Primaire spontane pneumothorax

Initiatief: NVALT Aantal modules: 11

CT-scan voor detecteren van blebs, bullae of andere longaandoeningen bij primaire spontane pneumothorax

Uitgangsvraag

Wat is de meerwaarde van een CT-scan voor het detecteren van blebs, bullae of andere longaandoeningen en het voorspellen van recidief pneumothorax bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax?

Aanbeveling

Maak niet standaard een CT-scan voor het detecteren van blebs, bullae of andere longaandoeningen:

  • Overweeg een CT-scan te verrichten om een inschatting te maken van de recidiefkans op een primaire spontane pneumothorax.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

In totaal hebben vijf onderzoeken de diagnostische accuratesse van een CT-scan, in vergelijking met intra-operatieve bevindingen, bestudeerd. De gerapporteerde sensitiviteitscijfers zijn in het merendeel van de studies hoog. De studies zijn allemaal klein en niet geblindeerd waardoor de bewijskracht is beoordeeld als laag. Er is onderscheid gemaakt tussen een recidief en contralaterale pneumothorax. Opgemerkt moet worden dat de associatie tussen het ontstaan van blebs en bullae op een contralaterale pneumothorax niet vertekend is door een interventie, wat wel het geval is bij een ipsilateraal recidief. Er zijn geen studies beschikbaar die een CT-scan hebben vergeleken met een X-thorax. De ervaring uit de praktijk leert wel dat een CT-scan sensitiever is voor het detecteren van blebs en bullae in vergelijking met een X-thorax.

 

Tot op heden hebben vier studies gekeken naar de voorspellende waarde van blebs en bullae gemeten middels CT-scan en het ontstaan van een recidief pneumothorax. Door de beperkingen in de studieopzet (ernstige selectiebias en ongecorrigeerde analyses) en de kleine studiepopulatie is de bewijskracht beoordeeld als zeer laag. Daarnaast zijn de studies veelal wat ouder. Er is geen literatuur gevonden voor detectie van andere longaandoeningen.

 

Het literatuuronderzoek was enkel gericht op de diagnostische accuratesse van een CT-scan en voorspellende waarde van blebs en bullae voor het krijgen van een recidief pneumothorax. De literatuur is beoordeeld als zeer laag, en de beslissing om wel of geen CT-scan te maken is ook afhankelijk van de behandelconsequenties. Hier is geen zoekstrategie naar uitgevoerd, maar de werkgroep is wel bekend met een belangrijke RCT van Olesen (2018). In de studie van Olesen (2018) werd middels een RCT gekeken naar het effect van behandeling van blebs en bullae. Patiënten (n=181) werden ingedeeld in blebs < 1 cm of bullae ≥ 1cm, waarna de helft behandeld werd middels VATS en de andere helft middels drainplaatsing. Binnen de patiënten die drainplaatsing ondergingen, werd er een hogere recidiefkans gevonden naarmate de bullae groter werd (p-tred=0,013). Dit werd niet geobserveerd in de patiënten die VATS ondergingen. Het is niet mogelijk om harde conclusies te trekken op basis van deze studie, ook omdat er geen officiële zoekstrategie is uitgevoerd over de therapeutische consequenties. De werkgroep heeft de ervaring dat de grootte van de bullae wel invloed heeft op de recidiefkans. Om een inschatting te maken van de recidiefkans, kan daarom een CT-scan overwogen worden.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Een CT-scan van de longen geeft in het algemeen een lage belasting voor de patiënt. In de afweging van de keuze voor een extra CT-scan kan de hoeveelheid straling een rol spelen. De gemiddelde straling bij een X-thorax is 0,04 mSV, terwijl dit bij een CT-scan van de thorax circa 2 tot 3 mSV is. Hierbij is het goed om aandacht te hebben voor mensen die vaker een CT-scan moeten/hebben ondergaan. Ook is de patiëntengroep met een primaire spontane pneumothorax relatief jong. Bij deze populatie gaat de voorkeur uit naar zo beperkt mogelijke stralenbelasting. Aangezien de voorspellende waarde bij aanwezigheid van blebs en bullae onduidelijk is, en er geen behandelconsequenties zijn, hebben de patiënten niet de voorkeur om standaard een CT-scan te laten maken. Echter, indien een patiënt prematuur geboren is, kan overwogen worden om een CT-scan te maken (Guimaraes, 2007; Laituri, 2011).

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van een CT-scan zijn relatief laag, zeker afgewogen tegen de kosten van een eventuele opname bij pneumothorax. De kosten van een CT-scan zijn wel hoger dan de kosten van een reguliere X-thorax.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Een CT-scan is goed beschikbaar in de Nederlandse ziekenhuizen. De hoeveelheid straling die bij een CT-scan vrijkomt speelt een belangrijke rol. Hierbij is het van belang dat er goede protocollen worden gebruikt, om zo het risico op onnodig hoge straling bij een CT-scan te verlagen. Als ervoor wordt gekozen om een CT-scan te maken, wordt het aanbevolen om 1 mm plakdiktes te vervaardigen omdat dit de hoogste sensitiviteit geeft.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het bewijs voor zowel de diagnostische accuratesse als de prognostische waarde van een CT-scan is zeer laag. Een CT-scan is waarschijnlijk wel sensitiever in vergelijking met een X-thorax voor het detecteren van blebs en bullae. De voorspellende waarde is onduidelijk. Aangezien aanwezige blebs en bullae niet standaard behandeld worden, is de werkgroep van mening dat het niet standaard nodig is om een CT-scan te maken bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax. De grootte van de bullae kan mogelijk wel iets zeggen over de recidiefkans, daarom is de werkgroep van mening dat een CT wel ingezet kan worden om een inschatting te maken van de recidiefkans.

