Primaire Idiopathische Klompvoet

Initiatief: NOV Aantal modules: 22

Klompvoet en dysplastische heupontwikkeling

Uitgangsvraag

Wat is de plaats voor systematische screening naar dysplastische heupontwikkeling (DHO, DDH) bij kinderen met een idiopathische klompvoet?

Aanbeveling

Screen kinderen met een idiopathische klompvoet, op dysplastische heupontwikkeling (DDH) door middel van echo of röntgenonderzoek, ongeacht de bevindingen bij lichamelijk onderzoek van de heupen.

 

Volgens de geldende standaard wordt gescreend tussen de leeftijd van drie tot vijf maanden.

Overwegingen

De diagnostiek van DDH wisselt tussen de verschillende orthopedisch chirurgen en bestaat naast het lichamelijk onderzoek uit het maken van een echo en/of een röntgenfoto. Bij aanwezigheid van risicofactoren voor DDH wordt in Nederland volgens de geldende standaarden tussen de leeftijd van drie tot vijf maanden gescreend door middel van echografie en/of röntgenonderzoek.

 

Omdat in de literatuuranalyse een verhoogde incidentie bij kinderen met klompvoeten wordt gevonden, is het volgens de werkgroep een logische stap om alle kinderen met een idiopathische klompvoet te screenen op DDH.

Onderbouwing

Algemeen wordt aangenomen dat een klompvoet een verhoogde kans geeft op het ook hebben van dysplastische heupontwikkeling (DHO) of Angelsaksisch developmental dysplasia of the hip (DDH). In sommige teksten wordt wel een percentage van rond de 20% gesuggereerd, maar veel overtuigende literatuur die dit onderbouwt is er niet voorhanden geweest (Carney et al., 2006). De laatste jaren worden er steeds meer vraagtekens geplaatst bij deze aanname (Paton et al., 2009). Het lijkt derhalve zinvol de relevante literatuur hieromtrent te analyseren vanwege implicaties voor de wijze van systematisch screenen op DDH bij idiopathische klompvoet patiënten. Bij een verhoogd risico op DDH is standaard screenend onderzoek in de vorm van echo of röntgenonderzoek geïndiceerd bij alle patiënten met een idiopathische klompvoet.

Niveau 3

De kans op dysplastische heupontwikkeling lijkt aanzienlijk verhoogd bij patiënten met klompvoeten

 

Bronnen B:(Canavese 2011) C:(Perry 2010, Paton 2009, Carney 2006)

De zoekactie leverde een vijftal studies op (zie bijlage 'Zoekfilter patiëntenperspectief') waarin de incidentie van dysplastische heupontwikkeling bij kinderen met klompvoeten werd bepaald. In slecht één studie (Canavese et al., 2011) worden ook kinderen zonder klompvoeten geanalyseerd, in de overige vier studies wordt de incidentie van heupdysplasie bij kinderen met klompvoeten vergeleken met gepubliceerde gegevens over de incidentie van heupdysplasie in de algemene bevolking. In geen van de studies is er sprake van multivariate statistische analyses, er vindt dus geen correctie plaats voor eventuele confounders.

 

Het artikel van Canavese omvat naast twee case reports, een weinig gedetailleerde beschrijving van een retrospectieve cohortstudie . In deze retrospectieve cohortstudie worden onder 15.785 pasgeborenen in een Zwitsers universitair ziekenhuis, 26 gevallen van klompvoeten (0,16% van het totaal) en 37 gevallen dysplastische heupontwikkeling (0,23%) geconstateerd. Heupdysplasie wordt hierbij gedefinieerd als heupdysplasie met de noodzaak tot behandeling op een leeftijd van zes weken. Onder de patiënten met klompvoeten komt heupdysplasie tweemaal voor en daarmee is de incidentie van heupdysplasie verhoogd ten opzichte van het gemiddelde van de studiepopulatie (7,7% versus 0,23%; relatief risico, RR= 34,6; 95% betrouwbaarheidsinterval, BI= [8,8; 136,6]). Belangrijk is om te vermelden dat alleen pasgeborenen met risicofactoren voor heupdysplasie, zoals positieve familieanamnese of neonatale voetafwijkingen, werden gescreend voor heupdysplasie (6,4% van het totaal; 1012 pasgeborenen), waardoor het relatieve risico op heupdysplasie bij patiënten met klompvoeten mogelijk wordt overschat.

