Primaire SP-diagnostiek

Laatst beoordeeld: 05-10-2001

Uitgangsvraag

Diagnostiek bij primaire spontane pneumothorax

Aanbeveling

Bij patiënten bij wie verdenking bestaat dat zij een primaire SP hebben, dient naast uitvoering van anamnese en lichamelijk onderzoek een staande inspiratie-posterior-anterior-X-thorax te worden gemaakt. (niveau 3)

Overwegingen

Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Een algemeen probleem bij studies over de diagnostiek van een pneumothorax is het feit dat er geen gouden standaard bestaat. In de meeste studies wordt de X-thorax als uitgangspunt voor de diagnostiek gebruikt, omdat deze in praktijk het meest toegankelijk is en dus het meest wordt gebruikt.

Er bestaat geen gerandomiseerd onderzoek voor wat betreft de verschillende diagnostische mogelijk­heden bij een pneumothorax. Wel bestaan er vergelijkende studies. Er is geen enkel artikel dat hierbij alleen kijkt naar patiënten met een primaire SP, en het betreft vrijwel altijd populaties die met name bestaan uit patiënten met een secundaire pneumothorax, bijvoorbeeld na een trauma of na invasief onderzoek.

Conclusies

  • Bij de diagnostiek van een primaire SP kan men volstaan met anamnese, lichamelijk onder­zoek en een staande inspiratie-X-thorax. (niveau 2)
  • Bij de diagnostiek van een primaire SP is er geen verschil in sensitiviteit tussen de expiratie- X-thorax en de inspiratie-X-thorax. (niveau 2)
  • Bij de diagnostiek van een primaire SP kan meestal worden volstaan met een posterior- anterior-X-thorax en heeft een laterale X-thorax relatief weinig aanvullende waarde. (niveau 3)
  • Bij de diagnostiek van een primaire SP is het verrichten van een CT-thorax zelden geïndi­ceerd. (niveau 4)
  • Bij de diagnostiek van een primaire SP heeft echografie geen plaats. (niveau 4)

Samenvatting literatuur

Anamnese en fysiologische diagnostiek

Bij meer dan 80% van de patiënten met een SP ontstaat deze in rust.1 De meest gebruikelijke presentatie is een acute pijn aan de aangedane zijde als gevolg van pleuraprikkeling in combinatie met kortademigheidsklachten.2 De pijnklachten zijn meestal eerst fel-stekend van karakter, maar worden later meestal vager en meer continu. De ernst van de kortademigheidsklachten kan sterk variëren, gedeeltelijk afhankelijk van de grootte van de pneumothorax. De meeste klachten verminderen na 24 uur, zelfs als er niets aan de pneumothorax is gedaan. Wellicht mede hierdoor meldt de helft van de patiënten zich pas na twee dagen en 18% van de patiënten pas na een week.2 Andere, minder vaak voorkomende klachten zijn een droge hoest, hemoptoë en orthopneu. Een enkele patiënt kan zelfs klachtenvrij zijn. Bij de anamnese dient ook te worden gevraagd naar het rookgedrag en het eventuele aantal packyears, naar verschijnselen van astma of COPD en naar de familieanamnese voor wat betreft het voorkomen van pneumothorax. Kenmerkende fysisch-diagnostische bevindingen bij een pneumothorax zijn ipsilaterale hypersonore percussie, verzwakt of opgeheven ademgeruis en een verzwakte stemfremitus. De thorax kan aan de aangedane zijde enigszins uitgezet en minder beweeglijk zijn. Bij een kleine pneumothorax kunnen al deze symptomen ontbreken. Tachycardie komt frequent voor. Soms kan het Hamman’s sign worden gehoord: een bijgeluid met het karakter van fijne crepitaties , hoorbaar over het hart en samenhangend met de hartactie; het geluid varieert vaak met de respiratie en de houding. Ernstige tachycardie in combinatie met dyspneu, cyanose, hypoxaemie en hypotensie wijst op een spanningspneumothorax.