Onderbouwing

Bij een deel van de patiënten met een primaire spontane pneumothorax is er een onderliggende (structurele) longafwijking. Deze longafwijkingen worden met een conventionele longfoto (X-thorax) vaak niet vastgesteld. De waarde van een X-thorax is met name om een pneumothorax vast te stellen, de grootte te beoordelen en om therapie-effect te kunnen beoordelen. Een CT-scan van de longen lijkt meer geschikt om onderliggende longafwijkingen vast te stellen, dan wel uit te sluiten. In de huidige praktijk wordt er meestal geen CT-scan gemaakt om eventuele onderliggende longafwijkingen vast te stellen. Een van de afwijkingen die kan worden vastgesteld op een CT-scan is de aanwezigheid van blebs en/of bullae. Deze kunnen met een X-thorax alleen worden gezien als er sprake is van zeer grote bullae. Patiënten met longafwijkingen hebben mogelijk een grotere kans op een recidief pneumothorax en een hogere morbiditeit en mortaliteit. Of de bevindingen op de CT-thorax bij primaire spontane pneumothorax ook gebruikt kunnen worden voor het bepalen van de kans op recidief pneumothorax, is voor het merendeel van de gedetecteerde afwijkingen niet prospectief onderzocht.

Deel 1: Diagnostische accuratesse; wat zijn de voordelen en nadelen van onderzoek naar (structurele) longafwijkingen bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax, op basis van een CT-scan in vergelijking met een conventionele longfoto (X-thorax)?

Testaccuratesse

Zeer laag GRADE

We zijn onzeker over de waarde van CT-scan of X-thorax om longafwijkingen vast te stellen bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax.

 

Bronnen: (Almajid, 2019; Kawaguchi, 2013; Lee, 2014; Sihoe, 2000)

 

Deel 2: Prognostische waarde; wat is de voorspellende waarde van blebs en bullae op recidief pneumothorax bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax?

Recidiefkans (ipsilateraal)

Zeer laag GRADE

We zijn onzeker over de voorspellende waarde van aangetoonde blebs en bullae op een CT-scan voor het ontstaan van een recidief pneumothorax bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax.

 

Bronnen: (Martinez-Ramos, 2007; Ounes-Besbes, 2007; Casali, 2013)

 

Contralaterale pneumothorax

Zeer laag GRADE

We zijn onzeker over de voorspellende waarde van de aanwezigheid van blebs en bullae (gedecteerd met een CT-scan) op het ontstaan van contralaterale pneumothorax bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax.

 

Bronnen: (Huang, 2007; Casali, 2013)

 

Complicaties

-

GRADE

Er zijn geen studies beschikbaar die hebben gekeken naar de voorspellende waarde van de aanwezigheid van blebs en bullae op het ontstaan van complicaties bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax.

Deel 1: Diagnostische accuratesse; wat zijn de voordelen en nadelen van onderzoek naar (structurele) longafwijkingen bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax, op basis van een CT-scan in vergelijking met een conventionele longfoto (X-thorax)?

Beschrijving studies

Om de uitgangsvraag te beantwoorden waren we op zoek naar studies die zowel een CT-scan als X-thorax gebruiken en dit vergelijken met intra-operatieve bevindingen. Deze studies zijn tot op heden niet uitgevoerd. Studies waarbij een CT-scan of een X-thorax zijn vergeleken met intra-operatieve bevindingen werden daarom ook geïncludeerd. Echter zijn er geen studies gevonden die een X-thorax vergelijken met intra-operatieve bevindingen.

 

In totaal onderzochten vijf studies de diagnostische accuratesse van de CT-scan in het opsporen van longafwijkingen bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax.

 

De geïncludeerde studies vergeleken de CT-scan met de bevindingen uit een ingreep (VATS of thoracotomie) (Almajid, 2019; Kawaguchi, 2013; Lee, 2014; Sihoe, 2000).

 

Vergelijking met chirurgie

Almajid (2019) beschreef in een retrospectieve studie de accuratesse van een CT-scan voor het detecteren van (chirurgisch reseceerbare) blebs en bullae. Alle patiënten (n=143) hadden een primaire spontane pneumothorax en ondergingen een CT-scan. De patiënten ondergingen een operatie om een recidief pneumothorax te voorkomen. De patiënten waren voornamelijk mannen (98,6%) met een gemiddelde leeftijd van 24 ± 6,2 jaar. Patiënten die geen chirurgie ondergingen (n=23) werden geëxcludeerd. Een ervaren radioloog beoordeelde aanwezigheid blebs, bullae of andere long-of pleura-aandoeningen.

 

Kawaguchi (2013) beschreef middels een retrospectieve studie de diagnostische accuratesse van CT-scans voor het detecteren van emfyseemachtige afwijkingen (blebs en bullae). In totaal zijn er 93 patiënten met een primaire spontane pneumothorax geïncludeerd die alleen een operatie (middels VATS) moesten ondergaan vanwege langdurige luchtlekkage. De patiënten waren voornamelijk mannen (n=74) met een gemiddelde leeftijd van 32 ± 16 jaar. De grootte van de pneumothorax was beoordeeld als klein (n=24), gemiddeld (n=25) of volledig (n=44).

 

Lee (2014) heeft de diagnostische accuratesse van een CT-scan bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax (n=31) bekeken. De patiënten waren voornamelijk mannen (n=28) met een gemiddelde leeftijd van 20 ± 5 jaar. Alle patiënten hebben een wig resectie ondergaan voor het verwijderen van blebs en bullae. Twee patiënten hadden een bilaterale wigresectie, dus de auteurs rekenen met 33 longen. Ze hebben gekeken naar twee verschillende slide diktes (1 mm (hoge resolutie) of 5 mm (routine)) voor het detecteren van blebs en bullae.

