Gelijktijdige behandeling abces en fistel

Laatst beoordeeld: 17-07-2015

Uitgangsvraag

Is bij de behandeling van een abces gelijktijdige behandeling van een fistel wenselijk?

Aanbeveling

Gelijktijdige fistulotomie kan overwogen worden indien bij incisie en drainage van een perianaal abces, een intersfincterische of subcutane fistel worden gezien. Ervaring van de operateur is hierbij een voorwaarde.

 

Indien er een transsfincterische fistel bestaat, of indien er onduidelijkheid over bestaat, wordt een fistulotomie afgeraden.

 

Bij een acute drainage van een perianaal abces wordt ontraden een seton achter te laten.

 

Bij een acute drainage van een recidiverend abces of abces bij een reeds langer bestaande fistel kan (indien gekozen wordt geen fistulotomie uit te voeren) wel overwogen worden een seton achter te laten.

 

Het is niet nodig de gedraineerde abcesholte op te vullen met een gaas.

 

Zie ook het stroomdiagram bij de aanverwante producten van deze module.

Overwegingen

De rol van fistulotomie ten tijde van incisie en drainage van een perianaal abces is een controversieel punt. In Nederland is de besluitvorming hieromtrent sterk beïnvloed door de onderzoeken van Schouten en van Vroonhoven in de 80-er jaren. Zij vonden dat meer dan de helft van de patiënten na drainage van het abces (dus zonder fistulotomie) geen fistel, of recidief abces kreeg. Zij vonden geen significante verschillen in fecale continentie tussen de beide groepen (Schouten 1991).

 

Malik voerde een meta-analyse uit waarin zes studies geïncludeerd werden met in totaal 474 patiënten. Deze meta-analyse liet zien dat het risico op recidiveren of persisteren van een abces of fistel significant afneemt wanneer gelijktijdig met incisie en drainage van het abces een fistulotomie uitgevoerd wordt (RR=0,13, 95% CI of RR= 0,07-0,24). Anderzijds lijkt het risico op incontinentie hoger na incisie en drainage mét fistulotomie ten opzichte van incisie en drainage alleen (RR 3,06 (95% BI: 0,7 tot 13,45). Postoperatieve incontinentie wordt vaker gezien na fistulotomie van transsfincterische fistel, met name hoogverlopende transsfincterische fistels, vergeleken met submucosale fistels (Merrie 2004). De duur van de wondgenezing is in slechts twee studies onderzocht. Deze studies lieten tegengestelde resultaten zien. Door grote statistische heterogeniteit is het niet mogelijk om hierover een conclusie te trekken.

 

Er kleven een aantal bezwaren aan het gelijktijdig uitvoeren van een fistulotomie. In de meeste ziekenhuizen is het niet gebruikelijk bij de abcesdrainage te zoeken naar een inwendige opening. Vanwege de actieve ontsteking is het mogelijk een inwendige opening vermoed wordt op een onjuiste plaats. Hierbij kan een fausse-route gecreëerd worden. Ervaring van de operateur is hierbijis een vereiste. Dit argument is ook van toepassing op de inschatting over de hoeveelheid sfincter die gekliefd zou moeten worden. Deze inschatting is, naar de mening van de werkgroep, niet altijd eenvoudig . Daarom dient terughoudendheid betracht te worden. Daarnaast zal een deel van de fistels aanwezig tijdens incisie en drainage van een perianaal abces ook zonder fistulotomie spontaan genezen. Wanneer bij elke fistel een fistulotomie zal worden verricht zal dus een deel van de patiënten onnodig behandeld worden (Ommer 1999, Hamalainen 1998, Rizzo 2010).

 

Bij het afwegen of een fistulotomie bij incisie en drainage van een abces moet worden toegepast moet een afweging worden gemaakt van de mogelijk voordelen en nadelen. De werkgroep is van mening dat indien tijdens incisie en drainage van een perianaal abces een subcutaan of intersfincterisch verlopende fistel wordt gezien overwogen kan worden om deze te klieven. Ervaring van de operateur is hierbij een vereiste. Wanneer deze fistel echter transsfincterisch verloopt, of indien hierover onzekerheid bestaat, zijn de risico’s op het ontstaan van fausse-route en het optreden van incontinentie hoger. Daarom wordt geadviseerd de fistel in deze gevallen ongemoeid te laten en bij persisteren van de fistel deze in tweede instantie te behandelen.

