Uitgangsvraag

Wat is de beste chirurgische behandeling van perianale fistels?

Aanbeveling

Procedures voor simpele fistels

Vanwege de matige resultaten van de behandeling met fibrinelijm wordt deze therapie niet aanbevolen als therapie van eerste keuze.

 

Vanwege de zeer matige functionele resultaten van de behandeling met een snijdende seton wordt aanbevolen deze therapie niet uit te voeren.

 

Indien ervoor gekozen wordt een perianale fistel te behandelen door middel van een operatie waarbij het fisteltraject gekliefd wordt valt een fistulotomie te verkiezen boven een fistulectomie.

 

Bij vrouwen dient terughoudendheid betracht te worden bij het uitvoeren van een fistulotomie met name bij anterieur gelegen fistels. Gezien risico op verminderde continentie dient een zorgvuldige afweging van de risico’s gemaakt te worden.


Behandel intersfincterische fistels bij voorkeur met fistulotomie, tenzij er reeds sprake is van een gestoorde continentie.

 

Laagverlopende transsfincterische fistels (fistels die verlopen door het onderste een derde deel van de externe anale sfincter) kunnen behandeld worden middels fistulotomie. De lagere slagingskans en het potentieel betere functionele van sphinctersparende technieken dienen met de patiënt besproken te worden.

 

Indien er reeds sprake is van een gestoorde continentie wordt een fistulotomie afgeraden.

 

Bij patiënten met een laagverlopende transsfincterische fistel bij wie reeds sprake is van een gestoorde continentie kan een LIFT-procedure als veilig, maar minder effectief alternatief overwogen worden.

 

Het lijkt verantwoord te zijn een zeker percentage van de externe sfincter te klieven. Over het exacte veilige percentage kan geen zekere uitspraak gedaan worden, maar de werkgroep adviseert niet meer dan één derde van de externa anale sfincter te klieven bij een fistulotomie.

 

Procedures voor de behandeling van complexe fistels

Voor de behandeling van complexe fistels lijkt er zeer beperkt plaats te zijn voor de behandeling middels fistelplug.

 

Indien bij operatie (exploratie) veel sprake is van “ontsteking” (inflammatie) en een definitieve oplossing niet haalbaar geacht wordt, is het aanbrengen van een drainerende (losse) seton een goede optie.

 

Overweeg (langdurige) seton drainage bij complexe fistels waarbij een complexe reparatie zoals transanale mucosa verschuivingsplastiek overwogen wordt.

 

Vanwege de zeer matige functionele resultaten van de behandeling met een snijdende seton wordt aanbevolen deze therapie niet uit te voeren.

 

Bij het aanleggen van een seton is het belangrijk het comfort van de patiënt in gedachten te houden. Het is dan ook onwenselijk een seton aan te brengen met uitstekende delen van een monofilamente hechtdraad (aangezien deze in de perianale huid prikt). Ook is het aanbrengen van een grote hoeveelheid knopen in de seton onwenselijk.

 

Gelet op de aanwijzingen dat de LIFT-procedure vergelijkbare resultaten biedt als de transanale mucosa verschuivingsplastiek kan deze (indien correct geïmplementeerd) toegepast worden bij de behandeling van complexe fistels.

 

Bij de invoering van de LIFT procedure is het raadzaam dit na een adequaat proctoring traject te doen en de resultaten van deze nieuwe methode prospectief bij te houden.

 

Bij een complexe fistel lijkt de behandeling middels transanale mucosa verschuivingsplastiek (mits in ervaren handen) de gouden standaard.

 

Het is niet raadzaam om fibrinelijm toe te voegen aan de behandeling middels transanale mucosa verschuivingsplastiek.

 

Zie ook het stroomdiagram bij de aanverwante producten van deze module.

Inleiding

Bij de chirurgische behandeling van perianale fistels wordt altijd een compromis gezocht tussen de kans van slagen van de operatie en de kans op een verminderde continentie door de ingreep. Afhankelijk van de complexiteit van de fistel en de hoeveelheid externe sfincter betrokken bij het fistelcomplex wordt de kans op een verminderde continentie groter en de kans van slagen van de meeste behandelmethoden lager. Er zijn verschillende chirurgische opties mogelijk. Gebruikelijke chirurgische opties voor perianale fistels zijn:

a) openleggen (lay-open of fistulotomie) of uitprepareren van de fistel (fistulectomie);
b) aanbrengen van seton drainage. (Aanbrengen van een draad of silastic vessel loop door het gehele fisteltraject met als doel een adequate drainage te bewerkstelligen alsmede een stevige, goed te identificeren fisteltraject te bewerkstelligen;
c) verwijderen van de fistel (“core out fistulectomie”) gevolgd door het afdichten van het defect in het anale kanaal en sfincter complex middels trans anale mucosa verschuivingsplastiek (T.A.M.V.P.);
d) dichtlijmen van de fistel (fibrinelijm/ fibrine sealant), al dan niet na “core out fistulectomie”;
e) afsluiten van het fisteltraject middels bio prothese (“Fistelplug”/AFP) al dan niet na “core out fistulectomie”;
f) uitvoeren van een ligatie van het intersfincterisch fisteltraject (“L.I.F.T.”).

 

Overige technieken die beschreven zijn worden in deze richtlijn niet met literatuur onderbouwd (snijdende seton, modificaties van technieken).

 

Over het algemeen worden in de literatuur twee typen perianale fistels onderscheiden:

  • de “simpele” fistel: fistels die intersfincterisch verlopen, of die door het onderste één-derde deel van de externe anale sfincter verlopen (laag transsfincterisch). Voor deze fistels is de gouden standaard het uitvoeren van een fistulotomie;
  • de “complexe” fistels: fistels die door het bovenste twee-derde van de externe anale sfincter verlopen, meerdere fistelgangen bezitten, een hoefijzervormig beloop hebben of ontstaan zijn door atypische oorzaken (Crohn, HIV, Tuberculose, bestraling) (Loungnarath, 2004; Whiteford , 2005). Ook worden door sommige auteurs anterieure fistels bij de vrouw als complex beschouwd (aangezien het sphinctercomplex bij vrouwen aan de voorzijde kort is en derhalve een fistulotomie tot een onverantwoorde hoeveelheid sphincterschade kan leiden).

 

Afhankelijk van de wens van de patiënt, de ervaring van de chirurg en de voorhanden zijnde middelen wordt een keuze gemaakt voor een operatietechniek. In deze module worden de verschillende chirurgische behandelopties voor perianale fistels met elkaar te vergeleken. Omdat de behandeling van simpele en complexe fistels verschillend is worden deze separaat beschreven.

Conclusies

Fistulectomie versus fistulotomie

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat fistulotomie en fistulectomie resulteren in een gelijke kans op recidief (RR 1,31 [95%-BI 0,24, 7,12])

 

Bronnen (Jacob, 2010; Nazeer, 2012)

 

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat fistulotomie en fistulectomie resulteren in een gelijke kans op incontinentie.

 

Bronnen (Jacob, 2010; Nazeer, 2012)

 

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat patiënten na fistulotomie een minder lange opnameduur in het ziekenhuis hebben dan na fistulectomie.

 

Bronnen (Nazeer, 2012)

 

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat patiënten na fistulotomie minder postoperatieve pijn hebben dan na fistulectomie.

 

Bronnen (Nazeer, 2012)

  

Fibrinelijm versus conventionele chirurgie bij simpele fistels

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat het risico op recidief bij de behandeling van simpele fistels gelijk is na fibrinelijm en conventionele chirurgie.

 

Bronnen (Jacob, 2010)

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat het risico op incontinentie bij de behandeling van simpele fistels gelijk is na fibrinelijm en conventionele chirurgie.

 

Bronnen (Jacob, 2010)

 

Geen

GRADE

Er werden geen studies gevonden waar de uitkomstmaten kwaliteit van leven, postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie werden gerapporteerd.

 

Bronnen (Jacob, 2010)


Fibrinelijm injecties versus conventionele technieken (seton en fistulotomie) bij complexe fistels 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of fibrinelijm in vergelijking met conventionele chirurgie bij de behandeling van complexe fistels resulteert in een vergelijkbaar risico op recidieven.

 

Bronnen (Cirocchi, 2013)

 

Matig

GRADE

Fibrinelijm injecties lijken bij behandeling van complexe fistels minder vaak incontinentie als bijwerking te hebben dan conventionele chirurgie.

 

Bronnen (Cirocchi, 2013)

 

Geen GRADE

De uitkomstmaten kwaliteit van leven, postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie werden niet gerapporteerd.

 

Fibrinelijm versus Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek bij complexe fistels 

Matig

GRADE

Het is aannemelijk dat risico op recidief na behandeling van complexe fistels met lijm in vergelijking met Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek significant en klinisch relevant hoger is.

 

Bronnen (Van der Hagen, 2011)

 

Matig

GRADE

Het is aannemelijk dat incontinentie na behandeling van complexe fistels met lijm en Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek even vaak voorkomt.

 

Bronnen (Van der Hagen, 2011)

 

Matig

GRADE

Het is aannemelijk dat de kwaliteit van leven na behandeling van complexe fistels met lijm en Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek niet verschilt.

 

Bronnen (Van der Hagen, 2011)


Anale fistelplug versus transanale mucosa verschuivingsplastiek voor patiënten met hoge/complexe fistels 

Laag

GRADE

Patiënten met complexe fistels lijken na behandeling met een anale fistelplug vaker een recidief fistel te hebben dan na transanale mucosa verschuivingsplastiek (RR: 2,65 [95% CI 0,51, 13,70]).

 

Bronnen (Cirocchi, 2013)

 

Laag

GRADE

De anale fistelplug en de Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek bij patiënten met complexe fistels resulteren mogelijk in een vergelijkbare kans incontinentie.

 

Bronnen (Cirocchi, 2013)

 

Laag

GRADE

De anale fistelplug en de Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek bij patiënten met of complexe fistels resulteren mogelijk in een gelijke postoperatieve kwaliteit van leven.

 

Bronnen (Cirocchi, 2013)


LIFT versus Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek 

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat de kans op een recidief gelijk is na LIFT-procedure en Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek.

 

Bronnen (Mushaya, 2012)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of het risico op incontinentie na LIFT en Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek verschillen.

 

Bronnen (Mushaya, 2012)

 

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat patiënten na LIFT-procedure minder postoperatieve pijn hebben dan na Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek.

 

Bronnen (Mushaya, 2012)

 

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat patiënten na LIFT-procedure meer tevreden zijn dan na Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek.

 

Bronnen (Mushaya, 2012)


Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek + lijm versus enkel Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek voor complexe perianale fistels 

Matig

GRADE

Het is waarschijnlijk dat het risico op recidief bij de behandeling van complexe fistels hoger is na Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek in combinatie met lijm in vergelijking met enkel Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek (RR 0,43 [95%-CI 0,19-0,98]).

 

Bronnen (Jacob, 2010)

 

 

Er werden geen studies gevonden waarin de uitkomstmaten incontinentie, kwaliteit van leven, postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie werden gerapporteerd.

Samenvatting literatuur

Procedures voor simpele fistels

In hier op volgende modules worden procedures die gebruikt kunnen worden voor de behandeling van simpele anale fistels met elkaar vergeleken. De volgende vergelijkingen worden gemaakt:

  • fistulotomie versus fistulectomie;
  • fibrinelijminjecties versus conventionele chirurgische behandeling.

 

Fistulectomie versus fistulotomie

In de Cochrane review wordt slechts één oude studie geïncludeerd (Kronborg, 1985). Tevens werd een recenter studie gevonden (Nazeer, 2012). In de studie van Nazeer worden 150 patiënten met anale fistels gerandomiseerd voor fistulectomie (n=75) of fistulotomie (n=75). Patiënten met een perianaal abces, sinus pilonidalis, andere perianale pathologie, inflammatoire darmziekten en tuberculose werden geëxcludeerd. In deze studie worden de karakteristieken van de patiënten niet beschreven, dus het is onduidelijk of de patiënten in de beide groepen vergelijkbaar zijn.

 

In totaal ondergingen in de beide studies 99 patiënten fistulotomie en 96 patiënten fistulectomie.

 

Genezen/recidief

In beide studies werd recidiveren/terugkeren van de fistel als uitkomstmaat gerapporteerd. In de studie van Nazeer waren er na 10 maanden follow-up geen patiënten met een recidief, de resultaten hiervan kunnen daardoor niet worden meegenomen in de meta-analyse. In de Cochrane werd 12 maanden na fistulotomie bij drie van de 24 (12,5%) patiënten en na fistulectomie bij twee van de 21 (9,5%) patiënten recidief gerapporteerd (RR 1,31 [95%-BI 0,24, 7,12])

 

Incontinentie

In beide studies werd incontinentie uitkomstmaat gerapporteerd. In de studie van Nazeer waren er na tien maanden follow-up geen patiënten met een incontinentie, de resultaten hiervan kunnen daardoor niet worden meegenomen in de meta-analyse. In de studie van Kronborg werd 12 maanden na fistulotomie bij één van de 24 (4,2%) patiënten en na fistulectomie bij drie van de 21 (14,3%) patiënten incontinentie voor flatus gerapporteerd (RR 0,29 [95%-BI 0,03, 2,60]).

 

Andere uitkomstmaten

In de review van Jacob worden andere uitkomstmaten niet meegenomen.

 

In de studie van Nazeer wordt de postoperatieve pijn gedefinieerd als het aantal IV/IM analgetica die nodig waren om te zorgen dat de patiënt comfortabel was. Na fistulectomie waren meer dosis nodig dan na fistulotomie (15 vs. 9, significantie niet gerapporteerd).

 

Duur van opname wordt in de studie van Nazeer gedefinieerd als het aantal dagen van operatie tot ontslag uit het ziekenhuis. De opname duur was gemiddeld langer na fistulectomie dan na fistulotomie (3,5 vs. 2 dagen, significantie niet gerapporteerd).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten recidief en incontinentie is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag, gezien beperkingen in studieopzet in beide studies en ernstige imprecisie (totaal aantal events is klein). De bewijskracht voor de uitkomstmaten postoperatieve pijn en duur van opname is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag gezien beperkingen in de studieopzet en imprecisie (klein aantal patiënten).


Fibrinelijm versus conventionele chirurgie bij simpele fistels

In de Cochrane review van Jacob is een studie opgenomen waarin fibrinelijm wordt vergeleken met conventionele chirurgie (met seton) (Lindsey). Er werden geen aanvullende studies gevonden. In deze studie worden patiënten met simpele (n=13) en complexe anale fistels geïncludeerd. Alleen de resultaten voor de simpele fistels worden hier beschreven, de resultaten voor de complexe fistels worden beschreven in de module procedures voor de behandeling van complexe fistels. De follow-upduur bedroeg 12 weken. In de studie werden ook patiënten met de ziekte van Crohn geïncludeerd. Echter omdat het aantal patiënten met Crohn klein was en data apart wordt gerapporteerd voor patiënten met simpele fistels werd deze studie toch in de Cochrane review geïncludeerd.

 

Genezen/recidief

Recidief kwam vaker voor in de fibrinelijm-groep in vergelijking met de conventionele chirurgie groep (drie (50%) vs. nul (0%) patiënten; RR 8.0 (95%-CI 0,49-129,49) p=0,10). Dit was echter niet statistisch significant.

 

Incontinentie

Incontinentie werd in geen van de groepen gerapporteerd.

 

Overige uitkomstmaten

De uitkomstmaten kwaliteit van leven, postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie werden in deze studie niet gerapporteerd.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidief is met drie niveaus verlaagd gezien de korte duur van de follow-up en serieuze imprecisie (extreem weinig patiënten in de studie), waardoor het betrouwbaarheidsinterval van het effect zeer breed is.

 

Procedures voor de behandeling van complexe fistels

Voor de behandeling van complexe fistels worden andere procedures gebruikt. Alle procedures zijn afhankelijk van adequate identificatie van de locatie van de interne opening.

 

Transanale verschuivingsplastieken worden over het algemeen beschouwd als voorkeursbehandeling voor complexe perianale fistels. Niet alle perianale fistels zijn geschikt voor behandeling door middel van verschuivingsplastieken. Anale stenose, actieve proctitis en inflammatoire darmziekten zijn relatieve contra-indicaties. 

 

Fibrinelijm injecties versus conventionele technieken (seton en fistulotomie) bij complexe fistels

In een review van Cirocchi, (2013) (zoekdatum tot februari 2012) worden drie studies geïncludeerd waarin fibrinelijm injecties worden vergeleken met verschillende types chirurgie bij patiënten met anale fistels. Alleen de resultaten van gerandomiseerde studies worden in deze literatuuranalyse meegenomen, daardoor komen de gepoolde resultaten zoals hier beschreven ook niet overeen met de gepoolde resultaten, zoals deze in het artikel worden beschreven (Lindsey, Altomare). Wel is dezelfde methodologie is gebruikt. In een studie hadden 29 (69%) patiënten met complexe fistels en 13 (31%) met simpele fistels. Alleen patiënten met complexe fistels worden in de review van Cirocchi beschreven. Hierbij is het van belang op te merken dat ook patiënten met de ziekte van Crohn zijn geïncludeerd in deze studie (dat is in de Cochrane van Jacob reden om de resultaten voor patiënten met complexe fistels niet mee te nemen in de analyse). De resultaten van de studie van Lindsey bij simpele fistels worden elders in deze richtlijn beschreven. De resultaten van de review van Cirocchi worden hier beschreven.

 

In een studie werden patiënten met complexe fistels (hoge, Crohn’s en lage fistels met gecompromiteerde sfincters) gerandomiseerd voor fibrinelijm (13 patiënten) of conventionele behandeling (fistulotomie met seton) (16 patiënten). De follow-upduur was in deze studie 14 maanden. In de studie andere geincludeerde studie werden 65 patiënten geïncludeerd met transsfincterische anale fistels en gerandomiseerd voor fibrinelijm (39 patiënten) of seton (25 patiënten) behandeling. Patiënten werden in deze studie 12 maanden gevolgd. De patiënten die niet genazen na behandeling met fibrinelijm werden opnieuw gerandomiseerd om een tweede injectie of seton behandeling te ondergaan. In deze studie werd de inclusie van patiënten gestopt omdat er een duidelijk voordeel was van chirurgische behandeling.

 

Genezen/recidief

In de review van Cirocchi werd een meta-analyse uitgevoerd van de data van de twee studies. De resultaten van de studies liggen echter ver uit een: in de studie van Lindsey wordt recidief gerapporteerd in drie van 13 (23,1%) patiënten na lijm versus 14 van 16 (87,6%) patiënten na chirurgie. In deze groep werden ook patiënten met Crohn geïncludeerd, de resultaten voor deze groep zijn niet apart gerapporteerd wat de interpretatie bemoeilijkt. In de studie van Altomare zijn de resultaten tegengesteld met meer recidieven na lijm (24 van 39 patiënten (61,5%) dan na chirurgie (drie van 25 patiënten (1,2%). In de review van Cirocchi worden de resultaten gepoold, echter de hoge heterogeniteit wijst er op dat de studies onderling niet vergelijkbaar zijn en daarom niet gepoold zouden moeten worden.

 

Incontinentie

Twee studies rapporteerden klinische incontinentie na fistel behandeling. In de studie van Lindsey werden geen verschillen van baseline incontinentie scores gezien tussen de interventie en controlegroep. In de studie van Altomare werd de Wexner-score voor incontinentie gebruikt (score van nul (afwezig) tot vier (dagelijks) op vijf parameters van incontinentie). Deze liet een significante verhoging zien na chirurgische behandeling met seton (p=0,0017) en geen significante verandering na fibrinelijm (p=0,007).

 

Andere uitkomstmaten

De uitkomstmaten kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie werden in de review van Cirocchi niet gerapporteerd.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat genezen/recidief is zeer laag door inconsistentie van de resultaten (betrouwbaarheidsintervallen van de resultaten in de beide studies overlappen niet) en imprecisie (kleine onderzoekspopulatie). De bewijskracht voor de uitkomstmaat incontinentie is met een niveau verlaagd naar matig in verband met imprecisie (kleine onderzoekspopulatie).

 

Fibrinelijm versus Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek bij complexe fistels

Er werd een Nederlandse gerandomiseerd onderzoek gevonden waarin fibrinelijm werd vergeleken met Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek bij volwassen patiënten met complexe fistels (van der Hagen, 2011 Alle patiënten werden eerst behandeld met een seton. Na minimaal drie maanden werden patiënten onderzocht en wanneer geen ontstekingsactiviteit werd gezien werd de seton verwijderd en werd gecuretteerd met een scherpe lepel om “debris and granulation tissue” te verwijderen. Vervolgens werden patiënten behandeld met fibrinelijm (n=15) of Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek (n=15). De studie stopte na 30 patiënten met includeren, wegens onacceptabele resultaten van fibrinelijm.

 

Genezen/recidief

Recidief (of falen van de behandeling) werd in deze studie gedefinieerd als het afwezigheid van wondgenezing of persisterende symptomen drie maanden na de procedure. Na fibrinelijm hadden negen (60%) patiënten recidief in vergelijking met drie (20%) patiënten na Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek (p=0,03).

 

Een subgroepanalyse laat zien dat van de rokende patiënten na fibrinelijm acht (100%) patiënten recidief hebben in vergelijking met één (17%) patiënt na Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek (p=0,000).

 

Incontinentie

Incontinentie werd gemeten aan de hand van de Vaizey incontinentie-score (0=perfecte continentie tot 24= volledig incontinent) voor de ingreep, zes maanden postoperatief en 12 maanden postoperatief. De gemiddelde scores veranderden niet over de tijd en waren niet verschillend in de beide groepen (0,73 vs. 0,5 p=0,76). Soiling na de ingreep werd in geen van beide groepen gerapporteerd.

 

Kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven werd in deze studie gemeten aan de hand van de EQ-5D (0= slechtste gezondheid voorstelbaar tot 100= beste gezondheid voorstelbaar). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de lijm- en Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek groep (preoperatief 87 vs. 85 p=0,32), na zes maanden postoperatief (90 vs. 86 p=0,44) en na 12 maanden postoperatief (84 vs. 87 p=0,50).

 

Andere uitkomstmaten

De uitkomstmaten postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie werden niet gerapporteerd.

De bewijskracht voor de uitkomstmaten recidief, incontinentie en kwaliteit van leven zijn met een niveau verlaagd naar matig gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Transanale mucosa verschuivingsplastiek met seton versus transanale mucosa verschuivingsplastiek zonder seton

Er werd geen gerandomiseerd onderzoek van voldoende kwaliteit gevonden.

 

Anale fistelplug versus transanale mucosa verschuivingsplastiek voor patiënten met hoge/complexe fistels

In de systematische review van Cirocchi worden vier studies geïncludeerd die anale fistel plug vergelijken met transanale mucosa verschuivingsplastiek bij patiënten met een hoge of complexe fistel (Cirocchi; Christoforidis, 2009; Chung, 2009; Ortiz, 2009; Van Koperen, 2011). Van de geïncludeerde studies zijn er twee RCT’s (Van Koperen 2011; Ortiz) en twee gecontroleerde klinische trials (Christoforidis; Chung). Alleen gerandomiseerde onderzoeken worden in de onderstaande literatuuranalyse meegenomen.

 

In de multi-center RCT van van Koperen (2011) werden 60 patiënten met perianale fistels gerandomiseerd voor behandeling met anale plug of traditionele chirurgie (mucosa transanale mucosa verschuivingsplastiek). De studiepopulatie bestond uit patiënten met perianale fistels die geschikt zijn voor chirurgie. Inclusiecriteria waren: volwassenen en hoge perianale fistels van cryptoglandulaire herkomst bevestigd tijdens chirurgie. Exclusie criteria waren geen interne opening gevonden tijdens chirurgie, HIV-positief, ziekte van Crohn, maligniteiten of andere oorzaken van perianale ziekte (Van Koperen, 2011). In de studie van Ortiz werden 43 patiënten met hoog transsfincter fistula van cryptoglandulaire oorsprong gerandomiseerd voor behandeling met anale fistel plug (AFP) of transanale mucosa verschuivingsplastiek. Patiënten met secundaire tracts, horseshoe fistulas, anovaginal fistels of rectourethral fistels en de ziekte van Crohn werden geëxludeerd. Alle patiënten kregen preoperatieve beoordeling bestaande uit (digital) rectaal onderzoek, procto-sigmoidoscopy en hydrogen peroxide-enhanced ultrasonography. Patiënten met een geschiedenis van eerdere fistelchirurgie ondergingen ook een MRI (Ortiz).

 

Recidief

Twee studies met in totaal 91 patiënten rapporteerden de uitkomstmaat recidief. Na plug hadden 34 patiënten (73,9%) en na transanale mucosa verschuivingsplastiek 17 patiënten (37,7%) recidieven. Patiënten hadden vaker een recidief na plug dan transanale mucosa verschuivingsplastiek (RR:2,65 [95% CI 0,51 to 13,70] p=0,12), dit verschil was echter niet significant. De heterogeniteit was hoog (χ2=8,90, df=2 (p=0,01); I2 83%) (Ortiz; Van Koperen, 2011).

 

Incontinentie

Een studie met in totaal 60 patiënten rapporteerde de verandering van baseline naar postoperatief van de uitkomstmaat incontinentie aan de hand van de Corefo (p=0.373), Vaizey (p=0,618) en Wexner (p=0,947) vragenlijsten. De verandering in deze scores vanaf baseline was niet significant verschillend na plug of transanale mucosa verschuivingsplastiek. Ook het voorkomen van soiling was niet significant verschillend na de ingrepen: preoperatief kwam soiling bij 33% en 36% van de patiënten voor in de plug en transanale mucosa verschuivingsplastiek groep respectievelijk. Postoperatief waren dit 29% en 48% van de patiënten (p=0.143) (Van Koperen, 2011).

 

Kwaliteit van leven

Een studie beschrijft de kwaliteit van leven pre-operatief en 16 weken postoperatief met de SF-36 en EQ-5D. Exacte getallen worden in de review van Cirocchi niet gegeven, maar er wordt gemeld dat er geen statistisch significante verschillen waren in de SF-36 sub schalen. De resultaten waren zowel pre- als postoperatief gelijk in beide groepen (Van Koperen, 2011).

 

Overige uitkomstmaten

De uitkomstmaten postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie voor de fistel werden in de review van Cirocchi niet gerapporteerd.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidief is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en heterogeniteit. De bewijskracht voor de uitkomstmaten incontinentie en kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien het kleine aantal patiënten en events (imprecisie).

 

LIFT versus Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek

Er is slechts één gerandomiseerde studie gevonden die de LIFT procedure vergelijkt met de transanale mucosa verschuivingsplastiek transanale mucosa verschuivingsplastiek bij patiënten met complexe anorectale fistels na initiële seton drainage (Mushaya, 2012). Postoperatief kregen patiënten onstekingsremmers, pijnmedicatie (paracetamol en codeïne fosfaat) en een vezelsupplement voor één week. Patiënten krijgen het advies om twee tot driemaal daags een zitbad te nemen tot de wonden genezen zijn.

 

Genezen/recidief

Recidief was in deze studie de primaire uitkomstmaat. Na een gemiddelde follow-up van 19,2 maanden was er een patiënt met een recidief in de Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek groep (7%) en twee patiënten in de LIFT groep (8%). Dit verschil was niet statistisch significant.

 

Incontinentie

De continentie werd in deze studie preoperatief en postoperatief gemeten aan de hand van de Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence-score (CCF-FI). Deze schaal vraagt naar vijf parameters (van nul= afwezig tot vier=dagelijks) van incontinentie. Een score van nul betekent perfecte controle, een score van 20 complete incontinentie. Preoperatief was de gemiddelde CCF-FI in de LIFT groep 0,48 (SEM 0,332) in vergelijking met 0,86 (0,857) in de transanale mucosa verschuivingsplastiek transanale mucosa verschuivingsplastiek groep. Postoperatief was dit 0,56 (0,395) en 1,23 (0,928) respectievelijk. De verandering van post- naar preoperatief van de CCF-FI was niet verschillend tussen de LIFT en Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek groep (p=0,345).

 

Postoperatieve pijn en bloeden

In de studie wordt pijn gemeten aan de hand van een VAS. Het is echter onduidelijk wanneer dit patiënten is gevraagd. In de transanale mucosa verschuivingsplastiek groep was de pijnscore marginaal hoger dan in de LIFT groep (1,0 vs. 0,0, p=0,017).

 

Patiënttevredenheid

De gemiddelde patiënttevredenheid gemeten aan de hand van de VAS was 9,5 (range zeven tot tien) na LIFT in vergelijking met 8,07 (zes tot tien) na transanale mucosa verschuivingsplastiek (p=0,001).

 

Overige uitkomstmaten

De kwaliteit van leven en het aantal herhaalde ingrepen werd in deze studie niet gerapporteerd.

 

De bewijskracht voor alle uitkomstmaten is met twee niveaus verlaagd gezien ernstige imprecisie, omdat er zeer weinig events waren en te weinig patiënten in de studie waren geïncludeerd (de powercalculatie was gedaan met de aanname dat er 40% verschil in het aantal recidieven zou zijn tussen de Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek en LIFT groep, in werkelijkheid werd er een verschil van 1% gevonden en waren er nieuwe (niet vergelijkende) studies verschenen waaruit ook kan worden opgemaakt dat het te verwachten verschil kleiner is).

 

Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek + lijm versus enkel Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek voor complexe perianale fistels

In de Cochrane review van Jacob werd een studie opgenomen waarin een vergelijking gemaakt wordt tussen transanale mucosa verschuivingsplastiek en transanale mucosa verschuivingsplastiek in combinatie met fibrinelijm ((Jacob; Mushaya; Ellis). Patiënten met trans-sfincter anale fistels werden gerandomiseerd voor behandeling met Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek (n=30) of Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek+lijm (n=28). Patiënten met IBD, acute obstetrische trauma en fistels als gevolg van bestraling werden geëxludeerd.

 

Genezen/recidief

Recidief kwam significant minder vaak voor na Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek (6 van 30 patiënten (20%)) dan na Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek in combinatie met lijm (13 van 28 patiënten (46,4%)) (RR 0,43 [95%-CI 0,19-0,98] p=0,04)).

 

Overige uitkomstmaten

De uitkomstmaat incontinentie werd in deze studie niet gerapporteerd gezien er geen betrokkenheid van de sfincter was. De uitkomstmaten kwaliteit van leven, postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie voor fistel werden in de review van Cochrane niet gerapporteerd.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidief is met een niveau verlaagd naar matig gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Bij patiënten met een perianale fistel, welke operatietechniek (fistulotomie, fistulectomie, mucosa advancement plastiek (Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek), lift, plug en lijm) met/zonder seton is het beste als men kijkt naar persisteren/recidiveren van een fistel, incontinentie, postoperatieve pijn en bloeden, herstelduur, patiënttevredenheid/kwaliteit van leven en kosten?

 

Als uitgangspunt zal de Cochrane review van Jacob worden genomen. Voor de meest recente literatuur werd vanaf search datum van deze review gezocht.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte het persisteren/recidiveren van een fistel en incontinentie voor de voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en postoperatieve pijn, bloeden, patiënttevredenheid/ kwaliteit van leven en herhaalde chirurgie voor de voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. In de Cochrane van Jacob, werden de volgende definities beschreven:

  • recidief: een spontaan of chirurgisch gedraineerd abces of een terugkerende fistel op dezelfde dan wel een andere plaats;
  • incontinentie: gedefinieerd als incontinentiescores (de invloed op kwaliteit van leven en specifieke problemen zoals het gebruik van inlegmateriaal, soiling (verlies van kleine hoeveelheden slijm of ontlasting uit de anus), urgentie (moeten “rennen” om het toilet te kunnen halen, maar geen daadwerkelijk ongewild ontlastingsverlies), ongewilde flatus of flatus op ongewenste momenten, ongewild verlies van vloeibare ontlasting en ongewild verlies van gevormde ontlasting);

­    kwaliteit van leven: gemeten met gepubliceerde kwaliteit van leven schalen of scoresystemen.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Voor het uitwerken van deze vraag werd de Cochrane van Jacob, (2010) gebruikt. Deze heeft gezocht tot oktober 2009. Aanvullend is in de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en RCT’s waarin chirurgische technieken voor anorectale fistels met elkaar worden vergeleken. De zoekverantwoording is weergegeven onder 'Zoekverantwoording'. De literatuurzoekactie leverde 241 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: RCT’s, gepubliceerd na 2009, in het Nederlands of Engels, met een van de volgende uitkomstmaten: persisteren/recidiveren van een fistel, incontinentie, postoperatieve pijn en bloeden, patiënttevredenheid, herhaalde chirurgie voor fistel. Naast de Cochrane review van Jacob werden er op basis van titel en abstract in eerste instantie 20 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel bij deze uitgangsvraag) en één review en drie studies definitief geselecteerd.

 

Twee reviews en drie additionele onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidencetabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u vinden onder 'Evidence tabellen'.

