Uitgangsvraag

Wat is de rol van beeldvormend onderzoek bij de prognosebepaling van patiënten met een postanoxisch coma?

Aanbeveling

Overweeg het gebruik van een CT hersenen zonder contrast toediening alleen in combinatie met andere modaliteiten ter bepaling van een slechte neurologische uitkomst van comateuze patiënten na een reanimatie.

 

Maak een CT hersenen altijd binnen een week na reanimatie en gebruik visueel vast te stellen eenduidig diffuus hypoxisch ischemisch hersenoedeem als predictor van een slechte uitkomst.

 

De CT hersenen dient te worden beoordeeld door een radioloog met expertise en ervaring op het gebied van neuroradiologie.

 

Diffuus hypoxisch ischemisch hersenoedeem kan worden herkend aan afname van de grey-white matter ratio (GWR), pseudo-SAH teken en verstreken sulci.

 

Wees terughoudend met gebruik en interpretatie van MRI-modaliteiten ter bepaling van de prognose van comateuze patiënten na een reanimatie.

 

Overweeg alleen gebruik van MRI in combinatie met andere modaliteiten en als er in uw centrum gedegen ervaring is met de kwalitatieve of kwantitatieve interpretatie van MRI-beelden ter prognose bepaling bij deze patiëntengroep.

Inleiding

Bij het vaststellen van de prognose van patiënten met een postanoxisch coma wordt gebruik gemaakt van computer tomografie (CT) en Magnetic Resonance Imaging (MRI) van de hersenen.

 

Diffuse tekenen van hypoxisch-ischemische hersenbeschadiging op CT of MRI zijn op groepsniveau geassocieerd met een slechte prognose. Een MRI-scan is sensitiever en de afwijkingen zijn vaak beter te lokaliseren.

Vervoer van instabiele patiënten naar de radiologie afdeling kent praktische bezwaren. In Nederland wordt niet vaak een MRI-scan gemaakt bij patiënten met een postanoxisch coma.

 

Voor deze uitgangsvraag heeft de werkgroep gekeken naar de prognostische waarde van de CT-scan en MRI-scan van de hersenen voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst.

 

Literatuur en aanbeveling ERC / ESICM (2014)

De aanbeveling van de ERC / ESICM uit 2014 (Sandroni et al., 2014) was gebaseerd op drie systematische literatuurstudies (Sandroni et al., 2013a; Sandroni et al., 2013b; Kamps, 2013) waarin de waarde van prognostische tests bij patiënten met een postanoxisch coma behandeld met of zonder targeted temperature management (TTM) werden samengevat.

In totaal werden 94 studies meegenomen in de aanbeveling. De kwaliteit van bewijs van de individuele studies werd beoordeeld en varieerde van laag tot zeer laag.

 

Met betrekking tot het gebruik van CT-onderzoek komt de aanbeveling van de ESICM / ERC tot de volgende conclusies:

  • De belangrijkste prognostische bevinding bij CT-onderzoek ter voorspelling van een slechte neurologische uitkomst is diffuus cerebraal oedeem, op vroege CT-scans zichtbaar als een afname in diepte van de cerebrale sulci en een afname van de dichtheidsratio grijze stof ten opzichte van witte stof (berekent als grey-white matter ratio (GWR)).
  • In één studie voorspelt de aanwezigheid van deze beide kenmerken op een CT-scan direct na reanimatie een slechte neurologische uitkomst met een sensitiviteit van 81% en een percentage fout-positieven van 8%.
  • In drie studies wordt voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst een percentage fout-positieven van 0% gevonden voor een verhouding van densiteit in grijze stof/witte stof (GWR) variërend tussen <1,12 en <1,22.
  • Er is inconsistentie tussen studies in de methode die gebruikt werd voor het berekenen van de GWR.
  • Met betrekking tot het gebruik van MRI-onderzoek komt de aanbeveling van de ESICM / ERC tot de volgende conclusies:
    • De eerste afwijking die na een reanimatie zichtbaar wordt met MRI-onderzoek is hyperintensiteit in de corticale gebieden of basale ganglia gemeten met diffusion weighted image (DWI).
    • Twee studies laten een consequente associatie zien tussen uitgebreide veranderingen in meerdere gebieden op DWI of FLAIR MRI, uitgevoerd binnen vijf dagen na reanimatie, en overlijden of vegetatieve status. In een andere studie worden focale of kleine laesies niet geassocieerd met een slechte neurologische uitkomst. Grote veranderingen op MRI kunnen een slechte uitkomst voorspellen, terwijl SSEP of pupilreflexen geen afwijkingen vertonen.
    • DWI afwijkingen kunnen worden gekwantificeerd door middel van de apparent diffusion coefficient (ADC). Een ADC-waarde tussen 700 en 8000 x 10-6 mm2/s wordt beschouwd als normaal.
    • Voor het gebruik van ADC-waarden voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst worden in studies verschillende meetmethoden toegepast. Voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst met een FPR 0% worden in de studies verschillende afkapwaarden gevonden.
    • Geavanceerde MRI-technieken, zoals diffusion-weighted imagingbeeldvorming (DTI), zijn recentelijk onderzocht bij patiënten met een postanoxisch coma om schade aan de witte stof / axonale schade te bepalen. Wellicht hebben DTI-maten gelijke danwel grotere accuratesse vergeleken met ADC voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst, maar het bewijs is zeer beperkt.

Conclusies

Conclusies met betrekking tot CT-onderzoek

Zeer laag

Er zijn beperkte aanwijzingen dat een verlaagde GWR gemeten op CT-scans een slechte neurologische uitkomst kan voorspellen met een specificiteit van 100% (FPR = 0%). Hiervoor zou een afkapwaarde tussen <1,1 en <1,22 aangehouden moeten worden.

 

 

Bronnen: Chae et al., 2016; Cristia et al., 2014; Gentsch et al., 2015; Lee et al., 2013; Lee et al., 2016; Scheel et al., 2013

 

Zeer laag

Er zijn zeer beperkte aanwijzingen dat een ONSD van ≥7,0 gemeten op CT-scans een specificiteit van 100% (FPR = 0) heeft voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst. Een verhoogde ONSD ≥6,5 of verlaagde GWR ≤1,13 zou een specificiteit van 97,8% opleveren (FPR = 2,2%).

 

Bron: Chae et al., 2016

 

Zeer laag

Er zijn zeer beperkte aanwijzingen dat aanwezigheid van een pseudo-SAB teken op CT-scans een specificiteit van 100% heeft voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst (FPR = 0%).

 

Bron: Lee et al., 2017

 

Zeer laag

Er zijn zeer beperkte aanwijzingen dat een DCW van ≤5,5 gemeten op CT-scans een specificiteit van 100% heeft voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst (FPR = 0%).

 

Bron: Yamamura et al., 2013

 

Conclusies met betrekking tot MRI-onderzoek

Zeer laag

Er zijn beperkte aanwijzingen dat kwalitatieve beoordeling van afwijkingen op FLAIR en DWI-scans, gemaakt op dag 1 tot 7 na reanimatie, een betrouwbare voorspelling kan doen van slechte neurologische uitkomst.

 

Bronnen: Hirsch et al., 2015; Leao et al., 2015; Park et al., 2014; Ryoo et al., 2015 en Youn et al., 2015

 

Zeer laag

Er zijn zeer beperkte aanwijzingen dat een ADC-waarde lager dan 650 x 106 mm2/s in minimaal 22% van het totale hersenvolume een specificiteit van 100% heeft voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst (FPR = 0%).