 

Gebruik van setons in de acute situatie

Indien besloten wordt de aanwezige fistel niet te behandelen door middel van een fistulotomie dient er in ieder geval géén seton achtergelaten te worden, aangezien spontaan herstel hierdoor uitgesloten is. Het fisteltraject is dan immers vanaf dat moment gedefinieerd en zal nooit spontaan sluiten. Door het achterlaten van een seton in de acute situatie is de patiënt van een tweede ingreep teneinde de perianale fistel te doen genezen verzekerd. Indien geen seton wordt achtergelaten en alleen een adequate drainage wordt uitgevoerd is de kans op een volgende ingreep ongeveer veel kleiner is (Schouten 1991, Ommer 1999, Hamalainen 1998, Rizzo 2010).

 

In het geval van een recidiverend abces of abces bij een reeds langer bestaande fistel ligt dit genuanceerder. De fistel heeft in dat geval inmiddels al aangetoond niet spontaan te verdwijnen. Derhalve lijkt in dat geval een poging tot definitieve behandeling (fistulotomie) meer gerechtvaardigd. Indien de fistel transsfincterisch verloopt, of indien hierover onzekerheid bestaat, kan eventueel in deze situatie wél een seton achtergelaten worden. Te allen tijde dient men zich echter bewust te zijn van het risico op het creëren van een fausse-route bij het sonderen van het fistelkanaal. Deze seton dient meerdere doelen; de inwendige opening kan bij de volgende ingreep met zekerheid gevonden worden, de acute ontsteking (inflammatie) kan afnemen en er kan met meer zekerheid duidelijkheid verkregen worden over het deel van de externe anale sphincter dat bij een eventuele fistulotomie gekliefd zou moeten worden. Hiertoe kan een MRI of endo-echo verricht worden waar doorgaans de seton duidelijk herkenbaar is. Tevens voorkomt de aanwezigheid van de seton doorgaans nieuwe recidieven van het perianale abces.

 

Wondverzorging

Na incisie en drainage van een perianaal abces is het van oudsher gebruikelijk de gedraineerde abcesholte te op te vullen met een gaas. Een tweetal gerandomiseerde studies laat echter zien dat het opvullen met een gaas géén invloed uitoefent op de duur van de genezing of de incidentie van perianale fistels na de abcesdrainage. Daarbij heeft de patiënt mogelijk wel pijn door frequent verschonen van de gazen (Tonkin 2004, Perera 2014). Omdat frequent thuiszorg ingeschakeld moet worden voor deze handelingen brengt dit tevens (onnodige) kosten met zich mee. De werkgroep is daarom van mening dat het opvullen met een gaas van de abcesholte achterwegen gelaten dient te worden.

Inleiding

Een perianale fistel is een veel voorkomende aandoening van het perianale gebied. Het doel van de chirurgische behandeling van perianale fistels is de klachten te verhelpen op een dusdanige wijze dat de kans op recidief zo laag mogelijk is, zonder daarbij door overmatige schade aan het sphincterapparaat, incontinentie te veroorzaken. Over het algemeen is de theorie geaccepteerd dat het grootste deel van de perianale fistels van cryptoglandulaire oorsprong zijn. Deze theorie werd halverwege de vorige eeuw gesuggereerd door Eisenhammer (1958) en later bevestigd door Parks (1961). Vermeldenswaardig is dat Goligher et al., (1967) in een eendere studie de resultaten niet kon bevestigen. Cryptoglandulaire fistels zouden ontstaan vanuit geïnfecteerde en geabcedeerde klieren die gelegen zijn tussen de anale sfincters. De aanwezigheid van deze klieren werd fraai geïllustreerd door Seow-Choen (1994). Wij gaan in deze richtlijn vooralsnog uit van de cryptoglandulaire genese van perianale fistels en ons beperken tot de behandeling van fistels van cryptoglandulaire oorsprong.