 

Bloedgasanalyse

Bij een pneumothorax wordt er regelmatig een hypoxaemie gevonden in de bloedgasanalyse. Dit is het gevolg van een toegenomen ventilatie-perfusie-mismatch en shunting. Omdat de shunting afhankelijk is van de grootte van de pneumothorax, zal de hypoxaemie meestal meer uitgesproken zijn bij een grotere pneumothorax.3 Omdat er per definitie geen sprake is van een onderliggende chronische longaandoening bij patiënten met een primaire SP, bestaat er geen hypercapnie. Een respiratoire alkalose kan aanwezig zijn door compensatoire hyperventilatie.

 

Elektrocardiografie

ECG-afwijkingen zijn beschreven bij het optreden van een pneumothorax aan de linkerzijde.4 Deze afwijkingen bestonden uit een verplaatsing van de QRS-as naar rechts, afname van de precordiale R-progressie, afname van de QRS-amplitude en precordiale T-top-inversie. Dit kan lijken op een acuut voorwandmyocardinfarct, maar ST-elevatie en een Q-golf ontbreken. Een exacte verklaring voor deze ECG-afwijkingen is er niet, maar ze worden vermoedelijk veroorzaakt door een combina­tie van anatomische veranderingen. De ECG-veranderingen kunnen verdwijnen in rechterzijligging of bij staan of zitten.

 

Röntgendiagnostiek 

X-thorax

De gangbare manier om een pneumothorax aan te tonen is een X-thorax. Hierbij wordt dan gezien dat de long los ligt van de thoraxwand, blijkend uit een dunne lijn van de viscerale pleura, waarbij aan de buitenkant van deze lijn de longvaattekening ontbreekt. De long kan geheel gecollabeerd tegen het mediastinum aan liggen (complete pneumothorax), dan wel nog gedeeltelijk ontplooid blijven (incomplete pneumothorax). Omdat lucht zich naar het hoogste punt verplaatst, zal bij een staande X-thorax bij een incomplete pneumothorax de lucht zich vooral apicaal bevinden. Bij een liggende patiënt zal de lucht zich ventraal verzamelen, zodat het moeilijk kan zijn om op een X-thorax in deze positie een pneumothorax te ontdekken. Dit probleem zal zich niet vaak voordoen bij patiënten met een primaire SP, maar vooral bij traumapatiënten en bij patiënten op een intensive care. In dergelijke gevallen moet men dan alert zijn op andere bij­zonderheden op de X-thorax die het gevolg zijn van de bijzondere positie van de luchtcollectie. Voorbeelden hiervan zijn een zeer diepe laterale sinus pleurae (deep sulcus sign), hyperlucentie van het bovenste kwadrant van het abdomen of een naar caudaal verplaatst diafragma.5-7 Zowel in een retrospectieve studie8 als in een prospectieve studie9 bleek dat in dergelijke situaties ongeveer 30% van de pneumothoraces aanvankelijk wordt gemist.

Bij een pneumothorax kan op de X-thorax ook pleuravocht zichtbaar zijn, met een horizontale lucht-vloeistofspiegel in staande houding.

Bij een pneumothorax vervalt de elastische retractiekracht van de long aan de aangedane zijde. Dit kan tot gevolg hebben dat het mediastinum naar contralateraal is verplaatst. Dit is dan een fysiologisch fenomeen, en niet zonder meer een teken van een spanningspneumothorax zoals vaak wordt beschreven. Een spanningspneumothorax is een klinische situatie waarbij er sprake is van dyspneu, cyanose, tachycardie, hypotensie en hypoxaemie.

 

Welke X-thoraxopname moet worden gemaakt?

