Uitgangsvraag

Is profylactische behandeling zinvol na doorgemaakte getromboseerde hemorrhoïden?

Aanbeveling

Behandel patiënten na getromboseerd hemorroïd bij voorkeur conservatief, geef het advies om persen te mijden en de ontlasting soepel te houden door middel van dieetmaatregelen en voldoende vocht-intake. Schrijf, als dat onvoldoende is, laxantia voor.

 

Bij symptomatische hemorroïden behandeling volgens hoofdstuk “Behandel algoritme symptomatische hemorroïden”.

 

Bij uitdrukkelijke behandelwens van de patiënt ter voorkoming van recidief, kan een minimaal invasieve behandeling (bij voorkeur rubberbandligatie) worden overwogen. Complicaties van de ingreep en gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing dienen met de patiënt te worden besproken.

 

Het uitvoeren van een hemorroïdectomie of transanale gestapelde hemorroïdopexie als profylactische behandeling van getromboseerde hemorroïden wordt ontraden. De kans op complicaties lijken disproportioneel te zijn ten op zicht van het beoogde, wetenschappelijk niet bewezen doel van de ingreep.

Inleiding

Patiënten willen eventueel een profylactische behandeling nadat zij een episode met getromboseerde hemorroïden hebben doorgemaakt. Deze profylactische behandeling kan bestaan uit behandelingen die ook gebruik worden voor symptomatische hemorroïden (anders dan trombose), te weten conservatieve therapie (laxantia, dieet maatregelen), rubber band ligatie, transanale mucosectomie (PPH/ EEA), Hemorhoidal Arterial Ligation (HAL), Hemorrhoïdopexie volgens Pakravan, laserbehandeling, hemorrhoïdectomie. In de huidige praktijk wordt profylactische behandeling wisselend ingezet. Het is onduidelijk of een dergelijke therapie of interventie effectief is in het voorkomen van recidieven.

Conclusies

Geen GRADE

Er werden geen studies van voldoende kwaliteit gevonden die de profylactische behandeling na doorgemaakte getromboseerde hemorrhoïden onderzochten.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Wat zijn de effecten van profylactische chirurgische behandeling van patiënten na acuut doorgemaakt getromboseerd hemorroïd ten opzichte van conservatieve behandeling (geen behandeling, dieetadvies) op het optreden van recidief getromboseerde hemorroïden?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte het optreden van een recidief een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat. De werkgroep definieerde de uitkomstmaat recidief als het aantal maanden/jaren tot het optreden van een recidief.

 

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar RCT’s en vergelijkende studies die chirurgische behandeling vergeleken met conservatieve behandeling voor patiënten die eerder een getromboseerd hemorroïd hebben doorgemaakt. De zoekverantwoording is weergegeven onder 'Zoekverantwoording' (vraag 3 en 4 gecombineerd). De gecombineerde literatuurzoekactie voor getromboseerd haemorrhoïden en eerder doorgemaakte getromboseerde haemorrhoïden leverde 140 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: RCT of vergelijkend onderzoek, patiënten na doorgemaakt getromboseerd haemorrhoïden. Op basis van titel en abstract werden echter geen studies geselecteerd.

 

Er werden geen studies gevonden die geschikt zijn voor opname in de literatuuranalyse. Deze vraag wordt daarom beantwoord op basis van expert opinion.

Referenties

  1. Chan KK, Arthur JD. External haemorrhoidal thrombosis: evidence for current management. Tech Coloproctol. 2013;17(1):21-5.

Overwegingen

In het algemeen wordt er aangenomen dat het optreden van een getromboseerde hemorroïd veroorzaakt wordt door stasis van het bloed in de plexus heamorrhoïdalis superior (interne getromboseerde hemorroïd) of plexus haemorrhoïdalis inferior (externe getromboseerde hemorroïd). Geredeneerd wordt dat de stasis op zijn beurt weer veroorzaakt wordt door het uitzetten van de hemorroïdale plexus door verhoogde druk tijdens persen gecombineerd met de pre-existente aanwezige hemorroïdaal prolaps. Wanneer een trombus zich manifesteert dan kan dit gepaard gaan door heftige pijnklachten en een vaak oedemateuse zwelling van het omliggende weefsel.

 

Indien een patiënt een getromboseerde hemorroïd heeft doorgemaakt welke conservatief is behandeld zullen de pijnklachten en zwelling ongeveer na drie weken duidelijk verminderen (Chan, 2013). Als er geen restklachten meer aanwezig zijn waarvoor een patiënt behandeld zou moeten worden dan is een terechte vraag van de patiënt of er maatregelen genomen moeten worden om een recidief te voorkomen. Er kan dan een advies gegeven worden om persen te mijden en de ontlasting soepel te houden door middel van dieetmaatregelen en voldoende vocht-intake. Als dat onvoldoende is om het persen te mijden kan de patiënt laxantia voorgeschreven worden.

