Uitgangsvraag

Wat is de rol van klinisch neurofysiologisch onderzoek bij de prognosebepaling van patiënten met een postanoxisch coma?

Aanbeveling

Overweeg een EEG-registratie ter bepaling van de prognose van patiënten met een postanoxisch coma. Betrouwbare voorspellers van een slechte neurologische uitkomst zijn:

  • iso-elektrisch of suppressie-EEG vanaf 12 uur na reanimatie;
  • laag voltage EEG vanaf 24 uur;
  • burst-suppressie met identieke bursts vanaf 24 uur; en
  • GPDs op een iso-elektrisch grondpatroon vanaf 24 uur.

 

Let op dat de sensitiviteit voor detectie van patiënten met een slechte uitkomst het grootst is in de eerste 24 uur en daarna afneemt, bij gelijkblijvende specificiteit (=gelijke betrouwbaarheid). Continue ritmes in het EEG binnen 12 uur zijn sterk geassocieerd met een goed neurologisch herstel.

 

Start bij voorkeur continue EEG-registratie binnen 24 uur na de reanimatie in plaats van kortdurende registratie. Als gekozen wordt voor kortere registratie, dan liefst rond t=24 uur na de reanimatie, of zo kort mogelijk daarna.

 

Overweeg SSEP-onderzoek ter bepaling van de prognose van patiënten met een postanoxisch coma . Bilaterale afwezigheid van de N20-respons bij de nervus medianus SSEP is een betrouwbare voorspeller van een slechte neurologische uitkomst.

 

Gebruik geen NIRS ter bepaling van de prognose van comateuze patiënten na een reanimatie.

Inleiding

Bij het vaststellen van de prognose van patiënten met een postanoxisch coma wordt gebruik gemaakt van de somatosensory evoked potential (SSEP) en het EEG. Tevens is onderzoek verricht naar de waarde van Bispectrale Index (BIS), Near infrared Spectroscopy (NIRS) en transcraniële Doppler (TCD).

Een bilateraal niet opwekbare N20-respons na elektrische stimulatie van de nervus medianus aan de pols wordt beschouwd als betrouwbare voorspeller van een slechte neurologische uitkomst. De SSEP heeft echter een lage sensitiviteit voor het identificeren van patiënten met een slechte neurologische uitkomst.

Het EEG werd tot op heden gebruikt vanaf de derde dag na reanimatie. Recent onderzoek heeft echter aangetoond dat EEG-patronen in de eerste 12 tot 24 uur na de reanimatie betrouwbare informatie bieden bij het bepalen van de prognose.

NIRS en TCD hebben vooralsnog geen plaats bij de reguliere behandeling van deze patiënten.

Voor deze uitgangsvraag heeft de werkgroep gekeken naar de prognostische waarde van de SSEP, EEG en NIRS voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst.

Tevens heeft de werkgroep gekeken naar de prognostische waarde van het EEG voor het voorspellen van een goede neurologische uitkomst.

 

Literatuur en aanbeveling ERC / ESICM (2014)

De aanbeveling van de ERC / ESICM uit 2014 was gebaseerd op drie systematische literatuurstudies (Sandroni, 2013a; Sandroni, 2013b; Kamps, 2013) waarin de waarde van prognostische testen bij patiënten met een postanoxisch coma behandeld met of zonder TTM werden samengevat. In totaal werden 94 studies beschreven, met een lage tot zeer lage kwaliteit van bewijs.

 

Met betrekking tot het gebruik van EEG-onderzoek komt Sandroni et al. (2014) tot de volgende bevindingen op basis van de literatuur:

EEG-reactiviteit

  • Afwezigheid van EEG-achtergrondreactiviteit is bijna zonder uitzondering geassocieerd met een slechte neurologische uitkomst wanneer gemeten tijdens de behandeling met TTM (FPR 2%) en, behalve in één studie bij patiënten met post-hypoxische myoclonus, consequent geassocieerd met slechte neurologische uitkomst wanneer gemeten 48 tot 72 na reanimatie (FPR 0%).
  • Drie van de vier studies naar EEG reactiviteit zijn afkomstig van dezelfde onderzoeksgroep, waarbij patiëntengroepen grotendeels overlappen. Het meten van EEG reactiviteit is sterk afhankelijk van de bekwaamheid van de uitvoerder en gehanteerde definities, is niet kwantitatief en is niet gestandaardiseerd.

 

Status epilepticus op het EEG

  • De aanwezigheid van status epilepticus tijdens of direct na therapeutische hypothermie is vrijwel zonder uitzondering geassocieerd met een slechte neurologische uitkomst (FPR 0 tot 6%). In deze patiënten voorspelt afwezige EEG-reactiviteit of een discontinue EEG-achtergrond betrouwbaar een slecht neurologisch herstel.
  • Alle studies naar status epilepticus bevatten slechts enkele patiënten. De studies verschillen in gehanteerde definities van status epilepticus.

 

Laag voltage

  • Er wordt gesproken van laag voltage EEG als de activiteit van achtergrond EEG (grotendeels) <20 µV blijft. Er wordt gesproken van ‘suppressie’ bij <10 µV en van iso-elektrisch als er in het geheel geen activiteit wordt gemeten.
  • In twee studies bij patiënten niet behandeld met TTM voorspelt een laag gevolteerd EEG gemeten 1 tot 3 dagen na reanimatie een slechte neurologische uitkomst met 0% (0 tot 6) FPR. Echter, in een van deze studies werd de aanwezigheid van dit EEG-patroon gebruikt als criterium om verdere behandeling te staken.
  • In twee studies voorspelt een iso-elektrisch of laag voltage EEG tijdens of direct na behandeling met TTM een slechte neurologische uitkomst met een FPR van 0% (0% tot 6%). De patiënten die ondanks een dergelijk slecht EEG-patroon toch herstelden hadden alle een laag voltage patroon op t = 12 uur. Suppressie op t = 12 uur en laag voltage of suppressie op t = 24 uur waren zonder uitzondering geassocieerd met een slechte uitkomst.
  • In twee studies voorspelt een bispectrale index (BIS) van 6 of minder, wat overeenkomt met een isoelectrisch of laagamplitude EEG, tijdens behandeling met TTM een slechte neurologische uitkomst met 0% (0% tot 6%) FPR. In een hierop volgende studie wordt echter een FPR van 17% (7 tot 32) gevonden.

 

Burst-suppressie patroon

  • Burst-suppressie betekent dat meer dan 50% van een EEG bestaat uit periodes van suppressie (EEG voltage <10 µV) afgewisseld met bursts bestaande uit activiteit >20 µV).
  • Gedurende 24 tot 48 uur na reanimatie komt een burst-suppressie patroon geregeld voor, met en zonder TTM en sluit dit een goede neurologische uitkomst niet uit. Vanaf 72 uur na reanimatie is een aanhoudend burst-suppressie patroon minder gebruikelijk en consequent geassocieerd met een slechte neurologische uitkomst, met uitzondering van een enkele casus bij wie EEG reactiviteit werd behouden. Dit is alleen het geval bij >50% suppressie, wat hoort bij de definitie van burst-suppressie volgens de American Clinical Neurophysiology Society (ACNS) criteria.
  • De definities van een burst-suppressie patroon verschillen per studie.

 

Met betrekking tot het gebruik van SSEP-onderzoek komt Sandroni et al. (2014) tot de volgende bevindingen op basis van de literatuur:

  • Bij patiënten niet behandeld met TTM voorspelt bilaterale afwezigheid van een SSEP N20-respons een CPC 4-5 (dood of vegetatieve staat) wanneer gemeten 24-72 uur na reanimatie (sensitiviteit 45 tot 46%). Van 287 patiënten die binnen 72 uur na reanimatie geen N20 wave lieten zien, was er slechts één met een goede neurologische uitkomst (CPC 1-3).
  • Bij patiënten behandeld met TTM voorspelt de bilaterale afwezigheid van een SSEP N20-respons een slechte neurologische uitkomst met een FPR van 0 tot 2%, gemeten tijdens TTM en tot 72 uur na reanimatie. In de grootste observationele studie werden drie casus gerapporteerd met een goede neurologische uitkomst, ondanks een niet opwekbare N20-respons. Achteraf werd geconcludeerd dat deze drie SSEP opnames verstoord waren door factoren op de IC, en eigenlijk niet te beoordelen waren.

Conclusies

Zeer laag

Er zijn beperkte aanwijzingen dat de afwezigheid van EEG-reactiviteit een slechte neurologische uitkomst (CPC 3-5) voorspelt met een sensitiviteit van 67 tot 80% en een specificiteit van 70 tot 95%.

 

FPR varieert van 5% - 30%

 

Bronnen: Amorim et al., 2016; Tsetsou et al., 2017

 

Matig

Het lijkt waarschijnlijk dat bij een EEG-patroon met burst-suppressies met identieke bursts een betrouwbare voorspeller is van een slechte neurologische uitkomst.

FPR = 0

 

Bronnen: Hofmeijer et al., 2014; Sivaraju et al., 2015; Sondag et al., 2017 en Spaletti et al., 2016

 

Matig

Het lijkt waarschijnlijk dat een iso-elektrisch EEG-patroon na 12 tot 24 uur een betrouwbare voorspeller is van een slechte neurologische uitkomst.

 

FPR = 0

 

Bronnen: Sondag et al., 2017 en Spaletti et al., 2016

 

Matig

Het lijkt waarschijnlijk dat een EEG met laag voltage achtergrond waargenomen later dan 24 uur na reanimatie een betrouwbare voorspeller is van een slechte neurologische uitkomst.

 

FPR = 0

 

Bronnen: Sivaraju et al., 2015; Sondag et al., 2017 en Spaletti et al., 2016

 

Matig

Het lijkt waarschijnlijk dat de bilaterale afwezigheid van een SSEP (N20) een betrouwbare voorspeller is van een slechte neurologische uitkomst (CPC 3-5).

 

FPR = 0

 

Bronnen: Dragancea et al., 2015a; Scheel et al., 2013 en Tsetsou et al., 2017

 

Zeer laag

Er zijn zeer beperkte aanwijzingen dat een rSO2 <30% gemeten met NIRS gedurende 48 uur na opname, een slechte neurologische uitkomst (CPC 3-5) voorspelt.

 

Bronnen: Bougle et al., 2016; Genbrugge et al., 2016

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies met betrekking tot EEG-onderzoek

Reactiviteit

Er werden vier studies gevonden die kijken naar de prognostische waarde van EEG reactiviteit voor het voorspellen van neurologische uitkomst (Amorim et al., 2016; Liu et al., 2016; Tsetsou et al., 2017; Westhall et al., 2016). De studie van Liu et al. (2016) rapporteert alleen de prognostische waarden van aanwezigheid van reactiviteit voor het voorspellen van het terugkeren van bewustzijn. Deze studie wordt hier verder daarom achterwege gelaten. In de studies van Amorim et al. (2016) en Tsetsou et al. (2017) werden prospectief verzamelde data geanalyseerd voor respectievelijk 373 en 61 patiënten in coma na reanimatie. In de studie van Westhall et al. (2016) worden prospectieve data van 103 patiënten geanalyseerd die na TTM nog in coma zijn. In de studie van Amorim et al. (2016) vindt continue EEG monitoring plaats vanaf toepassing van TTM en wordt de beste reactiviteit genomen die gemeten wordt tijdens de eerste 72 uur. In de studie van Tsetsou et al. (2017) vindt EEG monitoring plaats tijdens en direct na (en ten minste 6 uur na reanimatie) toepassing van TTM. In de studie van Westhall et al. (2016) vindt EEG monitoring plaats 12 tot 36 uur na opwarmen. Slechte neurologische uitkomst wordt in alle drie de studies gedefinieerd als een CPC score van 3 tot 5.