 

Sihoe (2000) beschreef in een prospectief cohortonderzoek de diagnostische accuratesse van een CT-scan voor het detecteren van bullae in patiënten met een primaire spontane pneumothorax. De patiënten (n=28) hadden allen een unilaterale pneumothorax en ondergingen VATS. De reden hiervoor was een recidief primaire spontane pneumothorax (n=17), spanningspneumothorax (n=6), langdurige luchtlekkage (n=6) of beroepsmatige redenen zoals een piloot (n=2). De patiënten waren voornamelijk mannen (n=23) met een gemiddelde leeftijd van 29 jaar (range: 18 tot 47 jaar). Voorafgaand aan de ingreep is er een CT-scan gemaakt en dit werd beoordeeld door een ervaren radioloog.

 

Resultaten

Detectie van blebs en bullae

Een overzicht van de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit van de individuele studies staat beschreven in tabel 1. De meeste studies rapporteerde de diagnostische accuratesse voor blebs en bullae (Almajid, 2019; Kawaguchi, 2013; Lee, 2014; Sihoe, 2000).

 

De studie van Almajid (2019) rapporteerde een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 92,7% en 42,3% voor het detecteren van blebs en bullae. In de studie van Kawaguchi (2013) werd een sensitiviteit en specificiteit van 85% en 100% waargenomen.

 

Lee (2014) heeft een CT-scan met 1 mm dikte en 5 mm plakdikte verricht bij dezelfde patiëntengroep. Een sensitiviteit van 97,0% werd waargenomen bij 1 mm plakdikte, en 63,6% bij een 5 mm plakdikte. De specificiteit is niet gerapporteerd. Sihoe (2000) rapporteert een sensitiviteit van 88%.

 

Tabel 1 De sensitiviteit en specificiteit van de geïncludeerde studies

Auteur, jaartal

N

Leeftijd

Indextest

Referentie

test

Prevalentie

Sensitiviteit

Specificiteit

Uitkomstmaat: Blebs en bullae

Almajid, 2019

120

24 ± 6,2

CT-scan

plakdikte 1-mm en 2-mm interval

VATS

CT: 105 (87,5%)

Operatief: 91 (75,8%)

95,7%

42,3%

Kawaguchi, 2013

93

32 ± 16

CT-scan

- geen details weergegeven

VATS

CT: 64 (68,8%)

Operatief: 76 (81,7%)

84%

100%

Lee, 2014

33

20 ± 5

CT-scan

HRCT: plakdikte 1-mm en 1-mm

interval

Routine CT: plakdikte 5-mm en 5-mm interval

Wig resectie

HRCT: 32 (97,0%)

Routine CT: 21 (63,6%)

Operatief: 33 (100%)

 

 

HRCT: 97,0%

Routine CT: 63,%

-

Sihoe, 2000

28

29 (range: 18 tot 47)

CT-scan

plakdikte 1-mm en 10-mm interval

VATS

CT: 22 (78%)

Operatief: onbekend

88%

onbekend

HRCT: high resolution CT

 

Detectie van contralaterale blebs en bullae

Er zijn geen studies gevonden die hebben gekeken naar de testaccuratesse voor het gebruik van een CT-scan voor contralaterale blebs en bullae bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax.

 

Detectie van andere longaandoeningen

Er zijn geen studies gevonden die hebben gekeken naar de testaccuratesse voor het gebruik van een CT-scan en andere longaandoeningen bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor diagnostische studies start op hoog. De bewijskracht voor de diagnostische accuratesse voor het beoordelen van blebs en bullae is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag door imprecisie, indirectheid en risk of bias. De geïncludeerde studies hebben allen een kleine studiesample (n=28 tot 120) (imprecisie), waarbij er tevens geen studies beschrijven die zowel CT-scan en een X-thorax vergelijken met intra-operatieve bevindingen (indirectheid) en de chirurg was waarschijnlijk wel op de hoogte van de CT-bevindingen, wat kan resulteren in vertekening (risk of bias).

 

Deel 2: Prognostische waarde; wat is de voorspellende waarde van blebs en bullae op recidief pneumothorax bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax?

Beschrijving studies

Martinez-Ramos (2007) heeft middels een prospectieve cohort studie gekeken naar de voorspellende waarde van bullae. Na volledige resorptie van een eerste PSP, ondergingen patiënten (n=55) een CT-scan, waarbij werd gekeken naar de aanwezigheid, locatie, grootte en aantal bullae. Patiënten met een pneumothorax kleiner dan 20% op een X-thorax, werden behandeld middels een expectatief beleid. Symptomatisch patiënten en patiënten met een pneumothorax groter dan 20% werden behandeld middels drainplaatsing. Als er na 5 dagen nog sprake was van luchtlekkage werd de patiënt geopereerd, en geëxcludeerd uit de studie. De patiënten waren voornamelijk mannen (75%), waarbij de gemiddelde leeftijd niet is gerapporteerd. Bullae werden gevonden bij 26 patiënten. De gemiddelde follow-up periode was 30,7 maanden (95%BI: 24 tot 37). De kans op een recidief pneumothorax was de primaire uitkomstmaat.

 

Huang (2007) heeft met een retrospectieve cohortstudie de kans op een contralaterale recidief pneumothorax bestudeerd. Bij 231 patiënten met een PSP werd er een CT-scan gemaakt. Patiënten werden behandeld met observatie, drainplaatsing of een operatie. De patiënten waren voornamelijk mannen (93%) en de gemiddelde leeftijd (SD) was 21,9 ± 4,7 jaar. In totaal hebben 40 patiënten een operatie ondergaan. Hierdoor is er alleen gekeken naar contralaterale recidief als uitkomstmaat. De gemiddelde follow-up periode was 92 maanden (range: 72 tot 108 maanden).

