Primaire SP-behandeling

Laatst beoordeeld: 05-10-2001

Uitgangsvraag

Behandeling van primaire spontane pneumothorax

Aanbeveling

Indien invasieve behandeling van de SP gewenst is, kan dit gebeuren door één- of meermalige aspiratie van de lucht uit de pleuraholte, door het aanbrengen van een pleuradrain met Heimlich-ventiel of door het inbrengen van een pleuradrain op waterslot of met zuig drainage. (niveau 2)

 

De verschillende vormen van pleurodese dienen met de patiënt te worden besproken. (niveau 4)

 

Indien besloten wordt tot chirurgische behandeling, verdient benadering via VATS de voorkeur boven conventionele chirurgie. (niveau 2)

Overwegingen

Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Reden van behandeling van een patiënt met een primaire SP is het verminderen dan wel laten verdwijnen van symptomen, het voorkomen van complicaties en het verminderen van de kans op een recidief pneumothorax. Daarnaast kunnen andere zowel medische als niet-medische overwegingen een rol spelen in de behandeling van patiënten met een primaire SP.

 

Verschillende behandelingsvormen zijn mogelijk, zoals:

  1. observatie, eventueel met bedrust en zuurstoftoediening;
  2. één- of meermalige aspiratie van lucht uit de pleuraholte;
  3. drainage van de pleuraholte middels een pleuradrain met of zonder zuigdrainage;
  4. pleurodese via een pleuradrain;
  5. medische thoracoscopie gecombineerd met pleurodese;
  6. ‘video-assisted thoracoscopic surgery’ (VATS) gecombineerd met bullectomie, pleurodese, pleura-abrasie of pleurectomie;
  7. (axillaire) thoracotomie met bullectomie, pleurodese, pleura-abrasie of pleurectomie;
  8. mediane sternotomie met bilaterale bullectomie, pleurodese, pleura-abrasie of pleurectomie.

Conclusies

  • Zuigdrainage met een pleuradrain is even effectief als een pleuradrain op waterslot in het doen ontplooien van de gecollabeerde long. (niveau 3)
  • Aspiratie of drainage met een pleuradrain met een Heimlich-ventiel is even effectief als zuig- drainage met een pleuradrain. (niveau 2)
  • Pleurodese met poedertalk of tetracycline is effectiever ter voorkoming van een recidief pneumothorax dan pleuradrainage alleen. (niveau 1)
  • VATS is kosteneffectiever dan conservatieve behandeling (observatie, bedrust, drainage), waarbij de kosten van wachttijden buiten beschouwing worden gelaten. (niveau 3)
  • VATS is even effectief als conventionele chirurgie. (niveau 2)
  • VATS laat een voorspoedig postoperatief beloop zien met een vlotter herstel dan na thoraco- tomie. (niveau 2)
  • Er zijn geen uitspraken mogelijk op basis van wetenschappelijk onderzoek over onder andere:

    • de relatie van de grootte van de pneumothorax en de keuze van behandeling;
    • het moment van eventuele invasieve behandeling;
    • de betekenis van bedrust in de behandeling van primaire SP;
    • de diameter van de drain, de duur van de drainage en het al dan niet afklemmen van de drain;
    • de zuigkracht bij zuigdrainage;
    • de betekenis van leefregels na het doormaken van een primaire SP (o.a. duiken en vliegen).

 

Aangetekend moet worden dat de onderzochte patiëntenpopulatie heterogeen is en bestaat uit patiënten met primaire, secundaire, eerste, recidief en gecompliceerde SP. Ook follow-up-perioden na therapie zijn niet altijd nauwkeurig gedefinieerd. Conclusies voor de subgroepen zijn moeilijk te geven, maar het lijkt uit enkele studies dat de conclusies ook van toepassing zijn op andere patiëntengroepen.1,6

 

Bovenstaande conclusies maken duidelijk dat de wetenschappelijke onderbouwing vaak zwak is. Slechts één conclusie is gebaseerd op grotere gerandomiseerde studies met duidelijke resultaten. De overige conclusies zijn met name gebaseerd op kleinere gerandomiseerde studies met weinig power of niet-gerandomiseerde studies, vaak met historische controles. Op basis hiervan kunnen geen richtlijnen worden geformuleerd; slechts aanbevelingen kunnen worden gegeven.