 

Classificatie

In 1976 beschreef sir Alan Parks, zijn beroemde classificatie van perianale fistels. Deze anatomische classificatie van perianale fistels is gebaseerd op het verloop van de fistel ten opzichte van de externe sfincter en wordt nog steeds veel gebruikt. Parks beschrijft vier typen fistels: intersfincterisch, transsfincterisch, suprasfincterisch en extrasfincterisch. Door ontwikkelingen in de chirurgische behandeling van fistels worden de transsfincterische fistels tegenwoordig meestal verdeeld in laagverlopende transsfincterische en hoogverlopende transsfincterische fistels. Lage fistels worden gedefinieerd als fistels die door het onderste één derde deel van de externe sfincter verlopen. Hoge fistels worden gedefinieerd als fistels waarbij de fistelgang door het bovenste twee derde deel van de externe sfincter verloopt. Supra- en extrasphincterische fistels zijn zeldzame entiteiten waarvan de behandeling in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten wordt (Marks, 1977; Vasilevsky, 1985). Vanwege het gemak van deze classificatie alsmede het wijd verbreide wereldwijde gebruik ervan, classificeren wij in deze richtlijn fistels volgens Parks.

 

Epidemiologie

De meeste patiënten met een perianale fistel zijn tussen de 30 en de 50 jaar oud. Perianale fistels zijn zeldzaam bij patiënten jonger dan 20 en ouder dan 60 jaar (Vasilevsky, 1985). Mannen hebben twee- tot vijfmaal vaker een perianale fistel dan vrouwen (Marks, 1977; Shouler 1986). Waarschijnlijk komt dit door de aanwezigheid van een grotere hoeveelheid anale klieren bij mannen dan bij vrouwen (Seow-Choen, 1994). In de Verenigde Staten is de incidentie van perianale fistels ongeveer 12 per 100000 bij de mannelijke- en 6 per 100000 bij de vrouwelijke populatie (Sainio 1984). In Nederland worden ongeveer 2850 patiënten in Nederlandse ziekenhuizen operatief behandeld vanwege een perianale fistel. Van deze patiënten is 71% man (Prismant, 2001).

Perianale abcessen zijn een veelvoorkomend chirurgisch probleem. Over het algemeen wordt er vanuit gegaan dat perianale abcessen het gevolg zijn van een infectie van de anale klieren (Eisenhammer, 1958; Parks, 1961; Quah 2006). Deze klieren zijn gelegen op het niveau van de linea dentata in de crypten van Morgagni en penetreren de interne anale sfincter tot in het intersfincterische vlak. In geval van obstructie van de klier treed stase op, wat kan leiden tot het ontstaan van een intersfincterisch abces. Vanuit hier kan dit abces zich via het intersfincterische vlak naar caudaal uitbreiden. Daarnaast is het mogelijk dat het abces de uitwendige anale sfincter penetreert en zich uitbreidt in het ischioanale vlak.

 

Perianale abcessen worden beschouwd al het acute gevolg van geïnfecteerde anale klieren, terwijl perianale fistels worden beschouwd als het chronische gevolg ervan.

 

Aangezien een omvangrijk deel van de perianale fistels gevolg zijn van een acuut perianaal abces wordt nogal eens gepropageerd om bij de acute presentatie van het abces een definitieve behandeling uit te voeren van de (eventuele) verbinding van het abces met het anale kanaal. Een dergelijke ingreep zou een toekomstige perianale fistel en/of recidiverende abcedering voorkomen. Een belangrijk nadeel van deze benadering is dat bij een groot deel van de patiënten die een acute abcesdrainage ondergaat, geen fistel of recidief abces optreedt. Bij deze patiënten is dan dus een fistulotomie met bijkomende sfincterschade en potentiele verminderde continentie voor niets toegebracht.

 

Het is in de huidige situatie onduidelijk wat de voorkeur heeft bij de behandeling van patiënten een perianaal abces: enkel drainage of drainage en gelijktijdige chirurgische ingreep voor de (eventuele) verbinding met het anale kanaal.

Conclusies

 

Matig

GRADE

Het is waarschijnlijk dat het risico op recidiveren, aanhouden van perianaal abces/fistel of de noodzaak tot herhaalde chirurgie kleiner is na incisie en drainage mét directe chirurgische behandeling van de fistel ten opzichte van alleen incisie en drainage van het abces (verlaging van 87% (95% BI: 76 tot 93%).

 

Bronnen (Malik, 2010)

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat het risico op incontinentie gemiddeld hoger is na incisie mét directe chirurgische behandeling van de fistel ten opzichte van incisie en drainage van het abces alleen (RR 3,06 (95% BI: 0,7 tot 13,45).

 

Bronnen (Malik, 2010)

 

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat wondgenezing langer duurt na incisie mét directe chirurgische behandeling van de fistel ten opzichte van incisie en drainage van het abces alleen.

 

Bronnen (Malik, 2010)

 

 

De uitkomsten postoperatieve pijn en kwaliteit van leven werd door geen van de in de review geïncludeerde studies beschreven. De uitkomsten patiënttevredenheid en postoperatieve pijn (VAS) werden niet in de review beschreven.

Samenvatting literatuur

De systematische review van Malik onderzocht de risico’s en voordelen van primaire fistel chirurgie tijdens drainage van een perianaal abces, ten opzichte van alleen drainage van een perianaal abces. De review zocht naar studies gepubliceerd tussen 1966 en oktober 2008. Er zijn zes RCT’s opgenomen in de review, die gezamenlijk 479 patiënten includeren. De RCT’s zijn gepubliceerd tussen 1987 en 2003. De methodologische kwaliteit is enkel beoordeeld op de blindering van de toewijzing, randomisatie procedure en blindering van de effectbeoordelaar. Alle studies hebben matig tot ernstige tekortkomingen in de studieopzet die leiden tot een hoog risico op bias. De vergelijkingen zijn heterogeen. Fistulotomie werd uitgevoerd als behandeling op zich zelf, drie dagen na drainage, gelijktijdig met drainage (n=2), of gelijktijdig met drainage en bovendien gecombineerd met sfincterotomie. Daarnaast werd drainage ook gelijktijdig uitgevoerd met fistel behandeling. De uitkomsten voorkomen van een recidief, persistentie of her-operatie, incontinentie en wondgenezing zijn onderzocht.

 

Recidiveren

Het risico op het recidiveren of aanhouden van een perianaal abces/fistel of herhaling van chirurgie voor fistel of abces werd als één uitkomstmaat in zes studies onderzocht. In totaal hadden negen patiënten (3,7%) na chirurgie versus 73 patiënten (31,6%) na enkel drainage een recidief. Het relatieve risico (RR) voor deze uitkomst was 0,13 (95% BI: 0,07 tot 0,24). Dit betekent dat het relatieve risico op het recidiveren of aanhouden van een perianaal abces/fistel of een her-operatie gemiddeld met 87% wordt verlaagd door incisie met fistel chirurgie ten opzichte van incisie en drainage (Relatief Risico Reductie: 87% met 95% BI: 76 tot 93%).


Incontinentie

Incontinentie werd onderzocht in vijf studies waarbij in één studie geen van de studiedeelnemers incontinentie had en zodoende niet meewoog in de analyse. In totaal hadden 27 patiënten (13,4%) na chirurgie versus zeven patiënten (3,5%) na drainage last van incontinentie. Het gepoolde RR voor incontinentie na incisie met fistel chirurgie ten opzichte van incisie en drainage was 3,06 (95% BI: 0,7 tot 13,45). Dit betekent dat het risico op incontinentie 3,06 keer zo groot is na incisie met fistel chirurgie ten opzichte van incisie en drainage, waarvan het ware RR met 95% zekerheid tussen de 0,7 en 13,45 zal liggen is dus niet significant.

 

Duur wondgenezing

Duur van wondgenezing werd onderzocht in twee studies. In de studie van Hebjorn was het gemiddelde aantal dagen van wondgenezing 26±5,5 na chirurgie versus 18±10,75. In de studie van Ho waren dit 44,1±3,91 versus 50,4±3,17 dagen respectievelijk. Het gemiddelde verschil in wondgenezing was 0,61 dagen (95% BI: -13,40 tot 14,61) langer na incisie met fistel chirurgie ten opzichte van incisie en drainage. De resultaten waren zeer heterogeen (I2: 96%).

 

Overige uitkomstmaten

De uitkomsten postoperatieve pijn en kwaliteit van leven werd door geen van de in de review geïncludeerde studies beschreven. De uitkomsten patiënttevredenheid en postoperatieve pijn (VAS) werden niet in de review beschreven.

 

Voor de uitkomst op recidiveren was voldoende homogene evidence die een significant resultaat liet zien. Vanwege enkele methodologische tekortkomingen in de onderliggende studies is de bewijskracht met een niveau gedowngrade, waardoor de conclusie uitkwam om matige bewijskracht.

 

Voor de uitkomst op incontinentie werd twee niveaus gedowngrade vanwege methodologische tekortkomingen en imprecisie. Hierdoor kwam de bewijskracht uit op laag bewijs.

 

Voor de uitkomst op wondgenezing werd gedowngrade voor enkele methodologische tekortkomingen, inconsistentie (I2: 96%) en twee niveaus voor de lage precisie (95% BI: -13,40 tot 14,61).

 

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Wat is bij patiënten met een perianaal abces de effectiviteit van enkel behandeling van het abces ten opzichte van behandeling van het abces met gelijktijdige behandeling van de fistel wanneer men kijkt naar de incidentie van een perianale fistel, recidief abces, complicaties (incontinentie), patiënttevredenheid/kwaliteit van leven, postoperatieve pijn en bloedingen en herhaling van chirurgie?

 

Als uitgangspunt wordt Cochrane review van Malik genomen. Deze review heeft een bijna identieke PICO, maar de zoekactie is uitgevoerd tot oktober 2008.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de incidentie van een perianale fistel of het recidiveren van een perianaal abces en fecale incontinentie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkend onderzoek naar drainage van perianale abcessen met drainage met directe chirurgische behandeling van fistels, die na de search datum van de Cochrane review van Malik (oktober 2008) zijn gepubliceerd. De zoekverantwoording is weergegeven onder 'Zoekverantwoording'. De literatuurzoekactie leverde 73 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerd onderzoek, systematische review van RCT’s, vergelijking van drainage versus drainage en chirurgische ingreep voor patiënten met perianaal abces, voldoende data presentatie, met minimale follow-up van 12 maanden van minimaal een van de volgende uitkomstmaten: optreden perianale fistel, recidiveren abces, fecale incontinentie, patiënttevredenheid, postoperatieve pijn (VAS), postoperatieve bloeding en herhaling van chirurgie voor fistel of abces. Patiënten met de ziekte van Crohn, recto-/ano-vaginale fistels, tuberculose, HIV, immuno-suppressie of kanker zijn bij de beantwoording van deze vraag buiten beschouwing gelaten. Zowel hoge als lage fistels werden geïncludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie negen studies voorgeselecteerd, waaronder de review van Malik die het uitgangspunt vormde. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens acht studies geëxcludeerd (zie exclusietabel bij deze uitgangsvraag) en één studie, de systematische review van Malik, (2010), definitief geselecteerd.