 

Bronnen: Hirsch et al., 2016 en Youn et al., 2015

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies met betrekking tot CT-onderzoek

Er werden acht studies geïncludeerd waarin de prognostische waarde van CT-onderzoek voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst bij patiënten met postanoxisch coma is onderzocht (Chae et al., 2016; Cristia et al., 2014; Gentsch et al., 2015; Lee et al., 2013; Lee et al., 2016; Lee et al., 2017; Yamamura et al., 2013; Scheel et al., 2013)

 

In zes studies werd gekeken naar de prognostische waarde van CT-onderzoek op basis van de GWR. Een afname van deze ratio geeft afname van de differentiatie tussen grijze en witte stof weer, wat duidt op de aanwezigheid van oedeem (n= 77 – 224) (Chae et al., 2016; Cristia et al., 2014; Gentsch et al., 2015; Lee et al., 2013; Lee et al., 2016; Scheel et al., 2013). Alle geïncludeerde studies zijn retrospectief, waarbij slechte neurologische uitkomst werd gedefinieerd als een CPC-score van 3-5. CT-onderzoek vond direct tot zeven dagen na reanimatie plaats. De studie van Chae et al. (2016) onderzocht naast de GWR ook prognostische waarde van de Optic Nerve Sheath Diameter (ONSD) en de waarde van gecombineerde GWR en ONSD (n= 119). Een toename van de ONSD indiceert een verhoogde intracraniale druk.

 

In de retrospectieve studie van Lee et al. (2017) werd de prognostische waarde van de aanwezigheid van een teken voor pseudo-subarachnoidale bloeding (pseudo-SAB) onderzocht. Dit is gekenmerkt door hyperdensiteit in gebieden rond de cisterna of de corticale sulci (n= 398). Aanwezigheid van het pseudo-SAB teken duidt op oedeem/zwelling. Een CPC-score 3-5 werd gedefinieerd als een slechte neurologische uitkomst. Scans werden binnen zes uur na reanimatie verricht.

 

In de retrospectieve studie van Yamamura et al. (2013) werd eveneens gekeken naar afname van de differentiatie tussen grijze en witte stof. In deze studie werd de differentie tussen grijze en witte stof niet uitgedrukt als ratio, maar als verschil in densiteit tussen grijze en witte stof. Densiteit werd uitgedrukt in het gemiddelde aantal Hounsfeld Units (HU) in de cerebrale cortex of in witte stof (n= 58). Het berekende verschil tussen gemiddelde HU-waarden in de cerebrale cortex en in de witte stof werd weergegeven als de DCW-waarde (differences between the cerebral cortex and white matter (DCW)). Een slechte neurologische uitkomst werd gedefinieerd als een GOS-score van 1-2. Scans werden verricht binnen twee uur na reanimatie.

 

Resultaten studies met betrekking tot CT onderzoek

In de studies waarin de prognostische waarde van een verlaagde GWR voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst werd onderzocht is voor een specificiteit van 100% afkapwaarden gevonden variërend van <1,1 tot <1,22 met een sensitiviteit van 9,7% tot 52,9% (Chae et al., 2016; Cristia et al., 2014; Gentsch et al., 2015; Lee et al., 2013; Lee et al., 2016; Scheel et al., 2013).

In de studie van Chae et al. (2016) werd voor ONSD bij een specificiteit van 100% een afkapwaarde gevonden van ≥7,0 en een sensitiviteit van 5,5%. Een ONSD ≥4,9 in combinatie met een GWR ≤1,16 had een specificiteit van 97,8% en een sensitiviteit van 25,7%. Een optic nerve sheath diameter (ONSD) ≥6,5 of een GWR ≤1,13 gaf een specificiteit van 97,8% en een sensitiviteit van 27%.

 

In de studie van Scheel et al. (2013) werd een toename in GWR waargenomen naarmate de tijd tussen de reanimatie en de CT-scan toenam (<6 uur; in 6 tot 24 uur; of >24 uur). De toename was niet statistisch significant (p=0,13).

 

In de studie van Lee et al. (2017) voorspelde de aanwezigheid van een pseudo-SAB teken een slechte neurologische uitkomst met een specificiteit van 100% en een sensitiviteit van 11,5%.

 

In de studie van Yamamura et al. (2013) voorspelde de DCW een slechte neurologische uitkomst (GOS 1-2) met een specificiteit van 100% wanneer een afkapwaarde werd gehanteerd van 5.5. De sensitiviteit was 63%.

 

Beschrijving studies met betrekking tot MRI-onderzoek

Er werden zeven studies geïncludeerd waarin de prognostische waarde van MRI-onderzoek voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst bij patiënten met postanoxisch coma is onderzocht (Hirsch et al., 2015; Hirsch et al., 2016; Leao et al., 2015; Park et al., 2014; Ryoo et al., 2015; Silva et al., 2017; Youn et al., 2015).

 

In vijf studies werd gekeken naar de prognostische waarde van MRI-onderzoek op basis van een kwalitatieve beoordeling van de ischemische afwijkingen (n= 19 - 172) (Hirsch et al., 2015; Leao et al., 2015; Park et al., 2014; Ryoo et al., 2015 en Youn et al., 2015). In alle studies vond de beoordeling plaats op basis van DWI. In twee studies ook op basis van FLAIR MRI (Hirsch et al., 2015 en Leao et al., 2015). Slechte neurologische uitkomst werd in alle studies gedefinieerd als een CPC-score van 3-5. Echter, in de studie van Hirsch et al., (2015) was een GOS score van 1-2 gedefinieerd als slechte neurologische uitkomst. De vijf studies verschillen van elkaar in bekeken hersengebieden, voor zover dit werd gespecificeerd. In drie van de vijf studies werden de beelden prospectief beoordeeld (Hirsch et al., 2015; Leao et al., 2015 en Park et al., 2014) en in twee studies retrospectief (Ryoo et al., 2015 en Youn et al., 2015). In de studie van Park et al., 2014 werden zowel voorafgaand als na TTM behandeling MRI-scans gemaakt. De resultaten van beide scans werden met elkaar vergeleken. In alle andere studies werd eerst behandeling met TTM toegepast.

 

In twee studies werd de prognostische waarde van een kwantitatieve beoordeling van MRI-scans plaats op basis van ADC onderzocht (n= 125 en 22) (Hirsch et al., 2016 en Youn et al., 2015). In beide studies werden de resultaten van de MRI-scans retrospectief beoordeeld. Youn et al. (2015) onderzocht de verschillen in ADC-waarden alleen op groepsniveau. In de studie van Hirsch et al. (2016) werd de prognostische waarde van een ADC-waarde <650 x 10-6 mm2/s in ≥10% van het totale hersenvolume voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst en een ADC-waarde <450 x 10-6 mm2/s in ≤0,5% van het totale hersenvolume voor het voorspellen van een goede neurologische uitkomst onderzocht. Een slechte neurologische uitkomst werd in de studie van Youn et al. (2015) gedefinieerd als een CPC-score van 3-5 en in de studie van Hirsch et al. (2016) als niet terugkeren van bewustzijn binnen 14 dagen na de reanimatie. In beide studies werden scans gemaakt na behandeling met TTM.

 

Eén studie kijkt naar de prognostische waarde van corticale dikte en volume van diepe grijze stof, op kwantitatieve wijze beoordeeld met behulp van 3D T1 MRI (Silva et al., 2017). De scans van 126 patiënten werden binnen één maand na reanimatie gemaakt en prospectief beoordeeld. De uitkomsten werden op groepsniveau vergeleken tussen patiënten met een slechte uitkomst (GOS-E 1 – 4) en patiënten met een goede uitkomst (GOS-E 5 – 8).

 

Resultaten studies met betrekking tot MRI-onderzoek

Alle studies concludeerden dat patiënten met een slechte neurologische uitkomst significant meer afwijkingen vertoonden op de MRI-scans in vergelijking met patiënten met een goede neurologische uitkomst (Hirsch et al., 2015; Leao et al., 2015; Park et al., 2014; Ryoo et al., 2015 en Youn et al., 2015). De studie van Park et al. (2014) (n=19) vond voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst (CPC 3 – 5) een specificiteit van 100% en een sensitiviteit van 91,7% (95%CI 61,5 – 99,8) wanneer gekeken werd naar afwijkingen in de cortex. Een specificiteit van 100% en een sensitiviteit van 100 (95%CI 73,5 – 100) werd gevonden wanneer gekeken werd naar afwijkingen in de cortex en de diepe grijze stof. Welke afkapwaarden hierbij werden gebruikt wordt niet beschreven. De studie van Hirsch et al. (2015) (n=68) vond voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst (GOS 1 – 2) een specificiteit van 100% en een sensitiviteit van 66% (95% CI 47 – 81) bij een cortex score >27. Wanneer alleen scans van 25-192 uur na reanimatie werden meegenomen vergrootte dit de sensitiviteit tot 76% (95%CI 54 – 90).