Zoals hiervoor beschreven wordt bij verdenking op een pneumothorax bij voorkeur een staande X-thorax gemaakt. Meestal is alleen een posterior-anterioropname daarvoor voldoende; het komt slechts in maximaal 3% van de gevallen voor dat de pneumothorax alleen op een laterale X-thorax zichtbaar is.10 De laterale decubitusopname met de aangedane zijde boven heeft in het algemeen geen toegevoegde waarde, maar kan in een enkel geval wel meer duidelijkheid verschaffen.11,12 In theorie zou een pneumothorax makkelijker herkenbaar kunnen zijn op een expiratie-X-thorax dan op een inspiratie-X-thorax. Bij een pneumothorax wordt de long tijdens maximale expiratie kleiner en zouden de thoraxwand en het diafragma minder naar binnen trekken door het ontbre­ken of verminderd zijn van de retractiekracht, zodat de afstand tussen de pleurabladen kan toene­men. Ook werd gedacht dat een pneumothorax op een expiratie-X-thorax beter zichtbaar zou zijn dan op een inspiratie-X-thorax als gevolg van een toegenomen densiteit van de long ten opzichte van de lucht in de pleuraholte. Dit verschil in densiteit blijkt echter niet aanwezig.13 In drie retrospectieve studies werd het verschil in sensitiviteit tussen de inspiratoire en expiratoire X-thorax onderzocht. Bij twee studies werden de foto’s gerandomiseerd en zonder verdere gegevens beoordeeld (opnametechniek van de X-thorax werd niet aangegeven bij de beoordelaars14,15), bij één studie werden de gepaarde inspiratie- en expiratie-opnames beoordeeld.16 Alledrie de onder­zoeken toonden aan dat er geen significant verschil bestaat in sensitiviteit tussen de expiratie- en inspiratie-X-thorax voor het aantonen van een pneumothorax.

 

Het is dan ook gerechtvaardigd om bij verdenking op een pneumothorax uitsluitend een inspira- toire X-thorax te vervaardigen, waarbij het zelfs te overwegen valt om alleen een posterior-anterior- opname te maken. Omdat met een inspiratie-X-thorax de long beter op andere afwijkingen kan worden beoordeeld dan met een expiratie-X-thorax, heeft de inspiratie-X-thorax de voorkeur. Indien de X-thorax geen afwijkingen laat zien, maar er klinisch toch een blijvende verdenking op een pneumothorax is, kan voor een andere opnametechniek worden gekozen.

 

Digitale radiodiagnostiek

Over het klinisch gebruik van de digitale radiodiagnostiek bij de diagnostiek van een pneumo- thorax bestaat nog weinig literatuur. In een retrospectieve, gecontroleerde studie werd geen sig­nificant verschil gevonden in de sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose van een pneumo- thorax bij het gebruik van een conventionele X-thorax, een groot of klein formaat digitale print of een digitale afbeelding op een interactieve monitor.17

 

Computertomografie

Bij de diagnostiek van een primaire SP zal de CT-thorax zelden een toegevoegde waarde hebben boven een X-thorax. Een CT-thorax kan eventueel worden gebruikt als er twijfel is over of een klinische verdenking bestaat op een onderliggende longaandoening, dan wel in een enkel geval als hulp bij een chirurgische benadering.

Bij een primaire SP heeft een CT-thorax geen voorspellende waarde voor het optreden van een recidief pneumothorax, ondanks de eventuele aanwezigheid van ELC op de CT-thorax.18,19 Bij een secundaire pneumothorax kan de CT-thorax worden gebruikt om een bulla van een gelo­kaliseerde pneumothorax te onderscheiden. Bij patiënten met uitgebreid subcutaan emfyseem kan een X-thorax moeilijk te beoordelen zijn en kan een CT-thorax een aanvullende waarde heb­ben voor het aantonen van een pneumothorax.

De rol voor de CT-thorax bij het aantonen van een pneumothorax ligt vooral bij (liggende!) traumapatiënten en bij patiënten op de intensive care, met name bij beademde patiënten.20-23


Echografie

Vooralsnog heeft de echografie geen rol in de diagnostiek van een primaire SP. Wel zijn er moge­lijkheden voor het gebruik hiervan bij de diagnostiek van een pneumothorax bij bijvoorbeeld intensive care/beademde patiënten, bijvoorbeeld om een anterior gelegen pneumothorax bij een liggende patiënt te kunnen uitsluiten. De techniek kan niet worden gebruikt om het volume van de pneumothorax in te schatten.24-26

Zoeken en selecteren

Om studies te identificeren die betrekking hadden op de diagnostiek van de spontane pneumo­thorax (SP) werd een MEDLINE-literatuursearch verricht van de periode 1966 tot en met mei 2000. Voor de periode 1966 tot en met 1989 werd gezocht met behulp van de zoekterm “pneumothorax and diagnosis”. Voor de periode 1990 tot en met mei 2000 werd gezocht met de zoekterm “pneumothorax and diagnosis or radiography or ultrasonography or radionuclide-imaging”.