 

Iso-elektrisch, laag voltage en/of burst suppressie patronen

In totaal werden zes studies geïncludeerd die kijken naar de prognostische waarde van EEG-patronen, waaronder iso-elektrisch, laag voltage en/of burst-suppressie patronen (al dan niet met identieke bursts) voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst (Hofmeijer et al., 2014; Sivaraju et al., 2015; Sondag et al., 2017 en Spaletti et al., 2016; Westhall et al., 2016).

 

Hofmeijer et al. (2014) betreft een retrospectieve analyse van data uit een prospectieve cohort studie met 101 patiënten met burst-suppressie. Er wordt gekeken naar de prognostische waarden van burst-suppressie met dan wel zonder identieke bursts. Bursts werden beschouwd als identiek wanneer de eerste 500 ms gelijk waren, ongeacht amplitude of daaropvolgende duur van de bursts of inter-bursts intervallen. EEG registratie 12 en 24 uur na reanimatie werden gebruikt. Slechte neurologische uitkomst is gedefinieerd als een CPC score van 3-5, gemeten na drie en na zes maanden follow-up.

 

Sivaraju et al. (2015) is een retrospectieve studie met 100 patiënten naar de prognostische waarde van een EEG-patroon, beschreven als een burst-suppressie (volgens de internationale ACNS criteria) of laag voltage (voornamelijk <20 µV activiteit). Slechte neurologische uitkomst is gedefinieerd als een GOS score van 1 tot 3 bij ontslag uit het ziekenhuis. EEG registratie vindt continu plaats met verschillende momenten van analyse tot 72 uur na reanimatie.

 

Sondag et al. (2017) is een prospectieve studie met 388 patiënten naar de prognostische waarde van een EEG-patroon, gemeten 12 en 24 uur na reanimatie en beschreven als iso-elektrisch, laag voltage (<20 µV) of burst-suppressies met identieke bursts. Slechte neurologische uitkomst is gedefinieerd als een CPC score van 3-5 na zes maanden follow-up.

 

Spalletti et al. (2016) is een retrospectieve studie naar de afzonderlijke prognostische waarden van een burst-suppressie, suppressie (<10 µV), iso-elektrisch (<2 µV) dan wel epileptiform EEG-patroon. Slechte neurologische uitkomst is gedefinieerd als een GOS score van 1 tot 2 na zes maanden follow-up. Er worden 211 patiënten geïncludeerd, maar resultaten van deze patiënten worden apart voor vier groepen beschreven, op basis van het moment van EEG analyse. Meetmomenten variëren van vlak na tot 96 uur na reanimatie.

 

Westhall et al. (2016) is een prospectieve studie naar de prognostische waarden van een sterk afwijkend, afwijkend of gezond EEG-patroon, waarbij ook de prognostische waarden van bekeken patronen afzonderlijk worden gerapporteerd, waaronder voor laag voltage en burst-suppressie patronen. Er worden voor 103 patiënten data geanalyseerd. Slechte neurologische uitkomst is gedefinieerd als een CPC score van 3 tot 5 na 180 dagen en EEG registratie vindt plaats 12 tot 36 uur na behandeling met hypothermie.

 

Resultaten studies met betrekking tot EEG-onderzoek

Reactiviteit

De afwezigheid van EEG-reactiviteit voorspelt in de studies van Amorim et al. (2016), Tsetsou et al. (2017) en Westhall et al. (2016) een slechte neurologische uitkomst (CPC 3-5) met respectievelijk een sensitiviteit van 77% (95% BI 72% tot 81%) en een specificiteit van 77% (95% BI 60 tot 88), een sensitiviteit van 67% (95% BI 49% tot 80%) en een specificiteit van 95% (95% BI 74% tot 99%) en een sensitiviteit van 88% (95% BI 78% tot 94%) en een specificiteit van 70% (95% BI 48% tot 86%) .

 

Iso-elektrisch, laag voltage en/of burst suppressie patronen

In de studie van Sondag et al. (2017) voorspelt een ongewenst EEG-patroon (iso-elektrisch, laag voltage of burst-suppressies met identieke bursts) een slechte neurologische uitkomst (CPC 3-5) met een specificiteit van 100% (95% BI 98% tot 100%) en een sensitiviteit van 29% (95% BI = 22% tot 36%) wanneer waargenomen 24 uur na reanimatie.

 

In de studie van Sivaraju et al. (2015) voorspelt een ongewenst EEG-patroon (laag voltage of burst-suppressie) een slechte neurologische uitkomst (GOS 1-3) met een specificiteit van 100% (95% BI = 84% tot 100%) en een sensitiviteit van 84% (95BI = 73% tot 92%) wanneer waargenomen 24 uur na reanimatie. In deze studie bevat de groep van burst-suppressie ook patronen met GPDs op een isoelectrisch grondpatroon.

 

Sivaraju et al. (2015) beschrijft het verloop van de EEG-patronen over tijd. Geen van de patiënten in deze studie met een burst-suppressie patroon had een goede neurologische uitkomst, ongeacht het tijdstip waarop het patroon werd waargenomen. Bij patiënten met laag voltage werd alleen goede neurologische uitkomst gezien wanneer laag voltage werd waargenomen binnen 12 uur na reanimatie.

 

In de studie van Spaletti et al. (2016) heeft geen van de patiënten met een iso-elektrisch patroon een goede neurologische uitkomst. De sensitiviteit van dit patroon voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst (GOS 1-2) varieert van 13,2 tot 28%, afhankelijk van het tijdstip van waarnemen en is het hoogste wanneer geïdentificeerd binnen 12 uur na reanimatie.

Van de patiënten met burst-suppressie heeft slechts één patiënt bij wie dit patroon zonder identieke of ernstig epileptiforme burst binnen 12 uur na reanimatie werd waargenomen een goede neurologische uitkomst. De sensitiviteit varieert van 10,5% tot 36% met de hoogste waarde wanneer geïdentificeerd binnen 12 uur na reanimatie.

Alleen bij waarnemingen later dan 24 uur na reanimatie voorspelde suppressie een slechte neurologische uitkomst met een specificiteit van 100%. Hierbij varieerde de sensitiviteit van 18,4% (bij waarnemingen 24 tot 48 uur na reanimatie) tot 24,1% (bij waarnemingen 48 tot 96 uur na reanimatie).

 

In de studie van Hofmeijer et al. (2014) worden patiënten met burst-suppressie patronen met identieke bursts vergeleken met patiënten met burst-suppressie patronen zonder identieke bursts. Voor patiënten met identieke bursts wordt, in tegenstelling tot patiënten zonder identieke bursts, nooit andere onderliggende pathologie gevonden dan cerebrale ischemie. Van de patiënten met identieke bursts komt 100% van de 20 patiënten te overlijden, ten opzichte van 36% (n=10) van de 28 patiënten met burst-suppressie patronen zonder identieke bursts (p<0.0001).

Wanneer gemeten 48 uur na reanimatie, voorspelt een burst-suppressie patroon met identieke bursts een slechte neurologische uitkomst (CPC 3-5) met een sensitiviteit van 40% (95% BI = 27% tot 55%) en een specificiteit van 100% (95% BI = 91% tot 100%). Voor een burst-suppressie patroon zonder identieke bursts wordt een sensitiviteit gevonden van 20% (95% BI = 11% tot 34%) en een specificiteit van 65% (95% BI = 50% tot 77%).

 

Beschrijving studies met betrekking tot SSEP-onderzoek

In totaal werden zeven studies geïncludeerd, die alle kijken naar de prognostische waarde van SSEP bilaterale afwezigheid van N20-respons voor het voorspellen van de neurologische uitkomst (Carrai et al., 2016; Dragancea et al., 2015a; Endisch et al., 2015; Maia et al., 2013; Scheel et al., 2013; Tsetsou et al., 2017; Zhang et al., 2014). De studie van Endisch et al. (2015) wordt voor deze uitkomstmaat verder achterwege gelaten vanwege overlap in populatie met de studie van Scheel et al. (2013). Slechte neurologische uitkomst werd gedefinieerd als GOS 1-2 in Carrai et al. (2016) en Maia et al. (2013), als GOS 1-3 in Zhang et al. (2014) en als CPC 3-5 in Dragancea et al. (2015a), Scheel et al. (2013) en Tsetsou et al. (2017). Twee studies betreffen retrospectief onderzoek (Carrai et al., 2016 en Maia et al., 2013). Het moment van registratie van SSEP varieert van 1 tot 7 dagen na de reanimatie. Patiënten in alle studies worden behandeld met TTM, waarbij in de studie van Carrai et al. (2016) onderscheid wordt gemaakt tussen vroege en late behandeling. Alleen in de studie van Zhang et al. (2014) wordt niet gerapporteerd of TTM werd toegepast.

 

Twee van bovenstaande studies kijken ook naar de prognostische waarde van andere SSEP afgeleide factoren voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst. De prospectieve studie van Endisch et al. (2015) kijkt naar SSEP amplitude, omschreven als de hoogste amplitude van de respons gedurende tenminste 1,5 ms na spinale SSEP en binnen 50 ms na stimulatie. De metingen vonden plaats 1 tot 4 dagen na de reanimatie bij patiënten behandeld met TTM (op 33 graden Celsius) en slechte neurologische uitkomst wordt gedefinieerd als een CPC score 4-5.

 

Resultaten studies met betrekking tot SSEP-onderzoek

De studies die kijken naar de prognostische waarde van bilaterale afwezigheid van de SSEP N20-respons voor het voorspellen van een CPC-score van 3-5 vinden een sensitiviteit van 45,3% tot 56,8%. Van de in totaal 326 patiënten waren er 120 (36,8%) met een bilateraal afwezige N20-respons. Van deze 120 patiënten was er één in de studie van Dragancea et al. (2015a) met een goede neurologische uitkomst, resulterend in een FPR variërend tussen de studies van 0 tot 2,6% (Dragancea et al., 2015a; Scheel et al., 2013 en Tsetsou et al., 2017).

 

In de studie van Carrai et al. (2016) worden geen significante verschillen gevonden in de prognostische waarden van bilaterale afwezigheid van de SSEP N20-respons tussen patiënten die op verschillende momenten werden getest tijdens en na behandeling met TTM. In de studie van Dragancea et al. (2015a) worden geen verschillen gevonden tussen patiënten behandeld met TTM met als streefwaarde 33 graden Celsius en patiënten behandeld met TTM met als streefwaarde 36 graden Celsius.

 

De studie van Endisch et al. (2015) vindt voor een SSEP amplitude van <0,62 µV een sensitiviteit van 57% en een specificiteit van 100% voor het voorspellen van een CPC score van 4-5. De relatie tussen amplitude en uitkomst werd nauwelijks beïnvloed door meetmoment, lichaamstemperatuur of sedatie.