 

Ouanes-Besbes (2007) heeft middels een retrospectieve cohortstudie gekeken naar factoren die geassocieerd zijn met een recidief pneumothorax. Alle patiënten die opgenomen werden voor een pneumothorax werden geïncludeerd (n=80). In de week na ontslag uit het ziekenhuis werd een CT-scan gemaakt, waarbij blebs en bullae werden gemeten. Alle patiënten werden behandeld middels drainplaatsing en 16 patiënten ondergingen chemische pleurodese. De gemiddelde (SD) leeftijd was 27±7 jaar en het waren voornamelijk mannen (98%). Bullae waren aanwezig bij 72,5% van alle patiënten. De gemiddelde (SD) follow up was 34 ±20 maanden.

 

Casali (2013) heeft middels een retrospectieve cohortstudie gekeken naar de voorspellende waarde van blebs en bullae op het ontstaan van recidief pneumothorax. De studie werd uitgevoerd bij patiënten bij wie een CT-scan beschikbaar was. Asymptomatisch patiënten met een kleine pneumothorax (< 3 cm apicale pneumothorax of < 2cm laterale pneumothorax) kregen bedrust als advies. Bij een kleine, maar symptomatische, pneumothorax werd een drain geplaatst. Patiënten met langdurige luchtlekkage (> 5 dagen) ondergingen een operatie. Deze patiënten werden geëxcludeerd uit de studie. In totaal werden er 176 patiënten geïncludeerd, waarvan het merendeel man (76%) met een gemiddelde leeftijd van 27 jaar (range: 14 tot 41 jaar). Patiënten werden minimaal 1 jaar vervolgd. De gemiddelde tijd tot een ipsilaterale recidief was 12,8 maanden (range: 1 tot 64 maanden) en dit was 41,7 (range: 6 tot 97 maanden) voor een contralateraalrecidief. Patiënten die geen recidief ontwikkelden werden gemiddeld 58 maanden gevolgd (range: 12 tot 128 maanden).

 

Resultaten

Recidiefkans

In totaal hebben drie studies de kans op een (ipsalateraal) recidief pneumothorax beschreven (Martinez-Ramos, 2007; Ounes-Besbes, 2007; Casalani, 2013). Deze studies rapporteerden het aantal patiënten met blebs en bullae voor patiënten met en zonder recidief pneumothorax (tabel 2). De bijbehorende positieve voorspellende waarde (PVW) varieerde tussen 15,5% en 68,1% en de negatief voorspellende waarde (NVW) varieerde van 72,7% tot 93,9%.

 

Tabel 2 Associatie tussen blebs en bullae en het ontstaan van een recidief pneumothorax

 

N

Prev. BB

Prev. recidief

Recidief +

Recidief -

p-waarde

PVW

NVW

 

 

 

 

BB+

BB-

BB+

BB-

 

 

 

Martinez-Ramos, 2007

55

53%

47%

6

7

20

22

0,92

23,1%

75,9%

Ounes-Besbes, 2007

80

73%

15%

9

6

49

16

0,23

15,5%

72,7%

Casali, 2013

176

63%

45%

75

4

35

62

0,75

68,1%

93,9%

Prev: prevalentie; recidief+: wel een recidief ontwikkelt, recidief-: geen recidief ontwikkelt, BB+: aanwezigheid van blebs en bullae, BB-: afwezigheid blebs en bullae

 

Contralaterale pneumothorax

Twee studies hebben de kans op een contralaterale pneumothorax gerapporteerd (Casali, 2013; Huang, 2007). Bij beide studies heeft iedereen met blebs en bullae een contralaterale pneumothorax ontwikkeld gedurende follow up, wat resulteerde in een NVW van 100%. De PVW varieerde tussen de 13,6% en 25,8% (tabel 3). Dit houdt in dat bij 27,5% tot 52% van de patiënten, bij wie geen blebs of bullae werden gedetecteerd, geen recidief ontwikkelde.

 

Tabel 3 Associatie tussen blebs en bullae en het ontstaan van een contralaterale pneumothorax

 

N

Prev. BB

Prev. recidief

Recidief +

Recidief -

P-waarde

PVW

NVW

 

 

 

 

BB+

BB-

BB+

BB-

 

 

 

Huang, 2007

231

55%

14%

33

0

95

103

<0,01

25,8%

100%

Casali, 2013

176

63%

8,5%

15

0

95

103

0,86

13,6%

100%

Prev: prevalentie; recidief+: wel een recidief ontwikkelt, recidief-: geen recidief ontwikkelt, BB+: aanwezigheid van blebs en bullae, BB-: afwezigheid blebs en bullae

 

Complicaties

Geen van de studies rapporteerden de associatie tussen aanwezigheid van blebs en bullae en de kans op complicaties.

 

Bewijskracht van de literatuur

Het domein van deze uitgangsvraag is prognose. Observationele studies starten op een hoge bewijskracht. De bewijskracht voor zowel recidiefkans als contralaterale pneumothorax is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de serieuze beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en imprecisie. De risk of bias ontstaat doordat de data retrospectief verzameld is en dat de CT-scan is gemaakt bij een selecte groep patiënten, wat resulteert in selectiebias. Daarnaast is er niet gecorrigeerd voor mogelijk confounders en de duur van de follow-up. Tevens is er sprake van imprecisie doordat er maar twee tot drie studies geïncludeerd zijn, met een beperkt aantal patiënten.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er twee systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende zoekvragen:

Deel 1: Diagnostische accuratesse: Wat zijn de voordelen en nadelen van onderzoek naar (structurele) longafwijkingen bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax, op basis van een CT-scan in vergelijking met een conventionele longfoto (X-thorax)?

 

P: Patient volwassen patiënten met een primaire spontane pneumothorax;

I: Interventie gebruik van CT-scan of X-thorax om longafwijkingen vast te stellen met operatie-indicatie;

R: Referentietest intra-operatieve bevindingen;

O: Outcome test accuratesse (sensitiviteit en specificiteit).

De werkgroep is geïnteresseerd in de volgende onderliggende longafwijkingen: blebs, bullae, contralaterale longafwijkingen en andere longaandoening.

 

Deel 2: Prognostische waarde: Wat is de voorspellende waarde van blebs en bullae op recidief pneumothorax bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax?