In totaal werden 357 publicaties gevonden. Hiervan konden 253 publicaties meteen als niet bruikbaar worden bestempeld: 75 publicaties waren geschreven in een andere taal dan het Engels of Nederlands, 38 publicaties betroffen onderwerpen uit de neonatologie/pediatrie en 140 publicaties betroffen case reports, case studies, editorials en letters to the editor. Van de overige 104 publicaties waren er 49 evenmin bruikbaar: bij 9 publicaties betrof het uitsluitend de techniek van een diagnostische methode, bij 14 publicaties ging het specifiek over secundaire pneumothorax en bij 26 publicaties betrof het een niet-bruikbaar onderwerp voor de klinische diagnostiek, bij­voorbeeld histologisch onderzoek. De overblijvende 55 publicaties leken in meerdere of mindere mate bruikbaar voor dit onderwerp.

Referenties

  1. 1 - Bense L, Wiman LG, Hedenstiema G. Onset of symptoms in spontaneous pneumothorax: correlation to physical activity. Eur J Respir Dis 1987;71:181-6.
  2. 2 - Seremetis MG. The management of spontaneous pneumothorax. Chest 1970;57:65-8.
  3. 3 - Norris RM, Jones JG, Bishop JM. Respiratory gas exchange in patients with spontaneous pneumothorax. Thorax 1968;23:427-33.
  4. 4 - Walston A, Brewer DL, Kitchens CS, Krook JE. The electrocardiographic manifestations of spontaneous left pneumothorax. Ann Intern Med 1974;80:375-9.
  5. 5 - Gordon R. The deep sulcus sign. Radiology 1980;136:25-7.
  6. 6 - Rhea JT, van Sonnenberg E, McLoud TC. Basilar pneumothorax in the supine adult. Radiology 1979;133:593-5.
  7. 7 - Zitter FMH, Westcott JL. Supine subpulmonary pneumothorax. AJR 1981;137:699-701.
  8. 8 - Tocino IM, Miller MH, Frederick PR, Bahr AL, Thomas F. CT detection of occult pneumothorax in head trau¬ma. AJR 1984;143:987-90.
  9. 9 - Kollef MH. Risk factors for the misdiagnosis of pneumothorax in the intensive care unit. Crit Care Med 1991;19:906-10.
  10. 10 - Glazer HS, Anderson DJ, Wilson BS, Molina PL, Sagel SS. Pneumothorax: appearance on lateral chest radio- graphs. Radiology 1989;173:707-11.
  11. 11 - Beres RA, Goodman LR. Pneumothorax: detection with upright versus decubitus radiography. Radiology 1993;186:19-26.
  12. 12 - Beres RA, Goodman LR. Pneumothorax detection: clarifications and additional thoughts. Radiology 1993;186:25-6.
  13. 13 - Schramel FMNH, Golding RP, Haakman CDE, Sutedja TG, de Jong KA, Postmus PE. Expiratory chest radio- graphs do not improve visibility of small apical pneumothoraces by enhanced contrast. Eur Respir J 1996;9:406-9.
  14. 14 - Schramel FMNH, Wagenaar M, Sutedja TG, Golding RP, Postmus PE. Diagnostiek van pneumothorax niet gediend door aanvullende röntgenopname van de thorax in expiratiestand. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:131-3.
  15. 15 - Seow A, Kazerooni EA, Cascade PN, Pernicano PG, Neary M. Comparison of upright inspiratory and expira- tory chest radiographs for detecting pneumothoraces. AJR 1996;166:313-6.
  16. 16 - Bradley M, Williams C, Walshaw MJ. The value of routine expiratory chest films in the diagnosis of pneumo- thorax. Arch Emerg Med 1991;8:115-6.
  17. 17 - Elam EA, Rehm K, Hillman BJ, Maloney K, Fajardo LL, McNeill K. Efficacy of digital radiography for the detection of pneumothorax: comparison with conventional chest radiography. AJR 1992;158:509-14.
  18. 18 - Lesur O, Delorme N, Framaget JM, Bernadac P, Polu JM. Computed tomography in the etiologic assessment of idiopathic spontaneous pneumothorax. Chest 1990;98:341-7.
  19. 19 - Mitlehner W, Friedreich M, Dissmann W. Value of computer tomography in the detection of bullae and blebs in patients with primary spontaneous pneumothorax. Respiration 1992;59:221-7.
  20. 20 - Bridges KG, Welch G, Silver M, Schinco MA, Esposito B. CT detection of occult pneumothorax in multiple trauma patients. J Emerg Med 1993;11:179-86.
  21. 21 - Tocino IM, Miller MH, Fairfax WR. Distribution of pneumothorax in the supine and semirecumbent critically ill adult. AJR 1985;144:901-5.
  22. 22 - Wall SD, Federle MP, Jeffrey RB, Brett CM. CT diagnosis of unsuspected pneumothorax after blunt abdominal trauma. AJR 1983;141:919-21.
  23. 23 - Wolfman NT, Gilpin JW, Bechtold RE, Meredith JW, Ditesheim JA. Occult pneumothorax in patients with abdominal trauma: CT studies. J Comput Assist Tomogr 1993;17:56-9.
  24. 24 - Goodman TR, Traill ZC, Phillips AJ, Berger J, Gleeson FV. Ultrasound detection of pneumothorax. Clinical Radiology 1999;54:736-9.
  25. 25 - Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The comet-tail artefact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Med 1999;25:383-8.
  26. 26 - Sistrom CL, Reiheld CT, Gay SB, Wallace KK. Detection and estimation of the volume of pneumothorax using real-time sonography: efficacy determined by receiver operating characteristics analysis. AJR 1996;166:317-21.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-10-2001

