Bij de chirurgische behandeling van perianale fistels wordt altijd een compromis gezocht tussen de kans van slagen van de operatie en de kans op een verminderde continentie door de ingreep. Afhankelijk van de complexiteit van de fistel en de hoeveelheid externe sfincter betrokken bij het fistelcomplex wordt de kans op een verminderde continentie groter en de kans van slagen van de meeste behandelmethoden lager. Er zijn verschillende chirurgische opties mogelijk. Gebruikelijke chirurgische opties voor perianale fistels zijn:

a) openleggen (lay-open of fistulotomie) of uitprepareren van de fistel (fistulectomie);
b) aanbrengen van seton drainage. (Aanbrengen van een draad of silastic vessel loop door het gehele fisteltraject met als doel een adequate drainage te bewerkstelligen alsmede een stevige, goed te identificeren fisteltraject te bewerkstelligen;
c) verwijderen van de fistel (“core out fistulectomie”) gevolgd door het afdichten van het defect in het anale kanaal en sfincter complex middels trans anale mucosa verschuivingsplastiek (T.A.M.V.P.);
d) dichtlijmen van de fistel (fibrinelijm/ fibrine sealant), al dan niet na “core out fistulectomie”;
e) afsluiten van het fisteltraject middels bio prothese (“Fistelplug”/AFP) al dan niet na “core out fistulectomie”;
f) uitvoeren van een ligatie van het intersfincterisch fisteltraject (“L.I.F.T.”).

Overige technieken die beschreven zijn worden in deze richtlijn niet met literatuur onderbouwd (snijdende seton, modificaties van technieken).

Over het algemeen worden in de literatuur twee typen perianale fistels onderscheiden:

• de “simpele” fistel: fistels die intersfincterisch verlopen, of die door het onderste één-derde deel van de externe anale sfincter verlopen (laag transsfincterisch). Voor deze fistels is de gouden standaard het uitvoeren van een fistulotomie;
• de “complexe” fistels: fistels die door het bovenste twee-derde van de externe anale sfincter verlopen, meerdere fistelgangen bezitten, een hoefijzervormig beloop hebben of ontstaan zijn door atypische oorzaken (Crohn, HIV, Tuberculose, bestraling) (Loungnarath, 2004; Whiteford , 2005). Ook worden door sommige auteurs anterieure fistels bij de vrouw als complex beschouwd (aangezien het sphinctercomplex bij vrouwen aan de voorzijde kort is en derhalve een fistulotomie tot een onverantwoorde hoeveelheid sphincterschade kan leiden).

Afhankelijk van de wens van de patiënt, de ervaring van de chirurg en de voorhanden zijnde middelen wordt een keuze gemaakt voor een operatietechniek. In deze module worden de verschillende chirurgische behandelopties voor perianale fistels met elkaar te vergeleken. Omdat de behandeling van simpele en complexe fistels verschillend is worden deze separaat beschreven.

Fistulectomie versus fistulotomie

Fibrinelijm versus conventionele chirurgie bij simpele fistels

Fibrinelijm injecties versus conventionele technieken (seton en fistulotomie) bij complexe fistels 

Fibrinelijm versus Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek bij complexe fistels 

Anale fistelplug versus transanale mucosa verschuivingsplastiek voor patiënten met hoge/complexe fistels 

LIFT versus Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek 

Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek + lijm versus enkel Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek voor complexe perianale fistels 

Procedures voor simpele fistels

In hier op volgende modules worden procedures die gebruikt kunnen worden voor de behandeling van simpele anale fistels met elkaar vergeleken. De volgende vergelijkingen worden gemaakt:

• fistulotomie versus fistulectomie;
• fibrinelijminjecties versus conventionele chirurgische behandeling.

Fistulectomie versus fistulotomie

In de Cochrane review wordt slechts één oude studie geïncludeerd (Kronborg, 1985). Tevens werd een recenter studie gevonden (Nazeer, 2012). In de studie van Nazeer worden 150 patiënten met anale fistels gerandomiseerd voor fistulectomie (n=75) of fistulotomie (n=75). Patiënten met een perianaal abces, sinus pilonidalis, andere perianale pathologie, inflammatoire darmziekten en tuberculose werden geëxcludeerd. In deze studie worden de karakteristieken van de patiënten niet beschreven, dus het is onduidelijk of de patiënten in de beide groepen vergelijkbaar zijn.

