Primaire spontane pneumothorax

Initiatief: NVALT Aantal modules: 11

Bloedpleurodese bij primaire spontane pneumothorax

Uitgangsvraag

Welke methode heeft de voorkeur, bloedpleurodese of een expectatief beleid, bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax met langdurige luchtlekkage?

Aanbeveling

De werkgroep kan geen aanbeveling doen over de effectiviteit van een bloedpleurodese vanwege gebrek aan bewijs.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

We hebben geen studies gevonden die een bloedpleurodese vergelijken met een expectatief beleid bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax. Slechts één studie heeft gekeken naar de effectiviteit van een bloedpleurodese ten opzichte van een fysiologische zoutoplossing uitgevoerd in patiënten met ernstig COPD en is derhalve niet direct te vergelijken met de patiënt met een spontane primaire pneumothorax. Deze studie heeft meerdere doseringen vergeleken, waarbij een dosering van 1 of 2 ml/kg wel lijkt te resulteren in een hogere succeskans en waarbij geen belangrijke complicaties werden gevonden.

 

De succeskans van een bloedpleurodese in deze COPD-patiënten was 82% (Cao, 2012). Vergelijkbare succeskansen van 59% tot 100% werden gevonden in verschillende studies die de effectiviteit en veiligheid van de bloedpatch beschrijven bij postoperatieve patiënten of patiënten met een primaire of secondaire pneumothorax (Manley, 2012). Er is daarnaast een studie beschikbaar die de effectiviteit van een bloedpleurodese vergelijkt met pleurodese met tetracycline en talkpleurodese (Cobanoglu, 2009). Dit werd uitgevoerd in patiënten met een primaire of secundaire pneumothorax. Het succespercentage was 75% in de groep met een bloedpleurodese (n=20), 84,2% bij talkpleurodese (n=19) en 63,6% bij de groep met tetracycline (n=11). In deze studies werden weinig tot geen complicaties gevonden van een bloedpleurodese (Cobanoglu, 2009; Manley, 2012).

 

Het doel van de behandeling is het verhelpen van luchtlekkage in het geval van een spontane primaire pneumothorax. In geval van succes kan de ligduur worden verkort en wordt tevens invasief chirurgisch ingrijpen vermeden. Het nadeel is dat de succeskans onzeker is en niet hard kan worden onderbouwd door de literatuur. De patiënten die om welke reden dan ook minder geschikt zijn voor chirurgisch ingrijpen, zullen meer gebaat zijn bij deze conservatieve en relatief simpele ingreep.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voordeel voor de patiënt is dat het een simpele, pijnloze en conservatieve ingreep is die weinig belangrijke bijwerkingen kent. Het nadeel is dat er mogelijk meerdere giften nodig zijn om de luchtlekkage te verhelpen en het beoogde resultaat eventueel niet wordt bereikt. De ervaring van de werkgroep is dat de patiënten de voorkeur hebben voor een bloedpleurodese in vergelijking met een expectatief beleid.

 

Kosten (middelenbeslag)

Het verrichten van de bloedpleurodese is simpel en beperkt qua kosten. Er is echter geen wetenschappelijke literatuur die een uitspraak doet over de kosten(effectiviteit) van het verrichten van een bloedpleurodese versus expectatief beleid. Derhalve kan de werkgroep geen onderbouwde uitspraak doen hierover.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Bloedpleurodese is een simpele handeling die geen aanvullende apparatuur of extra zorgverleners en weinig tijdsinvestering vereist.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is geen wetenschappelijk bewijsvoering voor de patiënt met een primaire pneumothorax. De werkgroep ziet het verrichten van een autologe bloedpleurodese echter als een simpele, conservatieve en veilige ingreep. Er kan dus worden overwogen om de behandeling te verrichten in de hoop dat chirurgisch ingrijpen of verlengde opnameduur wordt vermeden. Bij de overweging wordt de kans op mogelijke complicaties veroorzaakt door bloedpleurodose in achtgenomen.

 

De werkgroep is gezien het ontbrekende bewijs terughoudend met het uitspreken van een statement dat van toepassing is op de hele patiëntenpopulatie. De werkgroep meent te kunnen adviseren om in het geval van persisterend luchtlekkage bij patiënten waarbij men om welke reden dan ook terughoudend is met chirurgisch ingrijpen, een autologe bloedpleurodese te overwegen.

Onderbouwing

Langdurig luchtlekkage kan optreden bij zowel een spontane primaire als secundaire pneumothorax. Het wordt gedefinieerd als het bestaan van luchtlekkage langer dan 7 dagen en zorgt voor een langere opnameduur en derhalve hogere zorgkosten. Er is qua behandeling keuze uit een expectatief beleid, chirurgisch ingrijpen, chemische pleurodese, of het verrichten van een autologe bloedpatch. Bij de laatstgenoemde behandeling wordt 1 tot 2ml/kg autoloog bloed toegediend via de drain om zo het dichten van het viscerale pleuradefect te bewerkstelligen. Na flushen met 10cc NaCl 0,9% of lucht kan de drainbak gedurende 2 uur boven de patiënt worden geplaatst. Op dit moment is er geen eenduidig beleid of advies over het verrichten van een autologe bloedpleurodese bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax met persisterende luchtlekkage. Er is geen omschreven advies in de richtlijn wanneer en bij welke patiëntencategorie er gekozen kan worden voor een autologe bloedpleurodese.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat is het effect van een bloedpleurodese ten opzichte van een expectatief beleid, bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax met langdurige luchtlekkage?