 

Beschrijving studies met betrekking tot NIRS-onderzoek

In totaal werden twee prospectieve studies gevonden die de prognostische waarde van cerebrale zuurstof saturatie (rSO2) gemeten met NIRS voor het voorspellen van slechte neurologische uitkomst onderzoeken (Bougle et al., 2016; Genbrugge et al., 2016;). De studies van Genbrugge (2016) en Bougle (2016) includeerden alleen patiënten in coma na reanimatie. Bij deze patiënten werd rSO2 gemeten gedurende 48 uur, zo spoedig mogelijk na opname. Een slechte neurologische uitkomst werd in alle twee de studies gedefinieerd als een CPC score 3-5. De uitkomst werd gemeten 180 dagen na reanimatie (Genbrugge et al., 2016) en na ontslag van de ICU (Bougle et al., 2016). Alle patiënten werden behandeld met hypothermie.

 

Resultaten studies met betrekking tot NIRS-onderzoek

In de studie van Genbrugge et al. (2016) wordt een significant hoger gemiddelde rSO2 gedurende 48 uur gemeten voor patiënten met een goede neurologische uitkomst vergeleken met voor patiënten met een slechte neurologische uitkomst (68% ± 4 vs. 66% ± 5, p=0,035). Wanneer de 48 uur wordt opgedeeld in fasen van behandeling met TTM, wordt alleen een significant verschil in gemiddelde rSO2 tussen beide groepen patiënten gemeten gedurende het opnieuw opwarmen (24-36 uur) (70% ± 1 vs. 68 ± 1, p=0,046).

In de studie van Bougle et al. (2016) wordt geen significant verschil gevonden in gemiddelde rSO2 gedurende 48 uur tussen patiënten met een goede neurologische uitkomst en patiënten met een slechte neurologische uitkomst (61,8% ± 5.9 vs. 58,1% ± 8.8, p=0,13). Wel is de laagst gemeten rSO2 gedurende 48 uur in deze studie significant hoger voor patiënten met een goede neurologische uitkomst vergeleken met patiënten met een slechte neurologische uitkomst (45,0% ± 6,8 vs. 31,7% ± 15,0, p=0,0009). Voor het optreden van een rSO2 <30% gedurende 48 uur wordt een sensitiviteit van 45% en een specificiteit van 100% gevonden voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur werd beoordeeld op basis van de onderzoeksopzet (risk of bias), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), indirectheid en imprecisie. Zoals in de systematische literatuurstudie (Sandroni, 2014) hebben we de bewijskracht afgewaardeerd als het behandelend team niet geblindeerd was voor de uitslag van de prognostische factor. We gebruikten de bovengrens van het 95% BI voor de beoordeling van imprecisie: we verlaagden de bewijskracht van de literatuur met één niveau als de bovengrens van het 95% BI groter was dan 5% fout positief geclassificeerde patiënten, en twee niveaus als de bovengrens van het 95% BI groter was dan 10% fout positief geclassificeerde patiënten (Sandroni, 2014).

 

De bewijskracht voor de voorspellende waarde van afwijkende EEG-patronen voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst wordt gegradeerd als matig vanwege de beperkte kwaliteit van de studies (retrospectief onderzoek, geen blindering en verlies van follow-up) en de daarmee verhoogde kans op bias van de resultaten.

 

De bewijskracht voor de prognostische waarde waarmee de EEG-patronen een slechte neurologische uitkomst voorspellen, wordt vanwege de beperkte vergelijkbaarheid van studies (onder andere door verschillen in gehanteerde definities en meetmomenten) en beperkte grootte van de onderzoekspopulatie (imprecisie) gegradeerd als zeer laag.

 

De bewijskracht voor de prognostische waarde waarmee van een iso-elektrisch, laag voltage of burt-suppressie patroon als afzonderlijke factor een slechte neurologische uitkomst voorspellen is vanwege verschillen in de gevonden resultaten (inconsistentie), slechte vergelijkbaarheid van studies en beperkte populatiegrootte (imprecisie) zodanig laag dat hier geen conclusies aan verbonden kunnen worden.

 

De bewijskracht voor de prognostische waarde waarmee een bilateraal afwezige SSEP N20-respons een slechte neurologische uitkomst voorspelt, wordt vanwege de beperkte vergelijkbaarheid van studies en beperkte grootte van de onderzoekspopulatie (imprecisie) gegradeerd als zeer laag.

 

De bewijskracht voor de prognostische waarde van rSO2 gemeten met NIRS voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst wordt gegradeerd als zeer laag vanwege de verschillende in gevonden resultaten (inconsistentie) en de slechte vergelijkbaarheid van studies in combinatie met de zeer beperkte patiënten aantallen (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

Wat is de prognostische waarde van resultaten van klinisch neurofysiologisch onderzoek (EEG, EP en NIRS) voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst bij patiënten met postanoxisch coma?

 

P: Volwassen patiënten (≥ 18 jaar) die na een reanimatie en cardiopulmonale resuscitatie in een postanoxisch coma.

I: Klinisch neurofysiologisch onderzoek (EEG, SSEP of NIRS).

C: -

O: Prognostische waarde voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de prognostische waarden, zoals de false positive rate (FPR; 1 – specificiteit), sensitiviteit, positief voorspellende waarde (PVW), negatief voorspellende waarde (NVW) voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

De indeling voor goede en slechte uitkomst zoals beschreven in de inleiding is toegepast. Als studies andere schaal dan de CPC of de GOS gebruikten dan werden de uitkomsten “vertaald” naar de CPC indeling.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en studies die de prognostische waarde van klinisch neurofysiologsch onderzoek onderzochten bij patiënten in een postanoxisch coma. We hebben de zoekactie beperkt tot studies gepubliceerd na een systematische literatuurstudie over dit onderwerp (Sandroni et al., 2014). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

De literatuurzoekactie leverde 642 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: betreft primair onderzoek of een systematische review van primair onderzoek naar de resultaten van EEG, SSEP of NIRS bij volwassen comateuze patiënten na een reanimatie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 72 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 36 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 36 studies definitief geselecteerd.

 

Van de geselecteerde studies kijken er zeven naar prognostische factoren afgeleid van SSEP, drie naar prognostische factoren afgeleid van NIRS en 28 naar prognostische factoren afgeleid van EEG. Vanwege de grote hoeveelheid studies die kijken naar een grote variëteit aan prognostische factoren afgeleid van EEG, is er een selectie gemaakt van prognostische factoren waarvan de werkgroep een mogelijke rol verwacht bij de prognosebepaling van patiënten met postanoxisch coma en waarvoor meerdere studies beschikbaar zijn. In de literatuuranalyse zijn daarom de resultaten beschreven voor EEG-reactiviteit en iso-elektrisch, laag-voltage en burst-suppressie patronen. De resultaten voor andere EEG afgeleide prognostische factoren zijn niet uitgewerkt onder de samenvatting van de literatuur, maar worden waar relevant beschreven in de overwegingen.

 

De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (Risk of Bias) is opgenomen in de Risk of Bias tabellen.

Referenties

  1. Amorim E, Rittenberger JC, Zheng JJ, Westover MB, Baldwin ME, Callaway CW, et al. Continuous EEG monitoring enhances multimodal outcome prediction in hypoxic-ischemic brain injury. Resuscitation. 2016;109:121-6.
  2. Amorim E, Ghassemi MM, Lee JW, Greer DM, Kaplan PW, Cole AJ, Cash SS, Bianchi MT, Westover MB. Estimating the False Positive Rate of Absent Somatosensory Evoked Potentials in Cardiac Arrest Prognostication. Crit Care Med. 2018 Dec;46(12):e1213-e1221. PubMed PMID: 30247243.
  3. Bouchier B, Demarquay G, Guerin C, Andre-Obadia N, Gobert F. Marked EEG worsening following Levetiracetam overdose: How a pharmacological issue can confound coma prognosis. Clin Neurol Neurosurg. 2017;152:1-4.
  4. Bougle A, Daviaud F, Bougouin W, Rodrigues A, Geri G, Morichau-Beauchant T, et al. Determinants and significance of cerebral oximetry after cardiac arrest: A prospective cohort study. Resuscitation. 2016;99:1-6
  5. Carrai R, Grippo A, Scarpino M, Spalletti M, Cossu C, Lanzo G, et al. Time-dependent and independent neurophysiological indicators of prognosis in post-anoxic coma subjects treated by therapeutic hypothermia. Minerva Anestesiol. 2016;82(9):940-9
  6. Dragancea I, Horn J, Kuiper M, Friberg H, Ullen S, Wetterslev J, et al. Neurological prognostication after cardiac arrest and targeted temperature management 33degreeC versus 36degreeC: Results from a randomised controlled clinical trial. Resuscitation. 2015;93:164-70
  7. Endisch C, Storm C, Ploner CJ, Leithner C. Amplitudes of SSEP and outcome in cardiac arrest survivors: A prospective cohort study. Neurology. 2015;85(20):1752-60
  8. Genbrugge C, Eertmans W, Meex I, Van Kerrebroeck M, Daems N, Creemers A, et al. What is the value of regional cerebral saturation in post-cardiac arrest patients? A prospective observational study. Crit Care. 2016;20(1):327.
  9. Hofmeijer J, Tjepkema-Cloostermans MC, van Putten MJ. Burst-suppression with identical bursts: a distinct EEG pattern with poor outcome in postanoxic coma. Clin Neurophysiol. 2014;125(5):947-54.
  10. Kamps MJ, Horn J, Oddo M, Fugate JE, Storm C, Cronberg T, et al. Prognostication of neurologic outcome in cardiac arrest patients after mild therapeutic hypothermia: a meta-analysis of the current literature. Intensive Care Med. 2013;39(10):1671-82
  11. Liu G, Su Y, Jiang M, Chen W, Zhang Y, Zhang Y, et al. Electroencephalography reactivity for prognostication of post-anoxic coma after cardiopulmonary resuscitation: A comparison of quantitative analysis and visual analysis. Neurosci Lett. 2016;626:74-8
  12. Maher D, Tran H, Nuno M, Eliashiv D, Yusufali T, D'Attellis N, et al. Continuous electroencephalogram patterns are suggestive of eventual neurologic outcomes in post-cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia. J Crit Care. 2015;30(1):121-5.
  13. Maia B, Roque R, Amaral-Silva A, Lourenco S, Bento L, Alcantara J. Predicting outcome after cardiopulmonary arrest in therapeutic hypothermia patients: clinical, electrophysiological and imaging prognosticators. Acta Med Port. 2013;26(2):93-7.
  14. Pfeiffer G, Pfeifer R, Isenmann S. Cerebral hypoxia, missing cortical somatosensory evoked potentials and recovery of consciousness. BMC Neurol. 2014;14:82.
  15. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, Cronberg T, Friberg H, Hoedemaekers C, et al. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Resuscitation. 2014;85(12):1779-89
  16. Sandroni C, Cavallaro F, Callaway CW, D'Arrigo S, Sanna T, Kuiper MA, et al. Predictors of poor neurological outcome in adult comatose survivors of cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Part 2: Patients treated with therapeutic hypothermia. Resuscitation. 2013b;84(10):1324-38.
  17. Sandroni C, Cavallaro F, Callaway CW, Sanna T, D'Arrigo S, Kuiper M, et al. Predictors of poor neurological outcome in adult comatose survivors of cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Part 1: patients not treated with therapeutic hypothermia. Resuscitation. 2013a;84(10):1310-23.
  18. Scheel M, Storm C, Gentsch A, Nee J, Luckenbach F, Ploner CJ, et al. The prognostic value of gray-white-matter ratio in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013;21:23
  19. Sivaraju A, Gilmore EJ, Wira CR, Stevens A, Rampal N, Moeller JJ, et al. Prognostication of post-cardiac arrest coma: early clinical and electroencephalographic predictors of outcome. Intensive Care Med. 2015;41(7):1264-72.PURPOSE
  20. Sondag L, Ruijter BJ, Tjepkema-Cloostermans MC, Beishuizen A, Bosch FH, van Til JA, et al. Early EEG for outcome prediction of postanoxic coma: prospective cohort study with cost-minimization analysis. Crit Care. 2017;21(1):111.
  21. Spalletti M, Carrai R, Scarpino M, Cossu C, Ammannati A, Ciapetti M, et al. Single electroencephalographic patterns as specific and time-dependent indicators of good and poor outcome after cardiac arrest. Clin Neurophysiol. 2016;127(7):2610-7.
  22. Thomke F. Assessing prognosis following cardiopulmonary resuscitation and therapeutic hypothermia-a critical discussion of recent studies. Dtsch. 2013;110(9):137-43.
  23. Tsetsou S, Novy J, Pfeiffer C, Oddo M, Rossetti AO. Multimodal Outcome Prognostication After Cardiac Arrest and Targeted Temperature Management: Analysis at 36 degreeC. Neurocrit Care. 2017;23:23.
  24. Westhall E, Rossetti AO, van Rootselaar AF, Wesenberg Kjaer T, Horn J, Ullen S, et al. Standardized EEG interpretation accurately predicts prognosis after cardiac arrest. Neurology. 2016;86(16):1482-90.
  25. Zhang Y, Wang M, Su YY. The role of middle latency evoked potentials in early prediction of favorable outcomes among patients with severe ischemic brain injuries. J Neurol Sci. 2014;345(1-2):112-7