 

Het lijkt logisch dat, indien aangenomen wordt dat de uitzetting van de hemorroïdale plexus verantwoordelijk is voor het ontstaan van de trombus, een chirurgische interventie zoals een rubber band ligatie waarbij het uitzetten/ prolaps van de plexus wordt tegengegaan door de liftende werking van de behandeling bij zou kunnen dragen aan het voorkomen van een dergelijk “event”. Er ontbreekt echter een wetenschappelijke basis om dit aan te nemen. Studies om deze hypothesis te testen zijn niet verricht waarschijnlijk mede omdat er grote aantallen patiënten geïncludeerd zouden moeten worden en de follow-up erg lang zal moeten zijn om een significant verschil te kunnen aantonen.

 

De commissie is van mening dat bij een uitdrukkelijke behandel-wens van de patiënt anders dan eerder genoemde conservatieve maatregelen een interventie ter vermindering van het hemorroïdaal prolaps overwogen kan worden. Dat wil zeggen een rubber band ligatie, sclerocompressie, laserbehandeling of Pakravan. Hierbij dient met de patiënt besproken te worden wat de mogelijke complicaties zijn van een dergelijke ingreep, inclusief de meer ernstige complicaties in extreem zeldzame gevallen. Tevens zal met de patiënt besproken dienen te worden dat er geen wetenschappelijk bewijs bestaat voor het beoogde effect van de behandeling De commissie is van mening dat een behandeling met een gestapelde mucosectomie of een klassieke 3-pijler hemorrhoïdectomie als profylaxe niet geïndiceerd zijn. Deze behandelingen lijken disproportioneel te zijn als het gaat om het te bereiken doel afgezet met de kans op complicaties en/of peroperatieve pijnklachten.

 

Wanneer de klachten van een getromboseerde hemorroïdectomie verdwenen zijn maar patiënten wel klachten heeft passend bij symptomatische hemorroïden en wanneer er dan bij lichamelijk onderzoek sprake is van een hemorroïdaal-prolaps dan is een behandeling natuurlijk wel aangewezen. In dit geval refereren wij naar de module 'Behandel algoritme symptomatische hemorroïden'.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-07-2015

Laatst geautoriseerd : 17-07-2015

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVVH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn moet heldere en eenduidige aanbevelingen opleveren ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met hemorroïden, fissuren en perianale fistels. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek en zowel chirurgische als conservatieve behandeling. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen. 

 

Doelgroep

Doelgroep van deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met hemorroïden, fistels of fissura ani. 

Samenstelling werkgroep

  •     Dr. M.S. Dunker, voorzitter werkgroep, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. D.D.E. Zimmerman, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. N.A.T. Wijffels, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. M.J. Lahaye, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  •     Dr. O. van Ruler, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. E. Mitalas, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  •     Drs. M.T. Bousema, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  •     Dr. P.G. Doornebosch, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  •     Drs. E.E. Volmeijer, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  •     Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan (meeleescommissie):

  •     Dr. M. Gerhards, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. A. Pronk, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Prof. dr. André D'Hoore, chirurg, University Hopitals Gasthuisberg

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. Er werd beoordeeld dat er geen sprake was van belangen, en werd geen van de werkgroepleden uitgesloten van inspraak of besluitvorming. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut), een overzicht vindt u hieronder:

 

Naam werkgroeplid

Belangen, ja / nee

Toelichting

Dr. M.S. Dunker

Nee

 

Dr. D.D.E. Zimmerman

Nee

 

Dr. N.A.T. Wijffels

Nee

 

Dr. M.J. Lahaye

Nee

 

Dr. O. van Ruler

Nee

 

Dr. E. Mitalas

Nee

 

Dr. R.J.F. Felt-Bersma,

Ja, oordeel: niet conflicterend

Extern gefinancierd onderzoek (Unrestricted Grant Shire 2012-2013 voor OIOS)

Drs. M.T. Bousema,

Nee

 

Dr. P.G. Doornebosch,

Nee

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in samenwerking met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) een enquête uit te zetten. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep. Belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden in aanverwant product 'Patiëntenperspectief'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NPCF.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Er werd aandacht besteed aan de implementatie van deze richtlijn. Het implementatieplan bij deze richtlijn kunt u vinden in aanverwant product 'Implementatieplan'.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Zorgverzekeraars Nederland werd gevraagd knelpunten aan te leveren voor de richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Artsennet, Guidelines International Network, Trip en National guideline clearinghouse (USA), Europese en Amerikaanse beroepsorganisaties) en naar systematische reviews (Medline, Embase, Cochrane). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

Volgt later (na commentaarfase)

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.