 

P: Patiënten: volwassen patiënten met een eerste primaire spontane pneumothorax;

I: Interventie: aanwezigheid blebs/bullae (gedetecteerd middels VATS/CT);

C: Controle: afwezigheid blebs/bullae;

O: Outcome: recidief pneumothorax (ipsilateraal en contralateraal) en complicaties.

 

Relevante uitkomstmaten:

Voor de diagnostische accuratesse achtte de werkgroep sensitiviteit een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat. De werkgroep achtte specificiteit een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. Een sensitiviteit en specificiteit van meer dan 75% wordt beschouwd als de grenswaarde voor een klinisch relevant verschil.

 

Voor de prognostische waarde achtte de werkgroep recidiefkans en contralaterale pneumothorax voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en complicaties een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Waarbij een minimale follow-up periode van 1 jaar werd gehanteerd voor ipsilateraal recidief en 2 jaar voor contralateraal recidief.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Voor de diagnostische accuratesse is in de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 13 september 2019 met relevante zoektermen gezocht naar een CT-scan bij een primaire spontane pneumothorax, waarbij gebruik is gemaakt van een diagnostisch filter. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 108 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: diagnostisch onderzoek in patiënten met een primaire spontane pneumothorax. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 27 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 23 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vier studies definitief geselecteerd.

 

Vervolgens is er op 2 juli 2020 met relevante zoektermen gezocht naar de positief en/of negatief voorspellende waarde van blebs en bullae. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 368 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: prognostisch onderzoek, in patiënten met een eerste primaire spontane pneumothorax, waarbij blebs en bullae zijn gedetecteerd middels een CT of VATS. Studies waarbij niet gecorrigeerd is voor mogelijke confounders, worden wel meegenomen in de analyse. In de GRADE-beoordeling wordt er rekening gehouden met deze beperking. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zeven studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens drie studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en vier studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

In totaal zijn negen observationele studies opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabel.

 

De uitwerking van de resultaten is opgesplitst in twee delen:

  • Deel 1: diagnostische accuratesse van een CT-scan.
  • Deel 2: voorspellende waarde van blebs en bullae op een recidief pneumothorax.
  1. Casali, C., Stefani, A., Ligabue, G., Natali, P., Aramini, B., Torricelli, P., & Morandi, U. (2013). Role of blebs and bullae detected by high-resolution computed tomography and recurrent spontaneous pneumothorax. The Annals of thoracic surgery, 95(1), 249-255.
  2. Guimaraes CV, Donnelly LF, Warner BW. CT findings for blebs and bullae in children with spontaneous pneumothorax and comparison with findings in normal age-matched controls. Pediatr Radiol. 2007 Sep;37(9):879-84. doi: 10.1007/s00247-007-0537-7. Epub 2007 Jul 14. PMID: 17632715.
  3. Huang, T. W., Lee, S. C., Cheng, Y. L., Tzao, C., Hsu, H. H., Chang, H., & Chen, J. C. (2007). Contralateral recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Chest, 132(4), 1146-1150.
  4. Jang, H. J., Lee, J. H., Nam, S. H., & Ro, S. K. (2020). Fate of contralateral asymptomatic bullae in patients with primary spontaneous pneumothorax. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.
  5. Laituri CA, Valusek PA, Rivard DC, Garey CL, Ostlie DJ, Snyder CL, St Peter SD. The utility of computed tomography in the management of patients with spontaneous pneumothorax. J Pediatr Surg. 2011 Aug;46(8):1523-5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2011.01.002. PMID: 21843718.
  6. Olesen, W. H., Katballe, N., Sindby, J. E., Titlestad, I. L., Andersen, P. E., Lindahl-Jacobsen, R., & Licht, P. B. (2018). Surgical treatment versus conventional chest tube drainplaatsing in primary spontaneous pneumothorax: a randomized controlled trial. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 54(1), 113-121.
  7. Ouanes-Besbes, L., Golli, M., Knani, J., Dachraoui, F., Nciri, N., El Atrous, S.,... & Abroug, F. (2007). Prediction of recurrent spontaneous pneumothorax: CT scan findings versus management features. Respiratory medicine, 101(2), 230-236.
  8. Riveiro-Blanco, V., Pou-Álvarez, C., Ferreiro, L., Toubes, M. E., Quiroga-Martínez, J., Suárez-Antelo, J.,... & Valdés, L. (2020). Recurrence of primary spontaneous pneumothorax: Associated factors. Pulmonology.

Evidencetabellen voor diagnostische accuratesse

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Almajid, 2019

Type of study: retrospective study

 

Setting and country: hospital, Saudi Arabia

 

Funding and conflicts of interest: no conflict of interest

Inclusion criteria:

All patients with PSP who underwent

chest CT evaluation during their admission (January 2005- December 2015)

 

Exclusion criteria: no chest evaluation

 

N=143

Of which 23 patients underwent only a drainage procedure

 

Mean age ± SD: 24 ± 6.2

Sex: % M / % F: 141/2

Other important characteristics:

 

Pneumothorax side:

right/left: 70/73

 

ipsilateral/contraolateral:

blebs: 119/103

contralateral: 32/21

Describe index test: The chest CT in this study was a highresolution

non-contrast-enhanced CT of the chest with 64-row MDCT (SOMATOM Definition, Siemens Healthcare Sector; Forchheim, Germany) using a standardized

chest CT protocol with the following parameters: collimation:

32 × 2 × 0.6 mm; weight-adapted selection of the tube voltage for both tubes (ranging between 100 and 120 kV) with adapted tube current setting (ranging between 90 and 100 effective mAs); 4D dose modulation (Care Dose 4D); pitch: 3; rotation time: 0.28 s. The scan range was from the level of the pulmonary apex to the costophrenic angle. All patients underwent CT scan examinations in the supine position and were required to hold their breath at

full inspiration. CT images of 1-mm slice thickness for 2-mm intervals

in the lung parenchyma in axial and coronal (window level: − 600 HU; window width: 1500 HU) were used for analysis.