Evidence tabellen

Klinisch neurofysiologisch onderzoek – EEG

Evidence-table for prognostic studies

Research question: What is the prognostic value of EEG for predicting outcome of patients in post anoxic coma?

Study reference

Study characteristics

Patient/study characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Sandroni, 2014

Type of study:

Systematic review

Inclusion criteria:

All studies on adult (≥16 years) patients who were comatose following resuscitation from cardiac arrest and were treated with TH were considered for inclusion.

Patients defined as unconscious, unresponsive, or having a Glasgow Coma Scale score (GCS)13 ≤8 were considered as comatose.

 

Exclusion criteria:

Studies including non-comatose patients or patients in hypoxic coma from causes other than cardiac arrest (e.g., respiratory arrest, carbon monoxide intoxication, drowning and hanging) were excluded, except when a subpopulation of cardiac arrest patients could be evaluated separately

 

N= 92 (50 about patients not treated with hypothermia, 37 about patients treated with hypothermia, 5 additional studies)

 

Prognostic factors: clinical examination, electrophysiology, biomarkers and imaging

 

Timing of measurement: ≤7 days

 

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Varying from 14 days - 48 months or ICU discharge or hospital discharge.

 

Poor neurological outcome was defined as a Cerebral Performance Category (CPC)14 of 3 to 5 (severe neurological disability, persistent vegetative state or death) as opposed to CPC 1–2 (absent, mild or moderate neurological disability.

 

 

 

EEG – reactiviteit

Tsetsou, 2017

Type of study: Retrospective analysis of registry with prospective collected data

 

Setting: University hospital

 

Country: Switzerland

 

Source of funding: NR. Authors declare no conflicts of interest

Inclusion criteria: adult comatose patients after CA

 

Exclusion criteria: patients who died within 24h after CA.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): yes (at 36 degrees)

 

N= 61

 

Mean age ± SD: 66 ±13.7

 

Sex: 22 F (34%)

 

 

Prognostic factor:

- Unreactive background first EEG

 

- SSEP (bilaterally absent N20 peaks)

 

Timing of measurement:

EEG: during and early after TTM (at least 6 hr after CA)

 

SSEP: 24-96 hr after CA (median 24)

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: 3 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Predictive values for poor outcome (CPC 3-5):

 

EEG:

Sens: 0.67 (95% CI 0.49–0.80)

Spec: 0.95 (95% CI 0.74–0.99)

 

SSEP

Sens: 0.53 (95% CI 0.36–0.69)

Spec: 1.00 (95% CI 0.77–1)

 

Liu, 2016

Type of study:

Retrospective study

 

Setting:

University hospital

 

Country:

China

 

Source of funding: supported by the national Key Department of Neurology and Critical-Care Medicine funded by the National Health and Family Planning Commission of China, and the National Natural Science Foundation of China.

Inclusion criteria:

Age 18 to 80 yr, incidence of coma after CPR with GCS ≤8 and EEG-R assessment 1 to 3 days after coma or during normothermia.

 

Exclusion criteria:

Prominent artefacts of EEG data, life expectancy <3 months, spinal cord injury and lost during follow-up

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes

 

N= 96

 

Mean age ± SD:

54.95 (range 18-80)

 

Sex: NR

 

 

Prognostic factor:

EEG reactivity, categorized with quantitative analysis

 

Timing of measurement:

1-3 days after cardiopulmonary resuscitation or during normothermia.

 

 

 

Endpoint of follow-up:

3 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Recovered awareness (N):

EEG with reactivity: 22/27 (81%)

EEG without reactivity: 16/69 (23%)

 

Prognostic values of reactivity on EEG for predicting recovery of awareness:

Sens: 58%

Spec: 91%

 

Cut-off value of 0.10 was best for EEG-R through quantitative analysis

Outcome was dichotomized as recovery of awareness or no recovery of awareness

Amorim, 2016

Type of study:

Retrospective analysis of registry with prospective collected data

 

Setting:

University and regional hospital? (not clear)

 

Country: USA

 

Source of funding: JCR is supported by the National Center for Research Resources and by an unrestricted grant from the National Association of EMS Physicians. MBW has received support from NIH-NINDS, the Andrew David Heitman Neuroendovascular Research Fund, and the Rappaport Foundation. CWC received support from the NHLBI Resuscitation Outcomes Consortium. JCR received travel and honoraria from CR Bard for presentation at 2015 Asia TTM Master’s Course.

Inclusion criteria: adults that remained comatose after successful resuscitation from in- or out-of-hospital cardiac arrest.

 

Exclusion criteria: Patients that did not undergo TTM to 33 degrees or who had continuous EEG monitoring for <10 hr.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes

 

N= 373

 

Mean age ± SD:

57.4 ± 16.2

 

Sex:

225 M (60.3%)

 

Prognostic factor: unreactive EEG background measured with long-term cEEG, defined as “change in EEG background frequence or amplitude ater a noxious or auditory stimulus”.

 

Timing of measurement: initiated during TTM and continued until completion of rewarming. Background reactivity was reviewed in first 72 hr of EEG monitoring and was tested once a day. Best EBR score during entire monitoring duration was used for final categorization.

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Hospital discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

 

Patients with unreactive EEG background:

N= 266

With CPC 1-2: 9

With CPC 3-5: 257

 

Prognostic value of unreactive EEG background for predicting poor neurologic outcome (CPC 3-5):

Sens: 77% (95% CI 72-81)

Spec: 77% (95% CI 60-88)

 

Westhall, 2016

Type of study: prospective study

 

Setting: Multicenter

 

Country: Sweden

 

Source of funding:

Supported by The Swedish Heart and Lung Association, the Skåne University Hospital Foundations, the Gyllenstierna-Krapperup Foundation, the Segerfalk Foundation, the Swedish National Health System (ALF), the County Council of Skåne, the Swedish Society of Medicine, the Koch Foundation, The Swedish Heart-Lung Foundation, AFA Insurance, The Swedish Research Council, and the Hans-Gabriel and Alice TrolleWachtmeister Foundation, Sweden; The Tryg Foundation, Denmark; EU programme Interreg IV A; and the Swiss National Research Foundation (CR32I3_143780) (A.O.R.).

Inclusion criteria:

patients still comatose after rewarming

 

Exclusion criteria:

NR

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes

 

N= 202

 

Mean age ± SD:

67 ± 11

 

Sex:

160 M (79%)

 

Prognostic factor:

EEG classification:

 

1. Highly malignant EEG 

• Suppressed background without discharges

• Suppressed background with continuous periodic discharges

• Burst-suppression background with or without discharges

 

2. Malignant EEG

• Malignant periodic or rhythmic patterns (abundant periodic discharges; abundant rhythmic polyspike-/spike-/sharp-andwave; unequivocal electrographic seizure)

• Malignant background (discontinuous background; lowvoltage background; reversed anterior-posterior gradient)

• Unreactive EEG (absence of background reactivity or only stimulus-induced discharges)

 

3. Benign EEG (absence of all malignant features stated above)

 

Prognostic values of individual EEG patterns are also reported.

 

Timing of measurement:

12-36 hr after rewarming, corresponding to 48-72 hr after arrest

 

 

 

Endpoint of follow-up:

180 days

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 99/202

 

Reasons for incomplete outcome data described?

22 died before prognostication

69 woke before prognostication

8 prolonged coma >5 dys without EEG

Predictive values for predicting poor neurologic outcome (CPC 3-5) by unreactive EEG (n=65/87 (63%)):

Sens: 88% (78–94)

Spec: 70% (48–86)

 

EEG – isoelectrisch, laag voltage en/of burst suppression


Sondag, 2017

Type of study: prospective study

 

Setting: two teaching hospitals

 

Country: NL

 

Source of funding: One author was financially supported by the Dutch Ministry of Economic Affairs, Agriculture and Innovation, province Overijssel and Gelderland (ViP Brain Networks project).

 

One author is the co-founder of Clinical Science Systems. The other authors report no disclosures.

Inclusion criteria:

Adult patients who were comatose after CA (GCS ≤8) and admitted to ICU

 

Exclusion criteria:

Acute stroke, severe traumatic brain injury, progressive neurodegenerative disease or pre-existing dependency in daily living (CPC 3-4).

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes (at 33 or 36 degreees)

 

N= 388

 

Mean age ± SD:

Good outcome: 60 ± 12

Poor outcome: 67 ± 12

 

Sex:

Good outcome: 46 F (25%)

Poor outcome: 55 F (28%)

 

Prognostic factor:

 

Unfavourable EEG pattern:

isoelectric, low-voltage (<20 µV) or burst-suppressions with identical bursts (increases in amplitude with duration of at least 500 ms with three or more phases (bursts), alternated with intervals of ≥1 s with activity <10 µV (suppressions)).

 

Intermediate EEG pattern:

Epileptiform (evolving seizures and generalized periodic discharges (GPDs)) or burst-suppressions without identical bursts (increases in amplitude with duration of at least 500 ms with three or more phases (bursts), alternated with intervals of ≥1 s with activity <10 µV (suppressions))

 

Favourable EEG pattern:

Continuous patterns, either diffusely slowed (dominant frequency <8 Hz) or normal.

 

EEG recordings were made with 21 silver–silverchloride cup electrodes.

 

Timing of measurement: starting 12 hr after CA (but not between 8 p.m. and 8 a.m. for practical reasons), continued for at least 3 dys or until discharge from ICU.