Samenvatting literatuur

Tabel 1. Vergelijkende prospectieve gerandomiseerde studies

Referentie n Behandeling Behandeling  Mate van bewijs
Zuigdrainage versus   niet-zuigdrainage
So3 53 1. Waterslot 1. Zuigdrainage B
    2. Niet afklemmen 2. Afklemmen  
Andrivet4 61 Aspiratie Drainage met   pleuradrain B
Röggla5 30 Pleuradrain met   Heimlich-ventiel  Drainage met   pleuradrain B
Pleurodesis versus drainage
Light6 229 Drainage met   pleuradrain Pleurodese met   tetracycline A2
Almind7 96 Drainage met   pleuradrain Pleurodese met   tetracycline of talk B
Van den Brande8 20 Drainage met   pleuradrain Pleurodese met   tetracycline B
Wied9 40 Pleurodese met   zilvernitraat Pleurodese met   tetracycline B
VATS versus conventionele chirurgie
Sekine10 83 VATS Axillaire   thoracotomie B
Waller11 60 VATS Thoracotomie B
Intrapleurale analgesie versus geen analgesie
Engdahl2 22 Placebo intrapleuraal Bupivacaïne   intrapleuraal B

 

Eén referentie betrof een gerandomiseerde studie ter analyse van het gebruik van intrapleurale analgesie tijdens pleuradrainage.2 Intrapleuraal toedienen van bupivacaïne verminderde de pijn ten gevolge van pleuradrainage binnen vijf minuten na de injectie tot een maximale duur van vier uur. De overige referenties betroffen studies ten aanzien van behandeling van SP.

 

Drie studies hadden betrekking op al of niet zuigen aan een pleuradrain.

  1. De opnameduur van patiënten behandeld zonder zuigdrainage was gemiddeld vijf dagen; met zuigdrainage was de opnameduur gemiddeld vier dagen (niet significant). Het succespercentage van re-expansie van de long was in de zuigdrainagegroep 57% en in de waterslotgroep 50% (niet significant). Zuigdrainage had daarom geen toegevoegde waarde ten opzichte van gebruik van het waterslot. Het te vroeg afklemmen van de drain was de voornaamste oorzaak van hernieuwde collaps van de long.3
  2. Het succespercentage in re-expansie van de long na pleuradrainage (93%) was significant hoger dan na behandeling met aspiratie (67%). Opnameduur was in beide groepen gelijk, echter bij 26 patiënten bestond een wachttijd van 72 uur alvorens werd overgegaan tot aspiratie van de pleuraholte. Na inclusie van 61 patiënten in het gerandomiseerde gedeelte van de studie, werd deze uitgebreid met nog eens 35 patiënten. Deze patiënten werden behandeld met aspira­tie, direct bij presentatie. Het re-expansiepercentage bedroeg in deze groep 68,5%. Er bestond geen verschil in re-expansiepercentage tussen patiënten behandeld met aspiratie direct bij presentatie en patiënten die moesten wachten op de behandeling met aspiratie. Het recidief- percentage in de drainagegroep was 29% binnen drie maanden en 14% in de aspiratiegroep (niet significant). Uit deze studie werd geconcludeerd dat aspiratie als eerste keus van behan­deling kon worden beschouwd.4
  3. Er werd geen significant verschil aangetoond in re-expansiepercentage van de long en compli­caties bij patiënten behandeld middels zuigdrainage met een pleuradrain of middels drainage met een Heimlich-ventiel. De meeste patiënten met een Heimlich-ventiel (70%) konden poliklinisch worden behandeld. De patiënten behandeld met zuigdrainage waren allen opge­nomen, gemiddeld 8 ± 6,2 dagen.5

 

Vier studies hadden betrekking op behandeling met of zonder pleurodese.