Referenties

  1. Eissenhammer S. A new approach to the anorectal fistulous abscess based on the high intermuscular lesion. Surg Gynecol Obstet 1958;106(5):595-9.
  2. Goligher JC, Ellis M, Pissidis AG. A critique of anal glandular infection in the aetiology and treatment of idiopathic anorectal abscesses and fistulas. Br J Surg 1967;54(12):977-83.
  3. Marks CG, Ritchie JK. Anal fistulas at St Mark’s Hospital. Br J Surg 1977;64(2):84-91.
  4. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976;63(1):1-12.
  5. Parks AG. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br Med J 1961;1(5224):463-9.
  6. Prismant, 2001.
  7. Seow-Choen F, Ho JM. Histoanatomy of anal glands. Dis Colon Rectum 1994;37(12):1215-8.
  8. Vasilevsky CA, Gordon PH. Results of treatment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1985;28(4):225-31.
  9. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol. 1984;73(4):219-24.
  10. Shouler PJ, Grimley RP, Keighley MR, Alexander-Williams J. Fistula-in-ano is usually simple to manage surgically. Int J Colorectal Dis. 1986 Apr;1(2):113-5.
  11. Eissenhammer S. A new approach to the anorectal fistulous abscess based on the high intermuscular lesion. Surg Gynecol Obstet 1958;106(5):595-9.
  12. Malik AI, Nelson RL, Tou S. Incision and drainage of perianal abscess with or without treatment of anal fistula. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD006827.
  13. Parks AG. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br Med J 1961;1(5224):463-9.
  14. Perera AP, Howell AM, Sodergren MH, Farne H, Darzi A, Purkayastha S, Paraskeva P. A pilot randomised controlled trial evaluating postoperative packing of the perianal abscess. Langenbecks Arch Surg. 2014 Jul
  15. Quah HM, Tang CL, Eu KW, Chan SY, Samuel M. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing drainage alone vs primary sphincter-cutting procedures for anorectal abscess-fistula. Int J Colorectal Dis. 2006 Sep;21(6):602-9. Epub 2005 Nov 30.
  16. Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK. Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):45-68.
  17. Schouten WR, van Vroonhoven TJ. Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy. Results of a prospective randomized trial. Dis Colon Rectum. 1991 Jan;34(1):60-3.
  18. Tonkin DM, Murphy E, Brooke-Smith M, Hollington P, Rieger N, Hockley S, Richardson N, Wattchow DA. Perianal abscess: a pilot study comparing packing with nonpacking of the abscess cavity. Dis Colon rectum. 2004 Sep;47(9):1510-4.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCT’s and observational studies (intervention studies)

Research question: behandeling perianaal abces

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison/control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Malik, 2010

 

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCT’s

 

Literature search up to October 2008

 

A: Oliver, 2003

B: Ho, 1997

C: Li, 1997

D: Tang, 1996

E: Schouten, 1991

F: Hebjorn, 1987

 

Study design: RCT parallel

 

Setting and Country:

A: Spain

B: Singapore

C: China

D: Singapore

E: The Netherlands

F: Denmark

 

Source of funding:

Not reported. No conflicted of interest.

 

Inclusion criteria SR:

RCT’s which compare outcome after fistula surgery with drainage of perianal abscess compared with drainage alone in patients undergoing surgical drainage of a perianal abscess for the first time with no history of Crohn’s disease, malignancy, HIV, immunosuppression, tuberculosis, actinomycosis or fungal infection.

 

Exclusion criteria SR:

Uncontrolled, non-randomised, retrospective studies or duplications

 

Six studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N total and n per group)

A: 200 patients (100 vs 100)

B: 52 patients (28 vs 24)

C: 71 patients (32 vs 39)

D: 45 patients (21 vs 24)

E: 70 patients (34 vs 36)

F: 41 patients (18 vs 20)

 

Groups comparable at baseline?

All studies included a slightly different set of patients.

Describe intervention:

 

A: Drainage

B: Incision & drainage

C: Incision & drainage

D: Incision & drainage

E: Incision & drainage

F: Discharge from hospital after drainage of abscess

Describe control:

 

A: Drainage with fistula treatment

B: Fistulotomy

C: Drainage with fistulectomy

D: Drainage with fistulotomy

E: Drainage, fissurectomy and partial sphincterectomy

F: Fistulotomy 3 days after initial drainage

 

End-point of follow-up:

 

A: 12 months

B: 15.5 months

C: 12 months

D: 12 months

E: 42.5 months

F: 12 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Not reported

Outcome measure-1: Recurrence, persistence or repeat surgery

 

Effect measure: RR [95% CI]:

A: 0.17 [0.07 to 0.43]

B: 0.08 [0.00 to 1.29]

C: 0.05 [0.01 to 0.32]

D: 0.13 [0.01 to 2.30]

E: 0.07 [0.01 to 0.49]