 

Epochs of 5 minutes were randomly selected by a computer algorithm at 12 and 24 hours after cardiac arrest and assessed by 2 reviewers and a third reviewer in case of disagreement.

 

Endpoint of follow-up: 6 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 4/388 (1%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Lost to follow-up

 

Also in 10 patients, the outcome at 6 months was unknown and the outcome at 3 months was used.

Prognostic value of unfavourable EEG pattern at 24 hr for predicting poor neurological outcome (CPC 3-5):

Spec: 100% (95% CI 98-100)

Sens: 29% (95%CI 22-36)

 

Prognostic value of favourable EEG pattern at 12 hr for predicting good neurological outcome (CPC 1-2):

Spec: 88% (95% CI 81-93)

Sens: 51% (95%CI 42-60)

 

Patients in twente from may 2010 – December 2015 and Arnhem from june 2012 to November 2015. Partly overlaps (for 277 patients) with Hofmeijer, 2015

 

The inter observer agreement for determining an unfavorable EEG at 24 hours was 0.64 (95% CI 0.56–0.72).

Spalletti, 2016

Type of study:

Retrospective study

 

Setting: Teaching hospital

 

Country: Italy

 

Source of funding: NR. None of the authors have potential conflict of interests to be disclosed.

Inclusion criteria: adult (>16) comatose patients who underwent EEG after CA of presumed cardiac origin.

 

Exclusion criteria:

Absence of EEG recordings taken <72h from CA, CA of non0cardiac origin, TH not performed or interrupted <24h from CA, intra-operative CA, presence of other severe neurological injury, presence of severe extra-neurological pathology implying life expectancy <6 months.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes

 

N= 211

 

Mean age ± SD: 57.1 ± 18.8

 

Sex: 133M (63%)

 

 

Prognostic factor:

ACNS classification of EEGs (Hirsch et al., 2013)

 

Main patterns identified were: continuous; nearly continuous; discontinuous; burst-suppression; burst-suppression with highly epileptiform bursts; suppression; isoelectric; epileptiform discharges.

 

Reactivity was defined as a clear, reproducible change in background frequency and/or amplitude following auditory and/or noxious stimulations.

 

Isoelectric (voltage <2 µV) recordings were also identified although the original classification did not distinguish them from suppressed activity (voltage <10 µV).

 

All recordings with ictal or periodic epileptiform activity were assigned to a separate category (Epileptiform discharges) independent of background activity.

 

Standard 30-min EEG recordings were made using ten needle to 21 silver-silver chloride electrodes, placed according international 10-20 system and with a sampling rate of 128 Hz.

 

Timing of measurement: ASAP after ICU admission and <96h after CA

 

Endpoint of follow-up: 6 months after CA.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Predictive values of EEG patterns for predicting poort neurologic outcome (GOS 1-2)

 

EEG<12h after CA

N= 43

 

Burst suppression

Sens: 36.0% (20.2–55.5%)

Spec: 94.4% (74.2–99.0%)

 

Suppression

Sens: 32.0% (17.2–51.6%)

Spec: 83.3% (60.8–94.2%)

 

Isoelectric

Sens: 28.0% (14.3–47.6%)

Spec: 100% (82.4–100%)

 

ED (epileptiform discharges)

-

 

EEG 12-24h after CA

N=70

 

Burst suppression

Sens: 28.1% (16.5–43.8%)

Spec: 100% (89.0–100%)

 

Suppression

Sens: 12.8% (5.6–26.7%)

Spec: 90.3% (75.1–96.7%)

 

Isoelectric

Sens: 20.5% (10.8–35.5%)

Spec: 100% (89.0–100%)

 

ED (epileptiform discharges)

Sens: 23.1% (12.6–38.3%)

Spec: 96.8% (83.8–99.4%)

 

EEG 24-48h after CA

N= 56

 

Burst suppression

Sens: 10.5% (4.2–24.1%)

Spec: 100% (82.4–100%)

 

Suppression

Sens: 18.4% (9.2–33.4%)

Spec: 100% (82.4–100%)

 

Isoelectric

Sens: 13.2% (5.8–27.3%)

Spec: 100% (82.4–100%)

 

ED (epileptiform discharges)

Sens: 52.6% (37.3–67.5%)

Spec: 72.2% (49.1–87.5%)

 

 

EEG 48-96h after CA

N=42

 

Burst suppression

-

 

Suppression

Sens: 24.1% (12.2–42.1%)

Spec: 100% (77.2–100%)

 

Isoelectric

Sens: 17.2% (7.6–34.5%)

Spec: 100% (77.2–100%)

 

ED (epileptiform discharges)

Sens: 48.3% (31.4–65.6%)

Spec: 84.6% (57.8–95.7%)

 

Poor neurologic outcome was defined as GOS 1-2

 

Sivaraju, 2015

Type of study: retrospective analysis of prospectively collected data

 

Setting: university hospital

 

Country: USA

 

Source of funding: NR.

 

The authors declare that they have no conflict of interest.

Inclusion criteria: patients between May 2011 and June 2014 who suffered from CA and underwent therapeutic hypothermia (TH) protocol and cEEG.

 

Exclusion criteria:

lack of EEG data at all investigated time points within 48 h

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes

 

N= 100

 

Mean age (range):

Poor outcome: 66 (52-75)

Good outcome: 59 (50-68)

 

Sex:

Poor outcome: 40/71 M (56%)

Good outcome: 19/29 M (66%)

 

 

Prognostic factor:

1. EEG background was divided into four categories:

 

(a) normal voltage (>20 µV) without any epileptiform patterns;

 

(b) normal voltage (>20 µV) with epileptiform patterns, i.e., PDs, RDA, SW, or sED (normal voltage plus);

 

(c) suppression-burst or attenuation-burst (SB) (Background voltage<10 µV between bursts or background voltage >10 µV but <50 % of amplitude of bursts)

 

(d) suppression/low voltage: most or all activity ≤20 µV.

 

2. Reactivity of EEG background, defined as any clear change in amplitude or frequency following auditory stimulation, followed by gentle tactile stimulation, followed by noxious stimulation.

 

For the purpose of this study, patients with unclear reactivity were classified as present and those with stimulation-induced rhythmic, periodic discharges or ictal discharges (SIRPIDS) were analyzed separately.

 

Timing of measurement:

1.

Five-minute EEG clips taken at 6 (±1), 12 (±2), 24 (±2), 48 (±2), and 72 (±2) h after ROSC were reviewed. Clips were scored independently by two authors

 

2.

At least once daily,

 

Endpoint of follow-up: discharge

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Evolution of EEG patterns over time:

 

SB pattern was more prevalent during the early phases of EEG monitoring (up to 24 h after ROSC).

 

Low voltage backgrounds were more common at 6 and 72 h after ROSC.

 

Normal voltage-plus background was seldom seen during the early phases (less than 48 h after ROSC).

 

Low voltage and normal voltage-plus became more frequent at 48 h or later, mostly because of the evolution of SB patterns.

 

 

Prognostic values of EEG patterns:

 

An SB pattern at any time point was invariably associated with poor outcome

 

A low voltage background could be associated with a good outcome only if present within 12 h after ROSC.

 

The EEG findings at 24 h after ROSC (N = 89 patients) showed the best accuracy for the prediction of outcome.

 

Prognostic value of presence of SB or low voltage for predicting poor outcome (GOS 1-3):

Spec: 100 % (95 % CI 84–100 %)

Sens: 84% (95 % CI 73–92 %)

 

Prognostic value of normal voltage background without epileptiform patterns for predicting good outcome (GOS 4-5):

Spec: 97 % (95 % CI 87–99 %)

Sens: 72% (95 % CI 53–86 %)

 

Prognostic value of absence of background reactivity for predicting poor outcome (GOS 1-3):

Spec: 86% (95 % CI 66–95 %)

Sens: 79% (95 % CI 66–88 %)

 

Outcome was determined by best GOS during hospital stay, up to discharge.

 

Poor neurological outcome is defined as GOS 1-3.

 

Maher, 2015

Type of study: retrospective study

 

Setting: non-profit academic medical center

 

Country: USA

 

Source of funding: This study was not associated with any grants, sponsors, or funding including the National Institutes of Health, Wellcome Trust, Howard Hughes Medical Institute, or departmental or institutional funding.

 

The authors declare that they have no conflicts of interest.

Inclusion criteria: patients with CA, with return of spontaneous circulation (ROSC) and sustained unconsciousness and who received continuous EEG monitoring

 

Exclusion criteria: -

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes

 

N= 83

 

Mean age ± SD:

62.4 ± 15.6

 

Sex:

54 (65.1%)

 

Prognostic factor:

 

Continuous EEGs findings were categorized into the following groups:

 

- diffuse slowing (dominant frequency less than 8 Hz)

 

- epileptiform abnormality (generalized periodic discharges)

 

- epileptic seizure

 

- burst suppression (presence of clear increases in amplitude (bursts) followed by intervals with low-voltage activity (suppression). Bursts were required to have cEEG amplitudes of greater than 20 μV)

 

- low-voltage background  (cEEG activity less than 20 μV)

 

- isoelectric background (no visible cEEG)

 

Thirty-two channel digital cEEG recordings with digital video recording were acquired (Natus XLTek System, San Carlos, Calif). Full sets of gold-plated electrodes Grass Technologies (Astro-Med Inc, Warwick, RI) were applied using the international 10-20 system for electrode placement.

 

Timing of measurement:

cEEG initiated prior to and during the cooling process, and continued to be monitored until completion of the rewarming phase.

Patients were monitored for at least 24 hr.

 

 

 

Endpoint of follow-up: hospital discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

Total poor neurologic outcome (CPC 3-5): 67/83 (80.7%)

 

Total good neurologic outcome (CPC 1-2): 16/83 (19.3%)

 

Outcome per EEG pattern:

 

Diffuse/Slowing (n= 25)

Poor: 12

Good: 13

 

Epileptic (n=25)

Poor: 25

Good: 2

(2 extra?)

 

Burst suppression (n=14)

Poor: 12

Good: 1

(1 missing?)

 

Low voltage (n= 16)

Poor: 15

Good: 0

(1 missing?)

 

Isoelectric (n=3)

Poor: 3

Good: 0

There was no discrepancy between the 2 EEG reviewers on interpretation of the cEEG recordings.

 

Numbers in table 3 seem incorrect (see red text).

Prognostic values are not reported.

Hofmeijer, 2014

Type of study: retrospective study

 

Setting: teaching hospital

 

Country: NL

 

Source of funding: One author was financially supported by the Dutch Ministry of Economic Affairs, Agriculture and Innovation, province Overijssel and province Gelderland through the ViP Brain Networks project. Funding sources played no role in the preparation of this manuscript or the decision to submit.

 

The authors report no conflicts of interest

Inclusion criteria:

1. data from a prospective cohort study with comatose patients after cardiac arrest on the predictive value of continuous EEG on outcome between June 1st 2010 and September 31st 2012.

 

2. All EEGs from from the Medisch Spectrum Twente’s patients aged 18 years or older, that meet the criteria for burst-suppression, recorded between January 2005 and December 2012

 

Exclusion criteria:

-

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes

 

N=

 

1. 101 of whom 48 (48%) with burst-suppression (20 with and 28 without identical bursts)

 

2. 192

 

Mean age:

1.

With identical bursts: 67

Without identical bursts: 65

 

 

Prognostic factor:

Burst-suppression with or without identical bursts.

