Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste methode is om de prognose van een patiënt met post-anoxisch coma te bepalen. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • neurologisch onderzoek bij post-anoxisch coma
    • myoclonieën (onwillekeurig optredende kortdurende spierschokken) en epilepsie bij post-anoxisch coma
      • elektro-encefalogram (EEG) bij post-anoxisch coma
    • evoked potentials (elektrofysiologische reactie van hersenen op een stimulus) bij post-anoxisch coma
    • biochemische markers bij post-anoxisch coma
    • beeldvormend onderzoek bij post-anoxisch coma

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met post-anoxisch coma.

 

Voor patiënten

Een post-anoxisch coma is een coma ten gevolge van zuurstofgebrek in de hersenen of onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen. Hierbij treedt tijdelijk functieverlies op of de hersenen raken blijvend beschadigd. De meest voorkomende oorzaak is een circulatiestilstand. Andere oorzaken zijn onder andere ernstige en langdurige lage bloeddruk of een tekort aan zuurstof in het bloed. Ongeveer 70 procent van de patiënten in een post-anoxisch coma, komt niet meer bij bewustzijn.

 

Meer informatie over coma is te vinden op de website van de neurologen:

https://www.neurologie.nl/publiek/patientenvoorlichting/coma

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor neurologie (NVN). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit neurologen, internisten, intensivisten, klinisch neurofysiologen en anesthesiologen.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2011

Laatst geautoriseerd : 01-12-2011

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is adviezen te geven voor het betrouwbaar identificeren van  patiënten met post-anoxisch coma die een slechte uitkomst hebben. Op basis van deze prognose kunnen beslissingen omtrent het behandelingsbeleid van deze patiënten genomen worden. 

 

Bij het maken van deze richtlijn is uitgegaan van de beschikbare literatuur, waarbij een onderscheid werd gemaakt tussen patiënten die niet en die wel met hypothermie zijn behandeld. Voor deze laatste groep zijn op dit moment slechts zeer beperkt gegevens beschikbaar. De werkgroep koos ervoor de richtlijn te beperken tot adviezen waarvoor adequate bewijsvoering beschikbaar is. De werkgroep is zich ervan bewust dat daardoor in de groep patiënten die behandeld zijn met hypothermie een aanzienlijk percentage van de patiënten overblijft waarbij op basis van deze richtlijn geen uitspraak over de prognose mogelijk is. Dit is weliswaar onbevredigend, maar de beschikbare literatuur op dit moment biedt onvoldoende houvast voor verdergaande (evidence based) richtlijnen.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. E.G.J. Zandbergen, neuroloog, voorzitter
  • Prof. dr. J.G. van Dijk, neuroloog-klinisch neurofysioloog
  • Dr. C. Hoedemaekers, internist-intensivist
  • Dr. J. Horn, neuroloog-intensivist
  • Dr. A. Hijdra, neuroloog
  • Dr. M.A. Kuiper, neuroloog-intensivist
  • Dr. J. van der Naalt, neuroloog-intensivist
  • Prof. dr. D.F. Zandstra, anaesthesioloog-intensivist

Werkwijze

In 2006 publiceerde de American Academy of Neurology een richtlijn over de prognose van post-anoxische encefalopathie op basis van de tot dan toe beschikbare literatuur (Wijdicks et al., 2006).7 Deze richtlijn geeft een goed overzicht en adequate analyse van de stand van zaken op dat moment, en is voor een belangrijk deel als uitgangspunt gebruikt voor de onderhavige richtlijn. Vervolgens is gezocht naar aanvullende studies op het gebied van de prognose van post-anoxisch coma over de periode 2006 tot juli 2009 en deze is eveneens in de huidige richtlijn verwerkt.

 

Op drie deelgebieden meenden de auteurs van de huidige richtlijn dat er kritiek mogelijk was op de genoemde Amerikaanse richtlijn. Het betreft de status myoclonicus, de prognostische waarde van het EEG en die van de biochemische variabelen. Op deze gebieden is om deze reden geen gebruik gemaakt van de Amerikaanse richtlijn, maar is een onafhankelijke analyse van alle beschikbare literatuur gedaan.

 

Voor classificatie van de literatuur naar bewijskracht is gebruik gemaakt van de volgende indeling:

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1   onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een van tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2   onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B     vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C     niet-vergelijkend onderzoek;

D     mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1.    1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2.    tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3.    1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4.    mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden