Behandeling bij definitieve PTO

Beoordeeld: 08-10-2025

De module 'Behandeling bij definitieve PTO' bestaat uit de volgende submodules:

Psychosociale begeleiding en palliatieve zorg
Behandeling (uitgezonderd geïsoleerde halskliermetastasen):
- Locoregionale behandeling: radiotherapie en chirurgie
- Chemotherapie
- Doelgerichte therapie
- Immuuncheckpointremmers
Behandeling van patiënten met geïsoleerde halskliermetastasen

Een samenvatting van deze module en bijbehorende submodules is te zien in een stroomschema.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-10-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
Missie Tumor Onbekend

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een primaire tumor onbekend.

Werkgroep

prof. dr. P. (Petur) Snaebjornsson (voorzitter), Patholoog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVVP
dr. M.L. (Marc) Ooft, Patholoog, Rijnstate, Arnhem, NVVP
dr. L.I. (Leonie) Kroeze, Klinisch moleculair bioloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVVP
dr. D.G.J. (Debbie) Robbrecht, Internist, Erasmus MC, Rotterdam, NIV/NVMO
dr. A.J. (Yes) van de Wouw, Internist, VieCuri Medisch Centrum, Venlo, NIV/NVMO
dr. M.A. (Marieke) Vollebergh, Internist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
prof. dr. A.J. (Anthonie) van der Wekken, Longarts, UMCG, Groningen, NVALT
dr. A.M.J. (Anke) Kuijpers, Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
dr. Q. (Quirijn) Tummers, Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
dr. M. (Martin) Lacko, KNO-arts/ Hoofd-hals chirurg, MUMC, Maastricht, NVKNO
dr. J. (Jessie) Westerhof, MDL-arts, UMCG, Groningen, NVMDL
dr. M.C. (Maartje) van Rijk, Nucleair geneeskundige, Radboud UMC, Nijmegen, NVNG
W.A. (Warnyta) Minnaard, Patiëntenvertegenwoordiger, Missie Tumor Onbekend
F.C.M. (Francine) van der Heijden, Patiëntenvertegenwoordiger, Missie Tumor Onbekend
prof. dr. C.H.J. (Chris) Terhaard, Radiotherapeut-oncoloog, UMCU, Utrecht, NVRO
dr. D.M.H.J. (Deirdre) Hekkelman-ten Berge, Radioloog, ADRZ, Goes, NVvR
dr. A. (Alexander) de Graeff, Internist-oncoloog/hospice-arts, UMCU, Utrecht, Palliactief
C. (Christien) de Jong, GZ-psycholoog/psychotherapeut, Amsterdams Instituut voor Gezins- en Relatietherapie, Amsterdam, NVPO
D. (Daphne) Rethmeier, oncologieverpleegkundige, Radboud UMC, Nijmegen, V&VN
D. (Diane) van Biessen, verpleegkundig specialist, Erasmus MC, Rotterdam, V&VN
dr. C. (Caroline) Loef, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland, Utrecht

Klankbordgroep

dr. E. (Esther) van Meerten, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam, NIV