 

All chest CT

examinations of the patients were reviewed by one expert

radiologist looking for the presence of ipsilateral and contralateral

blebs or bullae and the presence of other abnormalities

in the lung or pleura.

Describe reference test:

The surgical management includes intercostal chest tube

drainage of the pneumothorax that may be followed by

surgical exploration of the pleural cavity depending on

the patient response to the drainage procedure.

 

The surgical exploration

was carried out mostly by video-assisted thoracoscopic surgery looking for pulmonary blebs or bullae for resection with or without the use of pleurodesis.

 

CT scan was performed before surgery

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Sensitivity: 95.7%

Specificity: 42.3%

 

The calculated positive and negative predictive

values for the chest CT scan were 85.7% and 73.3%,

respectively

 

 

Kawaguchi, 2013

Type of study: retrospective study

 

Setting and country: Hospital, Japan

 

Funding and conflicts of interest: no conflict of interest

Inclusion criteria: patients who underwent surgery from

September 2005 to October 2009. Indications were prolonged airleak or repeated pneumothorax.

 

Exclusion criteria: Patients with secondary pneumothorax or recurrent PSP were excluded from this analysis. PSP patients who did not undergo preoperative chest CT were also excluded.

 

N= 93

 

Mean age ± SD: 32 ± 16

Sex: % M / % F: 74/19

 

Other important characteristics:

Size PSP by chest radiograph:

Small n=24

Moderate n=25

Complete n=44

 

Recurrence PSP

Yes n=7

No n=86

Describe index test:

Preoperative chest radiographic and CT imaged were retrospectively reviewed. No details regarding the CT scan was presented.

 

 

Describe reference test:

All patients were treated using video-assisted thoraco-

Scopic surgery (VATS) under general anesthesia with single-lung ventilation. They used three ports VATS.

CT scan was performed before surgery

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Sensitivity: 84%

Specificity: 100%

 

Lee, 2014

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting and country: Hospital, Korea

 

Funding and conflicts of interest: no conflict of interest

Inclusion criteria: From January 2010 to January 2013, 31 patients with

preoperative CT scans who underwent wedge resection of

BBs for PSP in our hospital were retrospectively reviewed

for this study.

 

Exclusion criteria:

 

N=33

Mean age ± SD: 20 ± 5 years (range, 10–37 years).

Sex: % M / % F: 28/3

 

Other important characteristics: unknown

The parameters used in chest CT examinations

(Siemens Sensation 64, Siemens Medical Solutions,

Erlangen, Germany) were as follows: 100–120 kVp,

170 mAs, 0.6-mm collimation, 10-mm/s table feed and

1-s rotation time using routine reconstruction algorithms

of a 5-mm slice thickness and 5-mm slice interval. Synthetic

high-resolution CT (HRCT) images were also

reconstructed using a 1-mm slice thickness

Wedge resection for blebs and bullae

 

CT scan was performed before surgery

 

 

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Sensitivity:

HRCT: 97,0%

Routin CT: 63,6%

 

 

Sihoe, 2000

Type of study:

Prospective study

 

Setting and country: Hospital, China

 

Funding and conflicts of interest: Not described

Inclusion criteria: Between May 1994 and March 1995, 31 consecutive patients

who presented with unilateral PSP and planned to undergo

ipsilateral VATS as definitive treatment were recruited for this

study. Indications for surgery were recurrent PSP (n 5 17),

tension pneumothorax at first presentation (n 5 6), persistent air

leak (n 5 6), or patient occupation (eg, flight crew) (n 5 2).

 

Exclusion criteria: Two patients declined to participate in the study, and one other patient defaulted on follow-up; therefore, they were excluded from the final analysis.

 

N= 28

Mean age (range): 29 (18-47)

Sex: % M / % F: 23/5

 

Other important characteristics:

high-resolution CT scan of the thorax was performed on each patient. Plain CT scans (lung windows only) were performed using a spiral CT scanner (model B7999RP-CT HiSpeed Advantage RP Scanner; GE Medical Systems; Milwaukee, WI). A slice thickness of 1 mm and a section spacing of 10

mm were selected.

 

By convention, blebs are defined by

the radiologist to be small air collections, 1 cm in diameter, as

opposed to bullae, which are. 1 cm in diameter.

Unilateral VATS

 

A thorough exploration was performed to detect the presence of apical

lung blebs or bullae (ruptured or intact).

CT scan was performed before surgery

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Sensitivity: 88%

 

 

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Study reference

Patient selection

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Almajid, 2019

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear, but likely that the surgeon reviewed the CT scan prior to the procedure.

 

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

No, 23 patients underwent drainage

 

Did patients receive the same reference standard?

No (“mostly VATS”)

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Kawaguchi, 2013

 

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

No threshold defined.

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear, but likely that the surgeon reviewed the CT scan prior to the procedure.

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Laiturie, 2011

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

No threshold defined.

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear, but likely that the surgeon reviewed the CT scan prior to the procedure.

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

 

 

RISK: LOW

 

Lee, 2014

 

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

No threshold defined.

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear, but likely that the surgeon reviewed the CT scan prior to the procedure.

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Sihoe, 2000

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

No threshold defined.

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear, but likely that the surgeon reviewed the CT scan prior to the procedure.

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

 

Evidence table for prognostic factor studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Estimates of prognostic effect

Martinez-Ramos, 2007

Type of study: prospective study

 

Setting and country: Hospital, Spain

 

Funding and conflicts of interest: not defined

Inclusion criteria: patients with a first PSP.

 

Exclusion criteria: recurrences of PSP, concomitant lung disease, or patients requiring surgery.