 

De studies varieerden in moment waarop de scans werden gemaakt van vlak na reanimatie tot een maximum van 7 dagen na reanimatie (Hirsch et al., 2015). In de studie van Youn et al. (2015) werden geen verschillen gevonden tussen patiënten met een goede en een slechte neurologische uitkomst als scans <24 uur na reanimatie gemaakt werden. Als scans gemaakt werden tussen 48 en 168 uur na terugkeer van de circulatie werden wel verschillen gevonden. In de studie van Hirsch et al. (2015) werden geen significante verschillen gevonden tussen patiënten met een goede neurologische uitkomst, vergeleken met een slechte neurologische uitkomst, als scans <25 uur of >192 uur na de reanimatie gemaakt werden. Als scans gemaakt werden 25 tot 192 uur na de reanimatie werden wel verschillen gevonden.

 

In de studie van Park et al., 2014 werd op scan gemaakt binnen 48 uur na het toepassen van de TTM meer DWI-afwijkingen gevonden dan op vroeg gemaakte scans, binnen 6 uur na reanimatie.

 

In de studie van Hirsch et al. (2015) werden de cortex scores van scans bepaald 25 tot 192 uur na reanimatie. Patiënten die wel behandeld werden met TTM werden vergeleken met patiënten die niet behandeld werden met TTM. Hierbij werden geen verschillen gevonden voor zowel patiënten met een goede als een slechte neurologische uitkomst.

 

In de studie van Youn et al. (2015) waren de kwantitatief berekende ADC-waarden in de precentrale cortex, postcentrale cortex en occipitale kwab significant lager voor patiënten met een slechte neurologische uitkomst (CPC 3 – 5) vergeleken met patiënten met een goede neurologische uitkomst (CPC 1 – 2) op MRI-scans gemaakt tussen 48 en 168 uur na reanimatie. Dit verschil wordt niet gevonden op scans gemaakt voor 24 uur na reanimatie.

 

Een ADC-waarde van lager dan 650 x 10-6 mm2/s in ≥10% van het totale hersenvolume heeft voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst een specificiteit van 91% (95%CI 75-98) en een sensitiviteit van 72% (95%CI 61-80) (Hirsch et al., 2016). Patiënten met een ADC-waarde lager dan 650 x 10-6 mm2/s in ≥10% van het totale hersenvolume hebben daarmee een 25 keer verhoogde hoge kans op een slechte neurologische uitkomst ten opzichte van patiënten met een ADC-waarde lager dan 650 x 10-6 mm2/s in <10% van het totale hersenvolume. Een ADC-waarde lager dan 650 x 10-6 mm2/s in ≥22% van het totale hersenvolume zou een specificiteit van 100% opleveren, bij een sensitiviteit van 52%.

 

Een ADC-waarde lager dan 450 x 10-6 mm2/s in ≤0.5% van het totale hersenvolume heeft voor het voorspellen van een goede neurologische uitkomst (terugkeren van bewustzijn <14 dagen na reanimatie en overleven van ziekenhuisopname) een specificiteit van 27% (95%CI 12 – 50) bij een sensitiviteit van 91% (57 – 99,5) (Hirsch et al., 2016).

 

Bij patiënten met een slechte neurologische uitkomst (GOS-E 1-4) werd een significante afname van corticale dikte in de frontale cortex en een afname van volume in thalamus, putamen en pallidum geconstateerd (Silva et al., 2017). Het was niet mogelijk om prognostische waarde voor de individuele patiënt uit de studie af te leiden.

 

Bewijskracht van de literatuur

Bewijskracht van de literatuur met betrekking tot CT-onderzoek

De studies naar de prognostische waarde van factoren gebaseerd op CT-onderzoek (GWR, ONSD, pseudo-SAH en DCW) betreffen alle retrospectief observationeel onderzoek. De prognostische factoren ONSD, pseudo-SAH en DCW werden slechts in een enkele studie van beperkte grootte onderzocht. De prognostische waarde van GWR werd in zes studies onderzocht, maar deze studies vertonen onderling grote verschillen in het met moment waarop een CT-scan werd gemaakt en methode hoe GWR werd berekend. Daarom is de vergelijkbaarheid van deze studies zeer beperkt. De inter-observer variability werd in geen van de geselecteerde studies vermeld.

Voor alle conclusies over de prognostische waarde van CT-onderzoek is sprake van een groot risico op imprecisie en een groot risico op bias. De bewijskracht voor deze conclusies werd daarom gewaardeerd als zeer laag.

 

Bewijskracht van de literatuur met betrekking tot MRI-onderzoek

De studies naar de prognostische waarde van een kwalitatieve dan wel kwantitatieve (ADC) beoordeling van MRI-onderzoek door middel van DWI en FLAIR MRI vertonen onderling grote verschillen in het met moment waarop een MRI-scan werd gemaakt, de onderzochte hersengebieden en de meetmethode. De vergelijkbaarheid van deze studies is daarom zeer beperkt. De studies die kijken naar de prognostische waarde van ADC-waarde en een aantal studies die kijken naar de prognostische waarde van een kwalitatieve beoordeling waren retrospectief. In de meeste studies is geen sprake van blindering. Alleen de studie van Leao et al. (2015) rapporteert over de inter-observer variability. Zij gaven aan dat er sprake is van significante verschillen tussen de kwalitatieve beoordelingen van verschillende observers. Alle studies naar MRI-onderzoek zijn beperkt van grootte.

Voor alle conclusies over de prognostische waarde van MRI-onderzoek geldt om bovenstaande redenen een groot risico op imprecisie en een groot risico op bias. De bewijskracht voor deze conclusies is daarom gewaardeerd als zeer laag.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

Wat is de prognostische waarde van resultaten van beeldvormend onderzoek (CT of MRI) voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst bij patiënten met postanoxisch coma?

 

P: Volwassen (≥ 18j) comateuze patiënten na een reanimatie en cardiopulmonale resuscitatie in een postanoxisch coma zijn geraakt.

I: Beeldvormend onderzoek (CT of MRI).

C: -

O: Prognostische waarde voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de prognostische waarden, zoals de false positive rate (FPR; 1 – specificiteit), sensitiviteit, positief voorspellende waarde (PVW), negatief voorspellende waarde (NVW) voor het voorspellen van een slechte neurologische uitkomst) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

De indeling voor goede en slechte uitkomst zoals beschreven in de inleiding is toegepast. Als studies een andere schaal dan de CPC of de GOS gebruikten werden de uitkomsten “vertaald” naar de CPC-indeling.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en studies die de prognostische waarde van beeldvormend onderzoek met CT en/of MRI onderzochten bij patiënten in een postanoxisch coma. We hebben de zoekactie beperkt tot studies gepubliceerd na een systematische literatuurstudie over dit onderwerp (Sandroni et al., 2014). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

 

De literatuurzoekactie leverde 80 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: betreft primair onderzoek of een systematische review van primair onderzoek naar de resultaten van een CT- of MRI-scan bij volwassen comateuze patiënten na een reanimatie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 24 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 9 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 15 studies definitief geselecteerd.

 

De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (Risk of Bias) is opgenomen in de Risk of Bias tabellen.