Referenties

  1. Belliveau P, Thomson JP, Parks AG. Fistula-in-ano, A manometric study. Dis Colon Rectum. 1983 Mar;26(3):152-4.
  2. Buchanan GN, Bartram CI, Phillips RK, et al. Efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial. Dis Colon Rectum 2003;46(9):1167-74.
  3. Cavanaugh M, Hyman N, Osler T. Fecal incontinence severity index after fistulotomy: a predictor of quality of life. Dis Colon Rectum. 2002 Mar;45(3):349-53.
  4. Christoforidis D, Pieh MC, Madoff RD, et al. Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug: a comparative study. Diseases of the Colon & Rectum 2009;52(1):18-22.
  5. Chung W, Kazemi P, Ko D, et al. Anal fistula plug and fibrin glue versus conventional treatment in repair of complex anal fistulas. Am J Surg 2009;197(5):604-8.
  6. Cintron JR, Park JJ, Orsay CP, Pearl RK, Nelson RL, Sone JH, Song R, Abcarian H. Repair of fistulas-in-ano using fibrin adhesive: long-term follow-up. Dis Colon Rectum. 2000 jul;43(7):944-9; discussion 949-50.
  7. Cirocchi R, Trastulli S, Morelli U, et al. The treatment of anal fistulas with biologically derived products: is innovation better than conventional surgical treatment? An update. [Review]. Tech Coloproctol 2013;17(3):259-73.
  8. Dietz DW. Role of fibrin glue in the management of simple and complex fistula in ano. J Gastrointest Surg. 2006 May;10(5):631-2.
  9. Garcés-Albir M, García-Botello SA, Esclapez-Valero P, Sanahuja-Santafé A, Raga-Vázquez J, Espi-Macías A, Ortega-Serrano J. Quantifying the extent of fistulotomy. How much sphincter can we safely divide? A three-dimensional endosonographic study. Int J colorectal Dis. 2012 Aug;27(8):1109-16.
  10. García-Aguilar J, Belmonte C, Wong DW, et al. Cutting seton versus two-stage seton fistulotomy in the surgical management of high anal fistula.Br J Surg 1998;85(2):243-5.
  11. Graf W, Påhlman L, Ejerblad S. Functional results after seton treatment of high transsphincteric anal fistulas. Eur J Surg 1995;161(4):289-91.
  12. Haim N, Neufeld D, Ziv Y, et al. Long-term results of fibrin glue treatment for cryptogenic perianal fistulas: a multicenter study. Dis Colon Rectum 2011;54(10):1279-83.
  13. Hämäläinen KP, Sainio AP. Cutting seton for anal fistulas: high risk of minor control defects. Dis Colon Rectum 1997;40(12):1443-6.
  14. Jacob TJ, Perakath B, Keighley MR. Surgical intervention for anorectal fistula. [Review] [60 refs]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;(5):CD006319.
  15. Jain BK, Vaibhaw K, Garg PK, Gupta S, Mohanty D. Comparison of a fistulectomy and a fistulotomy with marsupialization in the management of a simple anal fistula: a randomized, controlled pilot trial. J Korean Soc Coloproctol. 2012;28(2):78-82.
  16. Jarrar A, Church J. Advancement flap repair: a good option for complex anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2011;54(12):1537-41.
  17. Jordán J, Roig JV, García-Armengol J, García-Granero E, Solana A, Lledó S. Risk factors for recurrence and incontinence after anal fistula surgery. Colorectal Dis. 2010 Mar;12(3):254-60.
  18. Lindsey I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C, Mortensen NJ, George BD. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. Conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum. 2002 Dec;45(12):1608-15
  19. Loungnarath R, Dietz DW, Mutch MG, et al. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate. Dis Colon Rectum 2004;47(4):432-6.
  20. Lunniss PJ, Kamm MA, Phillips RK. Factors affecting continence after surgery for anal fistula. Br J Surg. 1994 Sep;81(9):1382-5.
  21. McCourtney JS, Finlay IG. Cutting seton without preliminary internal sphincterotomy in management of complex high fistula-in-ano.Dis Colon Rectum 1996;39(1):55-8.
  22. Mitalas LE, van Wijk JJ, Gosselink MP, et al. Seton drainage prior to transanal advancement flap repair: useful or not? Int J Colorectal Dis 2010;25(12):1499-502.
  23. Mushaya C, Bartlett L, Schulze B, et al. Ligation of intersphincteric fistula tract compared with advancement flap for complex anorectal fistulas requiring initial seton drainage. Am J Surg 2012;204(3):283-9.
  24. Nazeer MA, Saleem R, Ali M, Noor Ahmed Z. Better option for the patients of low fistula in ano: Fistulectomy or fistulotomy. Pak J Med Health Sci 2012;6(4):885-8.
  25. Ortiz H, Marzo J, Ciga MA, et al. Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg 2009;96(6):608-12.
  26. Singer M, Cintron J, Nelson R, Orsay C, Bastawrous A, Pearl R, Sone J, Abcarian H. Treatment of fistulas-in-ano with fibrin sealant in combination with intra-adhesive antibiotics and/or surgical closure of the internal fistula opening. Dis Colon Rectum. 2005 Apr;48(4):799-808.
  27. Soltani A, Kaiser AM. Endorectal Advancement Flap for Cryptoglandular or Crohn’s Fistula-in-Ano. Dis Colon Rectum 2010; 53: 486 – 495
  28. Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, et al. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum 2002;45(12):1622-8.
  29. Tan KK, Alsuwaigh R, Tan AM, et al. To LIFT or to flap? Which surgery to perform following seton insertion for high anal fistula? Dis Colon Rectum 2012;55(12):1273-7.
  30. Toyonaga T, Matsushima M, Kiriu T, Sogawa N, Kanyama H, Matsumura N, Shimojima Y, Hatakeyama T, Tanaka Y, Suzuki K, Tanaka M. Factors affecting continence after fistulotomy for intersphincteric fistula-in-ano. Int J Colorectal Dis. 2007 Sep;22(9):1071-5.
  31. Tozer P, Sala S, Cianci V, Kalmar K, Atkin GK, Rahbour G, Ranchod P, Hart A, Phillips RK. Fistulotomy in the tertiary setting can achieve high rates of fistula cure with an acceptable risk of deterioration in continence. J Gastrointest Surg. 2013 Nov;17(11):1960-5.
  32. Van der Hagen SJ, Baeten CG, Soeters PB, et al. Staged Mucosal Advancement Flap versus Staged Fibrin Sealant in the Treatment of Complex Perianal Fistulas. Gastroenterol Res Pract 2011;2011:186350.
  33. Van Koperen PJ, Bemelman WA, Bossuyt PM, et al. The anal fistula plug versus the mucosal advancement flap for the treatment of anorectal fistula (PLUG trial). BMC Surg 2008;23;8:11.
  34. Van Koperen PJ, Bemelman WA, Gerhards MF, et al. The anal fistula plug treatment compared with the mucosal advancement flap for cryptoglandular high transsphincteric perianal fistula: a double-blinded multicenter randomized trial. Diseases of the Colon & Rectum 2011;54(4):387-93.
  35. van Onkelen RS, Gosselink MP, van Rosmalen J, Thijsse S, Schouten WR. Different characteristics of high and low transsphincteric fistulae. Colorectal Dis. 2014 Jun;16(6):471-5.
  36. Van Tets WF, Kuijpers JH. Seton treatment of perianal fistula with high anal or rectal opening. Br J Surg 1995;82(7):895-7.
  37. Westerterp M, Volkers NA, Poolman RW, van Tets WF. Anal fistulotomy between Skylla and Charybdis. Colorectal Dis. 2003 Nov;5(6):549-51.
  38. Whiteford MH, Kilkenny J, Hyman N, Buie WD, Cohen J, Orsay C, Dunn G, Perry WB, Ellis CN, Rakinic J, Gregorcyk S, Shellito P, Nelson R, Tjandra JJ, Newstead G; Standards Practice Task Force; American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). Dis Colon Rectum. 2005 Jul;48(7):1337-42.
  39. Williams JG, MacLeod CA, Rothenberger DA, et al. Seton treatment of high anal fistulae.Br J Surg 1991;78(10):1159-61.
  40. Yassin NA, Hammond TM, Lunniss PJ, Phillips RK. Ligation of the intersphincteric fistula tract in the management of anal fistula. A systematic review. Colorectal Dis. 2013 May;15(5):527-35.
  41. Zimmerman DD, Gosselink MP, Briel JW, et al. The outcome of transanal advancement flap repair of rectovaginal fistulas is not improved by an additional labial fat flap transposition. Tech Coloproctol 2002;6(1):37-42.
  42. Zmora O, Mizrahi N, Rotholtz N, et al. Fibrin glue sealing in the treatment of perineal fistulas. Dis Colon Rectum 2003;46(5):584-9.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCT’s and observational studies (intervention studies)

Research question: Behandeling van perianale fistels

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison/control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Jacob, 2010

 

Study characteristics and results are extracted from the SR

SR and meta-analysis of RCT’s/cohort/case-control studies

Literature search up to dec 2009

 

A: Buchanan, 2003

B: Chan 2002

C: Cintron 1999

D: Ellis 2006

E: Filingeri 2004

F: Gupta, 2003

G: Gupta 2004

H: Ho 1998

I: Ho 2001

J: Ho 2004

K: Khafagy 2001

L: Kronborg 1985

M: Lindsey 2002

N: Park 2000

O: Pescatori 2006

P: Salim 2001

Q: Theerapol 2002

R: Zbar 2003

 

Study design

A: prospective non randomised

B: RCT

C: RCT

D: RCT

E: RCT?

F: RCT

G: case series

H: RCT

I: RCT

J: RCT

K: case control

L: RCT

M: RCT

N: prospective non randomised

O: RCT

P: case series

Q: case series

R: RCT

 

Setting and Country:

See Cochrane review

 

Source of funding:

non-commercial

Inclusion criteria SR: RCT’s, non-randomised trials and cohort studies, comparing operative procedures for anorectal fistulae

 

Exclusion criteria SR: studies with participants with secondary fistula or fistula other than simple anorectal fistula that do not provide data separately.

 

18 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

Number of patients

A: 22

B: 10

C: 26

D: unknown

E: unknown

F: 100

G: 232

H: 103

I:108

J: 79

K: 60

L: 47

M: 43

N: 29

O: 46

P: 6

Q: 47

R: 34

 

Groups comparable at baseline? For details see full Cochrane review.

 

Describe intervention:

 

A: Fibrin Glue injection after tract curetted

B: Fibrin glue injections

C: Fibrin glue injections

D: MAP

E: Radiofrequency fistulaectomy

F: radiofreqency fistulotomy

G: radiofreqency fistulotomy

H: lay open fistulotomy

I: ayurvedic thread (fresh seton inserted weekly)

J: island flap anoplasty

K: Fibrin glue

L: lay open

M: fibrin glue

N: commercial fibrin sealant

O: marsupialisation

P: KTP laser in tract + fibril glue

Q: seton

R: internal anal sphnincter preserving cutting seton

 

Describe control:

 

A: -

B: -

C: -

D: MAP + fibrin glue injection

E: diathermy fistulectomy

F: conventional fistulotomy with knife

G: -

H: -

I: marsupialization of fistulotomy wound

J: Conventional (fistulotomy)

K: Conventional (fistulotomy or seton insertion)

L: conventional

M: fistulotomy/seton or advancement flap at later date

N:-

O: fistulotomy/fistulectomy

P: -

Q: -

R: conventional cutting seton

 

For details see full Cochrane review.

