtlijnmodules samengevat in een stappenplan.
Stappen voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst
Noodzakelijke voorwaarde voor het vaststellen van de prognose van patiënten met een postanoxisch coma na een reanimatie, is een aanhoudend diep coma (dus ≥ 24 uur na de reanimatie) met een motorische score op de GCS van 1 of 2 (geen motorische reactie of strekken bij toedienen van een pijnprikkel). Het bewustzijn mag bij het bepalen van de GSC-score niet worden beïnvloed door sedativa, metabole ontregeling of andere factoren dan hypoxisch-ischemische hersenschade.
Sporadisch kan het echter voorkomen dat neurologische beoordeling zonder sedatie niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij ernstige myoclonien. De werkgroep is van mening dat aanvullend onderzoek in een dergelijke situatie verricht kan worden onder een zo laag mogelijke dosering sedatie.
De EEG patronen zoals omschreven bij stap 1C ontstaan niet door een lage dosering sedatie en het effect van deze middelen op de SSEP (aan- of afwezigheid van de N20 respons) en de lichtreacties van de pupillen (aan- of afwezig) is zeer beperkt. NSE en CT-cerebrum worden niet beïnvloed door sedatie.
STAP 1)
Als aan bovenstaande voorwaarde is voldaan kunnen resultaten van aanvullend onderzoek worden gebruikt om de prognose vast te stellen. De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een aanhoudend diep coma (dus ≥ 24 uur na de reanimatie) en één van de onderstaande testresultaten een slechte uitkomst (gedefinieerd als overlijden, vegetatieve status of ernstige handicap leidend tot ADL afhankelijkheid) kan worden verondersteld (FPR <1%).
a. Beiderzijds wijde pupillen met afwezige reacties op licht ≥ 24 uur na de reanimatie en uitwerken van de eventueel gebruikte sedativa.
b. Beiderzijds afwezige N20 respons bij N. medianus SSEP na TTM behandeling en het uitwerken van de daarbij gebruikte sedativa.
c. Een van de volgende EEG-patronen (zie de aanverwante producten voor voorbeelden):
i. Iso-elektrisch EEG 12 uur of langer na de reanimatie;
ii. Laag voltage EEG (≤20µV) 24 uur of langer na de reanimatie;
iii. Burst-suppressie met identieke bursts 24 uur of langer na de reanimatie. De bursts zijn altijd bilateraal synchroon en gegeneraliseerd waarbij gedurende minimaal de eerste 500ms de vorm van de opeenvolgende bursts op het oog identiek is;
iv. Generalized periodic discharges (GPDs) op een iso-elektrisch grondpatroon 24 uur of langer na de reanimatie.
EEG kan betrouwbaar worden beoordeeld vanaf 12 uur na de reanimatie tijdens behandeling met hypothermie of sedatie. Bij registratie later dan 24 uur blijft de betrouwbaarheid (specificiteit) voor voorspellen van een slechte uitkomst gelijk. De gevoeligheid (sensitiviteit) neemt af, waardoor minder patiënten met een slechte uitkomst kunnen worden geïdentificeerd.
Continue EEG-registratie heeft de voorkeur. Indien continue registratie niet mogelijk is, worden kortere registraties, bij voorkeur rond t=24u na de reanimatie of zo kort mogelijk daaropvolgend, verricht.
NB. Uitspraken over de neurologische prognose worden dus pas gedaan 24 uur na de reanimatie, maar resultaten van eerder verricht hulponderzoek kunnen worden meegenomen bij het vaststellen van de prognose.
↓↓↓
STAP 2)
Als met behulp van bovenstaande testen onvoldoende zekerheid over de prognose verkregen wordt, dient nogmaals 24 uur afgewacht te worden. Als een patiënt neurologisch niet verbetert en het onderzoek zoals verricht bij stap 1 op technische gronden niet goed te interpreteren was, dan kan herhaling van de testen beschreven bij stap 1 overwogen worden.
↓↓↓
STAP 3)
Onderstaande testuitslagen zijn sterk geassocieerd met een slechte uitkomst, maar minder betrouwbaar dan de testen beschreven bij stap 1 (FPR 1-5%). De werkgroep adviseert daarom deze alleen te gebruiken in een multimodale benadering.
a. Neuron specifiek enolase (NSE) in serum >65 µg/L, 48 tot 72 uur na de reanimatie. CAVE: hemolyse, NSE producerende tumoren (FPR 1%).
b. Status myoclonus, gedefinieerd als continue gegeneraliseerde myoclonieën gedurende meer dan 30 minuten, in de eerste 48 uur na reanimatie. (FPR <5%).
c. CT hersenen met diffuus hersenoedeem in de eerste week na reanimatie. (FPR 1%).