 

1 & 2.

Proportions of burst-suppression patterns with and without identical bursts were calculated for each underlying condition.

 

1. Identical burst-suppression patterns were compared with other burstsuppression patterns with regard to clinical outcome and quantitative EEG characteristics.

Predictive values of burst-suppression with or without identical bursts for poor outcome were calculated

 

Burst-suppression was defined as any pattern with high amplitude events (>20 µV) alternated with periods of low (<10 µV) or absent EEG activity of at least one second.

 

Burst-suppression patterns were visually sub-classified into patterns with identical bursts and patterns without identical bursts. Bursts were considered identical, if the first 500 ms were identical, irrespective of amplitude or subsequent duration of bursts or inter-burst intervals.

 

all recordings, electrodes were applied according to the international 10/20 system, using 19 channels. Sampling frequency was set to 256 Hz

 

Timing of measurement:

1.

Analysis was done by two reviewers and a third in case of disagreement in automatically selected epochs of five minutes at 12 and 24 h after cardiac arrest

 

2. Analysis was done by one reviewer.

 

Endpoint of follow-up:

At 3 and 6 months by telephone interviews

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Burst-suppression with identical bursts was not seen in patients with other pathology than cerebral ischemia or in the 183 patients under anesthesia.


Mortality of patients with vs without identical bursts

With: 20/20 (100%)

Without: 10/28 (36%)

p<0.0001

 

Predictive values for predicting poor neurologic outcome (CPC 3-5) at 48h:

 

Burst-suppression with identical bursts

Sens: 40% (27–55%)

Spec: 100% (91–100%)

 

Burst-suppression without identical bursts

Sens: 20% (11–34%)

Spec: 65% (50–77%)

 

 

Inter-observer agreement was 0.8 and disagreement always resulted from sampling error

 

Table of quality assessment for systematic reviews

(Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS

Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097))

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

Yes/no/unclear

Sandroni, 2014

yes

yes

yes

yes

Not applicable

yes

yes

yes

yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, Risk of Bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Table of quality assessment – prognostic studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the treating time blinded to the results of prognostic factor?

 

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?

 

 

(yes/no/unclear)

Level of evidence

 

 

EEG – reactiviteit

Tsetsou, 2017

Yes

yes

Yes

Yes

No

No

B

Liu, 2016

yes

yes

yes

no

no

yes

B

Amorim, 2016

yes

yes

yes

yes

no

yes

B

Westhall, 2016

yes

yes

yes

yes

no

yes

B

EEG – isoelectrisch, laag voltage en/of burst suppression

Sondag, 2017

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

A2

Spaletti, 2016

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

B

Sivaraju, 2015

Yes

Yes

No

Yes

No

Yes

B

Maher, 2015

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

B

Hofmeijer, 2014

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

A2

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up

B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study

C: non-comparative study

* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.

 

Klinisch neurofysiologisch onderzoek – SEPP

Evidence-table for prognostic studies

Research question: What is the prognostic value of SSEP for predicting outcome of patients in post anoxic coma?

Study reference

Study characteristics

Patient/study characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Sandroni, 2014

Type of study:

Systematic review

Inclusion criteria:

All studies on adult (≥16 years) patients who were comatose following resuscitation from cardiac arrest and were treated with TH were considered for inclusion.

Patients defined as unconscious, unresponsive, or having a Glasgow Coma Scale score (GCS)13 ≤8 were considered as comatose.

 

Exclusion criteria:

Studies including non-comatose patients or patients in hypoxic coma from causes other than cardiac arrest (e.g., respiratory arrest, carbon monoxide intoxication, drowning and hanging) were excluded, except when a subpopulation of cardiac arrest patients could be evaluated separately

 

N= 92 (50 about patients not treated with hypothermia, 37 about patients treated with hypothermia, 5 additional studies)

 

Prognostic factors: clinical examination, electrophysiology, biomarkers and imaging

 

Timing of measurement: ≤7 days

 

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Varying from 14 days - 48 months or ICU discharge or hospital discharge.

 

Poor neurological outcome was defined as a Cerebral Performance Category (CPC)14 of 3 to 5 (severe neurological disability, persistent vegetative state or death) as opposed to CPC 1–2 (absent, mild or moderate neurological disability.

 

 

 

Dragancea, 2015a

Type of study: RCT (post-hoc analysis of prospective data)

 

Setting: multicenter

 

Country: Sweden, Denmark, NL

 

Source of funding: funded by independent research grants from non-profit or governmental agencies.

Two authors report personal fees from Natus Inc and Bard Medical

Inclusion criteria: out-of-hospital cardiac arrest

 

Exclusion criteria: regained consciousness or prognostic assessment not performed (due to death, transfer to another hospital and ongoing sedation)

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): Yes (33 vs 36 degrees Celsius)

 

N= 313

 

Median age (IQR): 65 (56-73)

 

Sex: 761 M (81%)

 

 

Prognostic factor: SSEP (bilaterally absent N20 peaks)

 

Timing of measurement: 69-120h after cardiac arrest

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: 6 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 109/313

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No SSEP data

Predictive value of bilaterally absent N20 peaks for poor outcome (CPC 3-5):

FPR: 2.6% (95% CI 0.4-13.2)

Sens: 45.3% (95%CI 37.8-53.1)

 

No differences were found between patients treated by target temp management 33 degrees and patients treated by target temp management 36 degrees

 

 

Tsetsou, 2017

Type of study: prognostic cohort

 

Setting: University hospital

 

Country: Switzerland

 

Source of funding: NR. Authors declare no conflicts of interest

Inclusion criteria: adult comatose patients after CA

 

Exclusion criteria: patients who died within 24h after CA.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): yes (at 36 degrees)

 

N= 61

 

Mean age ± SD: 66 ±13.7

 

Sex: 22 F (34%)

 

 

Prognostic factor:

- Unreactive background first EEG

 

- SSEP (bilaterally absent N20 peaks)

 

Timing of measurement:

EEG: during and early after TTM (at least 6 hr after CA)

 

SSEP: 24-96 hr after CA (median 24)

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: 3 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 6

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

Predictive values for poor outcome (CPC 3-5):

 

EEG:

Sens: 0.67 (95% CI 0.49–0.80)

Spec: 0.95 (95% CI 0.74–0.99)

 

SSEP

Sens: 0.53 (95% CI 0.36–0.69)

Spec: 1.00 (95% CI 0.77–1)

 

Carrai, 2016

Type of study: retrospective study

 

Setting: teaching hospital

 

Country: italy

 

Source of funding: This paper was supported in part by a grant from the Ministero dell’Istruzione dell’Università e della Ricerca of Italy.

Authors declare no competing conflicts of interest.

Inclusion criteria: Comatose adults after CA treated with TH and with no previous neurological pathology, Glasgow Coma Scale less than 9, no discontinuation of TH and EEG and SEP recorded within 24 hr after CA.

 

Exclusion criteria: -

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): yes

 

N= 167

Early TH (6-12 hr): 38

Late TH (18-24 hr): 65
Normothermia (48-72 hr): 64

 

Mean age ± SD: 59.8 ± 17.6

 

Sex: 63.5% M (n=106)

 

 

Prognostic factor:

 

- EEG - dichotomous classification:

 

Grade 1:

nearly continuous

continuous

 

Grade 2:

isoelectric (<2 µV)

suppression (2-10 µV)

burst-suppression

discontinuous

epileptiform

 

- SEP (bilateral absence of N20 response)

 

Timing of measurement:

12, 24 and 72 hr after CA

 

 

 

Endpoint of follow-up: <6 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

SSEP

Poor neurologic outcome (GOS 1-2) was observed in all patients with bilaterally absent SEP responses, independently from recording time.

 

Sensitivity of bilateral absent SEP for predicting GOS 1-2:

- Early TH: 54.2% (95%CI 35-72)

- Late TH: 65.7% (95%CI 49-79)

- Normothermia: 60.7% (95%CI 42-76)

 

Prognostic value of EEG only reported for normal vs not normal EEG, not specified for different patterns

 

Neurologic outcome was expressed as the best score within 6 months after CA on the Glasgow Outcome Scale (GOS)

Endisch, 2015

Type of study: Prospective study

 

Setting: University hospital

 

Country: Germany

 

Source of funding: no targeted funding reported.

One author reports honoraria for lectures, travel costs and research support from Bard medical, Zoll Medical Philips and Covidien and research support from Deutsche Hezstiftung. One author reports honoraria and travel costs from Bard Medical.

Inclusion criteria: nontraumatic CA patients with median nerve SSEPs

 

Exclusion criteria: awakening and following commands before investigation

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): yes (33 degrees)

 

N= 293

 

Median age (IQR): 64 (53-73)

 

Sex: 70% M (n=2015)

 

 

Prognostic factor:

SSEP amplitude
(= the highest short-latency amplitude of 4 cortical readings (2 per side, CP3/CP4 vs Fz) at least 1.5 ms after spinal SSEP and within 50 ms post stimulation)

 

Timing of measurement: 24 hr – 4 dys after CA

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

ICU discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 25/318

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Incomplete recording (4), cervical SSEP not reproducible (7) and noise level >0.25 µV impeded reliable amplitude determination (14)

Prognostic value of SSEP amplitude <0.62 µV for poor neurologic outcome (CPC 4-5):

Sens: 57%

Spec: 100%

 

Prognostic value of SSEP bilaterally absent for poor neurologic outcome (CPC 4-5):

Sens: 30%

Spec: 100%

 

The relationship between SSEP amplitudes and outcome was largely unaffected by timing of SSEP recording, body temperature, or sedation.

CPC 4-5 was defined as poor outcome

 

Patients investigated with median nerve SSEPs between May 2009 and April 2014. Overlap with population Scheel 2013 for SSEP bilaterally absence.

Zhang, 2014

Type of study:

Prospective study

 

Setting: University hospital

 

Country: China

 

Source of funding: NR. Authors declare no conflict of interest.

Inclusion criteria: adult coma patients (1-7 dys after onset) suffering from acute ischemic brain injuries, GCS ≤8.

 

Exclusion criteria: patients receiving medication that may affect MLSEP and MLAEP. Severe skin edema of upper extremities, cervical or head area where electrodes would be placed, history of severe hearing problems or brainstem or cerebrellar diseases.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): NR

 

N= 112

 

Median age (IQR): 57 (46-71)

 

Sex: 70 M (62.5%)

 

 

Prognostic factor: short and middle latency somatosensory and auditory evoked potentials. SLSEP, MLSEP, BAEP and MLAEP were recorded and classified into 6 categories according to responses.