 

N=55

 

Mean age ± SD: not defined

 

Sex: 75% M / 25% F

 

Potential confounders or effect modifiers: none

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Once resolution of the pneumothorax had been

confirmed by a chest x-ray, a chest CT scan was performed

between the first and the sixteenth week following the

pneumothorax episode (Asteion helical CT scanner

with 3-mm collimation and a pitch of 5.5 for apex-to-base

scans of the lung parenchyma with a lung filter.

All images were interpreted by the same radiologist, who was unaware of the symptoms, the location

of the pneumothorax, and the treatment used in each case.

Duration or endpoint of follow-up: mean 30.7 months (95%CI: 24-37)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

 

no significant differences in recurrence-free

survival were found between patients with or without

bullae (Breslow test, P=.88).

Casali, 2013

Type of study: retrospective study

 

Setting and country: Hospital, Italy

 

Funding and conflicts of interest: not defined

Inclusion criteria: first episode of PSP and underwent CT.

 

Exclusion criteria: surgical treatment, >50 years

 

N=176

 

Mean age (range): 27 (14-41)

 

Sex: 76% M /24 % F

 

Potential confounders or effect modifiers:

Chest drain (93%)

Bed rest (7%)

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

CT examinations performed before May 2003 were conducted with axial acquisition and typical parameters were 120 Kvp; 160 to 240 mAs (depending on patient size); slice thickness, 1.25 mm; and slice interval, 3 to 5 mm in apical level and 10 mm in other levels, with bone

reconstruction algorithm.

 

All CT examinations after May 2003 were conducted with spiral acquisition and typical settings were 120 Kvp; 160 to 240 mAs (depending on patient size); slice thickness, 1.25 mm; and slice, 1.25 mm applying bone reconstruction algorithm.

 

Blebs were defined as thin-walled spaces containing

air of 1 cm or less and bullae were those exceeding 1 cm

in diameter

Duration or endpoint of follow-up: minimum 12 months.

Time to ipsilateral recurrence was 12.8 months.

Time to contralateral recurrence was 41.7 months.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): Data for 199 patients were recorded. Of these, 8 were lost

to follow-up, and 15 underwent surgical intervention

 

Reasons for incomplete outcome data described? Not defined

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

 

Incremental predictive value1:

 

PPV: 68.1%

NPV: 6.1%

 

Huang, 2007

Type of study: retrospective study

 

Setting and country: Hospital, Taiwan

 

Funding and conflicts of interest: nothing to report

Inclusion criteria: PSP

 

Exclusion criteria: no underlying lung disease

 

N=231

 

Mean age ± SD:

21.9 ± 4.7

Sex: 93% M / 7% F

 

Potential confounders or effect modifiers:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

HRCT of the lung was performed when a pneumothorax

presented and reexpanded after chest drainage. A slice

thickness of 1 mm and a section spacing of 5 mm were selected.

Particular attention was given to the detection of lung blebs or

bullae in both lungs, regardless if currently affected by pneumothorax.

By convention, a bleb is defined as an air collection < 1

cm in diameter, and a bulla is defined as an air collection > 1 cm

in diameter. HRCT scans were reviewed by two radiologists, who

were blinded to the clinical data. The assessment of blebs or

bullae on CT was categorized according to whether presence of

blebs/bullae or not.

Duration or endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described?

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

 

Incremental predictive value1:

 

Ouanes-Besbes, 2007

Type of study: prospective study

 

Setting and country: Hospital, Tunisia

 

Funding and conflicts of interest: not defined

Inclusion criteria:

First PSP, diagnosed with a X-ray.

 

Exclusion criteria: Patients with a history of PSP and

those with coexisting lung disease.

 

N=80

 

Mean age ± SD:

Recurrent PSP (n=15): 25

Non-recurrent PSP (n=65): 27
(SD not described)

 

Sex: % M / % F

Recurrent PSP (n=15): 93%M, 7% F

Non-recurrent PSP (n=65):

98%M, 2%F

 

Potential confounders or effect modifiers:Chemical pleurodesis (40% in group with recurrent PSP and 15% in group with non-recurrent PSP)

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

 

A high-resolution CT scan

of the thorax was performed on each patient during the 2-week period following hospitalization

for pneumothorax. Plain CT scans (lung windows) were performed using a spiral CT scanner. A slice thickness of 1mm and a section

spacing of 10mm were selected. All CT scans were analyzed by the same radiologist (MG)

Blebs were defined as small air collectionso1 cm in diameter as opposed to bullae which are

X1 cm in diameter. Dystrophic lesions were analyzed in both the affected and the controlateral

lung.

Based on the CT findings, three grades were recognized: grade I (minimal lesions) where 0onp2; grade II (many lesions): nX10. This

gradation together with the lesions distribution between both lungs allowed for the calculation

of a score of dystrophic severity10 (Table 1). This score has a maximum of 8 points and a minimum

of 3 points.

Duration or endpoint of follow-up: 92 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

100%, no lost to follow up.

 

 

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

 

Incremental predictive value1:

 

No recurrence (n,%):

BB+: 49 (75%)

BB-: 16 (25%)

 

with recurrence (n,%):

BB+: 9 (60%)

BB-: 6 (40%)

 

 

 

Table of quality assessment - prognostic factor (PF) studies

Based on: QUIPSA (Haydn, 2006; Haydn, 2013)

Research question: Wat is de voorspellende waarde van blebs en bullae op recidief pneumothorax bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax?

Study reference

 

 

 

 

 

(first author, year of publication)

Study participation1

 

Study sample represents the population of interest on key characteristics?

 

 

 

(high/moderate/low risk of selection bias)

Study Attrition2

 

Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?

 

(high/moderate/low risk of attrition bias)

Prognostic factor measurement3

 

Was the PF of interest defined and adequately measured?

 

(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF)

Outcome measurement3

 

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome)

Study confounding4

 

Important potential confounders are appropriately accounted for?