In totaal ondergingen in de beide studies 99 patiënten fistulotomie en 96 patiënten fistulectomie.

Genezen/recidief

In beide studies werd recidiveren/terugkeren van de fistel als uitkomstmaat gerapporteerd. In de studie van Nazeer waren er na 10 maanden follow-up geen patiënten met een recidief, de resultaten hiervan kunnen daardoor niet worden meegenomen in de meta-analyse. In de Cochrane werd 12 maanden na fistulotomie bij drie van de 24 (12,5%) patiënten en na fistulectomie bij twee van de 21 (9,5%) patiënten recidief gerapporteerd (RR 1,31 [95%-BI 0,24, 7,12])

Incontinentie

In beide studies werd incontinentie uitkomstmaat gerapporteerd. In de studie van Nazeer waren er na tien maanden follow-up geen patiënten met een incontinentie, de resultaten hiervan kunnen daardoor niet worden meegenomen in de meta-analyse. In de studie van Kronborg werd 12 maanden na fistulotomie bij één van de 24 (4,2%) patiënten en na fistulectomie bij drie van de 21 (14,3%) patiënten incontinentie voor flatus gerapporteerd (RR 0,29 [95%-BI 0,03, 2,60]).

Andere uitkomstmaten

In de review van Jacob worden andere uitkomstmaten niet meegenomen.

In de studie van Nazeer wordt de postoperatieve pijn gedefinieerd als het aantal IV/IM analgetica die nodig waren om te zorgen dat de patiënt comfortabel was. Na fistulectomie waren meer dosis nodig dan na fistulotomie (15 vs. 9, significantie niet gerapporteerd).

Duur van opname wordt in de studie van Nazeer gedefinieerd als het aantal dagen van operatie tot ontslag uit het ziekenhuis. De opname duur was gemiddeld langer na fistulectomie dan na fistulotomie (3,5 vs. 2 dagen, significantie niet gerapporteerd).

De bewijskracht voor de uitkomstmaten recidief en incontinentie is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag, gezien beperkingen in studieopzet in beide studies en ernstige imprecisie (totaal aantal events is klein). De bewijskracht voor de uitkomstmaten postoperatieve pijn en duur van opname is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag gezien beperkingen in de studieopzet en imprecisie (klein aantal patiënten).

Fibrinelijm versus conventionele chirurgie bij simpele fistels

In de Cochrane review van Jacob is een studie opgenomen waarin fibrinelijm wordt vergeleken met conventionele chirurgie (met seton) (Lindsey). Er werden geen aanvullende studies gevonden. In deze studie worden patiënten met simpele (n=13) en complexe anale fistels geïncludeerd. Alleen de resultaten voor de simpele fistels worden hier beschreven, de resultaten voor de complexe fistels worden beschreven in de module procedures voor de behandeling van complexe fistels. De follow-upduur bedroeg 12 weken. In de studie werden ook patiënten met de ziekte van Crohn geïncludeerd. Echter omdat het aantal patiënten met Crohn klein was en data apart wordt gerapporteerd voor patiënten met simpele fistels werd deze studie toch in de Cochrane review geïncludeerd.

Genezen/recidief

Recidief kwam vaker voor in de fibrinelijm-groep in vergelijking met de conventionele chirurgie groep (drie (50%) vs. nul (0%) patiënten; RR 8.0 (95%-CI 0,49-129,49) p=0,10). Dit was echter niet statistisch significant.

Incontinentie

Incontinentie werd in geen van de groepen gerapporteerd.

Overige uitkomstmaten

De uitkomstmaten kwaliteit van leven, postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie werden in deze studie niet gerapporteerd.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidief is met drie niveaus verlaagd gezien de korte duur van de follow-up en serieuze imprecisie (extreem weinig patiënten in de studie), waardoor het betrouwbaarheidsinterval van het effect zeer breed is.

Procedures voor de behandeling van complexe fistels

Voor de behandeling van complexe fistels worden andere procedures gebruikt. Alle procedures zijn afhankelijk van adequate identificatie van de locatie van de interne opening.

Transanale verschuivingsplastieken worden over het algemeen beschouwd als voorkeursbehandeling voor complexe perianale fistels. Niet alle perianale fistels zijn geschikt voor behandeling door middel van verschuivingsplastieken. Anale stenose, actieve proctitis en inflammatoire darmziekten zijn relatieve contra-indicaties. 