 

For details see full Cochrane review.

 

 

 

 

 

For details see full Cochrane review.

 

Fibrin glue vs. conventional surgery bij complexe fistels

Cirocchi, 2013, part a: fibrin glue vs. conventional

 

Study characteristics and results are extracted from the SR

SR and meta-analysis of RCT’s/cohort/case-control studies

Literature search up to February 2012

 

Study design

A: RCT

C: RCT

 

Setting and Country:

Not stated

 

Source of funding:

non-commercial

 

Inclusion criteria SR: RCT’s, non-randomised trials and cohort studies, comparing operative procedures for anorectal fistulae, adults.

 

Exclusion criteria SR: studies with participants with secondary fistula or fistula other than simple anorectal fistula that do not provide data separately.

 

3 studies included

 

A: Lindsey, 2002

B: Altomare, 2009

 

Important patient characteristics at baseline:

Number of patients

A: 42 (I: 19, C: 23)

B: 64 (I: 39, C: 25)

 

Sex (% male)

A: 79 vs. 65

B: 85 vs. 42

 

Fistula classification

A: 29 complex

B: 64 medium or high transsphincteric fistulas

 

Groups comparable at baseline?

Altomare: higher percentage of men

Describe intervention:

 

A: Fibrin Glue injection

B: Fibrin glue injection

 

Describe control:

 

A: fistulotomy/seton

B: seton drain

 

End-point of follow-up:

 

A: 14 months

B: 12 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: not described

B: not described

 

 

 

Recurrence

Total: 28/53 vs. 17/41

 

Pooled effect random effects model:

OR: 0.90 [0.01, 151.18] p=0.97, favoring neither

Heterogeneity (I2): 95%

 

Incontinence

A: 0 vs. 0

B: increase (p=0.0017) vs. no increase (=0.07)

 

Quality of life

not reported

 

 

 

 

 

 

Facultative:

 

Healing: GRADE:

Very low due to inconsistency and imprecision.

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroup analysis)

Anal fistula plug vs. advancement flap

Cirocchi, 2013, part b: anal fistula plug vs. advancement flap

 

Study characteristics and results are extracted from the SR

SR and meta-analysis of RCT’s/cohort/case-control studies

Literature search up to February 2012

 

Study design

A: RCT

B: CCT

C: RCT

 

Setting and Country:

Not stated

 

Source of funding:

non-commercial

 

Inclusion criteria SR: RCT’s, non-randomised trials and cohort studies, comparing operative procedures for anorectal fistulae, adults.

 

Exclusion criteria SR: studies with participants with secondary fistula or fistula other than simple anorectal fistula that do not provide data separately.

 

4 studies included

 

A:Christoforidis, 2009

B: Chung, 2009

C: van Koperen, 2011

D: Ortiz, 2008

 

Important patient characteristics at baseline:

Number of patients

A: 80 (I: 37, c: 43)

B: 123 (I: 27, c:96)

C: 60 (I: 31,c:29)

D: 43 (I: 21, c:22)

 

Sex (% male)

A: I:64.8% C: 46.5%

B: I: 66% C: 73.9%

C: I:74.1% C: 65.5%

D: NR

 

Fistula classification

A: 80 transsphincteric anal fistulas

B: 123 high transsphincteric anal fistulas

C: 60 high transsphincteric perianal fistulas

D: 43 high transsphincteric anal fistulas

 

Groups comparable at baseline?

Describe intervention:

 

A: fistula plug

B: fistula plug

C: fistula plug

 

Describe control:

 

A: advancement flap

B: advancement flap

C: advancement flap

 

 

End-point of follow-up:

 

A: 6 months

B: 3 months

C: 11 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: not described

B: not described

C: not described

 

 

 

Healing rate (number of non-healing)

Studies A and B:

Total: 36/64 vs. 112/225

 

Pooled effect random effects model:

1.19 [95% CI 0.51 to 2.76] favoring surgery p=0.69

Heterogeneity (I2): 85%

 

Recurrence

Studies A, C, D

Total: 37/83 vs. 22/88

 

Pooled effect random effects model:

3.12[95% CI 0.52 to 18.83] favoring surgery

Heterogeneity (I2): 78%

 

Incontinence

A: -

B: -

C: change from baseline assessed by Corefo (p=0.373), Vaizey (p=0.618) and Wexner (p=0.947) questionnaires

 

Soiling:

Preoperative and postoperative:

I: 33% and 29%

C: 36% and 48%

P=0.143

 

D: -

 

Quality of life

A: -

B: -

C (SF-36 and EQ-5D): no differences.

 

 

 

Facultative:

 

GRADE:

Recurrence: moderate due to imprecision

 

Sensitivity analyses (excluding CCT and excluding patients with simple fistulas): no differences.

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis)

 

Note: in the RCT by Ortiz et al, 5 pts in AFP group did not receive treatment (internal opening not identified n=2, abscess at surgery n=2, arrhythmia at surgery n=1); and 6 patients in surgery group did not receive treatment (abscess at surgery n=3, internal opening not identified n=2, Crohn’s disease suspected at surgery n=1). Patient recruitment was stopped because during the study a clear advantage in favour of surgery treatment was demonstrated. A high rate of recurrences in the AFP group led to premature closure of the trial).

 

Evidence table for intervention studies

Research question: Behandeling perianale fistels

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison/control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Fibrin glue vs. MAP for complex fistulas

Van der Hagen, 2011

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding: not stated

Inclusion criteria:

Patients with complex peri-anal fistulas of crypto glandular origin

 

Exclusion criteria:

Rectovaginal fistulas, Crohn’s disease, <18 years, malignancy and HIV

 

N total at baseline: 30

Intervention: 15

Control: 15

 

Important prognostic factors:

Age(range):

I: 45 (30-68)

C: 51 (39-70)

 

Sex:

I: 11(73%) M

C: 10 (67%) M

 

Fistula characteristics

1 fistula track:

I: 10 (67%) vs. C: 4 (27%)

≥2 fistula tracks:

I: 5 (33%) vs. C: 11 (73%)

Abscess:

I: 0 vs. C:2 (13%)

Residual inflammation and prolonged seton

I: 3 (20%) vs. C: 2 (13%)

 

Smokers, n(%)

I: 8 (53%)

C: 6 (40%)

 

Soiling before treatment, n(%)

I: 3 (20%)

C: 2(13%)

 

Groups comparable at baseline? yes

Fibrin Sealant injection

 

Setons were placed. After a minimum of 3 months examination was carried out, when no inflammatory activity at the internal opening of the fistula was fount, the seton was removed and definitive surgery was performed after curettage with a sharp spoon to remove debris and granulation tissue.

Staged mucosal advancement flap

 

Setons were placed. After a minimum of 3 months examination was carried out, when no inflammatory activity at the internal opening of the fistula was fount, the seton was removed and definitive surgery was performed after curettage with a sharp spoon to remove debris and granulation tissue.

Length of follow-up:

24 months

Mean:

I: 49

C: 52

 

Loss-to-follow-up:

All patients stayed in follow-up.

 

Incomplete outcome data:

The study was stopped after the inclusion of 30 patients because of the unacceptable results of the fibrin glue.

 

I vs. C

 

Healing: no drainage of the previous external opening with and without finger compression and when the external fistula orifice(s) was healed and asymptomatic.

 

Recurrence (treatment failure): absence of wound healing, persistent symptoms within 3 months after definitive treatment

9 (60%) vs. 3 (20%) p=0.03

 

Recurrent fistula in smokers

8 (100%) vs. 1 (17%) p=0.000

 

Continence (Vaizey incontinence score before; after 6 ; after 12 months)

I: 0.73; 0.73; 0.73

C: 0.5; 0.5; 0.5

P=0.76

 

Soiling

0 vs. 0

 

Quality of life: (EQ-5D)

Before;

87 vs. 85 p=0.32

 

after 6 months;

90 vs. 86 p=0.44

 

after 12 months

84 vs. 87 p=0.50

 

 

Complex fistulas: defined as transsphincteric, suprasphincteric, and extrasphincteric fistula tracts originating from the middle third or upper part of the anal sphincter.

 

Definitive categorisation of the fistula was determined by careful examination of the MRI by the surgeon and the radiologist.

 

Note: attention to smoking

LIFT versus advancement flap

Mushaya, 2013

Type of study: RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Australia

 

Source of funding: not stated

Inclusion criteria: trans-sphincteric or complex fistulas

 

Exclusion criteria:

Crohn’s disease

 

N total at baseline:39

Intervention:25

Control:14

 

Important prognostic factors:

age ± range:

I:47.5 (25.0-70.1)

C:48.2 (20.6-72.9)

P=0.884

 

Sex:

I: 17 (68%) M

C: 10 (71%) M

P=0.824

 

Preoperative continence scores (mean, SEM)

I: 0.48 (0.332)

C: 0.86 (0.857)

 

Fistula characteristics

Left anterior trans-sphincteric

5 (36%) vs 10 (40%)

Right anterior trans-sphincteric

3 (21%) vs 5 (20%)

Left posterior trans-sphincteric

2 (14%)vs. 4 (16%)

Posterior trans-sphincteric

 2 (14%)vs. 1 (4%)

Anterior trans-sphincteric

0 (0%) vs. 2 (8%)

Right trans-sphincteric

1 (7%) vs. 2 (8%)

Right posterior trans-sphincteric

1 (7%) vs. 1 (4%)

Secondary branching

2 (14%)vs. 1 (4%)

 

Groups comparable at baseline? Yes

LIFT

Preoperative: setons, the drainage tract was considered mature when there was no recurrent sepsis after 6 months with an indwelling seton.

 

Postoperative care: anti-inflammatory analgesic, a pain medication and a fiber supplement for 1 week postoperatively. Sitsz bath 2-3x a day until wounds healed.

 

 

 

 

Anorectal advancement flap

Preoperative: setons, the drainage tract was considered mature when there was no recurrent sepsis after 6 months with an indwelling seton.

 

Postoperative care: anti-inflammatory analgesic, a pain medication and a fiber supplement for 1 week postoperatively. Sitsz bath 2-3x a day until wounds healed.

 

Length of follow-up:

Mean: 18.2 vs. 23.5 weeks

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%): 1

Reasons: not described

 

Control:

N (%): 1

Reasons: not described

 

Incomplete outcome data:

-

 

 

I vs. C

Recurrence

Occuring throught the original tract and remaning trans-sphincteric, and proven by clinical examination and ultrasound scanning, at median follow-up of 19.3 months:

2 (8%) vs. 1 (7%) p=0.711

 

Pain (median IQR VAS, 0 no pain to 10 worst pain)

0 (0-1) vs. 1 (0-2.25) p=0.017

 

Incontinence

CCF-FI score (mean, SEM)

0.56 (0.392) vs. 1.23 (0.928)

 

Improvement compared between groups, p=0.345

 

Patient satisfaction

VAS mean (range)

9.5 (7-10) vs. 8.07 (6-10)

P=0.001

 

Fistulas were defined as complex is any of the following were present: tract crossing more than 30% of the external sphincter, anterior fistula in a woman, multiple tracts, recurrent fistula or pre-existing incontinence.