Laatst geautoriseerd : 05-10-2001

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Doel en doelgroep

De doelgroep bestaat uit patiënten met een primaire SP. Patiënten met een secundaire SP of iatrogene pneumothorax vallen buiten de beschouwing van deze richtlijn. De richtlijn is primair bedoeld voor de klinisch werkzame longarts en richt zich op de pathogenese, etiologie, patho- fysiologie, diagnostiek en behandeling van de primaire SP.

Samenstelling werkgroep

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) heeft een werkgroep ingesteld om de richtlijn 'Primaire spontane pneumothoraz' voor te bereiden.

 

DE LEDEN VAN DE WERKGROEP:

dr. F.M.N.H. Schramel (voorzitter)

St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein

J.T. Annema

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

G.P.M. Mannes

Twenteborg Ziekenhuis, Almelo

dr. J.M. Smit

Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem

dr. L.N.A. Willems                                 

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Door middel van uitgebreid literatuur onderzoek wordt getracht antwoord te geven op klinisch relevante zaken aangaande de primaire SP. Conclusies en aanbevelingen zijn zoveel mogelijk evidence-based met vermelding van de mate van bewijs. Er wordt geen gebruik gemaakt van zogenaamde ‘expert opinions’, omdat een nationaal panel van deskundigen niet voorhanden of gevormd is. Een dergelijk panel zou ook niet mono- disciplinair kunnen zijn maar zou moeten bestaan uit verschillende specialismen, zoals ook recentelijk is gebruikt in de consensusstatement ‘Management of spontaneous pneumothorax’ van de American College of Chest Physicians.

 

Interventiestudies

A1

Meta-analyses die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerde studies, cohortstudies, patiëntcontrole- studies).

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden.

 

Diagnostische studies

A1

Vergelijkend onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten of onderzoek waarbij met behulp van besliskundige modellen of multivariate analyses de toegevoegde informatie wordt beoordeeld van de te onderzoeken test ten opzichte van een referentietest.

A2

Vergelijkend onderzoek waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een beschrijving van de onderzochte klinische populatie; bovendien moet het een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden van de test, en dienen de resultaten van de test en gouden standaard onafhankelijk te zijn beoordeeld.

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden.

 

Niveau en formulering van conclusies en aanbevelingen

1

Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde studies van niveau A1 of A2 of een meta-analyse (A1).

2

Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Niet ondersteund door voldoende onderzoek van niveau A of B.

4

Advies op grond van de mening van de werkgroepleden of van literatuur van niveau D.