Referenties

  1. Chae MK, Ko E, Lee JH, Lee TR, Yoon H, Hwang SY, Cha WC, Shin TG, Sim MS, Jo IJ, Song KJ, Rhee JE, Jeong YK. Better prognostic value with combined optic nerve sheath diameter and grey-to-white matter ratio on initial brain computed tomography in post-cardiac arrest patients. Resuscitation. 2016 Jul;104:40-5.
  2. Cristia C, Ho ML, Levy S, Andersen LW, Perman SM, Giberson T, Salciccioli JD, Saindon BZ, Cocchi MN, Donnino MW. The association between a quantitative computed tomography (CT) measurement of cerebral edema and outcomes in post-cardiac arrest-a validation study. Resuscitation. 2014 Oct;85(10):1348-53.
  3. Gentsch A, Storm C, Leithner C, Schroeder T, Ploner CJ, Hamm B, Wiener E, Scheel M. Outcome prediction in patients after cardiac arrest: a simplified method for determination of gray-white matter ratio in cranial computed tomography. Clin Neuroradiol. 2015 Mar;25(1):49-54. doi: 10.1007/s00062-013-0281-3. Epub 2014 Mar 14. PubMed PMID: 24626778.
  4. Hirsch KG, Mlynash M, Eyngorn I, Pirsaheli R, Okada A, Komshian S, Chen C, Mayer SA, Meschia JF, Bernstein RA, Wu O, Greer DM, Wijman CA, Albers GW. Multi-Center Study of Diffusion-Weighted Imaging in Coma After Cardiac Arrest. Neurocrit Care. 2016 Feb;24(1):82-9.
  5. Hirsch KG, Mlynash M, Jansen S, Persoon S, Eyngorn I, Krasnokutsky MV, Wijman CA, Fischbein NJ. Prognostic value of a qualitative brain MRI scoring system after cardiac arrest. J Neuroimaging. 2015 May-Jun;25(3):430-7. doi: 10.1111/jon.12143. Epub 2014 Jul 15.
  6. Kamps MJ, Horn J, Oddo M, et al. Prognostication of neurologic outcome in cardiac arrest patients after mild therapeutic hypothermia: a meta-analysis of the current literature. Intensive Care Med 2013.
  7. Leão R, Ávila P, Cavaco R, Germano N, Bento L. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: outcome predictors. Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(4):322-332
  8. Lee BK, Jeung KW, Lee HY, Jung YH, Lee DH. Combining brain computed tomography and serum neuron specific enolase improves the prognostic performance compared to either alone in comatose cardiac arrest survivors treated with therapeutic hypothermia. Resuscitation. 2013 Oct;84(10):1387-92.
  9. Lee BK, Kim WY, Shin J, Oh JS, Wee JH, Cha KC, Park Y, Choi JH, Jeung KW; Korean Hypothermia Network Investigators.. Prognostic value of gray matter to white matter ratio in hypoxic and non-hypoxic cardiac arrest with non-cardiac etiology. Am J Emerg Med. 2016 Aug;34(8):1583-8.
  10. Lee BK, Kim YJ, Ryoo SM, Kim SJ, Lee DH, Jeung KW, Kim WY. "Pseudo-subarachnoid hemorrhage sign" on early brain computed tomography in out-of-hospital cardiac arrest survivors receiving targeted temperature management. J Crit Care. 2017 Aug;40:36-40. doi: 10.1016/j.jcrc.2017.02.021. Epub 2017 Feb 16.
  11. Park JS, Lee SW, Kim H, Min JH, Kang JH, Yi KS, Park KH, Lee BK. Efficacy of diffusion-weighted magnetic resonance imaging performed before therapeutic hypothermia in predicting clinical outcome in comatose cardiopulmonary arrest survivors. Resuscitation. 2015 Mar;88:132-7.
  12. Ryoo SM, Jeon SB, Sohn CH, Ahn S, Han C, Lee BK, Lee DH, Kim SH, Donnino MW, Kim WY; Korean Hypothermia Network Investigators.. Predicting Outcome With Diffusion-Weighted Imaging in Cardiac Arrest Patients Receiving Hypothermia Therapy: Multicenter Retrospective Cohort Study. Crit Care Med. 2015 Nov;43(11):2370-7.
  13. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, Cronberg T, Friberg H, Hoedemaekers C, Horn J, Nolan JP, Rossetti AO, Soar J. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Resuscitation. 2014 Dec;85(12):1779-89.
  14. Sandroni C, Cavallaro F, Callaway CW, et al. Predictors of poor neurological outcome in adult comatose survivors of cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Part 1: patients not treated with therapeutic hypothermia. Resuscitation 2013a;84:1310–23.
  15. Sandroni C, Cavallaro F, Callaway CW, et al. Predictors of poor neurological outcome in adult comatose survivors of cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Part 2: Patients treated with therapeutic hypothermia. Resuscitation 2013b;84:1324–38.
  16. Scheel M, Storm C, Gentsch A, Nee J, Luckenbach F, Ploner CJ, Leithner C. The prognostic value of gray-white-matter ratio in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Apr 8;21:23.
  17. Silva S, Peran P, Kerhuel L, Malagurski B, Chauveau N, Bataille B, Lotterie JA, Celsis P, Aubry F, Citerio G, Jean B, Chabanne R, Perlbarg V, Velly L, Galanaud D, Vanhaudenhuyse A, Fourcade O, Laureys S, Puybasset L. Brain Gray Matter MRI Morphometry for Neuroprognostication After Cardiac Arrest. Crit Care Med. 2017 Aug;45(8):e763-e771.
  18. Yamamura H, Kaga S, Kaneda K, Yamamoto T, Mizobata Y. Head Computed Tomographic measurement as an early predictor of outcome in hypoxic-ischemic brain damage patients treated with hypothermia therapy. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 May 14;21:37.
  19. Youn CS, Park KN, Kim JY, Callaway CW, Choi SP, Rittenberger JC, Kim SH, Oh SH, Kim YM. Repeated diffusion weighted imaging in comatose cardiac arrest patients with therapeutic hypothermia. Resuscitation. 2015 Nov;96:1-8.

Evidence tabellen

Beeldvormend onderzoek – CT

Evidence-table for prognostic studies

Research question: What is the prognostic value of CT for predicting outcome of patients in post anoxic coma?

Study reference

Study characteristics

Patient/study characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Sandroni, 2014

Type of study:

Systematic review

Inclusion criteria:

All studies on adult (≥16 years) patients who were comatose following resuscitation from cardiac arrest and were treated with TH were considered for inclusion.

Patients defined as unconscious, unresponsive, or having a Glasgow Coma Scale score (GCS)13 ≤8 were considered as comatose.

 

Exclusion criteria:

Studies including non-comatose patients or patients in hypoxic coma from causes other than cardiac arrest (e.g., respiratory arrest, carbon monoxide intoxication, drowning and hanging) were excluded, except when a subpopulation of cardiac arrest patients could be evaluated separately

 

N= 92 (50 about patients not treated with hypothermia, 37 about patients treated with hypothermia, 5 additional studies)

 

4 studies on CT

Prognostic factors: clinical examination, electrophysiology, biomarkers and imaging

 

Timing of measurement: ≤7 days

 

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Varying from 14 days - 48 months or ICU discharge or hospital discharge.

 

Poor neurological outcome was defined as a Cerebral Performance Category (CPC)14 of 3 to 5 (severe neurological disability, persistent vegetative state or death) as opposed to CPC 1–2 (absent, mild or moderate neurological disability.

 

 

 

Chae, 2016

Type of study: retrospective study

 

Setting: tertiary care hospital

 

Country: Korea

 

Source of funding: NR. Authors declare no conflict of interest

Inclusion criteria: Patients ≥18 and <75 yr, who were comatose after ROSC and underwent targeted temperature management (TTM)

 

Exclusion criteria: TTM interrupted due to hemodynamic instability or family refusing further treatment, brain CT not obtained or obtained more than 6h after ROSC, brain CT too poor in quality and other apparent brain parenchymal disease or ophthalmic disease that would after GWR or ONSD.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

yes

 

N= 119

 

Mean age ± SD:

Good outcome: 48.8 ±16.3

Poor outcome: 56.4 ±17.4

P= 0.02

 

Sex:

Good outcome: 71.1% M (n=32) / 29.9% F (n=13)

Poor outcome: 55.4% M (n=41) / 44.6% F (n=33)

P=0.09

 

 

Prognostic factor:

 

1. Optic nerve sheath diameter (ONSD)

2. Grey-to-white matter (GWTR)

3. Combination of ONSD and GWR.

 

Timing of measurement:

<6h after ROSC

 

 

 

Endpoint of follow-up:

One month after ROSC

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Differences between groups (Sig. 0.025)

 

Mean ONSD:

Good outcome (CPC 1-2): 5.6 mm ± 0.5 mm

Poor outcome (CPC 3-5): 5.8 mm ± 0.6 mm

P= 0.05

 