Met ondersteuning van

dr. C.M.W. (Charlotte) Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
drs. I. (Isabelle) Laseur, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. M. (Merel) Wassenaar, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. L. (Linda) Oostendorp, Senior Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. J. (Jana) Tuijtelaars, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
D.P. (Diana) Gutierrez, projectmedewerker, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. J. (Jing) de Haan-Du, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Naam	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële Belangen	Persoonlijke Relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. belangen en reputatie	Overige belangen	Datum
Alexander de Graeff	Arts Academisch Hospice Demeter, De Bilt	Adviseur richtlijnen IKNL	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	14-07-2022
Anke Kuijpers	Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	24-11-2023
Anthonie van der Wekken	Longarts	geen	geen	geen	Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Roche, Takeda	Specialisten panel Patiënten vereniging 'Longkanker Nederland'	Adviesraden of lezingen gegeven gesponsord door bedrijven voor het UMCG: Agena, Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Janssen, MSD, Pfizer, Roche, Takeda	23-05-2022
Anthonie van der Wekken (aanvulling in 2024)	Longarts	geen	geen	geen	Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Roche, Takeda	Specialisten panel Patiëntenvereniging 'Longkanker Nederland'. Daarnaast specialist panel ‘ROS1ders’ en adviseur NFU en FMS.	Deelgenomen aan adviesraden of lezingen gegeven gesponsord door bedrijven voor het UMCG: Agena, Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Janssen, MSD, Pfizer, Roche, Takeda en Lilly.	6-03-2024
Caroline Loef (heeft de werkgroep in juli 2023 verlaten ivm een wisseling van baan)	IKNL - Onderzoeker/Adviseur - betaald	Kanker.nl - moderator - onbetaald Missie Tumor Onbekend - Lid Raad van Advies - onbetaald CUPP-NL - Ambt. Secretaris - onbetaald Brinkman & Loef - CEO, VOF in oprichting - onbetaald ten tijde van oprichting Ethical Hacker/Informatie Security Officer - DIVD - onbetaald	Geen	nee	nee	geen belang	geen belang	24-05-2022
Caroline Loef (aanvulling belangen in augustus 2022)	IKNL - Onderzoeker/Adviseur - betaald	Lid raad van Advies - Missie Tumor onbekend Moderator/vraag het de expert - Kanker.nl Co-founder/Ambt. Secretaris - CUPP-NL Deelnemer Data werkgroep - DI-CUP	geen, alle nevenfuncties zijn ook op vrijwillige basis	geen	geen	Uiteraard geeft dit voor alle deelnemers aan de richtlijnrevisie een zekere erkenning dan wel reputatie/positie of versterking daarvan in het werkveld. Dus dat geldt ook voor mijn persoon, tenminste wanneer de namen vermeldt worden. Zo niet, dan zal er geen belang zijn.	geen	4-08-2022
Chris Terhaard	Radiotherapeut-oncoloog, emeritus gastaanstelling bij afdeling radiotherapie UMC Utrecht	Voor ELEKTA beoordeling AI van OAR hoofd-hals	Geen financieel voordeel	Geen	Geen deelname onderzoek	Geen	Geen	9-11-2022
Debbie Robbrecht	Medisch specialist (internist-oncoloog)	geen	Nee	Nee	Nee	Nee	Hoofdonderzoeker van een landelijk ontwikkeld protocol voor dataverzameling rond patiënten met PTO. Dit kent tot nog toe geen financiering. Het doel is om van patiënten met PTO de gegevens te verzamelen ten aanzien van kliniek en eventueel WGS (DNA test), als ook kwaliteit van leven vragenlijsten. Dit protocol is nog niet uitgerold, maar verwachting is dat dit per september zal gebeuren. Dit is een samenwerking van NVMO, NVVP, IKNL en HMF. Betrokken als mede-onderzoeker bij protocol waarvoor grant aanvraag geschreven is en ingediend bij KWF: "[18}F-FAPI PET/CT to identify Carcinoma of hitherto Unknown Primary origin'. Studie loopt nog niet.	13-05-2022
Deirdre Hekkelman-ten Berge	Radioloog, ADRZ, betaald	Arts onderzoeker longgeneeskunde, onbetaald	geen belangenverstrengelingen	Geen	Geen	Niet van toepassing	Niet van toepassing	13-07-2022