↓↓↓
STAP 4)
Als met bovenstaande testen onvoldoende zekerheid verkregen wordt over de prognose, kan herstel afgewacht worden. Hoe langer herstel van het bewustzijn uitblijft, hoe kleiner de kans op een goede functionele uitkomst.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-04-2019
Laatst geautoriseerd : 01-04-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Met de update van de richtlijn “prognose van postanoxisch coma” streeft de werkgroep ernaar om de betrokken artsen een leidraad voor de dagelijkse praktijk te geven over het gebruik van diagnostische tests. Het doel van deze richtlijn is allereerst om adviezen te geven voor het betrouwbaar identificeren van patiënten met postanoxisch coma die een slechte neurologische uitkomst hebben (voor definitie zie tabblad verantwoording). Op basis van deze prognose kunnen beslissingen omtrent het behandelbeleid genomen worden. Daarnaast geeft deze richtlijn ook advies over diagnostische methoden die behulpzaam kunnen zijn bij het identificeren van patiënten met een grote kans op een goede neurologische uitkomst.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstige postanoxische hersenschade na een geslaagde reanimatie, zich uitend in coma. In de dagelijkse praktijk zijn dit intensivisten en neurologen.
Samenstelling werkgroep
- Dr. J. Horn, intensivist-neuroloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, NVN (voorzitter richtlijn);
- Dr. C.W.E. Hoedemaekers, internist-intensivist, Radboud UMC, Nijmegen, NIV;
- Dr. J. Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate, Arnhem, NVN;
- Drs. L.S.D. Jewbali, cardioloog-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam, NVVC;
- Dr. J.H.T.M. Koelman, neuroloog, Amsterdam UMC, NVN;
- Dr. W. de Ruijter, anesthesioloog-internist, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar, NVA.
Met ondersteuning van:
- P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- K. Venhorst MSc, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- N. Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Horn |
Neuroloog-intensivist, afdeling Intensive Care Volwassenen, Amsterdam UMC, locatie AMC |
Adviseur Bard Medical, spreken op congressen, kosten worden vergoed |
Geen |
N.v.t. |
|
Jewbali |
cardioloog-intensivist (50% aanstelling via vakgroep Cardiologie en 50% aanstelling via vakgroep Intensive Care). 100% dienstverband |
Vertegenwoordiger vanuit de NVV in de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie |
Geen |
N.v.t. |
|
Hoedemaekers |
Internist-intensivist radboudUMC |
Geen |
1. Deelnemer aan expert panel postanoxische encephalopathie ESICM |
Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse. |
|
Hofmeijer |
Neuroloog Ziekenhuis Rijnstate |
Universitair docent Universiteit Twente (betaald) |
Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar waarde EEG bij prognose postanoxisch coma. Participatie in Ghreline studie (hoofdonderzoeker J. Hofmeijer), gefinancierd door ZonMw en de Hersenstichting |
Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse. |
|
Koelman |
Klinisch neurofysioloog, afd Neurologie, Amsterdam UMC, locatie AMC |
Geen |
Geen |
N.v.t. |
|
Ruijter |
Anesthesioloog- intensivist, Noord-West ziekenhuisgroep- Alkmaar |
Anesthesioloog, Booerhaave Medisch Centrum- Amsterdam (betaald) |
Studie: Procalcitonin and proadrenomedullin: biomarkers for bacterial infection in patients after cardiopulmonary resuscitation? Van procalcitonine is ondertussen vast komen te staan dat dit een rol zou kunnen spelen bij vaststellen prognose van gereanimeerd patiënten. Dit was niet de opzet dat de studie. Er wordt op dit moment over een dergelijke rol zo nu en dan gepubliceerd. Over een dergelijke rol van pro-adrenomedulline is nog nooit gepubliceerd, en is door mij ook niet vastgesteld. De labbepalingen van procalcitonine zijn door de firma Brahms betaald. Verder is er niet betaald voor de studie. |
Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de richtlijn ter commentaar te sturen naar de Patiëntenfederatie Nederland en Hersenletsel.nl.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn en de verschenen internationale richtlijn van Sandroni et al. (2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.)
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews, en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Aangezien herstel bij een postanoxische encefalopathie langzaam kan verlopen, is het moment van vaststellen van de uitkomst belangrijk. Idealiter is de follow-up van de studie minimaal 6 maanden, maar studies met kortere periode van follow-up werden niet geëxcludeerd. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft echter besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken, of omdat er al voldoende ondersteunende maatregelen actief zijn in de zorgpraktijk. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Link:
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.