  1. Pleurodese met tetracycline resulteerde in een significant lager recidiefpercentage van 25% versus 41% bij patiënten behandeld met drainage met pleuradrain zonder pleurodese. Het significante verschil trad zowel op bij eerste en recidief SP als bij primaire en secundaire SP.6
  2. Pleurodese met poedertalk resulteerde in een significant lager recidiefpercentage (8%) dan na drainage met een pleuradrain zonder pleurodese (36%). Pleurodese met tetracycline leverde een recidiefpercentage op van 13%. Thoracoscopische bevindingen hadden geen voorspellende waarde wat betreft het optreden van een recidief SP.7
  3. Drainage met een pleuradrain gecombineerd met pleurodese verminderde het optreden van vroege recidieven ten opzichte van drainage met pleuradrain zonder pleurodese significant. Het had echter geen effect op het percentage late recidieven, hoewel de late recidieven later optraden in de pleurodesegroep ten opzichte van de groep behandeld met drainage met pleu- radrain zonder pleurodese.8
  4. Er bestond geen significant verschil in recidiefpercentage na pleurodese met zilvernitraat (14%) of tetracycline (6%). De opnameduur van patiënten behandeld met zilvernitraat was echter significant langer (mediaan: tien dagen) dan van patiënten behandeld met tetracycline (mediaan: vijf dagen).9

 

Twee referenties betroffen vergelijkende studies ten aanzien van VATS versus conventionele

chirurgie.

  1. Bullectomie middels VATS had een significant geringere invloed op de gaswisseling dan axil- laire thoracotomie.10
  2. Er bestond geen significant verschil in optreden van een recidief SP na VATS (7%) dan na thoracotomie (3%). Na VATS was de totale dosis analgetica ten behoeve van postoperatieve pijnbestrijding lager dan na thoracotomie (niet significant). Er bestond significant minder pulmonale disfunctie, uitgedrukt in verlies aan FEV1 en VC na VATS dan na thoracotomie.
    De opnameduur na VATS (vier dagen) was korter dan na thoracotomie (vijf dagen) (niet significant).11

 

Door de search uit te breiden met de trefwoorden “spontaneous pneumothorax” en “treatment” konden uiteindelijk 281 referenties worden geïdentificeerd. Tien referenties hadden betrekking op retrospectieve niet-gerandomiseerde vergelijkende studies (tabel 2). De resterende referenties bestonden voornamelijk uit ongecontroleerde studies en case reports.

 

Tabel 2. Vergelijkende niet-gerandomiseerde retrospectieve studies

Referentie

n

Behandeling

Behandeling

Mate van bewijs

Poedertalkage bij recidiverende SP versus secundaire SP

Noppen12

48

Talkage RSP

Talkage SSP

 

B

Starre versus flexibele thoracoscopie

Tsukamoto13

50

Starre thoracoscopie

Flexibele thoracoscopie

B

Conservatieve therapie versus VATS

Schramel14

209

Drainage met pleuradrain,   observatie

VATS

 

B

VATS versus conventionele chirurgie

Jimenez Merchan15

737

VATS

Surgery

 

B

Crisci16

60

VATS

Thoracotomy

 

B

Atta17

18

VATS

Thoracotomy

 

B

Radberg18

49

VATS

Surgery

 

B

Weatherford19

13

VATS

Thoracotomy

 

B

Horio20

98

VATS

Thoracotomy

 

B


Eén studie betrof de analyse van effectiviteit van thoracoscopische talkage bij patiënten met reci­diverende SP en bij patiënten met persisterende secundaire SP. Thoracoscopische talkage bleek even effectief in beide groepen met een recidiefpercentage van respectievelijk 6,5% en 8,7% (niet significant). Bij secundaire SP bestond er een significant langere postoperatieve luchtlekkage, drai­nage en opnameduur.12 Eén studie analyseerde de effectiviteit van de starre thoracoscoop ten opzichte van de flexibele thoracoscoop.13 Eén referentie beschreef een studie betreffende VATS versus conservatieve therapie (drainage met pleuradrain, bedrust, observatie). Na aftrek van kosten van de wachttijden waren de kosten van patiënten behandeld met VATS significant lager. Tevens was de behandeling met VATS effectiever gezien het significant lagere recidiefpercentage, kortere drainage en opnameduur.14

 

Zes referenties betroffen vergelijkende studies ten aanzien van conventionele chirurgie versus VATS.

  1. Het aantal complicaties na VATS bij 110 patiënten (23,6%) was hoger dan na thoracotomie bij 627 patiënten (15,1%). In de VATS-groep was er echter een duidelijke leercurve te zien. De meeste complicaties traden met name op bij de eerste dertig patiënten. Bij de laatste zestig patiënten traden nagenoeg geen complicaties meer op. Patiënten behandeld met VATS hadden minder pijn, herstelden sneller en waren korter opgenomen in het ziekenhuis. Overigens werd in de studie niet aangegeven of de gevonden verschillen significant waren.15
  2. Postoperatieve complicaties en effectiviteit (uitgedrukt als aantal recidief pneumothoraces) waren vergelijkbaar in patiënten behandeld met VATS of thoracotomie. De totale kosten waren 22,7% lager na VATS. In deze studie werd niet aangegeven of de gevonden verschillen significant waren.16
  3. VATS resulteerde in een langere operatietijd, maar minder bloedverlies dan thoracotomie. De opnameduur was in beide groepen nagenoeg identiek. In deze studie werd niet aangegeven of de gevonden verschillen significant waren.17
  4. Er was geen significant verschil in opname, drainage of operatieduur tussen patiënten behandeld met VATS of met conventionele chirurgie. Postoperatief hadden patiënten na VATS significant minder schouderdisfunctie dan na chirurgie. Er bestond geen significant verschil in pijn, verstoorde slaap of ademhalingsdisfunctie tussen beide groepen. Na VATS keerden patiënten eerder terug naar hun dagelijkse bezigheden en hadden zij minder ziekteverzuim (significant).18
  5. Na VATS was het complicatiepercentage lager en opname, drainageduur en verblijf op de intensive care waren korter dan na thoracotomie (significant). Patiënten konden na VATS significant vaker direct postoperatief worden geëxtubeerd dan na thoracotomie. De mortaliteit en morbiditeit was niet verschillend in beide groepen.19
  6. De duur van operatie, drainage en opname na VATS was significant korter en het bloedverlies significant geringer dan na axillaire thoracotomie. Wel was het percentage postoperatieve recidieven na VATS iets hoger, echter zonder significantie te bereiken (13% versus 16%).20

 

Tevens werd een search verricht met de trefwoorden “spontaneous pneumothorax” en “guide- lines”. Drie referenties werden gevonden waarvan slechts één daadwerkelijk een richtlijn bleek.21-23 In 1993 ontwikkelde Miller een richtlijn opgesteld door de British Thoracic Society over de acute opvang van patiënten met SP op de afdeling spoedeisende hulp.21 Soulsby evalueerde deze richtlijn in 1998, en het bleek dat slechts 20,8% van patiënten met SP conform de richtlijnen behandeld werd!22 Een search met de trefwoorden “spontaneous pneumothorax” en “meta-analysis” leverde geen referenties op.

 

In 1999 werd door het American College of Chest Physicians (ACCP) een “consensus statement” opgesteld betreffende de behandeling van SP.24 De consensus statement is primair opgesteld om aanbevelingen te formuleren betreffende de behandeling van volwassen patiënten met een primaire of secundaire SP, zowel voor de afdeling spoedeisende hulp als voor de kliniek. Deze consen­sus is gebaseerd op literatuur uit de periode 1966-1997 en op de opinies van 29 internationale experts (longartsen, chirurgen, radiologen, EHBO-artsen). Consensus werd bereikt door gebruik te maken van de zogenaamde Delphi-methode.25 De literatuursearch in dit document, betreffende de periode 1966-1997, leverde acht gerandomiseerde studies, één richtlijn en geen meta-analyses op. Deze referenties werden naast nog andere eveneens aangetroffen in de door ons uitgevoerde literatuursearch. Uiteindelijke aanbevelingen in de ACCP consensus statement zijn echter voor­namelijk gebaseerd op consensus van ‘experts’-opinies, vaak zonder ondersteuning vanuit de literatuur en zonder het aangeven van mate van bewijs uit wetenschappelijk onderzoek.

 

De keuze van therapie wordt over het algemeen bepaald door verschillende klinische kenmerken van een patiënt. De meest gebruikte kenmerken hiervoor zijn:

  1. klinische toestand van de patiënt;
  2. presentatie met eerste of recidief primaire SP;
  3. het al of niet bestaan van ELC.

 

Ad 1: De indicatie tot acute invasieve therapie is met name afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt. Het spreekt voor zich dat indien een patiënt klinisch instabiel is, bijvoorbeeld in het geval van een spanningspneumothorax, acute drainage noodzakelijk is. Bij een patiënt in stabiele klinische toestand spelen ook andere symptomen een rol, zoals pijn of dyspneu, die aan­leiding kunnen zijn tot invasieve of klinische behandeling.