 

Recurrence was treated by re-insertion of seton until sepsis resolved. Patients with recurrence who had initially been treated with LIFT had an ARAF and vice versa (analysed: ITT)

 

Power calculation was based on expected difference in recurrence of 40% (actual difference was 1%!), so severely underpowered.

Fistulectomy vs. fistulotomy

Nazeer, 2012

 

 

Type of study:

RCT

 

Setting: hospital

 

Country:

Pakistan

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

>18, fistula

 

Exclusion criteria:

Perianal abscess, pilonidal sinus, other perianal pathology, IBD, TB

 

N total at baseline: 150

Intervention: 75

Control: 75

 

Important prognostic factors2:

Not described

 

Groups comparable at baseline? unknown

 

Fistulectomy

 

 

 

Fistulotomy

 

 

Length of follow-up:

10 months

 

Loss-to-follow-up:

Not described

 

Incomplete outcome data:

Not described

 

Recurrence:

0 vs. 0

 

Anal incontinence (loss of voluntary control):

0 vs. 0

 

Postoperative Pain (number of IV/IM analgesics required to make patient comfortable):

15 vs. 9

 

Postoperative Bleeding (number of opts with bleeding from operation site >10days):

5 vs. 1

 

 

Length of hospital stay (number of days in hospital from day of operation to discharge)

3.5 vs 2 days

 

 

Mean Healing time (mean time taken to healing of surgical wound in days)

40 vs. 28

 

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Jacob et al., 2010

Cochrane review: not assessed

 

 

   

 

     

 

Cirochi, 2012

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear (very high heterogeneity, which is not discussed in review)

Unclear (not described)

no

1.      Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined

2.      Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched

3.      Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons

4.      Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported

5.      Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)

6.      Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)

7.      Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?

8.      An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.

9.      Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Van der Hagen, 2011

Drawing envelopes before surgery (smokers were stratified)

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unclear

Likely (inclusion was stopped

Unclear

Unlikely

Nazeer, 2012

Not stated

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Mushaya, 2013

Independent unrestricted parallel randomization using a computer generated sequence

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

1.      Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

2.      Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..

3.      Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

4.      Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.

5.      If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear

6.      Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Overwegingen

Fibrinelijm versus conventionele chirurgie

Er zijn opvallend weinig studies verricht naar de effectiviteit van fibrinelijm bij simpele fistels. Er werd slechts één studie (met in totaal slechts 13 patiënten) gevonden waarin fibrinelijm werd vergeleken met conventionele chirurgie voor simpele fistels. Er werden in deze studie geen verschillen gevonden in de uitkomsten van de twee behandelingen. Een niet vergelijkende studie beschreef een grote groep patiënten die met deze methode behandeld werden (Singer, 2005). Helaas includeerde deze auteur een zeer heterogene groep patiënten (intersfincterische-, transsfincterische-, rectovaginale- en zelfs submucosale fistels) waarbij van de grootste groep patiënten (transsfincterische fistels) niet beschreven werd of zij hoog- of laagverlopend waren. Ook werden meerdere behandelregimes gehanteerd. Zo werd bij een groot deel van de patiënten de inwendige opening doorstoken. In de patiënten bij wie alleen de lijm werd ingespoten werd een succespercentage van 20 tot 30 procent gevonden. De grootste studie die gepubliceerd is naar de effectiviteit van behandeling met fibrinelijm werd uitgevoerd door Cintron (Cintron, 2000), in zijn studie werden slechts vier intersfincterische fistels behandeld. Van de 15 transsfincterische fistels wordt niet beschreven of zij primair in aanmerking zouden zijn gekomen voor het ondergaan van een fistulotomie of niet. Meerdere auteurs concluderen dat er onvoldoende argumenten zijn om voor simpele fistels (intersfincterisch en laagverlopend transsfincterisch) fibrinelijm te gebruiken als alternatief voor de standaardbehandeling (Dietz 2006, Lindsey 2002).

Behandeling met fibrinelijm (of andere adhesieve producten) lijkt in theorie een aantrekkelijke optie voor de behandeling van perianale fistels. Aanbrengen van de fibrinelijm gaat te allen tijde gepaard met een curretage dan wel excochleatie van de fistel. Derhalve wordt deze behandeling uitgevoerd onder locoregionale dan wel algehele endotracheale anesthesie. Gevolg hiervan is dan ook dat ook deze eenvoudige behandelmethode nogal wat kosten en investering van tijd en moeite (van de patiënt) met zich meebrengt. Daarnaast is de fibrinelijm een relatief duur product. Al met al lijkt het relatieve voordeel van het beperkte dan wel afwezige risico op een verminderde continentie niet op te wegen tegen de resultaten van het gebruik van fibrinelijm. Door het zeer lage genezingspercentage mag het gebruik van fibrinelijm in de behandeling van perianale fistels tegenwoordig als verlaten worden beschouwd.

 

Fistulotomie versus fistulectomie

Aangezien er weinig functionele verschillen lijken te bestaan tussen het uitvoeren van een fistulotomie en het uitvoeren van een fistulectomie lijkt het meest voor de hand te liggen een fistulotomie uit te voeren (Jacob; Nazeer, 2012). Deze handeling is technisch eenvoudiger en creëert (in opzet) een kleiner wondbed.

 

Resultaten van de fistulotomie uit vergelijkend en niet vergelijkend onderzoek

Sinds jaar en dag wordt de fistulotomie beschouwd als de standaardbehandeling voor simpele perianale fistels. Het succespercentage is zeer hoog en wordt vrijwel zonder uitzondering boven de 90% gerapporteerd (zie Tabel 7.1)

 

Resultaten van fistuloctomie uit vergelijkend en niet vergelijkend onderzoek

Auteur/Jaar

N

Genezing (%)

Verminderde Continentie (%)

Commentaar

Belliveau, 1983

IS 12

nv

1/12 (8%)

 

TS 7

nv

4/7 (57%)

Kronborg, 1985

47

45/47 (94%)

4/47 (9%)

 

Lunniss, 1994

IS 15

nv

8/15 (53%)

 

TS 15

nv

8/15 (53%)

van Tets, 1994

IS 86

81/86 (94%)

11/86 (13%)

Parks Score; preoperatief allen volledig continent

TS 166

146/166 (88%)

53/166 (32%)

Garcia-Aguilar, 1996

IS 180

173/180 (96%)

67/180 (37%)

Geen preoperatieve data!

TS 108

100/108 (93%)

58/108 (54%)

Cavanaugh, 2002

IS 44

nv

nv

64%

FISI. Geen preoperatieve data! TS fistels significant slechtere score. Geen ernstige beperkingen in kwaliteit van leven

TS 63

Westerterp, 2002

IS 12

12/12 (100%)

34 % Soiling

21% Flatus

10% Diarree

Parks Score

TS 34

34/34 (100%)

van Hagen, 2006

IS+TS 62

38/62 (61%)

5%

 

Van Koperen 2008

IS + TS (Laag)

101/109

41% soiling

4% solid

Vaizey score. Geen preoperatieve data!

Toyonaga, 2007

IS 148

144/148 (97%)

30 (20.3%)

 

Wexner Score – significant hoger

4 % Soiling

18% Flatus

3% Liquid

Jordan 2010

IS 63

 

61/63 (96%)

Niet vermeld

Voor hoge fistels meerdere technieken gebruikt, geen specifieke opgaaf Succes en Incontinentie

TS 62

Niet vermeld

Niet vermeld

Jain, 2012

IS 23

NV

0/23 (0%)

Likert Scale

Tozer, 2012

IS 10

43/48 (90%)

16/48 (34%)

13/48 minor (27%)

 

 

TS 38

Garces-Albir, 2012

IS 23

36/36 (100%)

5/36 (14%)

Wexner Score-geen significant verschil

TS 13

Cariati, 2013

41

41/41 (100%)

0%

Geen preoperatieve data

 

Voor patiënten met intersfincterische fistels wordt een succespercentage beschreven tussen de 94 procent en de 100 procent. Indien alleen de studies beschouwd worden die specifieke genezingspercentages noemen voor deze groep fistels is het gewogen gemiddelde succespercentage 433/449 = 96 procent (Belliveau, 1983; Van Tets, 1995; Garcia-Aguilar, 1998; Toyonaga, 2007; Garces-Albir, 2012; Westerterp, 2002).

 

Voor patiënten met een transsfincterische fistel, die zodanig laag verliep dat een fistulotomie verantwoord werd geacht ligt het genezingspercentage vaak net een fractie lager, tussen de 88 procent en 100 procent. Indien alleen de studies beschouwd worden die specifieke genezingspercentages noemen voor deze groep fistels is het gewogen gemiddelde succespercentage 246/274 = 90 procent (Van Tets; Garcia-Aguilar; Garces-Aguilar; Westerterp, 2002). Opvallend is de studie van van Hagen uit 2006 die suggereerde dat het succes van de fistulotomie met een langere follow-up zou verminderen tot slechts 61 procent. Deze bevinding is door andere auteurs nooit bevestigd. Ook zijn hiervoor in de literatuur geen andere aanwijzingen te vinden.

Over de incidentie van verminderde continentie na fistulotomie is veel geschreven. Helaas zijn de patiëntengroepen in de verschillende publicaties alsmede de meetmethode zeer heterogeen. Dit maakt het lastig een conclusie te trekken over de invloed van het uitvoeren van een fistulotomie op de fecale continentie. De incidentie van stoornissen in de continentie loopt voor intersfincterische fistels uiteen van 0 procent (Jain, 2012) tot 53 procent (Lunniss, 1994) (zie Tabel 8.1). Indien alleen de studies beschouwd worden die secifieke incidentiepercentages van verminderde continentie noemen voor deze groep fistels (Belliveau; Lunniss; Van Tets; Garcia-Aguilar; Toyonaga; Jain) is het gewogen gemiddelde incidentiecijfer 117/464 = 25 procent. De incidentie van stoornissen in de continentie voor transsfincterische fistels uiteen van 32 procent (Van Tets) tot 57 procent (Belliveau 1983) (zie Tabel 8.1). Indien alleen de studies beschouwd worden die specifieke incidentiepercentages van verminderde continentie noemen voor deze groep fistels (Belliveau; Lunniss; Van Tets; Garcia-Aguilar) is het gewogen gemiddelde incidentiecijfer 123/296 = 42 procent. Vermeldenswaardig is dat de grote studie van Garcia-Aguilar geen preoperatieve gegevens rapporteert en derhalve waarschijnlijk een overschatting geeft van de daadwerkelijke vermindering van fecale continentie, aangezien een zeker percentage van de groep patiënten voor de operatie reeds verminderd continent zal zijn. In andere studies worden percentages beschreven van preoperatieve verminderde continentie van 6 procent tot wel 26 procent (Van Tets; Cavanaugh; Tozer).

