Duiken, vliegen en klimmen na een primaire spontane pneumothorax
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Duiken
- Primair spontane pneumothorax is een contra‐indicatie voor duiken gezien het recidiefrisico en de potentiële ernst gedurende duiken.
Vliegen
- Patiënten met een onbehandelde pneumothorax worden afgeraden te vliegen, tenzij er sprake is van een langer bestaand probleem zoals een trapped lung.
- Patiënten die een pneumothorax gehad hebben moeten een controle X‐thorax krijgen voor dat zij gaan vliegen ter controle van de resorptie/ stabiel zijn van de pneumothorax.
- Patiënten met een spontane pneumothorax behandeld met drainplaatsing of operatie (met of zonder pleurodese) kunnen vanaf 1 wk na resolutie op de thoraxfoto weer vliegen. Vliegen zal de kans op een recidief waarschijnlijk niet vergroten.
- Patiënten met een stabiele chronische pneumothorax die stabiel is en niet meer dan 10% beslaat mogen vliegen. Voor patiënten met een pneumothorax groter dan 10% moet een individuele afweging gemaakt worden, gezien het gebrek aan literatuur hierover.
Klimmen
- Vermijd verblijf op hoogte (>1500m) tot 2 weken na een primaire spontane pneumothorax.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het beschikbare bewijs naar de associatie tussen vliegen of duiken op het ontstaan van een recidief pneumothorax is beperkt. Maar één studie heeft gekeken naar deze associatie, waarbij 166 patiënten hebben gevlogen en twee patiënten hebben gedoken. Daarbij komt ook in de studie niet naar voren wat het exacte tijdsinterval was geweest tussen het vliegen en de pneumothorax-operatie. Dus de praktische vraag vanaf wanneer patiënten na een pneumothorax of pneumothorax-operatie weer mogen vliegen/duiken blijft onbeantwoord. Daarom is er tevens gekeken naar de gegevens van andere longaandoeningen, case series en de aanbevelingen van internationale richtlijnen.
Andere longaandoeningen en case series
Cassivi (2017) beschreef de veiligheid van vliegen na een pulmonale resectie. Patiënten (n=817) ontvingen een vragenlijst over de vervoerswijze en klachten na ontslag uit het ziekenhuis. De mediane opnameduur was 5 dagen en de mediane duur tussen ontslag en vliegen was 2 dagen. In totaal zijn 96 patiënten (11,8%) naar huis gevlogen, waarvan acht patiënten (8,3%) complicaties ontwikkelden. In de groep die ‘via de grond’ naar huis gingen hebben 56 patiënten (7,8%) complicaties ontwikkeld (p=0,87). Een recidief pneumothorax kwam bij twee patiënten voor in de groep die gebruik maakten van het vliegtuig en ook bij twee patiënten die gebruik maakten van andere vervoersmiddelen (2,1% en 0,3%, p=0,07).
Er zijn verschillende case series die hebben gekeken naar longaandoeningen en vliegen (Duchateau, 2013; Tam, 2011; Sacco, 2014; Zonnies, 2018).
Duchateau (2013) heeft gekeken naar de veiligheid van repatriëringsvluchten bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax (n=32). De tijd tussen de diagnose en de vlucht varieerde van 4 tot 25 dagen. Er zijn geen complicaties opgetreden bij deze patiënten.
Tam (2011) beschreef de veiligheid van vliegen na een percutane transthoracale naaldbiopsie. Postbiopsie pneumothorax kwam voor bij 65 patiënten. Het merendeel van deze patiënten met een pneumothorax heeft gevlogen binnen vier dagen (77%, n=50). Drie patiënten ervaarden milde klachten tijdens of na de vlucht.
Sacco (2014) beschreef de veiligheid van vliegen na een traumatische pneumothorax of een hemopneumothorax (n=75). De mediane duur tot vliegen was 6 dagen. Geen van de patiënten heeft klachten gehad gedurende de vlucht of bij thuiskomst.
Zonnies (2018) beschreef ook de relatie tussen een traumatische pneumothorax en vliegen. Patiënten mochten vliegen als er geen pneumothorax meer zichtbaar was op de X-thorax en na een observatieperiode van 24 uur. 73 patiënten werden bestudeerd, met een mediane tijd van 2,5 dag (IQR: 1,5 tot 4) van het verwijderen van de drain tot vliegen. Geen van de patiënten ervaarden klachten gedurende de vlucht en niemand ontwikkelde een recidief pneumothorax binnen 30 dagen na de vlucht.