 

De studies van Perry et al., (2010), Paton en Carney beperken zich tot patiënten met neonatale voetafwijkingen. In deze niet-vergelijkende cohortstudies uitgevoerd in Engeland (Perry; Paton) en Noord-Amerika (Carney), wordt eveneens een hoge incidentie van heupdysplasie gemeten bij kinderen met klompvoet: respectievelijk 5,9%, 11,7% en 15,7% (totaal aantal patiënten met klompvoeten, respectievelijk N=119, N=60 en N=51). De diagnose heupdysplasie is gebaseerd op echografische (Perry; Paton) of radiografische kenmerken (Carney) en niet gekoppeld aan behandelnoodzaak. De definitie voor heupdysplasie wijkt hiermee af van de eerder gebruikte definitie die wel gekoppeld was aan (subjectieve) behandelnoodzaak (Canavese). In de studies van Paton en Carney werden uitsluitend vormen van heupdysplasie beschreven waarbij behandeling niet noodzakelijk bleek. In Perry was bij 3,4% van de patiënten met klompvoet sprake van heupdysplasie die echografisch aantoonbaar was, ook na de leeftijd van drie maanden en waarvoor behandeling noodzakelijk werd geacht.

 

Tot slot, wordt in de retrospectieve cohortstudie van Westberry (Westberry et al., 2003) onder 394 kinderen behandeld voor idiopathische klompvoeten, slechts één geval van dysplastische heupontwikkeling geconstateerd (0,3%). Bij 36% van de studiepopulatie werd de diagnose heupdysplasie gebaseerd op radiografisch onderzoek tijdens de klompvoetbehandeling, terwijl bij een meerderheid van de studiepopulatie (64%), de diagnose gebaseerd werd op eventuele signs and symptoms tijdens de follow-up van gemiddeld 8,9 jaar (range, 2,4 tot 17 jaar). Door de diagnose grotendeels te baseren op signs and symptoms worden milde vormen van heupdysplasie mogelijk niet gedetecteerd. In die gevallen waar wel radiodiagnostiek is toegepast, zou het relatief late tijdstip van het radiografisch onderzoek, bij een gemiddelde leeftijd van 0,8 jaar (range, 0,1-9,6 jaar), in vergelijking met eerdergenoemde studies (Canavese; Perry; Paton; echografische diagnostiek bij leeftijd <10 weken) eveneens kunnen leiden tot het missen van milde (self limiting) vormen van heupdysplasie. Daarnaast is deze Noord-Amerikaanse studie uitgevoerd bij een tertiair medisch centrum. Het feit dat 97% van de klompvoeten operatief wordt behandeld door middel van posteromediale release suggereert dat het overwegend om relatief ernstige klompvoeten gaat. Deze studie sluit daarmee in ieder geval niet uit dat er een verband zou kunnen bestaan met dysplastische heupontwikkeling bij minder ernstige klompvoeten.

 

In Canavese wordt een literatuuroverzicht (‘meta-analyse’) gepresenteerd van de incidentie van dysplastische heupontwikkeling bij kinderen met klompvoeten. De overall incidentie gebaseerd op de studies van Lochmiller et al., (1998), Carney, Paton en Canavese bedraagt 6,3% (95% BI: 4,2-9,4%; 22 gevallen van heupdysplasie bij in totaal 349 patiënten met klompvoeten). Als deze cumulatieve analyse wordt uitgebreid met de resultaten van Perry en Westberry, bedraagt de overall incidentie 5,0% (95% BI: 3,6-7,1; 30 gevallen van heupdysplasie bij 595 patiënten met klompvoeten). Deze cumulatieve schattingen van de incidentie van heupdysplasie zijn aanzienlijk hoger dan schattingen in de algemene populatie die ruim onder de 1% liggen (Canavese; Perry).

 

Daarmee suggereert de meerderheid van de individuele studies en de cumulatieve schattingen een aanzienlijk verhoogde kans op dysplastische heupontwikkeling bij patiënten met klompvoeten. Belangrijk is wel te vermelden dat een actieve behandeling van de gedetecteerde heupdysplasie in veel gevallen niet noodzakelijk bleek te zijn (Perry; Paton; Carney).