F: 0.60 [0.11 to 3.19]

 

Pooled effect (fixed effects model):

0.13 [95% CI 0.07 to 0.24] favoring incision with fistula surgery

Heterogeneity (I2): 5%

 

Outcome measure-2: Incontinence at one year or later

 

Effect measure: RR [95% CI]:

A: 13.0 [0.74 to 227.7]

B: 0.0 [0.0 to 0.0]

D: 0.29 [0.01 to 6.48]

E: 2.04 [0.88 to 4.72]

F: 15.38 [0.95 to 249.0]

 

Pooled effect (random effects model):

3.06 [95% CI 0.70 to 13.45] favoring incision and drainage alone

Heterogeneity (I2): 44%

 

Outcome measure-4

Postoperative pain

No study evaluated this outcome

 

Outcome measure-5

Quality of life

No study evaluated this outcome

Facultative:

 

Fistula surgery at the time of incision and drainage of a perianal abscess significantly reduces the likelihood of persistent fistula or abscess and the need for repeat surgery. A small number of patients may get transient incontinence following abscess drainage with fistula treatment. Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question

 

The level of evidence for outcome 1 is: medium (downgrading for study limitations).

 

The level of evidence for outcome 2 is: low (downgrading for study limitations and imprecision of results).

 

The level of evidence for outcome 3 is: very low (downgrading for study limitations, inconsistency of results with two points and with one level for imprecision).

 

Sensitivity analyses indicated that the results were robust for several methodological issues like blinding and loss to follow-up.

 

Heterogeneity: results for duration of wound healing were too heterogeneous to perform a meta-analysis although the authors did so.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-07-2015

Laatst geautoriseerd : 17-07-2015

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVVH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn moet heldere en eenduidige aanbevelingen opleveren ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met hemorroïden, fissuren en perianale fistels. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek en zowel chirurgische als conservatieve behandeling. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen. 

 

Doelgroep

Doelgroep van deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met hemorroïden, fistels of fissura ani. 

Samenstelling werkgroep

  •     Dr. M.S. Dunker, voorzitter werkgroep, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. D.D.E. Zimmerman, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. N.A.T. Wijffels, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. M.J. Lahaye, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  •     Dr. O. van Ruler, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. E. Mitalas, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  •     Drs. M.T. Bousema, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  •     Dr. P.G. Doornebosch, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  •     Drs. E.E. Volmeijer, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  •     Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan (meeleescommissie):

  •     Dr. M. Gerhards, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. A. Pronk, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Prof. dr. André D'Hoore, chirurg, University Hopitals Gasthuisberg

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. Er werd beoordeeld dat er geen sprake was van belangen, en werd geen van de werkgroepleden uitgesloten van inspraak of besluitvorming. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut), een overzicht vindt u hieronder:

 

Naam werkgroeplid

Belangen, ja / nee

Toelichting

Dr. M.S. Dunker

Nee

 

Dr. D.D.E. Zimmerman

Nee

 

Dr. N.A.T. Wijffels

Nee

 

Dr. M.J. Lahaye

Nee

 

Dr. O. van Ruler

Nee

 

Dr. E. Mitalas

Nee

 

Dr. R.J.F. Felt-Bersma,

Ja, oordeel: niet conflicterend

Extern gefinancierd onderzoek (Unrestricted Grant Shire 2012-2013 voor OIOS)

Drs. M.T. Bousema,

Nee

 

Dr. P.G. Doornebosch,

Nee

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in samenwerking met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) een enquête uit te zetten. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep. Belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden in aanverwant product 'Patiëntenperspectief'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NPCF.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Er werd aandacht besteed aan de implementatie van deze richtlijn. Het implementatieplan bij deze richtlijn kunt u vinden in aanverwant product 'Implementatieplan'.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Zorgverzekeraars Nederland werd gevraagd knelpunten aan te leveren voor de richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Artsennet, Guidelines International Network, Trip en National guideline clearinghouse (USA), Europese en Amerikaanse beroepsorganisaties) en naar systematische reviews (Medline, Embase, Cochrane). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

Volgt later (na commentaarfase)

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.