 

(high/moderate/low risk of bias due to confounding)

Statistical Analysis and Reporting5

 

Statistical analysis appropriate for the design of the study?

 

(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis)

Martinez-Ramos, 2007

Low

Low

Low

Low

Low

Low

Casali, 2013

High

 

Patients who underwent CT scan may be a specific group.

Low

Low

Low

Low

Low

Huang, 2007

High

 

Patients who underwent CT scan may be a specific group.

Low

Low

Low

Low

Low

Ouanes-Besbes, 2007

High

 

Patients who underwent CT scan may be a specific group.

Low

Low

Low

Low

Low

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Diagnostische accuratesse

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Anan, 2013

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Aramini, 2012

Conference abstract van Casali, 2013

Bense, 1993

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Casali, 2013

Beschrijft de recidiefkans bij bullae

Gupta, 2003

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Hagaman, 2010

Kosteneffectiviteit CT scan voor screenen lymphangioleiomyomatosis

Hirai, 2007

Artikel in het Japans

Ounes-Besbes, 2007

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Park, 2019

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Kim, 1998

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Kim, 2011

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Laituri, 2011

Studie in kinderen

Mitleher, 1992

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Primavesi, 2016

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Reetz, 2013

Studie in honden

Shaw, 2003

Studie in kinderen

Smit, 2004

Geen studie naar resultaten CT scan

Tobino, 2012

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Tsou, 2014

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Van Belle, 2001

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Vershinina, 2012

Andere populatie en beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Warner, 1991

Beschrijft niet de diagnostische accuratesse van een CT scan

Yasufuku, 1999

Studie in Japans

Prognostische waarde

Reveiro-Blanco, 2020

Blebs en bullae gemeten met een x-ray

 

Sihoe, 2000

Studie naar prognostische effecten

Smit, 2000

Patiënten met een tweede PSP

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 20-01-2022

Laatst geautoriseerd  : 20-01-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVALT of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVALT is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Longchirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Voor goedkering van deze richtlijn wordt hij aangeboden aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van behandeling van volwassen patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) met een primaire spontane pneumothorax. Doel van deze gedeeltelijke herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met een primaire spontane pneumothorax wordt meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een primaire spontane pneumothorax.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een primaire spontane pneumothorax.

 

Werkgroep

  • Dr. F.M.N.H. Schramel, longarts, werkzaam in St. Antonius ziekenhuis, NVALT, voorzitter van de werkgroep.
  • Drs. A.K.M. Korte, longarts, werkzaam in het Erasmus MC, NVALT.
  • Drs. S. Boerman, longarts, werkzaam in St. Antonius ziekenhuis, NVALT.
  • Drs. B.C. Klap, longarts, werkzaam in het Tergooi ziekenhuis, Hilversum, NVALT.
  • Drs. M.D.M. Bolmers, chirurg, werkzaam in het Dijklander Ziekenhuis, NVvL.
  • Drs. H.H. Dol, SEH-arts, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVSHA.
  • Drs. W.W.L. Li, cardio-thoracaal chirurg, werkzaam in het Radboudumc Nijmegen, NVT.
  • Dr. F.A.A. Mohamed Hoesein, radioloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVvR.
  • Drs. C.S. Sie (sinds augustus 2020), anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA.
  • Mw. N.M.C. Torrenga-Sieling, MSc, verpleegkundig specialist AGZ/longgeneeskunde, werkzaam in onder andere G.C. Lombok, Utrecht en het Diakonessenhuis, V&VN.

 

Met ondersteuning van

  • Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. S.R. Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. Schramel, longarts, NVALT, voorzitter

Longarts, St. Antonius ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein

Geen

Geen

Geen

Drs. Korte, longarts, NVALT

Longarts, Erasmus MC Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Drs. Boerman, longarts, NVALT

Longarts, St. Antonius ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Drs. Klap, longarts, NVALT

Longarts, Tergooi ziekenhuis, Hilversum

Geen

Geen

Geen

Drs. Bolmers, chirurg, NVvL

Chirurg, Dijklander ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Drs. Dol, SEH-arts, NVSHA

SEH-arts, KNMG, Jeroen Bosch Ziekenhuis 's-Hertogenbosch

Geen

Geen

Geen

Drs. Li, cardio-thoracaal chirurg, NVT

Cardiothoracaal chirurg, Radboudumc Nijmegen

Bestuurslid NVT

Geen

Geen

Dr. Mohamed Hoesein, radioloog, NVvR

Radioloog. UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Drs. Sie (sinds augustus 2020), anesthesioloog, NVA

Anesthesioloog, Ikazia Ziekenhuis Rotterdam

Geen

Betrokken bij studie naar meest optimale pijnstilling bij VATS lobectomieën. Dit start pas na ontwikkeling van de richtlijn.

Geen

MW. Torrenga, MSc (sinds september 2020), verpleegkundig specialist, V&VN

Verpleegkundig Specialist AGZ, gespecialiseerd in longgeneeskunde.

Verpleegkundige longafdeling Diakonessenhuis Utrecht

Scholingscommissie V&VN longverpleegkundige, lid commissie richtlijn COPD bij KNGF, “zinnige zorg” deelnemer/aanspreekpunt V&VN longverpleegkundigen (onbetaald).

Mede-auteur boek "Ik heb COPD, wat kan ik doen?", Pharos, juni 2020.

Sinds 2018 lid werkgroep Medicatietrouw van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik, Utrecht

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Het was niet haalbaar om een patiëntvertegenwoordiger te laten plaatsnemen aan de werkgroep. De richtlijn wordt wel aangeboden aan verschillende patiëntvertegenwoordigers om het patiëntperspectief te waarborgen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de leden van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Richtlijn Primaire Spontane Pneumothorax, 2001) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke Invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De gespecificeerde zoekstrategieën zijn op te vragen bij het Kennisinstituut.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (eindconclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een eindconclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialist.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Chirurgische technieken