 

Bewijskracht van de literatuur

Door beperkingen in studiekwaliteit is de bewijskracht van de enige vergelijkende cohortstudie (Canavese) matig (niveau-B). De overige prognostische studies zijn niet-vergelijkend en derhalve is de individuele bewijskracht laag (niveau-C). De overall bewijskracht is gebaseerd op slechts één vergelijkende studie van niveau-B en derhalve laag (niveau-3).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: hebben kinderen met klompvoeten een verhoogde kans op dysplastische heupontwikkeling ten opzichte van kinderen met normale voeten? Er is gezocht naar prognostische studies waarin de associatie tussen het optreden van dysplastische heupontwikkeling (DDH) en idiopathische klompvoeten is onderzocht. Er is gezocht in de databases Medline en Embase, vanaf januari 2000 tot september 2012 en zonder beperking op study design. Uit het totaal van 73 treffers werden op basis van titel en abstract, zeven artikelen geselecteerd. Hiervan werden op basis van de volledige tekst twee studies geëxcludeerd: Olshan (Olshan et al., 2003) bestudeert de associatie tussen hypermobiliteit van gewrichten en het risico op klompvoet maar geeft geen direct inzicht in associaties tussen heupdysplasie en klompvoeten, de studie van Barker (Barker et al., 2003) betreft een verhalend review en geen origineel onderzoek.

  1. Barker, S., Chesney, D., Miedzybrodzka, Z., & Maffulli, N. (2003). Genetics and epidemiology of idiopathic congenital talipes equinovarus. J Pediatr Orthop, 23, 265-72.
  2. Canavese, F., Vargas-Barreto, B., Kaelin, A., & Coulon, G. de (2011). Onset of developmental dysplasia of the hip during clubfoot treatment: report of two cases and review of patients with both deformities followed at a single institution. J Pediatr Orthop B, 20, 152-6.
  3. Carney, B.T., & Vanek, E.A. (2006). Incidence of hip dysplasia in idiopathic clubfoot. Journal of Surgical Orthopaedic Advances, 15, 71-3.
  4. Lochmiller, C., Johnston, D., Scott, A., Risman, M., & Hecht, J.T. (1998). Genetic epidemiology study of idiopathic talipes equinovarus. Am J Med Genet, 79, 90-6.
  5. Olshan, A.F., Schroeder, J.C., Alderman, B.W., & Mosca, V.S. (2003). Joint laxity and the risk of clubfoot. Birth Defects Research, 67, 585-90.
  6. Paton, R.W., & Choudry, Q. (2009). Neonatal foot deformities and their relationship to developmental dysplasia of the hip: an 11-year prospective, longitudinal observational study. J Bone Joint Surg Br., 91, 655-8.
  7. Perry, D.C., Tawfiq, S.M., Roche, A., Shariff, R., Garg, N.K., James, L.A., ... Bruce, C.E. (2010). The association between clubfoot and developmental dysplasia of the hip. Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume, 92, 1586-8.
  8. Westberry, D.E., Davids, J.R., & Pugh, L.I. (2003). Clubfoot and developmental dysplasia of the hip: value of screening hip radiographs in children with clubfoot. Journal of Pediatric Orthopedics, 23, 503-7.

Evidence table for prognostic studies

Research question: Do idiopathic clubfeet associate with an increased risk of developmental dysplasia of the hip (DDH)?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Level of evidence (EBRO)

Comments

Canavese 2011

Case report (a) , retrospective cohort (b), literature review (c)

 

(a) 2 clubfeet patients (unilat) developing hip dysplasia

 

(b) 15785 newborns; 26 with clubfeet; 37 develop hip dysplasia (incl 2 with clubfeet, see (a))

 

Time period = 2006-2009

 

Pediatric Orthopedic unit, university hospital; Switzerland

 

Source of funding: none

 

Inclusion criteria: none (a), consecutive children born in maternity ward (b)

 

(a) 2 case reports

 case-1: girl with unilat left clubfoot, no fam hist clubfeet or hip dyspl, 10 by 20 Diméglio score, Ponseti treatment >> no hip dysplasia at 6 weeks, but hip dysplasia at 6 months on same side as clubfoot