Samengevat lijkt de meerderheid van de patiënten in deze case series geen klachten te ervaren tijdens of na vliegen. Opgemerkt moet worden dat alle studies gericht zijn op de eerste postoperatieve periode of de eerste periode na een (resolutie) van de pneumothorax. Alleen in de studie van Tam (2011) ervaarden drie patiënten (4%) van de patiënten met een postbiopsie pneumothorax milde klachten tijdens of na de vlucht. Geen van de studies vinden een hoger risico op recidief pneumothorax. Er zijn geen studies beschikbaar naar de invloed van duiken op het ontstaan van een recidief pneumothorax.
Internationale richtlijnen
De literatuur is beperkt, waardoor de ervaring van de artsen een belangrijke rol spelen bij het tot stand komen van een aanbeveling. We hebben daarom de aanbevelingen van de internationale richtlijnen onder elkaar gezet in tabel 1. Er zijn geen internationale richtlijnen beschikbaar over klimmen, bergsport of verblijf op hoogte.
Tabel 1 Aanbevelingen van internationale richtlijnen over vliegen en duiken
|
Bron |
Aanbeveling - duiken |
Aanbeveling - vliegen |
|
Aerospace Medical Association (2003) |
- |
Presence of pneumothorax is “an absolute contraindication to air travel”. Recommendation is to wait 2 to 3 weeks after radiographic resolution before air travel. |
|
British Thoracic Society (MacDuff, 2010) |
Diving should be permanently avoided unless the patient has undergone bilateral surgical pleurectomy and has normal lung function and chest CT scan postoperatively.
Previous traumatic pneumothorax may not be a contraindication if healed and associated with normal lung function, including flow-volume loop and thoracic CT scan. |
Air travel should be avoided until full resolution.
|
|
German S3 Guideline (Schnell, 2019) |
Diving should be avoided long-term, unless the patient underwent a bilateral pleurectomy in open surgery and has normal lung function and a postoperative CT examination of the thorax.
|
Flying does not result in more pneumothorax events in patients with pre-existing lung diseases than in lung-healthy passengers.
|
|
European Respiratory Society (2015) (Tschopp, 2015) |
- |
A pneumothorax, especially an undrained pneumothorax, is however an absolute contraindication to commercial air travel. Definitive treatment reduces the risk of recurrence and makes air travel safer; however, an individual clinical decision is usually made by the treating clinician, taking into account both airline policy and details of relevant insurance. |
NVALT - position paper
In November 2019 is er door de NVALT een position paper opgesteld over duiken, vliegen en klimmen. De aanbevelingen die gegeven worden zijn gebaseerd op expert opinie (niveau D), aangezien er geen vergelijkend onderzoek beschikbaar is. Zij geven de volgende aanbevelingen ten aanzien van duiken bij patiënten met pleurale aandoeningen (onder andere pneumothorax):
- Primair spontane pneumothorax is een contra‐indicatie voor duiken gezien het recidiefrisico en de potentiele ernst gedurende duiken (Niveau D).
- De sectie adviseert niet te duiken na pleurectomie/ chirurgische pleurodese tot er meer bekend is over het effect van hyperbare omstandigheden en het risico op recidief pneumothorax onder deze omstandigheden (Niveau D).
- Goedkeuring voor duiken na conservatief herstel van traumatische pneumothorax kan worden overwogen indien er een normale CT‐thorax zonder pleura‐ en parenchymafwijkingen resteert (Niveau D).
- Goedkeuring voor duiken na thoracotomie kan worden overwogen mits normale longfunctie en CT thorax zonder aanwijzing voor pleurale of parenchymateuze afwijkingen. Hierover bestaat internationaal geen consensus gezien mogelijk risico van pleurale adhesies (Niveau D).
- Goedkeuring voor duikgeschiktheid moet komen van een geregistreerde duikarts.
De aanbevelingen voor vliegen bij patiënten met een pneumothorax zijn als volgt:
- Patiënten met een onbehandelde pneumothorax wordt afgeraden te vliegen, tenzij dat er sprake is van een langer bestaand probleem zoals een trapped lung (Niveau C).