Fibrinelijm injecties versus conventionele technieken (seton en fistulotomie) bij complexe fistels

In een review van Cirocchi, (2013) (zoekdatum tot februari 2012) worden drie studies geïncludeerd waarin fibrinelijm injecties worden vergeleken met verschillende types chirurgie bij patiënten met anale fistels. Alleen de resultaten van gerandomiseerde studies worden in deze literatuuranalyse meegenomen, daardoor komen de gepoolde resultaten zoals hier beschreven ook niet overeen met de gepoolde resultaten, zoals deze in het artikel worden beschreven (Lindsey, Altomare). Wel is dezelfde methodologie is gebruikt. In een studie hadden 29 (69%) patiënten met complexe fistels en 13 (31%) met simpele fistels. Alleen patiënten met complexe fistels worden in de review van Cirocchi beschreven. Hierbij is het van belang op te merken dat ook patiënten met de ziekte van Crohn zijn geïncludeerd in deze studie (dat is in de Cochrane van Jacob reden om de resultaten voor patiënten met complexe fistels niet mee te nemen in de analyse). De resultaten van de studie van Lindsey bij simpele fistels worden elders in deze richtlijn beschreven. De resultaten van de review van Cirocchi worden hier beschreven.

In een studie werden patiënten met complexe fistels (hoge, Crohn’s en lage fistels met gecompromiteerde sfincters) gerandomiseerd voor fibrinelijm (13 patiënten) of conventionele behandeling (fistulotomie met seton) (16 patiënten). De follow-upduur was in deze studie 14 maanden. In de studie andere geincludeerde studie werden 65 patiënten geïncludeerd met transsfincterische anale fistels en gerandomiseerd voor fibrinelijm (39 patiënten) of seton (25 patiënten) behandeling. Patiënten werden in deze studie 12 maanden gevolgd. De patiënten die niet genazen na behandeling met fibrinelijm werden opnieuw gerandomiseerd om een tweede injectie of seton behandeling te ondergaan. In deze studie werd de inclusie van patiënten gestopt omdat er een duidelijk voordeel was van chirurgische behandeling.

Genezen/recidief

In de review van Cirocchi werd een meta-analyse uitgevoerd van de data van de twee studies. De resultaten van de studies liggen echter ver uit een: in de studie van Lindsey wordt recidief gerapporteerd in drie van 13 (23,1%) patiënten na lijm versus 14 van 16 (87,6%) patiënten na chirurgie. In deze groep werden ook patiënten met Crohn geïncludeerd, de resultaten voor deze groep zijn niet apart gerapporteerd wat de interpretatie bemoeilijkt. In de studie van Altomare zijn de resultaten tegengesteld met meer recidieven na lijm (24 van 39 patiënten (61,5%) dan na chirurgie (drie van 25 patiënten (1,2%). In de review van Cirocchi worden de resultaten gepoold, echter de hoge heterogeniteit wijst er op dat de studies onderling niet vergelijkbaar zijn en daarom niet gepoold zouden moeten worden.

Incontinentie

Twee studies rapporteerden klinische incontinentie na fistel behandeling. In de studie van Lindsey werden geen verschillen van baseline incontinentie scores gezien tussen de interventie en controlegroep. In de studie van Altomare werd de Wexner-score voor incontinentie gebruikt (score van nul (afwezig) tot vier (dagelijks) op vijf parameters van incontinentie). Deze liet een significante verhoging zien na chirurgische behandeling met seton (p=0,0017) en geen significante verandering na fibrinelijm (p=0,007).

Andere uitkomstmaten

De uitkomstmaten kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie werden in de review van Cirocchi niet gerapporteerd.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat genezen/recidief is zeer laag door inconsistentie van de resultaten (betrouwbaarheidsintervallen van de resultaten in de beide studies overlappen niet) en imprecisie (kleine onderzoekspopulatie). De bewijskracht voor de uitkomstmaat incontinentie is met een niveau verlaagd naar matig in verband met imprecisie (kleine onderzoekspopulatie).