 

case-2: boy with unilat right clubfoot, no fam hist clubfeet or hip dyspl, 11 by 20 Diméglio score, Ponseti treatment >> no hip dysplasia at 6 weeks, but hip dysplasia at 11 weeks on same side as clubfoot

 

(b) cohort: no data on patient characteristics; no data on clubfoot severity

Clubfeet (CTEV)

Hip dysplasia (DDH)

 

(a) 2 cases, new borns with unilateral clubfeet, developing hip dysplasia on same side as clubfoot

 

(b) frequency of clubfeet, and hip dysplasia (no models; no statistics)

(a) 6 months

(b) 6 weeks

Frequency clubfeet and hip dysplasia; relative risk, RR [95% CI]

 

Diagnosis hip dysplasia: newborns with >1 risk factor for hip dysplasia (pos fam hist, breech presentation, multiple pregn, birth weight > 4000 g, neonatal foot deformities) were screened (1012= 6.4%) ; ultrasound (confirmation with radiographs) ; ‘true DDH’ i.e. DDH requiring treatment at age 6 weeks

 

(a) 2 case reports: see patient characteristics

 

(b) 15785 newborns:

125/15785=0.79% hip immaturity

37 of 125 develop hip dysplasia

37/15785 = 0.23% hip dysplasia

26/15785 = 0.16% clubfeet

2/26 = 7.7% CF have DDH

2/125 = 1.6% hip imm. have CF**

 

Calculated relative risk, RR:

DDH in CF versus non-CF

RR= 34.6 [8.8; 136.6]

 

(c) literature review:

%CF among patients with DDH

Wynne–Dav. (1982) 1/165=0.6%

Chung (1969) 12/801=1,5%

Westberry (2003) 1/349=0,3%

This study (2011) 2/125=1,6%**

Total 16/1440=1,1%

 

** 125 had ‘ hip immaturity’, of these, 37 developed hip dysplasia (2 patients had clubfeet = 5.4% of patients with ‘true’ hip dysplasia)

 

%DDH among patients with CF

Lochmiller (1998) 5/212=2.4%

Carney (2006) 8/51=15.7%

Paton (2009) 7/60=11.7%

This study (2011) 2/26=7.7%

Total 22/349=6,3%

 

Calculated 95% CI= [4.2; 9.4]

(a) case reports = non-comparative; level-C

 

(b) retrospective cohort; comparative (children with and without clubfeet or DDH included); no adjustment for potential confounders; no statistics; not all newborns were screened for DDH; level-B

 

(c) literature review; procedure not described (and e.g. Perry 2010 not included); level-B/C studies; level-B

 

Authors conclude that the incidence of DDH is higher among clubfoot patients as compared to general population (7.7% vs 0.23% , in this study); similarly, clubfeet were more common among DDH patients; literature review also demonstrates high % DDH among CF patients (6.3%), and high %CF among DDH patients

 

Authors suggest a possible cause-effect relationship between clubfoot treatment (Ponseti) and hip dysplasia (based on 2 case reports)

 

Authors recommend hip ultrasound screening in patients with idiopathic clubfoot, and clinical hip examination at completion of clubfoot treatment

 

Authors suggest casting with lighter material, and recommend that babies sleep on their back and not on the side with the casted leg above the contralateral one

 

Note: this is the first report of patients developing hip dysplasia during clubfoot deformity correction with serial plaster casting

 

Note: classification DDH is unclear (no formal use of Graf methodology); see Perry (2010), ‘hip immaturity’ is probably Graf-IIA, and ‘true DDH’ is probably IIB/III/IV

 

Perry 2010

Prospective cohort study

 

N=119 clubfoot patients

 

Time period = 2002-2008 (6.5 years)

 

Children’s hospital; UK

 

Source of funding: no conflicts of interest

 

 

Inclusion criteria: consecutive infants with idiopathic clubfoot

 

Exclusion criteria: known syndrome or neuromuscular abnormality

 

Ultrasound screening for DDH

 

81/119=68% male

62 bilateral, 25 left-sided, 32 right-sided; Pirani (mean) 5.02 [3 to 6]

 

Clubfeet (CTEV)