Ad 2 en 3: Vaak worden ook andere kenmerken gebruikt om het verdere beleid bij een patiënt in stabiele klinische toestand te bepalen. Deze kenmerken hebben echter geen voorspellende waarde wat betreft het ontstaan van een recidief SP.26,27 Ze kunnen daarom niet worden gebruikt als selectiecriteria voor de verschillende behandelingsvormen. De keuze van therapie moet daarom onafhankelijk van de deze klinische kenmerken worden gemaakt, maar moet wel gebaseerd zijn op onder andere effectiviteit van de behandelingsvorm. Tabel 3 geeft de effectiviteit weer, uitgedrukt in recidiefpercentages van SP na behandeling. De meeste data zijn afkomstig uit niet-vergelijkende studies.28-33

 

Tabel 3. Effectiviteit van de behandelingsvorm

 

Aantal referenties

Aantal patiënten

Recidiefpercentage

Conservatieve therapie

11

1.242

30%

Tetracycline ip

8

997

14%

Talc slurry ip

1

29

8%

Talkpoudrage

5

1.030

8%

VATS

15

805

4%

Conventionele chirurgie

10

977

1,5%

 
De keuze van therapie is afhankelijk van enkele factoren, te weten:
  1. effectiviteit en bijwerkingen c.q. ongemak van de behandeling;
  2. medische factoren;
  3. niet-medische factoren.

 

Gezien de literatuur lijkt pleurodese de meest effectieve therapie bij patiënten met een primaire SP, ongeacht de aanwezigheid van blebs en/of bullae en ongeacht de presentatie als eerste of recidief pneumothorax. Pleurodese kan onder andere worden verkregen middels medische thoracoscopie onder locale anesthesie, middels VATS onder algehele anesthesie of middels conventionele chirur­gie. De patiënt dient daarom niet alleen te worden geïnformeerd over het recidiefpercentage van de pneumothorax na een ingreep, maar ook over de morbiditeit en mortaliteit van een therapie. Op deze manier kan de patiënt een individuele keuze maken in de therapie die hem/haar het beste aanstaat. Zoals Light reeds stelde: “in selecting the appropriate treatment for any given patient, it should be remembered that a primary spontaneous pneumothorax is mainly a nuisance and is rarely life-threatening to the patient”.6

 

Bij patiënten met een secundaire SP spelen medische factoren een belangrijke rol. Deze patiënten dienen te worden behandeld met een effectieve therapie omdat zij meestal een beperkte longfunctie hebben die verslechtert door de SP. Toekomstige pneumothoraxen kunnen eventueel levens­bedreigend zijn. De meest effectieve therapie moet daarom worden geadviseerd, bestaande uit pleurodese of pleurectomie.

Niet-medische factoren kunnen eveneens een rol spelen in keuze van therapie. Duikers en piloten lopen een grotere kans op recidief pneumothoraxen ten gevolge van hun beroep. Effectieve therapie zoals pleurodese of pleurectomie is dan aangewezen indien de patiënt zijn beroep wil continueren.

Zoeken en selecteren

Een MEDLINE-literatuursearch van Engelstalige literatuur werd verricht van de periode 1966-2000. Gezocht werd met behulp van de zoektermen “spontaneous pneumothorax” en “randomized controlled trials”.

Er werden 15 referenties geïdentificeerd. Negen referenties hadden betrekking op prospectief gerandomiseerde studies bij patiënten met SP (tabel 1). Eén studie was weliswaar prospectief maar bleek niet gerandomiseerd.1 Doel van deze studie in 183 patiënten was het recidiefpercentage van SP na pleurodese met tetracycline te vergelijken met het recidiefpercentage na observatie, na drainage met pleuradrain en na thoracotomie. Pleurodese met tetracycline resulteerde in een recidiefpercentage van 9%, hetgeen significant lager was dan 36% na observatie en 35% na drai­nage met een pleuradrain. Na thoracotomie was het recidiefpercentage met 0% significant lager dan na pleurodese met tetracycline, drainage met een pleuradrain of observatie.