Fibrinelijm versus Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek bij complexe fistels

Er werd een Nederlandse gerandomiseerd onderzoek gevonden waarin fibrinelijm werd vergeleken met Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek bij volwassen patiënten met complexe fistels (van der Hagen, 2011 Alle patiënten werden eerst behandeld met een seton. Na minimaal drie maanden werden patiënten onderzocht en wanneer geen ontstekingsactiviteit werd gezien werd de seton verwijderd en werd gecuretteerd met een scherpe lepel om “debris and granulation tissue” te verwijderen. Vervolgens werden patiënten behandeld met fibrinelijm (n=15) of Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek (n=15). De studie stopte na 30 patiënten met includeren, wegens onacceptabele resultaten van fibrinelijm.

Genezen/recidief

Recidief (of falen van de behandeling) werd in deze studie gedefinieerd als het afwezigheid van wondgenezing of persisterende symptomen drie maanden na de procedure. Na fibrinelijm hadden negen (60%) patiënten recidief in vergelijking met drie (20%) patiënten na Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek (p=0,03).

Een subgroepanalyse laat zien dat van de rokende patiënten na fibrinelijm acht (100%) patiënten recidief hebben in vergelijking met één (17%) patiënt na Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek (p=0,000).

Incontinentie

Incontinentie werd gemeten aan de hand van de Vaizey incontinentie-score (0=perfecte continentie tot 24= volledig incontinent) voor de ingreep, zes maanden postoperatief en 12 maanden postoperatief. De gemiddelde scores veranderden niet over de tijd en waren niet verschillend in de beide groepen (0,73 vs. 0,5 p=0,76). Soiling na de ingreep werd in geen van beide groepen gerapporteerd.

Kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven werd in deze studie gemeten aan de hand van de EQ-5D (0= slechtste gezondheid voorstelbaar tot 100= beste gezondheid voorstelbaar). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de lijm- en Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek groep (preoperatief 87 vs. 85 p=0,32), na zes maanden postoperatief (90 vs. 86 p=0,44) en na 12 maanden postoperatief (84 vs. 87 p=0,50).

Andere uitkomstmaten

De uitkomstmaten postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie werden niet gerapporteerd.

De bewijskracht voor de uitkomstmaten recidief, incontinentie en kwaliteit van leven zijn met een niveau verlaagd naar matig gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Transanale mucosa verschuivingsplastiek met seton versus transanale mucosa verschuivingsplastiek zonder seton

Er werd geen gerandomiseerd onderzoek van voldoende kwaliteit gevonden.

Anale fistelplug versus transanale mucosa verschuivingsplastiek voor patiënten met hoge/complexe fistels

In de systematische review van Cirocchi worden vier studies geïncludeerd die anale fistel plug vergelijken met transanale mucosa verschuivingsplastiek bij patiënten met een hoge of complexe fistel (Cirocchi; Christoforidis, 2009; Chung, 2009; Ortiz, 2009; Van Koperen, 2011). Van de geïncludeerde studies zijn er twee RCT’s (Van Koperen 2011; Ortiz) en twee gecontroleerde klinische trials (Christoforidis; Chung). Alleen gerandomiseerde onderzoeken worden in de onderstaande literatuuranalyse meegenomen.

In de multi-center RCT van van Koperen (2011) werden 60 patiënten met perianale fistels gerandomiseerd voor behandeling met anale plug of traditionele chirurgie (mucosa transanale mucosa verschuivingsplastiek). De studiepopulatie bestond uit patiënten met perianale fistels die geschikt zijn voor chirurgie. Inclusiecriteria waren: volwassenen en hoge perianale fistels van cryptoglandulaire herkomst bevestigd tijdens chirurgie. Exclusie criteria waren geen interne opening gevonden tijdens chirurgie, HIV-positief, ziekte van Crohn, maligniteiten of andere oorzaken van perianale ziekte (Van Koperen, 2011). In de studie van Ortiz werden 43 patiënten met hoog transsfincter fistula van cryptoglandulaire oorsprong gerandomiseerd voor behandeling met anale fistel plug (AFP) of transanale mucosa verschuivingsplastiek. Patiënten met secundaire tracts, horseshoe fistulas, anovaginal fistels of rectourethral fistels en de ziekte van Crohn werden geëxludeerd. Alle patiënten kregen preoperatieve beoordeling bestaande uit (digital) rectaal onderzoek, procto-sigmoidoscopy en hydrogen peroxide-enhanced ultrasonography. Patiënten met een geschiedenis van eerdere fistelchirurgie ondergingen ook een MRI (Ortiz).