 

frequency of hip dysplasia among clubfeet patients (comparison to published data on frequency in general population)

Endpoint of follow-up: at age 6 weeks (ultrasound examination)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): none

Frequency hip dysplasia [95% CI]

 

Diagnosis hip dysplasia: ultrasound screening at age 6 weeks ; grading DDH according to Graf (IIA= ‘immature’; >IIA or >IIB = true DDH [see below])

 

angles > 60° = normal (type 1)

43° to 60° = type II

< 43° and stable = type III

< 43° and dislocated =type IV

 

Type II hips deemed physiological

before three months of age (IIA),

but pathological if abnormality persisted (type IIB)

 

Hip dysplasia (no. patients; freq)

Graf grading

Frequencies:

I               86 (72.3%)

IIA           26 (21.8%)

IIB           3 (2.5%)

III             3 (2.5%)

IV            1 (0.8%)

Total       119

 

>IIA         7 (5.9% [2.4-12.1])

>IIB         4 (3.4%)

 

No statistically significant associations of DDH (>IIA) with sidedness CF or bilaterality; or between Graf and Pirani scores (p>0.05)

 

Published (Sampath 2003)

DDH requiring treatment = 1.3/1000 live births (0.13%)

 

45-times higher risk DDH in CF patients (based on >IIA); 25-times higher risk (based on >IIB)

Prospective cohort; non-comparative (only patients with clubfeet included; indirect comparison to published data): Level-C

Authors show that

1 in 17 babies with CTEV had hip dysplasia; 25- to 45-times higher than published for the general population (depending on the definition of true DDH); in support of selective ultrasound screening of hips in infants with CTEV

 

Authors note that DDH

identified at an early stage in infancy requires less invasive treatment ; that ultrasound screening is a fast, reliable, readily accessible test which is acceptable to patients and their families; and that such targeted screening

appears to satisfy the requirements of an ideal

screening program as defined by WHO

Paton 2009

Prospective cohort study

 

N=614 newborns with foot deformities

N=60 clubfoot patients

 

Time period = 1996-2006 (11 years)

 

Orthop Dept, hospital; UK

 

Source of funding: no conflicts of interest

 

 

Inclusion criteria: consecutive infants referred by pediatricians for neonatal foot deformities

 

Exclusion criteria: neurological or syndromic conditions

 

DDH screening program: clinical examination (Barlow and Ortolani tests), and ultrasound (Harcke’s; Graf)

 

Patient characteristics: none stated; no data on CTEV severity

 

Foot deformities:

CTEV (congenital)

CTCV (calcaneovalgus)

TEV (postural)

MA (metatarsus adductus)

 

frequency of hip dysplasia among patients with foot deformities

Endpoint of follow-up: ‘most assessed before age of 10 weeks’

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): none

Frequency hip dysplasia [95% CI]

 

Diagnosis hip dysplasia: ultrasound screening mostly at age < 10 weeks ; grading according to Graf

 

angles > 60° = normal (type 1)

43° to 60° = type II

< 43° and stable = type III

< 43° and dislocated =type IV

 

No differentiation between IIA and IIB (cf Perry 2010)

 

Hip dysplasia (no. patients; freq)

Graf grading

 

Frequencies:

Graf-I/II/III/IV (total)

TEV                420/14/1/1 (436)

CTEV       53/7/0/0 (60)

CTCV       75/12/0/6 (93)

MA          24/0/0/1 (25)

 

Note: TEV considered a ‘soft diagnosis that may not be a true or pathological condition’ (all cases resolved w/o treatment) >> used as control

 

Relative risk DDH

DDH defined as Graf types >I

TEV         1.0 (control)

CTEV       3.2 [1.3-8.1]

CTCV       5.3 [2.6-10.8]

 

Note: DDH risk among CTEV was 7/60 (11.7%) ; all were Graf type-II, none of which progressed, i.e. all hips developed normally w/o treatment               (= type IIA in Perry 2010)

 

Risk DDH Graf type-IV

TEV         1/436 (0.2%)

CTEV       0/60 (0%)

CTCV       6.5%

MA          4%

Prospective cohort; non-comparative (different foot deformities are compared, but no comparison is made with the general population); small study size for CTEV (N=60): Level-C