Diane van der Biessen (heeft de werkgroep in januari 2024 verlaten)	Verpleegkundig specialist, Center for Drug Development, Erasmus MC Kanker Instituut. Werkzaamheden: Standaard medische zorg en verpleegkundige zorg bij patiënten met vergevorderde kanker die deelnemen aan vroeg klinisch onderzoek. Betaald	Betaald: Examinator MANP, Hogeschool Leider, Master verpleegkunde. Werkzaamheden: beoordelen Master thesis verpleegkundigen in opleiding tot specialist. Onbetaald: Voorzitter Werkgroep Wetenschap V&VN oncologie/VS: stimuleren wetenschappelijk denken en toepassen bij verpleegkundig specialisten binnen de oncologie. Lid Scientific Advisory Board meeting KWF 'Improving personalised treatment in oncology'.	Geen	Geen	Geen Ik ben betrokken bij de uitvoer van medisch wetenschappelijk onderzoek binnen de afdeling Interne Oncologie van het Erasmus MC.	Geen	Geen	9-08-2022
Francine van der Heijden	Zangeres/zangdocent Bestuurder, oprichter en vrijwilliger bij Missie Tumor Onbekend	Vertegenwoordiger patiëntenorganisatie Missie Tumor Onbekend	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	opdrachtgever, zonder financieel belang, van de e-learning Palliatieve zorg voor kankerpatiënten met een korte levensverwachting	Niet van toepassing	30-05-2022
Houke Klomp (heeft de werkgroep eind 2023 verlaten)	chirurg Antoni van Leeuwenhoek (NKI-AVL)	lid raad van commissarissen Prinses Maxima Centrum vicevoorzitter raad van toezicht IJsselland Ziekenhuis	patent WO2010116003 A2, PCT/EP2010/054772, dit is ongerelateerd aan de richtlijn PTO	-	ja	-	-	8-07-2022
Jessie Westerhof	MDL-arts	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing. Ben wel MDL arts met oncologische interesse. Dus doe bijvoorbeeld diagnostiek / endo-echo bij pt met primaire onbekende tumor	Niet van toepassing	23-05-2022
Leonie Kroeze	Klinisch moleculair bioloog in de pathologie (KMBP) - Radboudumc Nijmegen. Verantwoordelijk voor moleculaire diagnostiek op weefsels, met name van tumoren (betaald)	Geen	Geen	Geen persoonlijke relaties	Betrokken bij een KWF project als Principal Investigator. (Dit project heeft geen raakvlakken met deze richtlijncommissie)	Geen	Geen	31-05-2022
Leonie Kroeze (aanvulling in juli 2022)	Klinisch moleculair bioloog in de pathologie - Radboudumc Nijmegen Werkzaamheden: DNA en RNA analyses op (met name) tumorweefsel	Geen	Geen	Geen	Ik heb zelf geen financiering binnengehaald afgelopen 3 jaar. Uiteraard ben ik zo af en toe wel betrokken bij projecten waarvoor externe financiering beschikbaar is (als onze afdeling gevraagd wordt de NGS analyses uit te voeren), echter sta ik niet als persoon genoemd op deze beursaanvragen.	Geen	Ik ben betrokken bij het opzetten van de zorgpad voor PTO-patiënten binnen het Radboudumc.	22-07-2022
Maartje van Rijk	Nucleair Geneeskundige/Nucleair Radioloog te RadboudUMC	lid CKB NVNG (Commissie Kwaliteits Bewaking NVNG), onbetaald Docent Boerhaave Nascholing te Leiden, betaald (1 dag/jaar) Lid werkgroep diagnostiek BOOG (BOrstkanker Onderzoek Groep), onbetaald	Pfizer aandelen (update 29-06-2022: heeft geen aandelen Pfizer meer)	Nee	Nee	Nee	Nee	28-04-2022
Marc Ooft	Patholoog	patholoog werkzaam in pathologie DNA locatie Rijnstate	Niet van belang	Ik werk in hetzelfde ziekenhuis met een oncoloog welke de DI CUP richtlijn geschreven heeft	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	15-06-2022
Marieke Vollebergh	internist-oncoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Hoofdonderzoeker van een landelijk ontwikkeld protocol voor dataverzameling rond patiënten met PTO. Dit kent tot nog toe geen financiering. Het doel is om van patiënten met PTO de gegevens te verzamelen ten aanzien van kliniek en eventueel WGS (DNA test), als ook kwaliteit van leven vragenlijsten. Dit protocol is nog niet uitgerold, maar verwachting is dat dit per september zal gebeuren. Dit is een samenwerking van NVMO, NVVP, IKNL en HMF.	16-05-2022