Recidief

Twee studies met in totaal 91 patiënten rapporteerden de uitkomstmaat recidief. Na plug hadden 34 patiënten (73,9%) en na transanale mucosa verschuivingsplastiek 17 patiënten (37,7%) recidieven. Patiënten hadden vaker een recidief na plug dan transanale mucosa verschuivingsplastiek (RR:2,65 [95% CI 0,51 to 13,70] p=0,12), dit verschil was echter niet significant. De heterogeniteit was hoog (χ2=8,90, df=2 (p=0,01); I2 83%) (Ortiz; Van Koperen, 2011).

Incontinentie

Een studie met in totaal 60 patiënten rapporteerde de verandering van baseline naar postoperatief van de uitkomstmaat incontinentie aan de hand van de Corefo (p=0.373), Vaizey (p=0,618) en Wexner (p=0,947) vragenlijsten. De verandering in deze scores vanaf baseline was niet significant verschillend na plug of transanale mucosa verschuivingsplastiek. Ook het voorkomen van soiling was niet significant verschillend na de ingrepen: preoperatief kwam soiling bij 33% en 36% van de patiënten voor in de plug en transanale mucosa verschuivingsplastiek groep respectievelijk. Postoperatief waren dit 29% en 48% van de patiënten (p=0.143) (Van Koperen, 2011).

Kwaliteit van leven

Een studie beschrijft de kwaliteit van leven pre-operatief en 16 weken postoperatief met de SF-36 en EQ-5D. Exacte getallen worden in de review van Cirocchi niet gegeven, maar er wordt gemeld dat er geen statistisch significante verschillen waren in de SF-36 sub schalen. De resultaten waren zowel pre- als postoperatief gelijk in beide groepen (Van Koperen, 2011).

Overige uitkomstmaten

De uitkomstmaten postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie voor de fistel werden in de review van Cirocchi niet gerapporteerd.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidief is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en heterogeniteit. De bewijskracht voor de uitkomstmaten incontinentie en kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien het kleine aantal patiënten en events (imprecisie).

LIFT versus Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek

Er is slechts één gerandomiseerde studie gevonden die de LIFT procedure vergelijkt met de transanale mucosa verschuivingsplastiek transanale mucosa verschuivingsplastiek bij patiënten met complexe anorectale fistels na initiële seton drainage (Mushaya, 2012). Postoperatief kregen patiënten onstekingsremmers, pijnmedicatie (paracetamol en codeïne fosfaat) en een vezelsupplement voor één week. Patiënten krijgen het advies om twee tot driemaal daags een zitbad te nemen tot de wonden genezen zijn.

Genezen/recidief

Recidief was in deze studie de primaire uitkomstmaat. Na een gemiddelde follow-up van 19,2 maanden was er een patiënt met een recidief in de Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek groep (7%) en twee patiënten in de LIFT groep (8%). Dit verschil was niet statistisch significant.

Incontinentie

De continentie werd in deze studie preoperatief en postoperatief gemeten aan de hand van de Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence-score (CCF-FI). Deze schaal vraagt naar vijf parameters (van nul= afwezig tot vier=dagelijks) van incontinentie. Een score van nul betekent perfecte controle, een score van 20 complete incontinentie. Preoperatief was de gemiddelde CCF-FI in de LIFT groep 0,48 (SEM 0,332) in vergelijking met 0,86 (0,857) in de transanale mucosa verschuivingsplastiek transanale mucosa verschuivingsplastiek groep. Postoperatief was dit 0,56 (0,395) en 1,23 (0,928) respectievelijk. De verandering van post- naar preoperatief van de CCF-FI was niet verschillend tussen de LIFT en Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek groep (p=0,345).

Postoperatieve pijn en bloeden

In de studie wordt pijn gemeten aan de hand van een VAS. Het is echter onduidelijk wanneer dit patiënten is gevraagd. In de transanale mucosa verschuivingsplastiek groep was de pijnscore marginaal hoger dan in de LIFT groep (1,0 vs. 0,0, p=0,017).

Patiënttevredenheid

De gemiddelde patiënttevredenheid gemeten aan de hand van de VAS was 9,5 (range zeven tot tien) na LIFT in vergelijking met 8,07 (zes tot tien) na transanale mucosa verschuivingsplastiek (p=0,001).

Overige uitkomstmaten

De kwaliteit van leven en het aantal herhaalde ingrepen werd in deze studie niet gerapporteerd.