Referenties

  1. 1 - Alfageme I, Moreno L, Huertas C, Vargas A, Hemandez J, Beitzegui A. Spontaneous pneumothorax. Longterm results with tetracycline pleurodesis. Chest 1994;106:347-50.
  2. 2 - Engdahl O, Boe J, Sandstedt S. Interpleural bupivacaine for anagelsia during chest drainage treatment for pneumothorax. A randomized double-blind study. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37:149-53.
  3. 3 - So SY, Yu DY. Catheter drainage of spontaneous pneumothorax: suction or no suction, early or late removal, Thorax 1982;37:46-8.
  4. 4 - Andrivet P, Djdaini K, Teboul JL, Brochard L, Dreyfuss D. Spontaneous pneumothorax. Comparison of thoracic drainage versus immediate or delayed needle aspiration. Chest 1995;108:335-9.
  5. 5 - Röggla M, Wagner A, Brunner C, Röggla G. The management of pneumothorax with the thoracic vent versus conventional intercostal tube drainage. Wien Klin Wochenschr 1996;108:330-3.
  6. 6 - Light RW, O'Hara VS, Moritz TE, McElhinney AJ, Butz R, Haakenson CM, et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax. Results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. JAMA 1990;17:2224-30.
  7. 7 - Almind M, Lange P, Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis, and tetracycline pleurodesis. Thorax 1989;44:627-30.
  8. 8 - vd Brande P, Staelens I. Chemical pleurodesis in primary spontaneous pneumothorax. Thorac Cardiovasc Surg 1989;37:180-2.
  9. 9 - Wied U, Halkier E, Hoeier Madsem K, Plucnar B, Rasmussen E, Sparup J. Tetracycline versus silvernitrate pleurodesis in spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:591-3.
  10. 10 - Sekine Y, Miyato Y, Yamada H, Yasukawa T, Waitoh Y, Yoshida S, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery does not deteriorate postoperative pulmonary gas exchange in spontaneous pneumothorax patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:48-53.
  11. 11 - Waller DA, Forty J, Moritt GN. Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1994;58:372-6.
  12. 12 - Noppen M, Meysman M, dHaese J, Monsieur I, Verhaeghe W, Schlesser M, et al. Comparison of video-assisted thoracoscopic talcage for recurrent primary versus persistent secondary spontaneous pneumothorax. Respir J 1997;10:412-6.
  13. 13 - Tsukamoto T, Nakamura H, Satoh T, Yamada K, Nagawaxa M. Comparative studies using a rigid thoracoscope and fiberoptic bronchoscope to treat spontaneous pneumothorax. Chest 1991;100:953-8.
  14. 14 - Schramel FMNH, Sutedja TG, Braber JCE, van Mourik JC, Postmus PE. Cost-effectiveness of video-assisted thora- coscopic surgery versus conservative treatment for first time or recurrent spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1996;9:1821-5.
  15. 15 - Jimenez Merchan R, Garcia Diaz F, Arenas Linares C, Giron Arjana JC, Langregado Loscertales M, Loscertales J. Comparative retrospective study of surgical treatment of spontaneous pneumothorax. Thoracotomy versus thoracoscopy. Surg Endosc 1997;11:919-22.
  16. 16 - Crsici R, Coloni GF. Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for recurrent spontaneous pneumo- thorax. A comparison of results and costs. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:556-60.
  17. 17 - Atta HM, Latouf O, Moore JE, Caudill DR, Snyder AB. Thoracotomy versus video-assisted thoracoscopic pleurec- tomy for spontaneous pneumothorax. Am Surg 1997;63:209-12.
  18. 18 - Radberg G, Dernevik L, Svanvik J, Thune A. A comparative retrospective study of thoracoscopy versus thoraco- tomy for the treatment of spontaneous pneumothorax. Surg Laprosc Endosc 1995;5:90-3.
  19. 19 - Weatherford DA, Stephenson JE, Taylor SM, Backhurst D. Thoracoscopy versus thoracotomy; indications and advantages. Am Surg 1995;61:83-6.
  20. 20 - Horio H, Nomori H, Fuyuno G, Kobayashi R, Suemasu K. Limited axillary thoracotomy versus video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Surg Endosc 1998;12:1155-8.
  21. 21 - Miller AC, Harvey JE. Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BMJ 1993;307:114-6.
  22. 22 - Soulsby T. British Thoracic Society guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Do we comply with them and do they work? J Accid Emerg Med 1998;15:317-21.
  23. 23 - Kim J, Kim K, Shim YM, Chang WI, Park KH, Jun TG, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery as a primary therapy for primary spontaneous pneumothorax. Decision making by the guideline of high-resolution computed tomography. Surg Endosc 1998;12:1290-3.
  24. 24 - Baumann MH, Heffner JE, Strange C. Management of spontaneous pneumothorax: An ACCP Delphi Consensus Statement. Chest 2001;119:590- 602
  25. 25 - Dalkey NC, Helmer O. An experimental application of the Delphi Method to the use of experts. Vol. Publication RM-727-PR. Santa Monica, California: RAND Corp, 1963.
  26. 26 - Mitlehner W, Friedrich M, Dissmann W. Value of computer tomography in the detection of bullae and blebs in patients with primary spontaneous pneumothorax. Respiration 1992;59:221-7.
  27. 27 - Janssen JP, Schramel FMNH, Sutedja TG, Cuesta MA, Oosterhuis W, Postmus PE. Videothoracoscopic appearance of first and recurrent pneumothorax. Chest 1995;108:330-4.
  28. 28 - Schramel FMNH, Postmus PE, Vanderschueren RGJRA. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372-9.
  29. 29 - Pimrose WR. Spontaneous pneumothorax; a retrospective review of aetiology, pathogenesis and management. Scott Med J 1984;29:15-20.
  30. 30 - Tassi GF, Di Fabio D, Foccoli P, Sogno M Chiodera PL. Symphyseal therapy with tetracycline in neoplastic pleurisy and spontaneous pneumothorax. Minerva Med 1984;75:381-4.
  31. 31 - Olsen PS, Krasnik M, Anderson HO. Tetracycline pleurodesis in the treatment of spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1992;53:1015-7.
  32. 32 - Waterworth PD, Kallis P, Townsend ER, Fountain SW. Thoracoscopic bullectomy and tetracycline pleurodesis for the treatment of spontaneous pneumothorax. Respir Med 1995;89:563-6.
  33. 33 - Krasnik M, Stimpel H, Halkier E. Treatment of primary spontaneous pneumothorax with intrapleural tetracycline instillation or thoracotomy. Follow-up of management program. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1993;27:49-51.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-10-2001