Mean GWR at basal ganglia

Good outcome (CPC 1-2): 1.26 mm ± 0.71 mm

Poor outcome (CPC 3-5): 1.21 mm ± 0.10 mm

P= 0.002

 

Mean GWR at cerebrum

Good outcome (CPC 1-2): 1.21 mm ± 0.005 mm

Poor outcome (CPC 3-5): 1.17 mm ± 0.08 mm

P= 0.02

 

Mean GWR (average of basal ganglia and cerebrum)

Good outcome (CPC 1-2): 1.23 mm ± 0.05 mm

Poor outcome (CPC 3-5): 1.19 mm ± 0.08 mm

P= 0.002

 

Prognostic values:

 

ONSD

 

Cut off: 5.9

Sens: 41.4

Spec: 81.4

 

Cut off: 7.0

Sens: 5.5

Spec: 100

 

GWR (average of BG and CE)

 

Cut off: ≤1.24

Sens: 71.6

Spec: 55.6

 

Cut off: ≤1.13

Sens: 20.3

Spec: 100

 

ONSD and GWR

Cut off: 4.9 and ≤1.16

Sens: 25.7

Spec: 97.8

 

ONSD or GWR

Cut off: 6.5 and ≤1.13

Sens: 27.0

Spec: 97.8

 

 

Cristia, 2014

Type of study:

Retrospective study

 

Setting: Medical center

 

Country: USA

 

Source of funding: one author supported by NHLBI, project partly supported by Harvard Clinical and Translational Science Centre, from the National Center for Research Resources. Content is solely responsibility of the authors and authors declare no conflict of interest.

Inclusion criteria:

≥18 yrs, out-of-hospital cardiac arrest with sustained ROSC (presence of palpable pulses for >20 min), comatose after ROSC, non-traumic arrest and head CT-scan <24 h of ROSC.

 

Exclusion criteria:

NR

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Both (70% yes)

 

N= 77

 

Median age (IQR): 66 (53-77)

 

Sex: 64% M (n=49) / 36% F (n=28)

 

Prognostic factor:

GWR

 

 

Timing of measurement:

≤24h after ROSC

Median (IQR): 157 (89-247)

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Hospital discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 13/90 1(4.4%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

yes

Poor neurologic outcome = CPC 3-5

 

GWR <1.2

Reviewer 1: sens 56%, spec 81%

Reviewer 2: sens 54%, spec 63%

Reviewer 3: sens 62%, spec 70%

 

GWR<1.1

Reviewer 1: sens 14%, spec 96%

Reviewer 2: sens 20%, spec 100%

Reviewer 3: sens 16%, spec 100%

 

Gentsch, 2015

Type of study: retrospective study

 

Setting: University hospital

 

Country: Germany

 

Source of funding: one author is supported by the Friedrich C. Luft Clinical Scientist Pilot Program, funded by Volkswagen Foundation and Charité Foundation. Authors declare no conflicts of interest

Inclusion criteria: patients with cardiac arrest, treated by mild hypothermia and had a CT scan <7 dys of resuscitation.

 

Exclusion criteria: CT not suitable for GWR determination.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

yes

 

N= 98

 

Median (IQR): 61 (47-72.5)

 

Sex: 66% M (n=65) / 34% F (n=33)

 

 

Prognostic factor:

GWR:

1. GWR-AV based on 16 bilateral ROIs

2. GWR-BG based on 8 ROIs at level of basal ganglia

3. GWR-CO based on cortical ROIs and white matter ROIs in centrum semiovale

4. GWR-SI based onsimplified estimation using only 4 ROIs

 

Timing of measurement:

<7 dys after resuscitation (majority <6 h, median 5h with IQR 2.0 – 24.3)

 

 

 

Endpoint of follow-up:

IC discharge (at time of transfer to normal ward or discharge for rehabilitation)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Poor neurologic outcome = CPC 3-5

 

Optimal cut off and sensitivity scores for specificity 100%:

GWR-AV: 1.161, sens 39.3%

GWR-BG: 1.160, sens 44.3%

GWR-CO: 1.100, sens 24.6%

GWR-SI: 1.110, sens 44.3%

 

Lee, 2013

Type of study: retrospective study

 

Setting: University hospital

 

Country: Korea

 

Source of funding: NR. Authors declare no conflict of interest

Inclusion criteria: Patients >16 yr who underwent TH following cardiac arrest.

 

Exclusion criteria: different TH protocol regarding target temperature or hypothermia duration; TH interrupted due to haemodynamic instability, recurrent lethal arrhythmia or death; no CT or serum NSE value obtained after ROSC.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

yes

 

N= 224 (CT scan was obtained in 186 patients)

 

Median age (IQR): 57 (45-69)

 

Sex: 66.5% M (n=149) / 33.5% F (n=75)

 

 

Prognostic factor:

GWR (and serum NSE, not further described here):

1. density of grey matter in caudate nucleus and density of white matter in posterior limb of internal capsule (CN/PIC)

2. density of grey matter in putamen and density of white matter in corpus callusom (P/CC)

 

 

Timing of measurement:

ASAP after ROSC

Median (IQR): 69.5 min (35.0 - 123.5)

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Hospital discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0 (however, just for 186 patients a CT scan was obtained)

 

 

Poor neurologic outcome = CPC 3-5

 

Optimal cut off and sensitivity scores for specificity 100%:

GWR (CN/PIC): 1.10, sens 19.8%

GWR (P/CC): 1.17, sens 52.9%

Just 1 reviewer of CT scans

Lee, 2016a

Type of study: retrospective study

 

Setting: Multicenter (24 hospitals)

 

Country: Korea

 

Source of funding: Supported by a grant from Chonnam National University Hospital Research Institute of Clinical Medicine.

 

Inclusion criteria: Out-of-hospital cardiac arrest survivors, age ≥18 yrs, treated with TTM after ROSC and had brain CT <24hrs after ROSC.

 

Exclusion criteria: patients whose CT scans indicated parenchymal abnormalities, whose scans were technically inadequate for determination of cerebral density or whose scans were not available for analysis.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

yes

 

N= 164

 

Median age (IQR: 56 (41.3 – 69)

 

Sex: 62.2% M (n=102) / 37.8% F (n=62)

 

 

Prognostic factor: GWR

1. CN/PLIC (caudate nucleus/ posterior limb of internal capsule)

2. PU/CC (putamen/ corpus callosum)

3. PU/PLIC

4. GWR basal ganglia

5. GWR cerebrum

6. GWR average (bg+cb)

 

 

Timing of measurement: <24h after ROSC

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Hospital discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Poor neurologic outcome = CPC 3-5

 

Optimal cut off and sensitivity scores for specificity 100%:

GWR (CN/PLIC): 1.138, sens 20%

GWR (PU/CC): 1.200, sens 43.5%

GWR (PU/PLIC): 1.120, sens 9.7%

GWR basal ganglia: 1.170, sens 26.2%

GWR cerebrum: 1.200, sens 11.0%

GWR average: 1.220, sens 28.3%

 

Lee, 2016b

Type of study: retrospective study

 

Setting: two academic affiliated tertiary care centers

 

Country: Korea

 

Source of funding: No specific grant from funding agencies in public, commercial or not for profit sectors. Authors declare no conflict of interest

Inclusion criteria: adult out-of-hospital cardiac arrest patients who underwent TTM after ROSC.

 

Exclusion criteria: cardiac arrest from trauma, conscious at ROSC, refusal of intensive care including TTM, no brain CT <6h after ROSC, intracranial haemorrhage or SAH meeting certain criteria.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

yes

 

N= 398

 

Median age (IQR): 58 (46 to 70)

 

Sex: 69.6% M (n=277) / 30.4% F (n=121)

 

 

Prognostic factor: presence of a p-SAH sign.

 

 

Timing of measurement: <6h after ROSC

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: hospital discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

 

Predictive value of presence of p-SAH sign for poor neurologic outcome (CPC 3-5):

Sensitivity: 11,5% (95%CI 8.1 – 16.0)

Specificity: 100% (95%CI 96.1 – 100)

 

Scheel, 2013

Type of study: retrospective study

 

Setting: University hospital

 

Country: Germany

 

Source of funding: one author is supported by the Friedrich C. Luft Clinical Scientist Pilot Program funded by Volkswagen Foundation and Charité Foundation. Authors declare no conflict of interest.