- Patiënten die een pneumothorax gehad hebben moeten een controle X‐thorax krijgen voor dat zij gaan vliegen ter controle van de resorptie/ stabiel zijn van de pneumothorax (Niveau C).
- Alle andere patiënten die behandeld zijn met drainage met of zonder pleurodese kunnen na de voorgestelde periode van 1 week na resolutie op de thoraxfoto (in het geval van een spontane pneumothorax) en 2 weken (traumatische pneumothorax) weer vliegen. Vliegen zal de kans op een recidief waarschijnlijk niet vergroten (Niveau D).
- Patiënten met een status na pneumothorax en onderliggend longlijden hebben een hoger recidief risico (Niveau C).
- Patiënten met een stabiele chronische pneumothorax die stabiel is en niet meer dan 10% beslaat mogen vliegen (Niveau D). Voor patiënten met een pneumothorax groter dan 10% moet een individuele afweging gemaakt worden, gezien het gebrek aan literatuur hierover.
De aanbevelingen voor klimmen zijn als volgt:
- Vermijd hoogte (> 1500m) tot 2 weken na een primaire spontane pneumothorax (niveau D) (Luks, 2007).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er zijn geen studies beschikbaar, van voldoende kwaliteit, die kijken naar de associatie tussen duiken, vliegen en klimmen en de kans op een recidief pneumothorax. De NVALT heeft een position paper uitgebracht over deze leefregels. Deze leefregels zijn gebaseerd op niet vergelijkend onderzoek (niveau C) of expert opinie (niveau D). De werkgroep kan zich vinden in de aanbevelingen en heeft deze (deels aangepast) overgenomen.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is een verhoogde kans op een primaire spontane pneumothorax bij drukverschillen die optreden bij duiken, vliegen of klimmen. Dit suggereert dat drukverschillen de kans op het ontstaan van de primaire spontane pneumothorax doen toenemen. ‘Air-trapping’ speelt hierbij waarschijnlijk een cruciale rol, omdat alleen in afgesloten luchtdelen een drukverschil kan worden opgebouwd. Het is alleen niet duidelijk of patiënten die een primaire spontane pneumothorax hebben gehad veilig kunnen duiken, vliegen of klimmen, en of er andere leefregels aangereikt moeten worden.
Conclusies
Recidief pneumothorax
|
- GRADE |
Vanwege het beperkt aantal studies is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van duiken en vliegen op het ontstaan van recidief pneumothorax bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax.
Bronnen: (Steger, 2018) |
Contralaterale pneumothorax
|
- GRADE |
Er zijn geen studies beschikbaar die effect van duiken of vliegen op het ontstaan van contralaterale pneumothorax hebben bestudeerd bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Steger (2018) beschreef in een case control studie de risicofactoren voor een recidief pneumothorax. Alle patiënten hadden een primaire spontane pneumothorax (n=641) en waren behandeld middels VATS. De gemiddelde leeftijd was 37,2 jaar (SD: 15,2) en het merendeel was man (69,2%). Data werd verzameld via medische dossiers en was compleet bij 46% van de patiënten (n=279). Er werd gekeken naar verschillende leefstijlfactoren, onder andere duiken en vliegen, bij patiënten met en zonder een recidief pneumothorax. De gemiddelde follow up periode was 5 jaar (5 tot 177 maanden).
Resultaten
In de studie van Steger (2018) hebben 166 patiënten gevlogen en 2 patiënten zijn wezen duiken in de jaren na hun operatie. Gedurende follow up (gemiddelde 61 maanden; range 5 tot 177 maanden) ontwikkelden 10 patiënten een recidief pneumothorax.
Recidief pneumothorax
Vliegen: In de groep met een recidiefpneumothorax heeft 50% gevlogen (n=5) en in de groep zonder recidief pneumothorax heeft 59,9% gevlogen (n=161) (p=0,53).
Duiken: Twee patiënten hebben gedoken (0,7%) en deze patiënten hebben beide geen recidief pneumothorax gehad gedurende follow up.
Contralaterale pneumothorax
Er zijn geen studies beschikbaar die hebben gekeken naar leefregels en het ontstaan van contralaterale pneumothorax.