Laatst geautoriseerd : 05-10-2001

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Doel en doelgroep

De doelgroep bestaat uit patiënten met een primaire SP. Patiënten met een secundaire SP of iatrogene pneumothorax vallen buiten de beschouwing van deze richtlijn. De richtlijn is primair bedoeld voor de klinisch werkzame longarts en richt zich op de pathogenese, etiologie, patho- fysiologie, diagnostiek en behandeling van de primaire SP.

Samenstelling werkgroep

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) heeft een werkgroep ingesteld om de richtlijn 'Primaire spontane pneumothoraz' voor te bereiden.

 

DE LEDEN VAN DE WERKGROEP:

dr. F.M.N.H. Schramel (voorzitter)

St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein

J.T. Annema

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

G.P.M. Mannes

Twenteborg Ziekenhuis, Almelo

dr. J.M. Smit

Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem

dr. L.N.A. Willems                                 

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Door middel van uitgebreid literatuur onderzoek wordt getracht antwoord te geven op klinisch relevante zaken aangaande de primaire SP. Conclusies en aanbevelingen zijn zoveel mogelijk evidence-based met vermelding van de mate van bewijs. Er wordt geen gebruik gemaakt van zogenaamde ‘expert opinions’, omdat een nationaal panel van deskundigen niet voorhanden of gevormd is. Een dergelijk panel zou ook niet mono- disciplinair kunnen zijn maar zou moeten bestaan uit verschillende specialismen, zoals ook recentelijk is gebruikt in de consensusstatement ‘Management of spontaneous pneumothorax’ van de American College of Chest Physicians.

 

Interventiestudies

A1

Meta-analyses die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerde studies, cohortstudies, patiëntcontrole- studies).

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden.

 

Diagnostische studies

A1

Vergelijkend onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten of onderzoek waarbij met behulp van besliskundige modellen of multivariate analyses de toegevoegde informatie wordt beoordeeld van de te onderzoeken test ten opzichte van een referentietest.

A2

Vergelijkend onderzoek waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een beschrijving van de onderzochte klinische populatie; bovendien moet het een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden van de test, en dienen de resultaten van de test en gouden standaard onafhankelijk te zijn beoordeeld.

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden.

 

Niveau en formulering van conclusies en aanbevelingen

1

Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde studies van niveau A1 of A2 of een meta-analyse (A1).

2

Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Niet ondersteund door voldoende onderzoek van niveau A of B.

4

Advies op grond van de mening van de werkgroepleden of van literatuur van niveau D.