Authors show that

7 in 60 babies with CTEV (11.7%) had hip dysplasia; all were Graf type-II, none of which progressed, i.e. all hips developed normally w/o treatment               

 

Authors conclude that routine screening for DDH in cases of CTEV (and postural TEV which is poorly defined) is no longer advocated; ultrasonography and surveillance of hips in infants with CTCV and possibly those with MA

should continue

 

Note: overall DDH is defined as Graf type-II/III/IV, and includes type-IIA (see Perry 2010)

 

Note: for DDH diagnosis, clinical examination has high specificity but low sensitivity; ultrasonography has high sensitivity but low specificity (Jones, 1998; Jones et al, 2000)

 

Carney 2006

Retrospective cohort study

 

N=51 children with clubfeet

 

Time period = not reported

 

Orthop Dept, hospital; USA

 

Source of funding: no conflicts of interest

 

 

Inclusion criteria: 51 children with CF undergoing surgical release by single surgeon (none of the children were diagnosed with DDH at birth)

 

DDH screening at 4 or more months using radiographs (measuring acetabular index, AI)

 

39/51=76% male

32 bilateral, 8 left-sided, 11 right-sided; severity (Pirani) not stated

CTEV

Endpoint of follow-up: radiography at mean 10 months (range, 4-27 months)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): unclear

Frequency hip dysplasia [95% CI]

 

Diagnosis hip dysplasia: radiography; acetabular index (AI); DDH (acetabular dysplasia) defined as AI of either hip >28o

 

Hip dysplasia (no. patients; freq)

8/51 (15.7%)

 

Note: no further details on severity DDH; no Graf classification; no children underwent active treatment for the acetabular dysplasia

Retrospective cohort; non-comparative (only patients with clubfeet included):small study size (N=51); patient group ill-defined: Level-C

Authors show that

8 in 51 children with CTEV (15.7%) had hip dysplasia (defined as radiographic acetabular index, AI >28o ); suggestive of an association between CTEV and DDH

 

Authors state that awareness and monitoring of DDH in CTEV patients appears warranted

 

Note: patient group ill-defined; also note that DDH (acetabular dysplasia) was not treated

 

Barker 2003

 

EXCLUDED

Review of genetics and epidemiology of CTEV

 

 

 

 

Narrative review

 

 

 

 

Olshan 2003

 

EXCLUDED

 

 

Case-control study of a potential association between joint laxity and risk of CTEV

 

 

 

 

Does not answer the research question

 

 

 

 

 

 

Westberry 2003

Retrospective cohort study

 

N=349 children with clubfeet

 

Time period = 1983-1998

 

Orthop Dept, hospital (tertiary referral); USA

 

Source of funding: no conflicts of interest

 

 

Inclusion criteria: idiopathic clubfoot; at least 2 years follow-up

 

Exclusion: diagnoses such as myelodysplasia,

arthrogryposis, or other syndromes

 

Note: 340/349 (97%) required surgical intervention (‘reflecting widespread perspective that clubfoot is a surgically treated disease process’)

 

DDH screening:

(1) 127 had radiography: acetabular index, intact Shenton line, Tonnis grade

(2) 222 were diagnosed based on follow-up (signs or symptoms of DDH)

 

252/349=72% male

180 bilateral, 82 left-sided, 87 right-sided; severity (Pirani) not stated

CTEV

Endpoint of follow-up: radiography at mean 0.8 year (range, 0.1-9.6 year), or signs and symptoms during follow-up (average 8.9 year; range, 2.4-17 years)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): not stated

Frequency hip dysplasia [95% CI]

 

Diagnosis hip dysplasia: radiography (AI in comparison with ‘established ranges of normal values’); or based on clinical signs or symptoms during follow-up

 

127 (36%) had screening radiogram (decision based on physician preference) at age 0.8 y (range, 0.1-9.6 y) and were followed for average 7.6 y

 

222 (64%) did not and were followed up for average 8.9 y (range, 2.4-17 y)

 

Hip dysplasia (no. patients; freq)

1/349 (0.3%)

detected in the radiography group (0.8% of this group)

 

Note: only 36% had screening radiograph, in the remaining 64% of patients mild DDH may have been missed