Inclusion criteria: Patients resuscitated from cardiac arrest that had received cranial CT (CCT) <7 dys after arrest.

 

Exclusion criteria: CT findings that would have biased measurement of HU and GWR

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes

 

N= 98

 

Median age (IQR): 61 (47 to 72.2)

 

Sex: 66.3% M (n=65) / 33.7% F (n=33)

 

Prognostic factor: GWR (and neuron specific enolase and SSEP, not further described here)

1. GWR-BG = CN + PU (basal ganglia = = caudate nucleus + putamen)

2. GWR-CE = (MC1 + MC2) / (MWM11 + MWM2) (cortical level)

3. Average GWR

 

Timing of measurement: <7 days after arrest

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Discharge from ICU

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Median GWR values in patients with poor outcome were higher when CCT was performed early, i.e. within first 6 hrs, compared to 6-24 hrs and after 24 hrs. However these differences were not statistically significant (p=0.13)

 

Poor neurologic outcome = CPC 3-5

 

Optimal cut off and sensitivity scores for specificity 100%:

Average GWR: <1.16, sens 37.7%

 

Yamamura, 2013

Type of study: retrospective study

 

Setting: University hospital

 

Country: Japan

 

Source of funding: Dr. Yamamura is the recipient of a research career award from Founds Choujyu Scientific Academy and is supported by Grants-in-Aid for Scientific Research of Japan. Dr. Mizobata is supported by a Research Grant from Osaka City University. Authors declare no competing interests.

Inclusion criteria: patients resuscitated from cardiac arrest and had undergone head CT <2 hrs of ROSC and survived 24 hrs after ROSC.

 

Exclusion criteria: intracranial haemorrhage or brain infarction as a cause of cardiac arrest, death <48 hrs from respiratory or heart failure.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes

 

N= 58

 

Mean age: 66

 

Sex: 72.4% M (n=42) / 27.6% F (n=16)

 

 

Prognostic factor:

DCW: the difference between the mean HU value of the cerebral cortex and the mean HU value of the WM1.

 

(HU measurements of cerebral cortex and WM1 was obtained at 6 points)

 

Timing of measurement: <2 hrs after ROSC

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: hospital discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

DCW

Poor neurological outcome (GOS 1-1): 2.2 (±1.6)

Good neurological outcome (GOS 3-5): 6.1 (±1.4)

P <0.001

 

Optimal cut off and sensitivity scores for specificity 100% to predict poor neurological outcome (GOS 1-2):

DCW: <5.5, sens 63%

 

 

 

 

 

Table of quality assessment for systematic reviews

(Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS

Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097))

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

Yes/no/unclear

Sandroni, 2014

yes

yes

yes

yes

Not applicable

yes

yes

yes

yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, Risk of Bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Table of quality assessment – prognostic studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the treating team blinded to the results of prognostic factor?

 

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data  described and acceptable?

 

 

(yes/no/unclear)

Level of evidence

 

 

Chae, 2016

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

B

Cristia, 2014

Yes

yes

yes

yes

yes

yes

B

Gentsch, 2015

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

B

Lee, 2013

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

B

Lee, 2016a

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

B

Lee, 2016b

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

B

Scheel, 2013

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

B

Yamamura, 2013

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

B

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up

B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study

C: non-comparative study

* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.

 

Beeldvormend onderzoek – MRI

Evidence-table for prognostic studies

Research question: What is the prognostic value of MRI for predicting outcome of patients in post anoxic coma?

Study reference

Study characteristics

Patient/study characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Sandroni, 2014

Type of study:

Systematic review

Inclusion criteria:

All studies on adult (≥16 years) patients who were comatose following resuscitation from cardiac arrest and were treated with TH were considered for inclusion.

Patients defined as unconscious, unresponsive, or having a Glasgow Coma Scale score (GCS)13 ≤8 were considered as comatose.

 

Exclusion criteria:

Studies including non-comatose patients or patients in hypoxic coma from causes other than cardiac arrest (e.g., respiratory arrest, carbon monoxide intoxication, drowning and hanging) were excluded, except when a subpopulation of cardiac arrest patients could be evaluated separately

 

N= 92 (50 about patients not treated with hypothermia, 37 about patients treated with hypothermia, 5 additional studies)

 

8 studies on MRI

Prognostic factors: clinical examination, electrophysiology, biomarkers and imaging

 

Timing of measurement: ≤7 days

 

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Varying from 14 days - 48 months or ICU discharge or hospital discharge.

 

Poor neurological outcome was defined as a Cerebral Performance Category (CPC)14 of 3 to 5 (severe neurological disability, persistent vegetative state or death) as opposed to CPC 1–2 (absent, mild or moderate neurological disability.

 

 

 

Hirsch, 2013

 

Type of study:

Prospective study

 

Setting: University Medical Center

 

Country: USA

 

Source of funding: supported by the American Heart Association, the Netherlands Heart Association and the foundation “De Drie Lichten”. No Conflicts of interest.

Inclusion criteria: Comatose patients who were resuscitated after cardiac arrest and at least 18 years of age. No eye-opening to voice and inability to follow commands.

 

Exclusion criteria: pregnant women, patients with pre-existing “do not resuscitate” status, baseline modified mRS ≥3, severe coexisting systemic disease with limited life expenctancy, brean death.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): yes, for patients who qualified

 

N= 68

 

Mean age ± SD:

Unfavourable outcome: 57 ± 13

Favourable outcome:

55 ± 17

 

Sex:

Unfavourable outcome:

50% M (n=20) / 50% F (n=20)

Favourable outcome:

86% M (24) / 14% F (4)

P 0.004

 

 

Prognostic factor:

cortex score' = DWI abnormalities and FLAIR abnormalities in cortical grey matter

 

Images were assessed by blinded certified neurologists and neuroradiologists using an MRI scoring system to assess extent and severity (scale 0-4) of cerebral abnormalities that could be attributed to acute global hypoxic-ischemic brain injury in 21 brain regions. Overall score was calculated by the mean of all scores combined of the two raters.

 

Timing of measurement:

At least once <7 days after arrest, median 77h

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

6 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 20/88 (23%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

yes

Poor neurological outcome was defined as GOS score 1-2

Favourable outcome was defined as GOS score 3-5.

 

Brain regions that showed most signal abnormalities were cortical grey matter structures and deep grey nuclei.

 

Brain regions that showed least abnormalities were subcortical white matter, corpus callosum and brainstem.

 

Overall score, cortex score and cortex plus deep grey nuclei score best predicted unfavourable outcome with sens 66-69% for 100% spec.

 

Cortex score would be most practical to score:

Specifity: 100%

Sensitivity: 66% (95%CI 47-81)

Cut-off score for unfavourable outcome >27

 

Scans significantly differed when obtained 25-192h after arrest.

<sensitivity cortex score: 76% (95%CI 54-90)

 

Hirsch, 2016

 

Type of study:

Retrospective study

 

Setting: Five US academic medical centers

 

Country: USA

 

Source of funding: NR. Authors declare no conflicts of interest.

Inclusion criteria: ≥18 yrs, status post-resuscitation for in-or out-of-hospital cardiac arrest, persistent coma defined as no response to verbal commands and no comprehensible speech, having a DWI MRI between 25-144h post-arrest.

 

Exclusion criteria: pre-existing “do not resuscitate” status, inability to carry out activities of daily living prior to arrest, severe coexisting systemic disease with limited life expectancy.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes

 

N= 125

 

Mean age ± SD: 58 ± 16

 

Sex: 66% M (n=82) / 34% F (n=43)

 

1. Negative predictive factor

 

Prognostic factor:

ADC value <650 x 10(-6) mm2/s in ≥10% of brain volume

 

Timing of measurement:

25-144h after cardiac arrest

 

 

2. Positive predictive factor

 

Prognostic factor:

ADC value <450 x 10(-6) mm2/s in <0.5% in brain volume

 

Timing of measurement: 25-144h after cardiac arrest

 

Endpoint of follow-up: 14 dys post-arrest or hospital discharge/death.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 9/134 (6.7%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes

Median percentage of brain tissue with ADC <650 x 10-6 mm2/s:

Good outcome: 4% (2.3 - 5.8)

Poor outcome: 23.6 (8.9 - 46.6)

P <0.001

 

1. ADC <650 x 10-6 mm2/s in ≥10% of brain volume

Specificity: 91% (95%CI 75 – 98)

Sensitivity: 72% (95%CI 61 – 80)

OR 25 (95%CI 7 – 90)

 

ADC value <650 x 10(-6) mm2/s in >22% of brain volume gives spec 100%, sens 52%.