 

In alle studies wordt gesproken over milde verslechtering van de continentie, meestal soiling, soms verminderde continentie voor flatus en een enkele keer verminderd vermogen waterige ontlasting op te houden. Desalniettemin mag de incidentie van continentiestoornissen na fistulotomie niet verwaarloosd worden.

 

Patiëntselectie met betrekking tot het uitvoeren van een fistulotomie

De selectie van patiënten bij wie veilig een fistulotomie uitgevoerd kan worden is in de dagelijkse praktijk niet altijd even eenvoudig. Conceptueel lijkt duidelijk dat bij het klieven van een laag verlopende perianale fistel het risico op een verminderde continentie kleiner is dan bij een hoog verlopende perianale fistel. Er is echter vrijwel geen onderzoek gedaan naar de definitie van hoog en laag. Meestal wordt hiertoe de arbitraire grens van het klieven van meer dan een derde van de externe anale sfincter genoemd (Van Koperen, 2008; Van Onkelen 2014; Whiteford 2005; Garcés-Albir 2012).

 

In het toonaangevende Britse Ziekenhuis St. Marks wordt een andere definitie gehanteerd, namelijk dat het niet relevant is hoeveel sfincter gekliefd wordt, zolang er maar 1 tot 2 cm van de externe sfincter NIET gekliefd wordt. Gebruikmakend van dit adagium kunnen veel hoogverlopende fistels behandeld worden middels fistulotomie (Tozer, 2012). De auteurs benadrukken dat het hier een tertiair verwijzingscentrum betreft. Fistels die niet gekliefd kunnen worden krijgen een langdurige seton. Op deze wijze kunnen deze auteurs 90% van de naar hun centrum verwezen fistels behandelen met een incidentie van verminderde continentie van ongeveer 20%. Vermeldenswaardig is dat de inschatting gemaakt wordt op basis van klinisch onderzoek en derhalve niet reproduceerbaar is. Deze behandelstrategie lijkt primair dan ook niet aan te bevelen.

 

Slechts één studie onderzocht prospectief de invloed van de hoeveelheid gekliefde externe anale sfincter op het functioneel resultaat. Garcés-Albir deed in 2012 een endo-echo gecontroleerde studie (Garcés-Albir 2012). Deze auteurs definieerden een lage fistel op basis van endo-echografie als een intersfincterische fistel of een transsfincterische fistel die het onderste twee derde deel van de externe sfincter omvat. Patiënten met een dergelijke fistel ondergingen een fistulotomie. De hoeveelheid sfincter die gekliefd werd, werd gecorreleerd aan de postoperatieve continentie. In hun groep van 36 patiënten ondervonden slechts vijf patiënten een milde vorm van incontinentie. Deze auteurs beschrijven een correlatie tussen het percentage EAS en IAS dat gekliefd wordt en toename van de CCF incontinentiescore (Wexner-score). Zij concluderen dat het klieven van fistels die minder dan 66% van de externe anale sfincter omvatten veilig en effectief is. Het is niet geheel duidelijk waarom deze auteurs een afwijkende definitie met betrekking tot het percentage sfincter dat de fistel complex maakt hanteren.

 

Er zijn een aantal specifieke factoren beschreven die vermindering van de fecale continentie na fistulotomie voorspellen. Naast voor de hand liggende zaken zoals de hoeveelheid interne- en externe sphincter die gekliefd werd bleek het vrouwelijk geslacht in de grote studie van Garcia-Aguilar een onafhankelijke voorspeller te zijn van verminderde continentie na fistulotomie. Van Tets beschreef dit in een eerdere studie, in zijn studie bereikte de verschillen echter geen statistische significantie. In een fraaie multivariate analyse liet Jordan (2010) zien dat preoperatief reeds verminderde continentie predisponeert voor het optreden van een verminderde continentie na fistulotomie. Toyonaga (2007) vond in een multivariate analyse dat een preoperatief verminderde knijpkracht bij anale manometrie predisponeerde voor het optreden van een verminderde continentie na fistulotomie. In hun artikel wordt helaas niet beschreven of dit anamnestisch ook correleerde met een verminderde (urge) continentie.

Van Onkelen beschreef recent een een alternatieve behandelstrategie voor patiënten met laagverlopende transsfincterische fistels (Van Onkelen 2012). Met het oog op eventuele toekomstige continentiestoornissen voerden zij bij een kleine groep van 22 patiënten met een laagverlopende transsfincterische fistel een LIFT (ligatie van het intersfincterische fisteltraject) uit. Deze procedure was succesvol bij 18 (82%) van de patiënten. Bij de vier patiënten bij wie deze operatie niet slaagde was er in alle gevallen sprake van een recidief in de wonde in de intersfincterische groeve. Dit fenomeen wordt in de Angelsaksische literatuur omschreven als “downstaging”. Hierbij wordt een transsfincterische fistel als het ware geconverteerd naar een intersfincterische. Deze vier patiënten ondergingen in tweede instantie een fistulotomie die succesvol was. Het resultaat van de LIFT in deze sterk gespecialiseerde kliniek is uitermate goed. Het is de vraag of deze resultaten universeel haalbaar zijn. Het lijkt voorbarig om op basis van deze kleine studie te adviseren om alle patiënten met laagverlopende transsfincterische volgens dit algoritme te behandelen, maar het lijkt een veilig behandelalgoritme voor patiënten met een simpele fistel met een reeds gestoorde continentie. Vanzelfsprekend (en ten overvloede) is dit géén optie voor patiënten met een intersfincterische fistel.

 

De werkgroep acht de beperkte incidentie van verminderde continentie na het uitvoeren van een fistulotomie voor intersfincterische fistels van (over het algemeen slechts milde ernst) als aanvaardbaar, zeker gezien het zeer hoge succespercentage van deze behandeling. Bij patiënten met een reeds gestoorde continentie wordt deze behandeling in principe ontraden. De werkgroep acht de fistulotomie op dit moment dan ook de gouden standaard voor de behandeling van intersfincterische fistels.

 

De werkgroep wijst op de toegenomen incidentie van verminderde continentie (van over het algemeen slechts milde ernst) na het uitvoeren van een fistulotomie voor transsfincterische fistels ten opzichte van de behandeling middels fistulotomie van intersfincterische fistels. Bij veel patiënten kan desondanks gekozen worden voor deze behandeling, mede gezien het zeer hoge succespercentage van deze behandeling. Bij patiënten met een reeds gestoorde continentie wordt deze behandeling in principe ontraden. De werkgroep acht de fistulotomie op dit moment dan ook de gouden standaard voor de behandeling van transsfincterische fistels waarbij het risico op verminderde continentie na de ingreep als aanvaardbaar ingeschat wordt.


Fibrinelijm

In de eerste jaren van deze eeuw werd fibrinelijm gepropageerd als een veilig alternatief voor andere methoden. Met de gedachte “baat het niet, dan schaadt het niet” werd fibrinelijm veelvuldig toegepast. Meerdere vooraanstaande onderzoeksgroepen (Zmora, 2003; Loungnarath) concludeerden dat ondanks het lage succespercentage (33% in beide prospectieve studies) de veiligheid van de behandeling (beide groepen beschreven volledige afwezigheid van morbiditeit) opwoog tegen het lage succespercentage en derhalve deze behandeling potentieel als eerstelijns behandeling gezien moest worden. Andere resultaten van niet gerandomiseerde onderzoeken naar de effectiviteit van fibrinelijm, de resultaten hiervan zijn beschreven in Tabel 7.2 resultaten van niet gerandomiseerde onderzoeken naar de effectiviteit van fibrinelijm.

 

Resultaten van niet gerandomiseerde onderzoeken naar de effectiviteit van fibrinelijm

Auteur/Jaar

Follow-up (maanden)

N (Cryptoglandulair)

Genezing (%)

Commentaar

Abel, 1993

7

2

2/2 (100)

 

Aitola, 1999

10

10**

1/10** (10)

 

Venkatesh, 1999

26

12

7/12 (58)

 

Cintron, 2000

12

79**

48/79 (61)**

 

Park, 2000

 

 

22/29

17/22 (77)

 

Chan, 2002

6

10

6/10 (60)

 

Lindsey, 2002

3

17/19

10/17** (58)

 

Sentovich, 2003

22

36/48

29/48** (60)

Eerst seton drainage en sluiten inwendige opening in alle gevallen.

Buchanan, 2003

14

22

3/22 (14)

Initieel genezing in 77% van de patiënten, echter na langere follow-up slechts in 14%

Loungnarath, 2004

26

22

5/22 (23)

 

Singer, 2005

27

68/75

20/75 (25)**

Tevens antibiotica toegevoegd aan fibrinelijm en sluiten inwendige opening.

Zmora* , 2005/

Haim, 2011

12

à

72

60

32/60 (53)

à

26/60 (43)

Lager genezingspercentage na langere follow-up.

Tyler, 2007

 

 

89**

55/89 (62)**

 

Adams, 2008

 

36**

20/36 (55)**

Ook IBD geïncludeerd

*Betreft een tweede publicatie over de lange termijnsfollow-up van dezelfde studie, waarbij de loss-to-follow-up hoog was. Wel werden zes patiënten geïdentificeerd met late recidieven.

**Resultaten specifiek voor cryptoglandulaire fistels niet beschreven.

 

In een studie van Buchanan, (2003) werden 22 patiënten met complexe fistels behandeld met fibrinelijm. Kort na de operatie leek het grootste deel van de fistels genezen te zijn (77%) Na langere follow-up (16 maanden) bleek echter dat veruit het grootste deel van de fistels recidiveerden. Het uiteindelijke succespercentage was 14%. Ook andere auteurs beschreven een afname van het succes van deze behandeling bij verlengen van de duur van follow-up (Haim, 2011). Al met al lijkt de effectiviteit van de fibrinelijm voor complexe fistels beperkt. Als uit de bovenstaande tabel de studies in ogenschouw genomen worden waarin specifiek voor cryptoglandulaire fistels het genezingspercentage genoemd wordt, kan een gewogen gemiddeld genezingspercentage van 38% berekend worden.

 

Er is slechts één gerandomiseerde studie die de transanale mucosa verschuivingsplastiek heeft vergeleken met het gebruik van fibrinelijm (Van der Hagen). De studie werd voortijdig gestaakt in verband met onacceptabele resultaten in de groep patiënten die behandeld werd met fibrinelijm. Deze studie vond meer recidieven na lijm en geen verschillen in kwaliteit van leven en incontinentie. Ten opzichte van transanale mucosa verschuivingsplastiek werden geen voordelen gevonden wat betreft veiligheid.

 

Aanbrengen van de fibrinelijm gaat gepaard met een curretage dan wel excochleatie van de fistel. Derhalve wordt deze behandeling uitgevoerd onder locoregionale of algehele endotracheale anesthesie. Hierdoor brengt de behandeling kosten en investering van tijd en moeite (van de patiënt) met zich mee. Daarnaast is de fibrinelijm een relatief duur product.

 

Met name bij patiënten met complexe fistels; die niet geschikt zijn voor een fistulotomie is geen aanleiding om te verwachten dat het gebruik van fibrinelijm tot minder complicaties zal leiden dan het toepassen van een verschuivingsplastiek. Zowel door het zeer lage genezingspercentage, als door het bestaan van effectievere behandelmethoden mag het gebruik van fibrinelijm in de behandeling van perianale fistels tegenwoordig als verlaten worden beschouwd.