Martin Lacko	KNO-arts/hoofd-hals chirurg MUMC+ afd. KNO en hoofd-hals chirurgie Maastricht	geen	Geen	Nee	Nee	Geen	Geen	24-08-2022
Petur Snaebjornsson (voorzitter)	Patholoog in Antoni van Leeuwenhoek. Professor aan Universiteit van IJsland.	1) Bestuur Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) sinds 2018 (onbetaald). 2) Bestuur Cancer of unknown primary platform the Netherlands (CUPP-NL) sinds 2021 (onbetaald). 3) Bestuur Expertisegroep GE pathologie van NVVP sinds 2021 (onbetaald). 4) Ik geef les aan Hogeschool Leiden over uitsnijden sinds 2019 (betaald).	1) Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: MSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. 2) Op 8 oktober 2020: deelname als expert aan nascholing Colorectaal Carcinoom (talkshow). Onderwerp: gemetastaseerd colorectaalcarcinoom. Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan AVL. 3) Op 14 december 2020: Bayer, Vitrakvi EU consultancy. Hiervoor betaling aan AVL.	Geen.	Ik ben betrokken bij onderzoek i.h.k.v. colorectaalcarcinoom gefinancieerd door KWF (CAIRO6, COLOPEC 1 en 2). Ik ben betrokken bij de DI-CUP protocol als patholoog in de datawerkgroep. De DI-CUP protocol is op dit moment niet extern gefinanceerd. In AVL liep er zgn. WIDE studie sinds van ca. 2018 tot einde 2020. Het betrof een studie naar de haalbaarheid van whole genome sequencing (WGS) in de standaard zorg en klinische validatie van WGS (zie PMID: 33167975 voor gepubliseerde studieprotocol en studiedoeleinden). De studie was gefinancieerd door ZonMw (Project Nr. 446002004) en Hartwig Medical Foundation (HMF). Als een substudie werd ook onderzoek naar CUP/PTO verricht, d.w.z. naar de haalbaarheid van WGS om de primaire tumor/tumortype te detecteren. De substudie is afgelopen en de paper is in submission fase. In deze substudie was ik betrokken, zowel als patholoog in mijn dagelijkse werk (bij diagnostiek van CUP/PTO) als bij het onderzoek (data analyse, input naar HMF omtrent tumorclassificatie ter verbetering van WGS-algoritmen voor detectie van primaire tumor).	Geen.	Geen.	5-05-2022
Petur Snaebjornsson (voorzitter) (aanvulling in 2024)	Patholoog in Antoni van Leeuwenhoek. Professor aan Universiteit van IJsland.	1) Bestuur Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) van 2018 tot oktober 2022 (onbetaald). 2) Bestuur Cancer of unknown primary platform the Netherlands (CUPP-NL) sinds 2021 (onbetaald). 3) Bestuur Expertisegroep GE pathologie van NVVP sinds 2021 (onbetaald). 4) Ik geef les aan Hogeschool Leiden over uitsnijden sinds 2019 (betaald). 5) World CUP Alliance advisory committee vanaf februari 2024 (onbetaald).	1) Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: MSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. 2) Op 8 oktober 2020: deelname als expert aan nascholing Colorectaal Carcinoom (talkshow). Onderwerp: gemetastaseerd colorectaalcarcinoom. Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan AVL. 3) Op 14 december 2020: Bayer, Vitrakvi EU consultancy. Hiervoor betaling aan AVL.	Geen.	Ik ben betrokken bij onderzoek i.h.k.v. colorectaalcarcinoom gefinancieerd door KWF (CAIRO6, COLOPEC 1 en 2). Ik ben betrokken bij de DI-CUP protocol als patholoog in de datawerkgroep. De DI-CUP protocol is op dit moment niet extern gefinanceerd. In AVL liep er zgn. WIDE studie sinds van ca. 2018 tot einde 2020. Het betrof een studie naar de haalbaarheid van whole genome sequencing (WGS) in de standaard zorg en klinische validatie van WGS (zie PMID: 33167975 voor gepubliseerde studieprotocol en studiedoeleinden). De studie was gefinancieerd door ZonMw (Project Nr. 446002004) en Hartwig Medical Foundation (HMF). Als een substudie werd ook onderzoek naar CUP/PTO verricht, d.w.z. naar de haalbaarheid van WGS om de primaire tumor/tumortype te detecteren. De substudie is afgelopen en de paper is in submission fase. In deze substudie was ik betrokken, zowel als patholoog in mijn dagelijkse werk (bij diagnostiek van CUP/PTO) als bij het onderzoek (data analyse, input naar HMF omtrent tumorclassificatie ter verbetering van WGS-algoritmen voor detectie van primaire tumor).	