 

Timing of measurement:

1-7 dys after onset coma

 

 

 

Endpoint of follow-up: 6 months. The optimal outcome achieved within 6 months after coma was used for analysis

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Outcomes of SLSEP-N20

 

Bilateral normal

All 23 (20.5%)

Good outcome 14 (60.9%)

Poor outcome 9 (39.1%)

 

Bilateral exit

All 40 (35.7%)

Good outcome 20 (50.0%)

Poor outcome 20 (50.0%)

 

At least unilateral exit

All 77 (68.8%)

Good outcome 32 (41.6%)

Poor outcome 45 (58.4%)

 

Predictive values of SSEP for good neurologic outcome (GOS 4-5)

 

SLSEP-N20

 

Bilateral normal

Sens: 43.8 (26.8–62.1)

Spec: 88.8 (79.2–94.4)

 

Bilateral exit

Sens: 62.5 (43.7–78.3)

Spec: 75.0 (63.8–78.0)

 

At least unilateral exit

Sens: 100 (86.7–100)

Spec: 43.8 (32.8–55.3)

 

MLSEP-N60

 

Bilateral normal

Sens: 15.6 (5.9–33.5)

Spec: 97.5 (90.4–99.6)

 

Bilateral exit

Sens: 37.5 (21.7–56.3)

Spec: 92.5 (83.8–96.9)

 

At least unilateral exit

Sens: 100 (86.7–100)

Spec: 57.5 (46.0–68.3)

 

BAEP-V

 

Bilateral normal ––– – –

 

Bilateral exit

Sens: 96.9 (82.0–99.8)

Spec: 30.0 (20.5–41.4)

 

At least unilateral exit

Sens: 96.9 (82.0–99.8)

Spec: 23.8 (15.2–34.8)

 

MLAEP-Na

 

Bilateral normal ––– – –

 

Bilateral exit

Sens: 87.5 (70.1–95.9)

Spec: 51.3 (39.9–62.5)

 

At least unilateral exit

Sens: 90.6 (73.8–97.5)

Spec: 41.3 (30.5–52.8) 

Only prognostic values for predicting good neurological outcome are reported

 

The optimal outcome achieved within 6 months after coma was used for analysis

 

Poor neurologic outcome defined as GOS score 1-3

Scheel, 2013

Type of study: retrospective study of prospective collected data

 

Setting: University hospital

 

Country: Germany

 

Source of funding: M. Scheel is supported by the Friedrich C. Luft Clinical Scientist Pilot Program funded by Volkswagen Foundation and Charité Foundation.

Authors declare no competing interest.

 

Inclusion criteria:

Patients after cardiac arrest that had received cranial CT <7 days

 

Exclusion criteria: biased measurement of HU and GWR calculation

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): yes

 

N= 98

 

Median age (IQR): 61 (47-72.2)

 

Sex: 33.7% F (n=33)

 

 

Prognostic factor:

bilateral absent N20 SSEP

 

Timing of measurement: mainly 48-96 hr after CA

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Discharge from ICU

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 31/98

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No SSEP available

Prognostic values for poor neurologic outcome (CPC 3-5)

 

bilaterally absent SSEP:

Sens: 56.8%

Spec: 100%

 

SSEP absent and/or NSE > 97 μg/L

Sens: 65%

Spec: 100%

 

One or more parameters pathologic (SSEP absent, NSE > 97 μg/L, GWRav <1.16)

Sens: 70%

Spec: 100%

 

 

Maia, 2013

Type of study: retrospective study

 

Setting: regional hospital

 

Country: Portugal

 

Source of funding: no funding sources stated. No conflicts of interest reported.

Inclusion criteria:

Patients over 18 yr treated with TH after CA.

 

Exclusion criteria: -

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): yes

 

N= 26

 

Median age ± SD: 54 ± 18

 

Sex: 22 M (85%)

 

 

Prognostic factor:

- EEG dichotomised in two categories: benign and malignant patterns (non-reactive background, burst-suppression, generalized suppression and non-responsive status epilepticus).

 

- SSEP: bilateral absence of N20 cortical response

 

Timing of measurement: <72 hr after admittance

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: 6 months after CA

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 4/30

 

Reasons for incomplete outcome data described?

TH for elevated intracranial hypertension due to brain trauma (2), died <24 hr (2)

 

- EEG results only available for 15/26 patients

 

- SSEP results only available for 17/26 patients

SSEP bilateral absent N20 responses:

Poor outcome: 7/12 (58%)

Good outcome: 0/5 (0%)

P 0.041

Sens: 50%

 

Malignant EEG pattern

Poor outcome: 8/11 (73%)

Good outcome: 0/4 (0%)

P 0.026

 

FPRs are 0. Sensitivity not reported.

Outcome was neurological function measured by the Glasgow Outcome Scale (GOS) (poor outcome GOS 1-2)

 

Table of quality assessment for systematic reviews

(Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS

Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097))

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

Yes/no/unclear

Sandroni, 2014

yes

yes

yes

yes

Not applicable

yes

yes

yes

yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, Risk of Bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Table of quality assessment – prognostic studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the treating time blinded to the results of prognostic factor?

 

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?

 

 

(yes/no/unclear)

Level of evidence

 

 

Dragancea, 2015a

Yes

Yes

Yes

Yes

No

No

B

Tsetsou, 2017

Yes

yes

Yes

Yes

No

No

B

Carrai, 2016

Yes

Yes

No

Yes

No

Yes

B

Endisch, 2015

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

B

Zhang, 2014

Yes

Yes

No

Yes

Unclear

Yes

B

Scheel, 2013

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

B

Maia, 2013

yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

B

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up

B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study

C: non-comparative study

* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.

 

Klinisch neurofysiologisch onderzoek – NIRS

Evidence-table for prognostic studies

Research question: What is the prognostic value of NIRS for predicting outcome of patients in post anoxic coma?

Study reference

Study characteristics

Patient/study characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Storm, 2016

Type of study: prospective study

 

Setting: university hospital

 

Country: Germany

 

Source of funding: Technical support (INVOS monitors and sensors) and financial support with a grant by COVIDIEN (USA). The industrial sponsor had no influence regarding the study protocol, inclusion of patients, final analyzing of the data and drafting of the manuscript.

C. Storm has received remuneration from Philips, C.R.BARD, Zoll, Medivance, COVIDIEN, Nonin Medical and a grant from the German Heart Foundation. C. Leithner has received remuneration from C.R. BARD

Inclusion criteria: non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest patients

 

Exclusion criteria:

NR

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): yes

 

N= 29

 

Mean age: 66

 

 

Sex: 24/29 M (83%)

 

 

Prognostic factor: NIRS (measuring regional cerebral oxygen saturation (RSO2))

 

Timing of measurement:

During cardiopulmonary resuscitation (n=23) or shortly after return of spontaneous circulation (ROSC) (<2 min) (n=6)

 

 

 

Endpoint of follow-up: 6 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Patients with NIRS pre ROSC

 

Patients with ROSC:

N= 5

rSO2= 15, 16, 22, 23 and 46 %

 

Patients with no ROSC:

N= 18

rSO2= median 16 %, IQR 15–29 %

 

Difference in mean rSO2 between groups:

p = 0.312

 

Neurological outcome of patients with ROSC

 

Good neurological outcome (CPC 1-2):

N= 2

rSO2= 22%; 22%

 

Poor neurological outcome (CPC 3-5):

N=3

rSO2= 46%; 15%; 16%

 

Patients with NIRS post ROSC

 

Good neurological outcome:

N= 1

rSO2= 80%

 

Poor neurological outcome:

N=5

rSO2= 63%; 71%; 57%; 54%; 85%

 

Genbrugge, 2016

Type of study: prospective study

 

Setting: tertiary care hospital

 

Country: Belgium

 

Source of funding: This study is part of the Limburg Clinical Research Program (LCRP) UHasseltZOL-Jessa, supported by the foundation Limburg Sterk Merk, Hasselt University, Ziekenhuis Oost-Limburg, and Jessa Hospital.

Authors declare no competing interests

Inclusion criteria: comatose survivors after out-of-hospital cardiac arrest

 

Exclusion criteria: patients <18 years or an obviously non-cardiac cause of OHCA

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): yes

 

N= 107

 

Mean age ± SD:u 63 (13)

 

Sex: 75 M (70%)

 

 

Prognostic factor: NIRS (measuring cerebral tissue oxygen saturation SctO2)

 

Timing of measurement: for 48 hrs after CA, starting on arrival at CCU

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: 180 dys after CA

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Mean SctO2 over 48 hours

Good neurological outcome (CPC 1-2): 68 % ± 4

Poor neurological outcome (CPC 3-5): 66 % ± 5

p = 0.035

 

Mean SctO2 per phase:

 

Time to target temperature (0–3 h) CPC 1-2: 63 ± 2

CPC 3-5: 64 ± 2

P= 0.509

 

Therapeutic hypothermia (3–24 h) CPC 1-2: 65 ± 1

CPC 3-5: 64 ± 1

P= 0.076

 

Rewarming (24–36 h)

CPC 1-2: 70 ± 1

CPC 3-5: 68 ± 1

P= 0.046

 

Normothermia (36–48 h)

CPC 1-2: 72 ± 1

CPC 3-5: 71 ± 1

P= 0.217

 

No reliable SctO2 threshold was able to predict favorable neurological outcome.

 

 

Bougle, 2016

Type of study: prospective study

 

Setting: University hospital

 

Country: France

 

Source of funding: NR. Authors have no conflict of interest.

Inclusion criteria: patients 18 to 80 yr admitted for out-of-hospital cardiac arrest with no flow less than 10 min, low flow less than 50 min and persistent coma after ROSC (GOS ≤7).

 

Exclusion criteria:

non-cardiac OHCA (trauma, sepsis, acute respiratory failure or acute neurologic disorder) and any chronic brain disease

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): yes

 

N= 43

 

Median age ± SD:

60 (13.8)

 

Sex: 34 (79%)

 

 

Prognostic factor: NIRS (measuring cerebral oximetry (rSO2)

 

Timing of measurement: started ASAP after ICU admission during first 48 hr

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: ICU discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Mean rSO2 over 48 hours

Good neurological outcome (CPC 1-2): 61.8 (SD 5.9)

Poor neurological outcome (CPC 3-5): 58.1 (SD 8.8)

p = 0.13

 

Max rSO2 over 48 hours

CPC 1-2: 82.1 (8.9)

CPC 3-5:  77.1 (10.2)

p = 0.10

 

Min rSO2 over 48 hours

CPC 1-2: 45.0 (6.8)

CPC 3-5:  31.7 (15.0)

p = 0.0009

 

 

Mean rSO2 per phase:

 

During hypothermia:

CPC 1-2: 58.3 (6.1)

CPC 3-5: 57.2 (8.4)

p = 0.64

 

During normothermia:

CPC 1-2: 62.3 (8.8)

CPC 3-5:  60.0 (8.8)

p = 0.44

 

 

Prognostic value of rSO2 occurrence of <30% during 48 hr for predicting poor neur outcome (CPC 3-5):

Sensitivity:  45%

Specificity: 100%.

 

 

Table of quality assessment – prognostic studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the treating time blinded to the results of prognostic factor?

 

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?

 

 

(yes/no/unclear)

Level of evidence

 

 

Storm, 2016

yes

yes

yes

yes

no

yes

B

Genbrugge, 2016

yes

yes

yes

yes

no

yes

B

Bougle, 2016

yes

yes

yes

yes

no

yes

B

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up

B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study

C: non-comparative study

* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.

Overwegingen

De bewijskracht van ongunstige EEG-patronen en een afwezige corticale respons bij de SSEP ter voorspelling van een slechte uitkomst van comateuze patiënten na een reanimatie wordt gegradeerd als zeer laag, vanwege verschillende beperkingen in de geanalyseerde studies. Bij beoordeling van de studies blijkt echter dat de volgende EEG- en SSEP-patronen vrijwel zonder uitzondering waren geassocieerd met een slechte neurologische uitkomst:

  • iso-elektrisch of suppressie-EEG vanaf 12 uur na reanimatie;
  • laag voltage EEG vanaf 24 uur;
  • burst-suppressie met identieke bursts; en
  • GPDs op een iso-elektrisch grondpatroon; en
  • Beiderzijds afwezige N20-respons vanaf 24 uur na reanimatie.