Retrospective cohort; non-comparative (only patients with clubfeet included):relatively large study size (N=349); patient group ill-defined; only 36% received screening radiography; mild DDH may have been missed in remaining 64% diagnosed based on signs or symptoms during follow-up: Level-C

Authors conclude that overall rate of DDH in

the idiopathic clubfoot population in this series was less than 1.0%; screening hip radiographs in the idiopathic clubfoot

population are probably not warranted

 

Note: patient group ill-defined; very high % treated with PMR (tertiary referral center; might suggest great severity of clubfeet); screening is perhaps warranted in less severe clubfoot

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-02-2014

Laatst geautoriseerd  : 07-02-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Orthopedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging Klompvoetjes

 

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de richtlijn is om te komen tot optimalisatie van de zorg rondom pasgeborenen met klompvoeten. Hierbij is het wenselijk om in Nederland te streven naar homogeniteit van deze zorg en een zoveel mogelijk eenduidig behandelingsadvies naar de ouders. Op basis van de richtlijn kan de patiëntenvoorlichting geüniformeerd worden, hetgeen houvast biedt voor de ouders en de patiëntenvereniging. Ook kan met de richtlijn in de hand wellicht overtuigender getracht worden de ouders tot therapietrouw te bewegen; uniformiteit in de wijze van behandeling zal ook door de richtlijn worden ondersteund.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op kinderen waarbij de diagnose congenitale idiopathische pes equinovarus adductus is gesteld voor de leeftijd van zes maanden, en die nog niet eerder zijn behandeld. De richtlijn is bedoeld om een handvat te bieden aan de behandelend orthopedisch chirurgen en aan de ouders van patiënten met klompvoeten. De richtlijn wil een uitspraak doen over de diagnostiek, behandeling, follow-up en organisatie van zorg, waarbij zoveel mogelijk basis gezocht zal worden in de beschikbare literatuur voor zover deze aan gedefinieerde kwaliteitscriteria voldoet en waar nodig aangevuld met expert opinies.

 

De richtlijn beoogt een antwoord te geven op de volgende uitgangsvragen:

  • Wat is de optimale diagnostische methode om een klompvoet vast te stellen en te classificeren?
  • Wat is de optimale behandeling van de klompvoet?
  • Wat is het belang van patiëntgerelateerde prognostische factoren voor het behandelsucces bij behandeling volgens Ponseti?
  • Wat is de plaats voor systematische screening naar dysplastische heupontwikkeling bij kinderen met een idiopathische klompvoet?
  • Welke aspecten zijn randvoorwaardelijk voor het verlenen van zorg aan patiënten met klompvoet?

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met klompvoeten. Hierbij wordt in eerste instantie geadresseerd aan (kinder-) orthopedisch chirurgen, maar ook aan kinderartsen, gynaecologen/verloskundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn gebruikt worden door de patiëntenvereniging om uniforme voorlichting mogelijk te maken

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld, bestaande uit kinderorthopaedisch chirurgen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met klompvoet (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. Daarnaast maakten twee vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging (Nederlandse Vereniging Klompvoetjes; NVK) deel uit van de werkgroep. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Drs. A.T. Besselaar, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, voorzitter
  • Drs. M.M.E.H. Witbreuk, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dr. A.V.C.M. Zeegers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dr. R.J.B. Sakkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. H.A. Schuppers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dr. J. Visser, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • R.A. Boekestijn, voorzitter en penningmeester Nederlandse Vereniging Klompvoetjes
  • Drs. S.D. Margés, bestuurslid Nederlandse Vereniging Klompvoetjes

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. Burger, medisch bioloog en epidemioloog, adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. M. Wessels, literatuurspecialist van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • S.K. Josso, secretaresse van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinan-cierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Gete-kend

Besselaar

Orthopedisch chirurg, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Voorzitter AO trauma cursus Nederland (onkostenvergoeding)

Bestuurslid Werkgroep kinderothodepie (onbetaald)

Lid AO Internationaal Lid werkgroep voet en enkel Nederland (DOFAA)

 

 

 

 

 

Op verzoek van de Ponseti International Association heeft men mij vermeld op hun website als gecertificeerde behandelaar van klompvoeten volgens de Ponseti methode. Dit betreft geen lidmaatschap, er is geen enkele financiele of andere verplichting aan gekoppeld.