 

2. ADC <450 x 10(-6) mm2/s in <0.5% in brain volume

Specificity: 27% (95%CI 12 – 50)

Sensitivity: 91% (95%CI 57 – 99.5)

 

ADC <450 x 10(-6) mm2/s in <0.25% in brain volume would be a better predictor of good outcome with food function.

 

 

 

Poor outcome was defined as failure to regain consciousness (following commands or nodding appropriately to questions) within 14 days post-arrest and/or death during hospitalization.

 

Good outcome was considered regaining consciousness and surviving hospitalization. Regaining consciousness was further sub-divided in recovery with good function (discharge to home) and recovery with impaired function (discharge to other care facility).

 

Leao, 2015

 

Type of study:

Prospective study

 

Setting: regional hospital

 

Country: Portugal

 

Source of funding: NR. No conflicts of interest.

Inclusion criteria: patients after cardiac arrest who were admitted and subjected to a hypothermia protocol

 

Exclusion criteria: NR

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): yes

 

N= 67

 

Mean age ± SD: 62.6 ± 13

 

Sex: 73% (49) M / 27% (18) F

Prognostic factor:

"hypoxic ischemic injury in MRI" (presence of abnormalities in large areas like cerebellum, cortex and basal ganglia in DWI and FLAIR)

 

Timing of measurement:

within 24h after rewarming

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

6 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Hypoxic-ischemic brain injury in MRI:

CPC 1-2: 1/12 (2%)

CPC 3-5: 33/55 (49%)

p<0.01

 

Occurrence of poor neurological outcome in patients with presence of abnormalities compared to those without:

OR 19.8 (CI 95% 1.7-229.6)

Unclear definition of prognostic factor

Park, 2014

Type of study:

Prospective study

 

Setting: University hospital

 

Country: Korea

 

Source of funding: supported by the Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea, funded by the Ministry of Eduction, Science and Technology,

Inclusion criteria: ≥ 16 yrs of age, status post resuscitation for cardiac arrest, persistent coma defined as inability to open eyes to voice and inability to follow commands.

 

Exclusion criteria: death after cardiac arrest

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes, after first MRI and before second MRI

 

N= 24 of which 19 included in analysis

 

Mean age ± SD: 54.6 ± 18.7

 

Sex: 84.2% M (n=16) / 15.8% F (n=3)

 

Prognostic factor:

qualitative scoring (0, 1, 2, 3, or 4) of extent and severity of changes on DWI in 21 brain regions.

 

Timing of measurement:

<6 h and before onset hypothermia

Follow-up DWI scans were performed <48 h of completion of TH.

 

 

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Hospital discharge (mean 31.7 ±15 days)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 5 (20.8%) and 14 for follow-up scans (58,3%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not treated with TH (n=3)

Too unstable to undergo MRI (n=2)

Refuse of follow-up scan.

Brain regions that showed most signal abnormalities and highest contributers to overall score were cortical grey matter structures, deep grey nuclei, a combination of both and the cerebellum.

 

Sensitivity for poor outcome (CPC 3-5) when specificity is 100%:

Overall: 100% (73.5-100)

Cortex: 91.7% (61.5-99.8)

Cortex + deep grey nuclei: 100% 73.5-100)

 

Cortex + deep grey nuclei seems most practical, as it requires least brain regions for scoring.

 

DWI scores increased after TH, especially for those with poor outcome.

Unclear definition of prognostic factor and cut-off scores.

Ryoo, 2015

Type of study:

Retrospective study

 

Setting: 24 teaching hospitals

 

Country: South Korea

 

Source of funding: NR. No potential conflicts of interest.

Inclusion criteria:

Out-of-hospital cardiac arrest, ≥18 yr, sustained return of spontaneous circulation, comatose (having lack of meaningful respons to verbal commands) and treated with target temperature management.

 

Exclusion criteria:

Trauma-related cardiac arrest and failure to undergo brain DWI <7 days of cardiac arrest.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no):

Yes

 

N= 172

 

Mean age ± SD: 54.7 ± 16.0

 

Sex: 68% M (n=117) 32% F (N=55)

 

Prognostic factor:

DWI lesion in one or more predefined brain areas (qualitative)

 

Timing of measurement:

first week after cardiac arrest

 

 

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: hospital discharge (not further defined).

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

All locations of brain lesions (all areas of cerebral cortex, basal ganglia or thalamus, and cerebellum), except for brain stem, were significantly correlated with poor neurologic outcome (CPC 3-5).

 

Sensitivity: 54-100%

Specificity: 31-81% 

 

 

 

Silva, 2017

Type of study:

Prospective study

 

Setting: Five ICCU’s affiliated to University hospitals in France, Belgium and Italy.

 

Country: France, Belgium and Italy.

 

Source of funding: funded by Grant Regione Lombardia-General Health Direction, Medday Pharmaceuticals and PHRC French ministry of health. Two authors disclosed government work.

Inclusion criteria: CA survivors who met strict clinical definition of coma (GOS at admission <8, with motor responses <6)

 

Exclusion criteria: NR

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): NR

 

N= 126 (and 70 sex and age matched healthy volunteers)

 

Age range

P: 23 - 51

C: 24 -45

 

Sex ratio

P: 0.8

C: 0.7

 

Prognostic factor:

cortical thickness and deep grey matter volume derived from 3D T1 (quantitative)

 

Timing of measurement:

within 1 month after cardiac arrest

 

 

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: death or 1 yr after CA.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

GOS-E score with 1 death, 2-4 as unfavourable outcome (UFO) and 5-8 as favourable outcome (FO).

 

Patients with FO differed from patients with UFO by significant decrease of cortical thickness in frontal cortex (p<0.001) and volume reduction at level of thalamus, putamen and pallidum (p<0,001; p<0.01; p<0.008)

 

Important differences on a group level, but predictive value for indviduals is too limited.

 

Youn, 2015

Type of study:

Retrospective study

 

Setting: tertiairy teaching hospital

 

Country: South Korea

 

Source of funding: No outside funding or support. No financial or other relationships that might pose any conflicts of interest.

Inclusion criteria:

≥18 yr, resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest, treated with TH and underwent two DWI scans.

 

Exclusion criteria: Cardiac arrest caused by trauma, drug intoxication or intracranial haemorrhage or previous history of neurological disease.

 

Therapeutic hypothermia? (yes/no): yes 

 

N= 46 of which 22 included in analysis

 

Mean age ± SD:

Good outcome: 48 ± 13

Poor outcome:

51 ± 21

 

Sex:

Good outcome: 92% M (n=11) / 8% F (n=1)

Poor outcome: 70% M (n=7)/ 30% F (n=3)

51 ± 21

1.

 

Prognostic factor:

DWI lesions in 17 predefined areas (qualitative), scored on a 5 point scale for severity.

 

Timing of measurement:

First MRI between TH and 24h after return of spontaneous circulation.

Second MRI 48-168h after ROSC.

 

2.

 

Prognostic factor:

ADC values in 12 predefined areas (quantitative)

 

Timing of measurement:

First MRI between TH and 24h after return of spontaneous circulation.

Second MRI 48-168h after ROSC.

 

Endpoint of follow-up: hospital discharge (median 18 days (6-34))

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 24 (52,2%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? yes

Good neurological outcome was defined as CPC 1-2.

Poor neurological outcome was defined as CPC 3-5.

 

1.

 

In the first MRI DWI scores were not significantly different between outcome groups in any of the brain regions.

 

In the second MRI, DWI scores were significantly higher for poor outcome group for precentral cortex, postcentral cortex, parietal lobe (grey matter), occipital lobe (grey and white matter), caudate, putamen and cerebellum (grey matter)

 

2.