 

De werkgroep is dan ook van mening dat deze patronen betrouwbare voorspellers zijn van een slechte uitkomst van comateuze patiënten na een reanimatie en vindt afwezigheid van EEG-reactiviteit en NIRS signalen onvoldoende betrouwbaar. Voor de diagnose burst-suppressie met identieke bursts moet worden voldaan aan de volgende omschrijving: de bursts zijn altijd bilateraal synchroon en gegeneraliseerd, waarbij gedurende minimaal de eerste 500ms de vorm van opeenvolgende bursts op het oog identiek is. Tijdens suppressies zijn de amplitudes <10uV. Bursts zijn relatief hoog gevolteerd (50-300uV)

 

Overwegingen t.a.v. het EEG

Analoog aan evolutie van het klinische beeld wordt veelal verondersteld dat de voorspellende waarde van het EEG-achtergrondpatroon toeneemt met verstrijken van tijd sinds de reanimatie. Het tegenovergestelde blijkt echter uit de data: verschillen tussen patiënten met en zonder kans op herstel zijn het grootst in de eerste 24 uur na de reanimatie en de voorspellende waarde voor zowel een slechte als een goede uitkomst is in de eerste 24 uur het grootst. Een belangrijke reden is dat na 24 uur ook bij veel patiënten met een slechte uitkomst verbetering bestaat van het EEG-patroon met aspecifieke activiteit als gevolg.

Tevens wordt vaak verondersteld dat het EEG geen betrouwbare informatie bevat tijdens behandeling met TTM en sedatie. Dit wordt niet gesteund door de beschikbare data. TTM tot 32 graden Celsius beïnvloedt het EEG niet tot nauwelijks. Verder is het effect van sedativa op het EEG goed bekend. Bij doseringen die worden gebruikt voor patiënten met postanoxische encefalopathie persisteert veelal continue activiteit met anteriorisatie van ritmes in de alfa band en zal nooit iso-elektriciteit ontstaan. Als een burst-suppressie patroon wordt geïnduceerd, zijn er heterogene bursts, die geleidelijk verschijnen en verdwijnen. Dit is een fysiologische respons van relatief onbeschadigde hersenen op sedatie en contrasteert sterk met de geobserveerde pathologische burst-suppressie patronen met identieke bursts, met isoelectrischeke interburst intervallen en abrupte transities tussen bursts en suppressies. Daarbij was de gemiddelde dosis van gebruikte sedativa in de beschreven onderzoeken bij patiënten met ongunstige EEG-patronen lager dan bij patiënten met gunstige patronen.

 

De werkroep adviseert continue EEG-registratie te starten binnen 24 uur na de reanimatie in plaats van kortdurende registratie. Als gekozen wordt voor korte registratie, dan kan die het best rond t=24 uur na de reanimatie, of zo kort mogelijk daarna, worden verricht. De volgende argumenten pleiten voor continue registratie.

  • De sensitiviteit voor identificatie van patiënten met een slechte neurologische uitkomst is het hoogst rond t=24 uur na een reanimatie. Dit komt door verbetering van het EEG-patroon na 24 uur bij ongeveer de helft van de patiënten met een slechte uitkomst. Als t=24 uur ongunstig valt, bijvoorbeeld in de nacht, gaat met kortdurende registratie tijdens kantoortijd belangrijke informatie verloren.
  • Hoewel de sensitiviteit bij een puntmeting het hoogst is op t=24 uur na een reanimatie, neemt het aantal patiënten waarbij betrouwbaar een slechte uitkomst kan worden bepaald toe met continue meting: met ongeveer 5% bij doormeten tot 48h, en met 7% bij doormeten tot 72 uur. Dit komt door verslechtering van het EEG-patroon bij 5 tot 7% van de patiënten.
  • Continue meting biedt de mogelijkheid van herhaalde beoordeling van het EEG-patroon, wat het vertrouwen in de EEG-classificatie doet toenemen.
  • Naast betrouwbare voorspelling van een slechte neurologische uitkomst biedt het EEG-patroon in de eerste 24 uur de mogelijkheid van betrouwbare voorspelling van een goed neurologisch herstel. Hoewel hier vooralsnog geen behandelconsequenties aan verbonden worden, is deze informatie voor behandelende dokters en familieleden erg waardevol.

 

Overwegingen tav SSEP

De afwezigheid beiderzijds van de vroege corticale respons (N20) bij een nervus medianus SSEP voorspelt, als met enkele randvoorwaarden rekening is gehouden, vrijwel zonder uitzondering een slechte uitkomst bij patiënten met een postanoxisch coma. Van belang is een goede technische registratie van de SSEP en voldoende ervaring en kennis bij de beoordelaar. Het gebruik van corticale potentiaal contralateraal, ten opzicht van corticale potentiaal ipsilateraal elimineert de N18 en geeft een zuiver beeld van de N20.

Het ruis-niveau van de SSEP in de corticale afleidingen dient onder de 0,25 microVolt te zijn. Een hoger ruisniveau leidt tot een grotere interobserver variatie. De belangrijkste oorzaak van een te hoog ruis-niveau is spieractiviteit. Om toch tot een goede registratie te verkrijgen dient dan een spierverslapper te worden gegeven. Dit kan bij een patiënt in coma ook zonder dat sedatieve medicatie wordt gegeven. Sedatie in lage doseringen lijkt de voorspellende waarde van de SSEP niet duidelijk te beïnvloeden. Er is nog onvoldoende bewijs om een zeer lage amplitude van de SSEP te gebruiken als voorspeller.

Kort voor het afronden van de richtijn is een systematische review gepresenteerd waarin de FPR van de SSEP opnieuw onderzocht is (Amorim, 2018). In tegenstelling tot eerdere studies is bij de analyses (voor zover mogelijk) gecorrigeerd voor de behandelbeslissingen die op basis van een beiderzijds afwezige corticale N20 respons werden genomen. Deze methode leidt er toe dat de FPR van de afwezige SSEP wordt ingeschat op 7.7% (95% BI 4-13). Dit is een belangrijk verschil tot eerdere publicaties. Omdat dit geen geobserveerde waarde betreft, maar een schatting op basis van diverse aannames, is dit onderzoek niet geïncludeerd in de bewijsvoering voor de SSEP. De studie onderstreept echter het effect van ‘self fulfilling prophecy’, die bij alle onderzoeken naar voorspellers van uitkomst van postanoxisch coma een rol kan hebben gespeeld.

Een aanwezige SSEP betekent niet dat de prognose gunstig is. De sensitiviteit van een afwezige SSEP voor een slechte uitkomst ligt tussen de 40% en 60%.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2019

Laatst geautoriseerd : 01-04-2019

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Met de update van de richtlijn “prognose van postanoxisch coma” streeft de werkgroep ernaar om de betrokken artsen een leidraad voor de dagelijkse praktijk te geven over het gebruik van diagnostische tests. Het doel van deze richtlijn is allereerst om adviezen te geven voor het betrouwbaar identificeren van patiënten met postanoxisch coma die een slechte neurologische uitkomst hebben (voor definitie zie tabblad verantwoording). Op basis van deze prognose kunnen beslissingen omtrent het behandelbeleid genomen worden. Daarnaast geeft deze richtlijn ook advies over diagnostische methoden die behulpzaam kunnen zijn bij het identificeren van patiënten met een grote kans op een goede neurologische uitkomst.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstige postanoxische hersenschade na een geslaagde reanimatie, zich uitend in coma. In de dagelijkse praktijk zijn dit intensivisten en neurologen.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. J. Horn, intensivist-neuroloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, NVN (voorzitter richtlijn);
  • Dr. C.W.E. Hoedemaekers, internist-intensivist, Radboud UMC, Nijmegen, NIV;
  • Dr. J. Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate, Arnhem, NVN;
  • Drs. L.S.D. Jewbali, cardioloog-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam, NVVC;
  • Dr. J.H.T.M. Koelman, neuroloog, Amsterdam UMC, NVN;
  • Dr. W. de Ruijter, anesthesioloog-internist, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar, NVA.

 

Met ondersteuning van:

  • P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • K. Venhorst MSc, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • N. Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Horn

Neuroloog-intensivist, afdeling Intensive Care Volwassenen, Amsterdam UMC, locatie AMC

Adviseur Bard Medical, spreken op congressen, kosten worden vergoed

Geen

N.v.t.

Jewbali

cardioloog-intensivist (50% aanstelling via vakgroep Cardiologie en 50% aanstelling via vakgroep Intensive Care). 100% dienstverband

Vertegenwoordiger vanuit de NVV in de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie

Geen

N.v.t.

Hoedemaekers

Internist-intensivist radboudUMC

Geen

1. Deelnemer aan expert panel postanoxische encephalopathie ESICM
Co-auteur eerdere postanoxisch coma richtlijn NVIC
Meerdere publicaties tav prognose bepaling na postanoxisch coma
Participatie in Telstar studie (gerandomiseerde trial naar het effect van wel of niet behandelen van postanoxische epilepsie)
Supervisor van lopend onderzoek naar prognose bepaling na reanimatie. 2. Participatie in Ghreline studie (hoofdonderzoeker J. Hofmeijer), gefinancierd door ZonMw en de Hersenstichting

Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse.

Hofmeijer

Neuroloog Ziekenhuis Rijnstate

Universitair docent Universiteit Twente (betaald)

Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar waarde EEG bij prognose postanoxisch coma. Participatie in Ghreline studie (hoofdonderzoeker J. Hofmeijer), gefinancierd door ZonMw en de Hersenstichting

Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse.

Koelman

Klinisch neurofysioloog, afd Neurologie, Amsterdam UMC, locatie AMC

Geen

Geen

N.v.t.

Ruijter

Anesthesioloog- intensivist, Noord-West ziekenhuisgroep- Alkmaar

Anesthesioloog, Booerhaave Medisch Centrum- Amsterdam (betaald)
lid commissie Indicatoren en Complicaties NVIC (onbetaald)

Studie: Procalcitonin and proadrenomedullin: biomarkers for bacterial infection in patients after cardiopulmonary resuscitation? Van procalcitonine is ondertussen vast komen te staan dat dit een rol zou kunnen spelen bij vaststellen prognose van gereanimeerd patiënten. Dit was niet de opzet dat de studie. Er wordt op dit moment over een dergelijke rol zo nu en dan gepubliceerd. Over een dergelijke rol van pro-adrenomedulline is nog nooit gepubliceerd, en is door mij ook niet vastgesteld. De labbepalingen van procalcitonine zijn door de firma Brahms betaald. Verder is er niet betaald voor de studie.

Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de richtlijn ter commentaar te sturen naar de Patiëntenfederatie Nederland en Hersenletsel.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn en de verschenen internationale richtlijn van Sandroni et al. (2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.)

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews, en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Aangezien herstel bij een postanoxische encefalopathie langzaam kan verlopen, is het moment van vaststellen van de uitkomst belangrijk. Idealiter is de follow-up van de studie minimaal 6 maanden, maar studies met kortere periode van follow-up werden niet geëxcludeerd. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft echter besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken, of omdat er al voldoende ondersteunende maatregelen actief zijn in de zorgpraktijk. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Link:

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.