Bewijskracht van de literatuur
Er is maar één vergelijkend onderzoek uitgevoerd naar vliegen en duiken bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax op het ontstaan van recidief pneumothorax. Daarbij is het aantal patiënten dat heeft gevlogen of gedoken erg laag (n=166 en n=2). Het is daarom niet mogelijk om de bewijskracht te beoordelen en een conclusie te trekken op basis van deze gegevens.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat is het effect van vliegen, duiken, sporten en klimmen na een primaire spontane pneumothorax op het ontstaan van een recidief pneumothorax?
P: patiënten patiënten met een primaire spontane pneumothorax;
I: interventie duiken, vliegen, klimmen;
C: controle niet vliegen, duiken, klimmen;
O: outcome recidief pneumothorax, contralaterale pneumothorax.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte recidief pneumothorax en een contralaterale pneumothorax voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 20 juli 2020 met relevante zoektermen gezocht naar leefregels bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 130 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews en (gerandomiseerd) vergelijkend onderzoek gepubliceerd na 2000. Vanwege het prognostische karakter van de vraag is ook gezocht met een prognostisch filter. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 14 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 13 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één studie definitief geselecteerd.
Resultaten
Één case control onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Aerospace Medical Association Medical Guidelines Task Force. Medical Guidelines for Airline Travel, 2nd ed. Aviat Space Environ Med 2003; 74:A1–A19.
- Cassivi, S. D., Pierson, K. E., Lechtenberg, B. J., Nichols III, F. C., Shen, K. R., Allen, M. S., & Wigle, D. A. (2017). Safety of air travel in the immediate postoperative period after anatomic pulmonary resection. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 153(5), 1191-1196.
- Duchateau, F. X., Legrand, J. M., Verner, L., & Brady, W. J. (2013). Commercial aircraft repatriation of patients with pneumothorax. Air medical journal, 32(4), 200-202.
- Luks, A. M., & Swenson, E. R. (2007). Travel to high altitude with pre-existing lung disease. European Respiratory Journal, 29(4), 770-792.
- MacDuff, A., Arnold, A., & Harvey, J. (2010). Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax, 65(Suppl 2), ii18-ii31.
- Sacco, F., & Calero, K. R. (2014). Safety of early air travel after treatment of traumatic pneumothorax. International journal of circumpolar health, 73(1), 24178.
- Schnell, J., Beer, M., Eggeling, S., Gesierich, W., Gottlieb, J., Herth, F.,... & Scheubel, R. (2018). Management of spontaneous pneumothorax and postinterventional pneumothorax: German S3-guideline. Zentralblatt für Chirurgie-Zeitschrift für Allgemeine, Viszeral-, Thorax-und Gefäßchirurgie, 143(S 01), S12-S43.
- Steger, V., Sostheim, U., Leistner, M., & Walles, T. (2018). Recurrence of spontaneous pneumothorax is not associated with allegedly risk-prone lifestyle conduct. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 24(1), 25-31.
- Tam, A., Singh, P., Ensor, J. E., Carter, K., Kim, E. S., Hicks, M. E.,... & Gupta, S. (2011). Air travel after biopsy-related pneumothorax: is it safe to fly?. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 22(5), 595-602.
- Tschopp, J. M., Bintcliffe, O., Astoul, P., Canalis, E., Driesen, P., Janssen, J.,... & Waller, D. A. (2015). ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. European Respiratory Journal, 46(2), 321-335.
- Zonies, D., Elterman, J., Burns, C., Paul, V., Oh, J., & Cannon, J. (2018). Trauma patients are safe to fly 72 hours after tube thoracostomy removal. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 85(3), 491-494.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Cassivi, 2017 |
Patiëntenpopulatie: pulmonaire resectie |
|
Duchateau, 2013 |
Case series |
|
Gonano, 2018 |
Patiënten met LAM |
|
Gupta, 2017 |
Patiënten met Birt Hogg Dubé |
|
Kayser, 2019 |
Taal: duits |
|
Lippmann, 2017 |
Prevalentie duikers met contra indicatie |
|
Sacco, 2014 |
Case series over trauma pneumothorax |
|
Schnell, 2019 |
Duitse richtlijn |
|
Szymanski, 2010 |
Narratieve review |
|
Tam, 2011 |
Case series over postbiopsie pneumothorax |
|
Tzani, 2010 |
Narratieve review |
|
Villela, 2018 |
Narratieve review |
|
Zonies, 2018 |
Case series over trauma pneumothorax |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-01-2022
Laatst geautoriseerd : 20-01-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVALT of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVALT is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Voor goedkering van deze richtlijn wordt hij aangeboden aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van behandeling van volwassen patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) met een primaire spontane pneumothorax. Doel van deze gedeeltelijke herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met een primaire spontane pneumothorax wordt meegenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een primaire spontane pneumothorax.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een primaire spontane pneumothorax.