 

First MRI:

Median ADC values of the good outcome group were similar to those in the normal control group in nearly all regions, except the postcentral cortex.

 

Median ADC values in the precentral cortex, postcentral cortex, occipital lobe and hippocampus of the poor outcome group were significantly lower than those in the normal control group.

 

Median ADC values between good and poor outcome groups were similar, except for the hippocampus.

 

Second MRI:

Median ADC values in the good outcome group were similar to those in the normal control group, except in the temporal lobe, putamen and pons (higher in good control group!).

 

ADC values in the precentral cortex, postcentral cortex and occipital lobe of the poor outcome group were significantly lower than those in the normal control group and those in the good outcome group.

 

Changes over time:

ADC values in the good outcome group were similar or slightly higher in the second MRI.

 

ADC values in the poor outcome group were significantly lower in the second MRI in the precentral, postcentral, occipital and temporal cortex regions.

 

 

Inter-observer agreement for DWI scoring was moderate (0.479 and 0.486).

 

Table of quality assessment for systematic reviews

(Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist  (Moher et al 2009, PLoS

Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097))

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

Yes/no/unclear

Sandroni, 2014

yes

yes

yes

yes

Not applicable

yes

yes

yes

yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, Risk of Bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Table of quality assessment – prognostic studies 

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the treating time blinded to the results of prognostic factor?

 

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data  described and acceptable?

 

 

(yes/no/unclear)

Level of evidence

 

 

Hirsch, 2013

yes

Yes

Yes

Yes

yes

yes

B

Hirsch, 2016

yes

Yes

Yes

Yes

No (only for quantitative analysis of scans)

yes

B

Leao, 2015

yes

Yes

Yes

No

Unclear

Yes

B

Park, 2014

yes

Yes

Yes

No

Unclear

Yes

B

Ryoo, 2015

yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

B

Silva, 2017

yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

B

Youn, 2015

yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

B

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up

B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study

C: non-comparative study

* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.

Overwegingen

CT-onderzoek

Op grond van de verrichte onderzoeken kan geconcludeerd worden dat de aanwezigheid van diffuus hersenoedeem op een CT-scan die wordt gemaakt in de eerste week na een reanimatie een betrouwbare voorspeller is voor een slechte neurologische uitkomst. De verrichte onderzoeken zijn niet vergelijkbaar door verschillen in timing en afkapwaardes. De werkgroep veronderstelt dat er met kwalitatieve / visuele beoordeling van diffuus hersenoedeem, die visueel kan worden vastgesteld als diffuse afname van de GWR, pseudo-SAH teken en verstreken sulci aan de meest strenge kwantitatieve maten volgens de gebruikte onderzoekscriteria wordt voldaan.

 

MRI-onderzoek

Op grond van de verrichte onderzoeken kan geconcludeerd worden dat er bij comateuze patiënten na een reanimatie verschillen bestaan in kwalitatieve en kwantitatieve MRI-maten tussen patiënten met een goede en een slechte neurologische uitkomst. Door methodologische zwaktes, relatief kleine studies en onvergelijkbaarheid van de diverse onderzoeken is de voorspellende waarde van de voorgestelde MRI-parameters echter onzeker. Kwantitatieve analyse van DWI, uitgedrukt in minimale ADC-verlaging in een minimaal volume van de hersenen is een veelbelovende maat, die verder onderzoek en validatie verdient. Ook diffusion tensor imaging (DTI) is veelbelovend, maar wordt in de reguliere zorg vrijwel niet toegepast (Velly et al., 2018).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2019

Laatst geautoriseerd : 01-04-2019

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Met de update van de richtlijn “prognose van postanoxisch coma” streeft de werkgroep ernaar om de betrokken artsen een leidraad voor de dagelijkse praktijk te geven over het gebruik van diagnostische tests. Het doel van deze richtlijn is allereerst om adviezen te geven voor het betrouwbaar identificeren van patiënten met postanoxisch coma die een slechte neurologische uitkomst hebben (voor definitie zie tabblad verantwoording). Op basis van deze prognose kunnen beslissingen omtrent het behandelbeleid genomen worden. Daarnaast geeft deze richtlijn ook advies over diagnostische methoden die behulpzaam kunnen zijn bij het identificeren van patiënten met een grote kans op een goede neurologische uitkomst.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstige postanoxische hersenschade na een geslaagde reanimatie, zich uitend in coma. In de dagelijkse praktijk zijn dit intensivisten en neurologen.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. J. Horn, intensivist-neuroloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, NVN (voorzitter richtlijn);
  • Dr. C.W.E. Hoedemaekers, internist-intensivist, Radboud UMC, Nijmegen, NIV;
  • Dr. J. Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate, Arnhem, NVN;
  • Drs. L.S.D. Jewbali, cardioloog-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam, NVVC;
  • Dr. J.H.T.M. Koelman, neuroloog, Amsterdam UMC, NVN;
  • Dr. W. de Ruijter, anesthesioloog-internist, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar, NVA.

 

Met ondersteuning van:

  • P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • K. Venhorst MSc, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • N. Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Horn

Neuroloog-intensivist, afdeling Intensive Care Volwassenen, Amsterdam UMC, locatie AMC

Adviseur Bard Medical, spreken op congressen, kosten worden vergoed

Geen

N.v.t.

Jewbali

cardioloog-intensivist (50% aanstelling via vakgroep Cardiologie en 50% aanstelling via vakgroep Intensive Care). 100% dienstverband

Vertegenwoordiger vanuit de NVV in de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie

Geen

N.v.t.

Hoedemaekers

Internist-intensivist radboudUMC

Geen

1. Deelnemer aan expert panel postanoxische encephalopathie ESICM
Co-auteur eerdere postanoxisch coma richtlijn NVIC
Meerdere publicaties tav prognose bepaling na postanoxisch coma
Participatie in Telstar studie (gerandomiseerde trial naar het effect van wel of niet behandelen van postanoxische epilepsie)
Supervisor van lopend onderzoek naar prognose bepaling na reanimatie. 2. Participatie in Ghreline studie (hoofdonderzoeker J. Hofmeijer), gefinancierd door ZonMw en de Hersenstichting

Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse.

Hofmeijer

Neuroloog Ziekenhuis Rijnstate

Universitair docent Universiteit Twente (betaald)

Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar waarde EEG bij prognose postanoxisch coma. Participatie in Ghreline studie (hoofdonderzoeker J. Hofmeijer), gefinancierd door ZonMw en de Hersenstichting

Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse.

Koelman

Klinisch neurofysioloog, afd Neurologie, Amsterdam UMC, locatie AMC

Geen

Geen

N.v.t.

Ruijter

Anesthesioloog- intensivist, Noord-West ziekenhuisgroep- Alkmaar

Anesthesioloog, Booerhaave Medisch Centrum- Amsterdam (betaald)
lid commissie Indicatoren en Complicaties NVIC (onbetaald)

Studie: Procalcitonin and proadrenomedullin: biomarkers for bacterial infection in patients after cardiopulmonary resuscitation? Van procalcitonine is ondertussen vast komen te staan dat dit een rol zou kunnen spelen bij vaststellen prognose van gereanimeerd patiënten. Dit was niet de opzet dat de studie. Er wordt op dit moment over een dergelijke rol zo nu en dan gepubliceerd. Over een dergelijke rol van pro-adrenomedulline is nog nooit gepubliceerd, en is door mij ook niet vastgesteld. De labbepalingen van procalcitonine zijn door de firma Brahms betaald. Verder is er niet betaald voor de studie.

Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de richtlijn ter commentaar te sturen naar de Patiëntenfederatie Nederland en Hersenletsel.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn en de verschenen internationale richtlijn van Sandroni et al. (2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.)

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews, en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Aangezien herstel bij een postanoxische encefalopathie langzaam kan verlopen, is het moment van vaststellen van de uitkomst belangrijk. Idealiter is de follow-up van de studie minimaal 6 maanden, maar studies met kortere periode van follow-up werden niet geëxcludeerd. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft echter besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken, of omdat er al voldoende ondersteunende maatregelen actief zijn in de zorgpraktijk. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Link:

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.