 

Seton

De vraag of het zinnig is om vóór het uitvoeren van een transanale mucosa verschuivingsplastiek langdurige drainage aan te brengen middels een seton drain is lastig te beantwoorden. De afgelopen jaren zijn een aantal retrospectieve studies uitgevoerd naar de effectiviteit van de transanale mucosa verschuivingsplastiek. In vier van deze studies werd het effect van preoperatieve seton drainage geëvalueerd (Sonoda, 2002; Zimmerman, 2002; Van Koperen, 2008; Mitalas, 2010). Slechts in een van deze studies werd een significant verschil beschreven tussen patiënten die wel een seton hadden gekregen en patiënten die geen seton hadden gekregen voorafgaand aan de transanale mucosa verschuivingsplastiek. In de studies van Zimmerman en van Koperen had 39% van de geopereerde patiënten een seton, bij Sonoda en Mitalas zelfs 50%.

 

Deze resultaten kunnen op twee manieren geïnterpreteerd worden. Op het eerste gezicht kunnen deze gegevens geïnterpreteerd worden dat seton drainage niet zinnig is; het lijkt immers niets toe te voegen aan het succes van de ingreep. Er is echter een andere interpretatie mogelijk. Het is voor de hand liggend dat setons toegepast zijn bij patiënten met actieve ontsteking (inflammatie) (in de Angelsaksische literatuur wordt over “suppuration” gesproken). Dat bij deze patiënten een vergelijkbaar succespercentage van de transanale mucosa verschuivingsplastiek wordt beschreven als bij patiënten die geen reden hadden tot het plaatsen van een seton is opmerkelijk. Een andere interpretatie van deze gegevens is dan ook is dat het zeer wel mogelijk is dat juist door het uitvoeren van seton drainage de resultaten van de transanale mucosa verschuivingsplastiek bij patiënten met actieve ontsteking even goed zijn als bij patiënten zonder actieve ontsteking. Deze interpretatie is helaas niet met literatuur te staven. Om hierover een gefundeerde conclusie te trekken zou randomisatie nodig zijn tussen het wel of niet aanbrengen van seton drainage bij patiënten die een complexe reparatie van hun fistel moeten ondergaan. Waarschijnlijk is een dergelijk onderzoek niet haalbaar aangezien de meeste chirurgen niet bereid zullen zijn om ten tijde van actieve inflammatie van de fistel een transanale mucosa verschuivingsplastiek uit te voeren. Desondanks pleiten vele auteurs voor het gebruik van een seton. Seton drainage zou drainage bevorderen, het traject adequaat markeren en fibrose induceren (Williams, 1991; Van Tets; Van der Hagen; Tan, 2012; Jarrar, 2011; Mushaya). Ook is het mogelijk indien tijdens een exploratie twijfel bestaat over het deel van de externe sfincter dat gekliefd moet worden teneinde een fistulotomie uit te voeren, een seton door het traject achter te laten en eventueel in tweede instantie de exacte hoogte in te schatten middels aanvullende beeldvorming.

 

Snijdende seton

De snijdende seton is een effectieve techniek die vroeger veelvuldig toegepast werd. De oorsprong van deze methode is terug te voeren naar Hippocrates, die fisteltrajecten doorsneed met paardenharen. Op theoretische gronden zou door het langzaam doorsnijden van de externe sfincter, zich een fibrotisch traject vormen waardoor er geen sfincterdefect zou ontstaan. Of het defect in de externe sfincter daadwerkelijk kleiner is dan na een conventionele fistulotomie is echter nooit onderzocht. Tevens worden zeer wisselende incidenties van verminderde continentie gerapporteerd. De meest recente literatuur over de toepassing van deze techniek dateert uit de 90-er jaren van de vorige eeuw. Verminderde continentie wordt beschreven in 20 tot 67 procent van de patiënten (Garcia-Aguilar; Hamalainen, 1997; Graf, 1995; McCourtney, 1996). Vanwege de pijn die deze methode met zich meebrengt alsmede hogere incidentie van verminderde continentie is de werkgroep van mening dat de snijdende seton bij voorkeur niet toegepast dient te worden.

 

Plug

Er is weinig bewijs voorhanden om de exacte plaats van de fistelplug te benoemen in de behandeling van complexe perianale fistels. De bewijskracht van de studies die de fistulotomie vergeleken met behandeling middels fistelplug zijn te beperkt om harde conclusies te trekken. Wel lijkt duidelijk dat de transanale mucosa verschuivingsplastiek een betere kans op genezing biedt dan behandeling met de fistelplug. Voordeel van behandeling middels fistelplug is dat het uitermate onwaarschijnlijk is dat er een verslechtering van de continentie optreedt aangezien slechts een minimale ingreep plaatsvindt. Belangrijke nadelen van de behandeling zijn de forse kosten van de plug en het beperkte succespercentage. Bijkomend nadeel is dat de plug alleen toegepast kan worden na eerdere seton drainage en dat dus altijd een minimum van twee procedures nodig is. Dit draagt tevens bij aan de totale kosten. Aangezien in vergelijkend onderzoek de resultaten van de transanale mucosa verschuivingsplastiek beter lijken te zijn voor hoogverlopende fistels lijkt er weinig tot geen plaats te zijn voor de behandeling middels fistelplug. In individuele gevallen kan de plug mogelijkerwijs van nut zijn, bijvoorbeeld na reeds aangebrachte seton drainage bij patiënten met een gestoorde continentie.

 

LIFT

De LIFT is een relatief nieuwe techniek, die in korte tijd veel aan populariteit heeft gewonnen. De reden hiervoor is waarschijnlijk dat het indicatiegebied vergelijkbaar is met dat van de transanale mucosa verschuivingsplastiek en dat die techniek technisch lastig uitvoerbaar is. De LIFT is op het eerste gezicht makkelijker uitvoerbaar. Een ander potentieel voordeel is dat bij de LIFT-procedure de sfincters volledig intact blijven en dat er niet of nauwelijks sprake is van intra-anale dissectie. Omdat bij de transanale mucosa verschuivingsplastiek langdurig intra-anaal gedisseceerd moet worden en omdat er door de meeste chirurgen oppervlakkige vezels van de interne sfincter meegenomen worden in de plastiek, is in theorie een vermindering van de fecale continentie mogelijk. Hoewel dit risico klein is en mogelijkerwijs afhankelijk is van het gebruikte instrumentarium (Zimmerman), zou dit een overweging kunnen zijn bij de keuze voor een techniek. In een systematische review waarin 498 patiënten beschouwd werden die behandeld werden met een LIFT-procedure, concludeerde Yassin (Yassin, 2013) dat het gewogen gemiddelde genezingspercentage van de LIFT-procedure bij patiënten met een crypto glandulaire fistel 71% bedroeg. Zes procent van de patiënten in deze review rapporteerden een vermindering van hun continentie. Deze continentiestoornissen waren over het algemeen mild. Soltani schreef in 2010 een review over de resultaten van de transanale mucosa verschuivingsplastiek (Soltani, 2010). Er werden 1335 patiënten geïdentificeerd die behandeld werden met deze techniek. Het gewogen gemiddelde genezingspercentage was 80,8%. In deze review worden sterk uiteenlopende percentages van gerapporteerde verminderde continentie genoemd (0 tot 35%), met een berekend gemiddelde van 13,2%. Uitkomstmaten zoals pijn en tevredenheid worden in deze beide reviews niet beschreven.

 

Er werd een gerandomiseerde studie gevonden waarin de LIFT-procedure werd vergeleken met transanale mucosa verschuivingsplastiek. Er werden geen duidelijke verschillen gezien voor de kans op recidieven en incontinentie. Mogelijk hadden patiënten na LIFT postoperatief minder pijn en waren zij iets tevredener (Mushaya). De bewijskracht was echter zeer laag.

 

Op basis van literatuur kunnen geen duidelijke conclusies worden getrokken over de effectiviteit en veiligheid van de LIFT procedure. Ervaring uit de praktijk is echter dat de LIFT techniek een relatief eenvoudige techniek is. Een nauwkeurige intersfincterische dissectie is hiertoe echter een vereiste en de richtlijncommissie is van mening dat prudent omgegaan dient te worden met het implementeren van deze relatief nieuwe techniek. In analogie aan de invoering van andere nieuwe technieken lijkt het raadzaam hiertoe een adequaat proctoring traject te volgen en de resultaten prospectief bij te houden.

 

De aanbevelingen zijn samengevat in het aanverwant 'Stroomdiagram perianale fistels'. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-07-2015

Laatst geautoriseerd : 17-07-2015

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVVH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn moet heldere en eenduidige aanbevelingen opleveren ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met hemorroïden, fissuren en perianale fistels. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek en zowel chirurgische als conservatieve behandeling. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen. 

 

Doelgroep

Doelgroep van deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met hemorroïden, fistels of fissura ani. 

Samenstelling werkgroep

  •     Dr. M.S. Dunker, voorzitter werkgroep, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. D.D.E. Zimmerman, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. N.A.T. Wijffels, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. M.J. Lahaye, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  •     Dr. O. van Ruler, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. E. Mitalas, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  •     Drs. M.T. Bousema, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  •     Dr. P.G. Doornebosch, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Met ondersteuning van:

  •     Drs. E.E. Volmeijer, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  •     Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan (meeleescommissie):

  •     Dr. M. Gerhards, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Dr. A. Pronk, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  •     Prof. dr. André D'Hoore, chirurg, University Hopitals Gasthuisberg

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. Er werd beoordeeld dat er geen sprake was van belangen, en werd geen van de werkgroepleden uitgesloten van inspraak of besluitvorming. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut), een overzicht vindt u hieronder:

 

Naam werkgroeplid

Belangen, ja / nee

Toelichting

Dr. M.S. Dunker

Nee

 

Dr. D.D.E. Zimmerman

Nee

 

Dr. N.A.T. Wijffels

Nee

 

Dr. M.J. Lahaye

Nee

 

Dr. O. van Ruler

Nee

 

Dr. E. Mitalas

Nee

 

Dr. R.J.F. Felt-Bersma,

Ja, oordeel: niet conflicterend

Extern gefinancierd onderzoek (Unrestricted Grant Shire 2012-2013 voor OIOS)

Drs. M.T. Bousema,

Nee

 

Dr. P.G. Doornebosch,

Nee

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in samenwerking met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) een enquête uit te zetten. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep. Belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden in aanverwant product 'Patiëntenperspectief'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NPCF.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Er werd aandacht besteed aan de implementatie van deze richtlijn. Het implementatieplan bij deze richtlijn kunt u vinden in aanverwant product 'Implementatieplan'.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Zorgverzekeraars Nederland werd gevraagd knelpunten aan te leveren voor de richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Artsennet, Guidelines International Network, Trip en National guideline clearinghouse (USA), Europese en Amerikaanse beroepsorganisaties) en naar systematische reviews (Medline, Embase, Cochrane). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

Volgt later (na commentaarfase)

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.