Voorkeur EUS of MRI aanvullende beeldvorming

Laatst beoordeeld: 17-07-2015

Uitgangsvraag

Bij aanvullende beeldvorming; Welke beeldvorming geniet de voorkeur; EUS of MRI?

Aanbeveling

MRI is de beeldvormende techniek van eerste keus bij perinanale fistels.

Endoanale echografie (met of zonder waterstofperoxide) kan in ervaren handen een alternatief zijn.

Overwegingen

De review door Sahni, (2008) laat een hoge sensitiviteit zien zowel voor MRI (97%) als voor EUS (92%), met een specificiteit van 95% voor MRI en van 85% voor EUS. Deze gegevens worden in de meer recent gepubliceerde meta-analyse van Siddiqui bevestigd: deze laat een gelijkwaardige sensitiviteit (87%) zien tussen MRI en EUS (Siddiqui, 2012). De specificiteit van MRI (69%) ligt wel hoger dan die van EUS (43%).

 

In beide artikelen wordt echter benadrukt dat door de grote heterogeniteit van de geïncludeerde artikelen in deze meta-analyse eenduidige conclusies moeilijk te trekken zijn.

 

Endoanale echografie is in ervaren handen een snelle methode voor het detecteren van perianale fistels die beperkt zijn tot het sfincter complex. Voor fistels die (deels) buiten het sfinctercomplex lopen is echografie echter minder geschikt door het beperkte field of view (FOV). Endo-anale echografie kan ook moeilijk actieve fistels van fibrose kan onderscheiden. Hierdoor geeft echografie voor patiënten met verdenking op een recidief fistel minder goede resultaten.

 

Het gebruik van waterstofperoxide bij endoanale echografie geeft wel een verbetering van de accuratesse van 50% naar 77% (Ratto, 2000). Er zijn ook studies, in gespecialiseerd centra, die een goede overeenstemming laten zien tussen de bevinding van MRI en endoanale echografie met het gebruik van waterstofperoxide (West, 2004). Er zijn echter bij dit onderzoek meerdere voorzorgsmaatregelen nodig en fistels zonder externe opening kunnen niet middels deze techniek worden bekeken. Additioneel nadeel betreft het gebruik van een endoluminale echokop; dit is voor veel patiënten pijnlijk en bij uitgebreide perianale pathologie dan ook niet altijd mogelijk. Ook het gebruik van waterstof peroxide patiënten als onprettig worden ervaren. MRI is een patiëntvriendelijkere methode behoudens mogelijke claustrofobieklachten. De werkgroep merkt op dat de beschikbaarheid en expertise met betrekking tot endoanale echografie steeds beperkter wordt in vergelijking met MRI.

 

MRI laat in de literatuur niet alleen een zeer hoge accuratesse zien voor het weergeven simpele fistels, maar ook voor complexe fistels en abcessen (Beets-Tan, 2001). Bij 85% van de patiënten laat MRI een toegevoegde waarde zien ten opzichte van klinisch/lichamelijk onderzoek; met name bij complexe fistels is MRI van waarde voor het kiezen van de juiste chirurgische interventie (Mullen, 2011). Bij recidiverende fistels lijkt MRI van toegevoegde waarde (Buchanan, 2002) voor het kiezen van de juiste therapie. De kans op volgende recidieven wordt sterk verminderd als de chirurg de MRI beelden tot zijn beschikking heeft. Tevens is eventuele betrokkenheid van de levatorspieren duidelijk aan te tonen middels MRI.

 

Ook is het mogelijk met MRI actieve fistels van fibrose te onderscheiden en is het hierdoor ook het onderzoek van eerste keus om de gekozen therapie te evalueren (Vanbeckevoort, 2014). Door de zeer hoge negatief voorspellende waarde (NPV tot 100%) speelt MRI een belangrijke rol bij het uitsluiten van (actieve) perianale fistels (Beets-Tan).

 

In een in 2013 gepubliceerde consensus guideline van de European Crohn’s And Colitis Organisation (ECCO) en de European Society for Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) wordt de aanbeveling gedaan MRI te gebruiken als modaliteit van keuze voor de initiële evaluatie van perianale fistels alsmede voor evaluatie van gecompliceerde fistels en bij de verdenking op abcesvorming (Panes, 2013).