De bewijskracht voor alle uitkomstmaten is met twee niveaus verlaagd gezien ernstige imprecisie, omdat er zeer weinig events waren en te weinig patiënten in de studie waren geïncludeerd (de powercalculatie was gedaan met de aanname dat er 40% verschil in het aantal recidieven zou zijn tussen de Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek en LIFT groep, in werkelijkheid werd er een verschil van 1% gevonden en waren er nieuwe (niet vergelijkende) studies verschenen waaruit ook kan worden opgemaakt dat het te verwachten verschil kleiner is).

Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek + lijm versus enkel Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek voor complexe perianale fistels

In de Cochrane review van Jacob werd een studie opgenomen waarin een vergelijking gemaakt wordt tussen transanale mucosa verschuivingsplastiek en transanale mucosa verschuivingsplastiek in combinatie met fibrinelijm ((Jacob; Mushaya; Ellis). Patiënten met trans-sfincter anale fistels werden gerandomiseerd voor behandeling met Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek (n=30) of Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek+lijm (n=28). Patiënten met IBD, acute obstetrische trauma en fistels als gevolg van bestraling werden geëxludeerd.

Genezen/recidief

Recidief kwam significant minder vaak voor na Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek (6 van 30 patiënten (20%)) dan na Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek in combinatie met lijm (13 van 28 patiënten (46,4%)) (RR 0,43 [95%-CI 0,19-0,98] p=0,04)).

Overige uitkomstmaten

De uitkomstmaat incontinentie werd in deze studie niet gerapporteerd gezien er geen betrokkenheid van de sfincter was. De uitkomstmaten kwaliteit van leven, postoperatieve pijn en bloeden en herhaalde chirurgie voor fistel werden in de review van Cochrane niet gerapporteerd.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidief is met een niveau verlaagd naar matig gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Bij patiënten met een perianale fistel, welke operatietechniek (fistulotomie, fistulectomie, mucosa advancement plastiek (Transanale Mucosa Verschuivingsplastiek), lift, plug en lijm) met/zonder seton is het beste als men kijkt naar persisteren/recidiveren van een fistel, incontinentie, postoperatieve pijn en bloeden, herstelduur, patiënttevredenheid/kwaliteit van leven en kosten?

Als uitgangspunt zal de Cochrane review van Jacob worden genomen. Voor de meest recente literatuur werd vanaf search datum van deze review gezocht.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte het persisteren/recidiveren van een fistel en incontinentie voor de voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en postoperatieve pijn, bloeden, patiënttevredenheid/ kwaliteit van leven en herhaalde chirurgie voor de voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. In de Cochrane van Jacob, werden de volgende definities beschreven:

• recidief: een spontaan of chirurgisch gedraineerd abces of een terugkerende fistel op dezelfde dan wel een andere plaats;
• incontinentie: gedefinieerd als incontinentiescores (de invloed op kwaliteit van leven en specifieke problemen zoals het gebruik van inlegmateriaal, soiling (verlies van kleine hoeveelheden slijm of ontlasting uit de anus), urgentie (moeten “rennen” om het toilet te kunnen halen, maar geen daadwerkelijk ongewild ontlastingsverlies), ongewilde flatus of flatus op ongewenste momenten, ongewild verlies van vloeibare ontlasting en ongewild verlies van gevormde ontlasting);

­    kwaliteit van leven: gemeten met gepubliceerde kwaliteit van leven schalen of scoresystemen.

Zoeken en selecteren (Methode)

Voor het uitwerken van deze vraag werd de Cochrane van Jacob, (2010) gebruikt. Deze heeft gezocht tot oktober 2009. Aanvullend is in de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en RCT’s waarin chirurgische technieken voor anorectale fistels met elkaar worden vergeleken. De zoekverantwoording is weergegeven onder 'Zoekverantwoording'. De literatuurzoekactie leverde 241 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: RCT’s, gepubliceerd na 2009, in het Nederlands of Engels, met een van de volgende uitkomstmaten: persisteren/recidiveren van een fistel, incontinentie, postoperatieve pijn en bloeden, patiënttevredenheid, herhaalde chirurgie voor fistel. Naast de Cochrane review van Jacob werden er op basis van titel en abstract in eerste instantie 20 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel bij deze uitgangsvraag) en één review en drie studies definitief geselecteerd.

Twee reviews en drie additionele onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidencetabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u vinden onder 'Evidence tabellen'.