Werkgroep
- Dr. F.M.N.H. Schramel, longarts, werkzaam in St. Antonius ziekenhuis, NVALT, voorzitter van de werkgroep.
- Drs. A.K.M. Korte, longarts, werkzaam in het Erasmus MC, NVALT.
- Drs. S. Boerman, longarts, werkzaam in St. Antonius ziekenhuis, NVALT.
- Drs. B.C. Klap, longarts, werkzaam in het Tergooi ziekenhuis, Hilversum, NVALT.
- Drs. M.D.M. Bolmers, chirurg, werkzaam in het Dijklander Ziekenhuis, NVvL.
- Drs. H.H. Dol, SEH-arts, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVSHA.
- Drs. W.W.L. Li, cardio-thoracaal chirurg, werkzaam in het Radboudumc Nijmegen, NVT.
- Dr. F.A.A. Mohamed Hoesein, radioloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVvR.
- Drs. C.S. Sie (sinds augustus 2020), anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA.
- Mw. N.M.C. Torrenga-Sieling, MSc, verpleegkundig specialist AGZ/longgeneeskunde, werkzaam in onder andere G.C. Lombok, Utrecht en het Diakonessenhuis, V&VN.
Met ondersteuning van
- Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. S.R. Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. Schramel, longarts, NVALT, voorzitter |
Longarts, St. Antonius ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. Korte, longarts, NVALT |
Longarts, Erasmus MC Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. Boerman, longarts, NVALT |
Longarts, St. Antonius ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. Klap, longarts, NVALT |
Longarts, Tergooi ziekenhuis, Hilversum |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. Bolmers, chirurg, NVvL |
Chirurg, Dijklander ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. Dol, SEH-arts, NVSHA |
SEH-arts, KNMG, Jeroen Bosch Ziekenhuis 's-Hertogenbosch |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. Li, cardio-thoracaal chirurg, NVT |
Cardiothoracaal chirurg, Radboudumc Nijmegen |
Bestuurslid NVT |
Geen |
Geen |
|
Dr. Mohamed Hoesein, radioloog, NVvR |
Radioloog. UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. Sie (sinds augustus 2020), anesthesioloog, NVA |
Anesthesioloog, Ikazia Ziekenhuis Rotterdam |
Geen |
Betrokken bij studie naar meest optimale pijnstilling bij VATS lobectomieën. Dit start pas na ontwikkeling van de richtlijn. |
Geen |
|
MW. Torrenga, MSc (sinds september 2020), verpleegkundig specialist, V&VN |
Verpleegkundig Specialist AGZ, gespecialiseerd in longgeneeskunde. Verpleegkundige longafdeling Diakonessenhuis Utrecht |
Scholingscommissie V&VN longverpleegkundige, lid commissie richtlijn COPD bij KNGF, “zinnige zorg” deelnemer/aanspreekpunt V&VN longverpleegkundigen (onbetaald). Mede-auteur boek "Ik heb COPD, wat kan ik doen?", Pharos, juni 2020. Sinds 2018 lid werkgroep Medicatietrouw van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik, Utrecht |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Het was niet haalbaar om een patiëntvertegenwoordiger te laten plaatsnemen aan de werkgroep. De richtlijn wordt wel aangeboden aan verschillende patiëntvertegenwoordigers om het patiëntperspectief te waarborgen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de leden van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Richtlijn Primaire Spontane Pneumothorax, 2001) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke Invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De gespecificeerde zoekstrategieën zijn op te vragen bij het Kennisinstituut.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (eindconclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een eindconclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialist.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.