Geen.	Aanvulling 2024: Ik ben een hoofdonderzoeker van een project waarbij de doel is om de WGS predictie tool van HMF (CUPPA) te verbeteren. De hypothese is dat met verfijning van de tumorclassificatie in het referentiedataset van de CUPPA tool het mogelijk wordt om tumoren van onbekende origine beter te classificeren. Het is dus de bedoeling om alle casustiek in AVL en zo mogelijk in externe zkh, waar WGS bij HMF is verricht, te doornemen en de registratie van tumortype/origine op orde te brengen. Dit project kent tot nu toe geen financiering. Ik ben ook betrokken als mede-onderzoeker van het genomische landscape van PTO (dit onderzoek wordt in EMC verricht).	5-03-2024
Quirijn Tummers (vervanger van Anke Kuijpers tijdens haar zwangerschapsverlof)	Chirurg Antoni van Leeuwenhoek - Nederlands Kanker Instituut	Geen	Geen	Geen	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	13-06-2024
Warnyta Minnaard	Investment manager bij Noaber Ventures (betaalde baan in venture capital met focus op digital health/preventie)	Bestuurder, oprichter en vrijwilliger bij Missie Tumor Onbekend (patiëntenorganisatie)	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	8-05-2022
Warnyta Minnaard (aanvulling in maart 2024)	Project manager bij het Nederlands Kanker Collectief op de uitgelichte doelen zeldzame kanker en rookpreventie van de Nederlandse Kanker Agenda (parttime betaalde baan)	- Bestuurder, oprichter en vrijwilliger bij Missie Tumor Onbekend - Oprichter en vrijwilliger bij World CUP Alliance (internationale alliantie van PTO-patiëntenorganisaties) - Onbezoldigd lid bestuurd CUPP-NL	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	- Lid van de Data Access Board van Hartwig Medical Foundation (op persoonlijke titel) - Lid van de PAR (Patiënten Advies Raad) van Pfizer Nederland (namens Missie Tumor Onbekend) -- Lid van de Toetsingscommissie bij FarmInform (op persoonlijke titel)	5-03-2024
Yes van de Wouw	Internist-oncoloog in Viecuri Medisch Centrum Noord-Limburg. Werkzaam binnen stafmaatschap	Onbezoldigd lid bestuur CUPPNL	Geen	Geen	Geen	Nvt	Nvt	14-10-2023
Yes van de Wouw (aanvulling in maart 2024)	Gepensioneerd Internist-oncoloog in Viecuri Medisch Centrum Noord-Limburg. Wel nog werkzaam binnen stafmaatschap als arts-onderzoeker	Onbezoldigd lid bestuur CUPPNL	Geen	Geen	Geen	Nvt	Nvt	5-03-2024
Daphne Rethmeier	Oncologieverpleegkundige/ casemanager	Als geschoold oncologieverpleegkundige begeleid ik in mijn rol als casemanager patiënten met borstkanker of een primaire tumor onbekend tijdens hun behandeltraject (24 uur per week, betaald). ik fungeer als hun eerste aanspreekpunt voor hun vragen en zorgen. Ik houd zicht op hun behandelproces en onderhoud contact met alle betrokken zorgverleners. Als oncologieverpleegkundige ben ik ook 8 uur per 2 weken een dag werkzaam op ons callcenter (betaald) voor uitvoer van triage.	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	9-1-2025

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van de afgevaardigde patiëntenorganisatie Missie Tumor Onbekend in de werkgroep. De afgevaardigde heeft meebeslist bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Missie Tumor Onbekend en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn voor deze richtlijn, gezien het aantal patiënten kleiner is dan 5000 per jaar.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met PTO. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn PTO op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de deelnemende WV-en, de V&VN en de patiëntorganisatie Missie Tumor Onbekend.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werden de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Primaire tumor onbekend