Ja

Schuppers

Orthopedisch chirurg, Orthopedisch Centrum Oost Nederland, Hengelo

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Visser

Hoogleraar kinderorthopedie UMC Groningen

ontwikkelen en promoten van dr. Visser schoenen waarvoor een jaarlijkse toelage

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Margés

bestuurslid Nederlandse Vereniging klompvoetjes

 

Geen

Zoon met klompvoet 5 jaar, dus niet meer in primaire behandeling

Bestuur Nederlandse Vereniging Klompvoetjes

Geen

Geen

Geen

Ja

Boekestijn

bestuurslid Nederlandse Vereniging klompvoetjes

Voorzitter Nederlandse Vereniging klompvoetjes (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Witbreuk

Orthopedisch chirurg, VUmc, Amsterdam

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

Geen

Ja

Zeegers

Orthopaedisch chirurg, Medisch Spectrum Twente

 

Geen

Geen

Geen

nvt

nvt

nvt

Ja

Sakkers

(kinder) orthopaedisch chirurg, UMC Utrecht

 

Geen

Geen

Geen

nvt

nvt

nvt

Ja

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is terug te vinden in bijlage 'Klompvoetdebat'. Ook is er in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandardiseerd zoekfilter (zie hieronder).

 

Zoekfilter patiëntenperspectief

46. exp Consumer Participation/

47. ((patient or consumer*) adj3 (participat* or decisi* or decid*)).ti,ab.

48. "Patient Acceptance of Health Care"/

49. exp Attitude to Health/

50. *exp consumer satisfaction/ or patient preference/

51. "patient-focused".ti,ab.

52. "patient-centred".ti,ab.

53. (patient adj3 (attitude? or preference)).ti,ab.

54. "patient satisfaction".ti.

55. cooperative behavior/

56. exp self efficacy/ or self-efficacy.ti,ab.

57. exp Adaptation, Psychological/

58. coping.ti,ab.

59. ("self perception" or "self concept").ti,ab.

60. exp health education/ or patient education as topic/

61. exp attitude to health/ or health knowledge, attitudes, practice/

62. ("informed choice" or "shared decision making").ti,ab.

63. empowerment.tw.

64. ("focus group*" adj3 (patient* or parent* or famil* or spouse*)).ti,ab.

65. *"Quality of Life"/ or "Quality of Life"/px [Psychology]

66. (QoL or "Quality of life").ti.

67. Personal Autonomy/ or self concept/

68. consumer advocacy/ or freedom/

69. Needs Assessment/

70. Patient Advocacy/

71. Self-Help Groups/

72. Life Change Events/

73. Attitude to Death/

74. Patient-Centered Care/

75. exp Professional-Patient Relations/

76. Self Care/ \

77. self-management.ti.

78. ((patient* or consumer* or parent* or famil* or spouse*) adj (attitude* or involvement or desir* or perspective* or activation or view* or preference*)).ti,ab.

79. "expert patient*".ti,ab.

80. or/45-79

81. exp Decision Making/

82. exp Communication/

83. Stress, Psychological/

84. Emotions/

85. vignette*.ti,ab.

86. or/81-85

87. exp Patients/px [Psychology]

88. (patient* or consumer*).ti.

89. 87 or 88

90. 86 and 88

91. "focus group*".ti,ab.

92. focus groups/ or narration/

93. qualitative.ti.

94. 91 or 92 or 93

95. 80 or 90 or 94

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderorthopeden, de werkgroep Kinderorthopedie van de Nederlandse Orthopeadische Vereniging (NOV), gipsverbandmeesters, orthopedisch instrumentmakers, kinderfysiotherapeuten, orthopedisch schoentechnici, de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) en patiëntvertegenwoordigers van de NVK via een invitational conference georganiseerd door de NVK. Een verslag is terug te vinden in bijlage 'Klompvoetdebat'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten als cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is. 

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)   voor interventievragen:

de kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004);

B)   voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose:

bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004).

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 'Randvoorwaarden'.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het secretariaat van OPK.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

 

  • Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., ..., GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
  • Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T.A. van, Klundert, J.L.M. van de (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Randvoorwaarden (Organisatie van de zorg)