 

P: patiënten patiënten met een primaire spontane pneumothorax met langdurige luchtlekkage;

I: interventie bloedpleurodese;

C: controle expectatief beleid;

O: outcome succeskans, complicaties, recidiefkans, opnameduur.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte succeskans en complicaties cruciale uitkomstmaten voor de besluitvorming. Recidiefkans en opnameduur werden als belangrijke uitkomstmaten gezien. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 28 september 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies die bloedpleurodese vergelijken met een expectatief beleid. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 84 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews, RCT’s en vergelijkend observationeel onderzoek. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 4 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 4 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en geen enkele studie geselecteerd.

 

Resultaten

Er zijn geen studies beschikbaar die bloedpleurodese vergelijken met een expectatief beleid bij patiënten met een primaire spontane pneumothorax en langdurig luchtlekkage.

  1. Cobanoglu, U., Melek, M., & Edirne, Y. (2009). Autologous blood pleurodesis: A good choice in patients with persistent air leak. Annals of thoracic medicine, 4(4), 182.
  2. Cao, G., Kang, J., Wang, F., & Wang, H. (2012). Intrapleural Instillation of Autologous Blood for Persistent Air Leak in Spontaneous Pneumothorax in Patients With Advanced Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The Annals of Thoracic Surgery, 93(5), 1652-1657.
  3. Manley, K., Coonar, A., Wells, F., & Scarci, M. (2012). Blood patch for persistent air leak: a review of the current literature. Current opinion in pulmonary medicine, 18(4), 333-338.

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Cao, 2012

Uitgevoerd in patiënten met COPD

Cobanoglu, 2009

Vergelijking met tetracycline en patiënten met SSP

Kapoor, 2015

Conference abstract

Manley, 2012

Narratieve review

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 20-01-2022

Laatst geautoriseerd  : 20-01-2022

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVALT of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVALT is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Longchirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Voor goedkering van deze richtlijn wordt hij aangeboden aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van behandeling van volwassen patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) met een primaire spontane pneumothorax. Doel van deze gedeeltelijke herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met een primaire spontane pneumothorax wordt meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een primaire spontane pneumothorax.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een primaire spontane pneumothorax.

 

Werkgroep

  • Dr. F.M.N.H. Schramel, longarts, werkzaam in St. Antonius ziekenhuis, NVALT, voorzitter van de werkgroep.
  • Drs. A.K.M. Korte, longarts, werkzaam in het Erasmus MC, NVALT.
  • Drs. S. Boerman, longarts, werkzaam in St. Antonius ziekenhuis, NVALT.
  • Drs. B.C. Klap, longarts, werkzaam in het Tergooi ziekenhuis, Hilversum, NVALT.
  • Drs. M.D.M. Bolmers, chirurg, werkzaam in het Dijklander Ziekenhuis, NVvL.
  • Drs. H.H. Dol, SEH-arts, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVSHA.
  • Drs. W.W.L. Li, cardio-thoracaal chirurg, werkzaam in het Radboudumc Nijmegen, NVT.
  • Dr. F.A.A. Mohamed Hoesein, radioloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVvR.
  • Drs. C.S. Sie (sinds augustus 2020), anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA.
  • Mw. N.M.C. Torrenga-Sieling, MSc, verpleegkundig specialist AGZ/longgeneeskunde, werkzaam in onder andere G.C. Lombok, Utrecht en het Diakonessenhuis, V&VN.

 

Met ondersteuning van

  • Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. S.R. Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. Schramel, longarts, NVALT, voorzitter

Longarts, St. Antonius ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein

Geen

Geen

Geen

Drs. Korte, longarts, NVALT

Longarts, Erasmus MC Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Drs. Boerman, longarts, NVALT

Longarts, St. Antonius ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Drs. Klap, longarts, NVALT

Longarts, Tergooi ziekenhuis, Hilversum

Geen

Geen

Geen

Drs. Bolmers, chirurg, NVvL

Chirurg, Dijklander ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Drs. Dol, SEH-arts, NVSHA

SEH-arts, KNMG, Jeroen Bosch Ziekenhuis 's-Hertogenbosch

Geen

Geen

Geen

Drs. Li, cardio-thoracaal chirurg, NVT

Cardiothoracaal chirurg, Radboudumc Nijmegen

Bestuurslid NVT

Geen

Geen

Dr. Mohamed Hoesein, radioloog, NVvR

Radioloog. UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Drs. Sie (sinds augustus 2020), anesthesioloog, NVA

Anesthesioloog, Ikazia Ziekenhuis Rotterdam

Geen

Betrokken bij studie naar meest optimale pijnstilling bij VATS lobectomieën. Dit start pas na ontwikkeling van de richtlijn.

Geen

MW. Torrenga, MSc (sinds september 2020), verpleegkundig specialist, V&VN

Verpleegkundig Specialist AGZ, gespecialiseerd in longgeneeskunde.

Verpleegkundige longafdeling Diakonessenhuis Utrecht

Scholingscommissie V&VN longverpleegkundige, lid commissie richtlijn COPD bij KNGF, “zinnige zorg” deelnemer/aanspreekpunt V&VN longverpleegkundigen (onbetaald).

Mede-auteur boek "Ik heb COPD, wat kan ik doen?", Pharos, juni 2020.

Sinds 2018 lid werkgroep Medicatietrouw van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik, Utrecht

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Het was niet haalbaar om een patiëntvertegenwoordiger te laten plaatsnemen aan de werkgroep. De richtlijn wordt wel aangeboden aan verschillende patiëntvertegenwoordigers om het patiëntperspectief te waarborgen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de leden van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Richtlijn Primaire Spontane Pneumothorax, 2001) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke Invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De gespecificeerde zoekstrategieën zijn op te vragen bij het Kennisinstituut.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (eindconclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een eindconclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialist.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Duiken, vliegen en klimmen na pneumothorax