 

Belangrijke passage Europese Guideline:

  • ECCO–ESGAR statement 5A: MRI is the most accurate diagnostic imaging test for perianal CD with accuracy surpassing examination under anesthesia, and is recommended during the initial diagnosis unless there is a need for immediate drainage of sepsis [EL 1]. Endosonography (with or without hydrogen per oxide) is superior to clinical examination and is an alternative to MRI [EL 2];
  • ECCO–ESGAR statement 5B: Undetected or untreated fistulae extensions and abscesses are the major cause of treatment failure. Imaging, particularly using MRI, is highly accurate in detecting such complications and for treatment planning [EL 1].

 

Concluderend is de werkgroep van mening dat MRI gezien de bovengenoemde voordelen de voorkeur geniet ten opzichte van endoanale echografie. Als er echter in een centrum genoeg ervaring is, kan ook endoanale echografie worden overwogen.

Inleiding

Om de complexiteit/uitgebreidheid van de fistel (meerdere trajecten, afsplitsingen, abcesjes etc.) in beeld te brengen kan men een MRI of echografie laten verrichten. Ook kan men middels beeldvorming de fistel juist classificeren op basis van het anatomisch verloop van de fistel.

Zoeken en selecteren

Er werd voor dit onderdeel van de richtlijn geen systematische literatuursearch gedaan. De literatuur is daarom niet systematisch beoordeeld. Wel worden systematische reviews en meta-analyses, die de onderstaande vraagstelling beantwoorden, in de overwegingen beschreven en gebruikt voor de onderbouwing van de aanbevelingen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-07-2015

Laatst geautoriseerd : 17-07-2015

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVVH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn moet heldere en eenduidige aanbevelingen opleveren ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met hemorroïden, fissuren en perianale fistels. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek en zowel chirurgische als conservatieve behandeling. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen. 

 

Doelgroep

Doelgroep van deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met hemorroïden, fistels of fissura ani. 

Samenstelling werkgroep

  •     Dr. M.S. Dunker, voorzitter werkgroep, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. D.D.E. Zimmerman, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. N.A.T. Wijffels, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. M.J. Lahaye, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  •     Dr. O. van Ruler, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. E. Mitalas, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  •     Drs. M.T. Bousema, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  •     Dr. P.G. Doornebosch, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  •     Drs. E.E. Volmeijer, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  •     Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan (meeleescommissie):

  •     Dr. M. Gerhards, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. A. Pronk, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Prof. dr. André D'Hoore, chirurg, University Hopitals Gasthuisberg

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. Er werd beoordeeld dat er geen sprake was van belangen, en werd geen van de werkgroepleden uitgesloten van inspraak of besluitvorming. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut), een overzicht vindt u hieronder:

 

Naam werkgroeplid

Belangen, ja / nee

Toelichting

Dr. M.S. Dunker

Nee

 

Dr. D.D.E. Zimmerman

Nee

 

Dr. N.A.T. Wijffels

Nee

 

Dr. M.J. Lahaye

Nee

 

Dr. O. van Ruler

Nee

 

Dr. E. Mitalas

Nee

 

Dr. R.J.F. Felt-Bersma,

Ja, oordeel: niet conflicterend

Extern gefinancierd onderzoek (Unrestricted Grant Shire 2012-2013 voor OIOS)

Drs. M.T. Bousema,

Nee

 

Dr. P.G. Doornebosch,

Nee

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in samenwerking met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) een enquête uit te zetten. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep. Belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden in aanverwant product 'Patiëntenperspectief'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NPCF.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Er werd aandacht besteed aan de implementatie van deze richtlijn. Het implementatieplan bij deze richtlijn kunt u vinden in aanverwant product 'Implementatieplan'.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Zorgverzekeraars Nederland werd gevraagd knelpunten aan te leveren voor de richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Artsennet, Guidelines International Network, Trip en National guideline clearinghouse (USA), Europese en Amerikaanse beroepsorganisaties) en naar systematische reviews (Medline, Embase, Cochrane). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

Volgt later (na commentaarfase)

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.