Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De klompvoet (Talipes equinovarus) is een aangeboren afwijking van de stand van de voet die zich in Nederland 200 tot 300 keer per jaar voordoet (Hoogland, 1986). Er zijn geen precieze gegevens bekend met betrekking tot de incidentie van klompvoet in Nederland. In een studie uit Zweden (Wallander et al., 2006) wordt een incidentie van 1,4 (95% betrouwbaarheidsinterval, [1,2-1,6]) per 1000 geboortes genoemd. De meerderheid betrof jongens (72%), en in 46% van de gevallen kwam de klompvoet bilateraal voor. Bij een geboorteaantal van ongeveer 176.000 (gegevens CBS, 2012) zou de geëxtrapoleerde incidentie in Nederland tussen de 211 en 280 klompvoetpatiënten per jaar bedragen. Historisch gezien zijn er de afgelopen eeuwen diverse methodes geweest om klompvoeten te behandelen, waarbij redressiegipsen vaak een rol speelden. Beschrijving en behandeling van de klompvoet werden reeds door Hippocrates gedocumenteerd. Tot 1782 bestond de behandeling uitsluitend uit manipulaties en redressies. Na de introductie van de anesthesie in 1846 beleefde de behandeling van de klompvoet een nieuwe ontwikkeling door de invoering van ingrepen en redressies onder narcose. Tevens waren er diverse instrumenten en beugels om de voet in een andere stand te dwingen, alsmede vele vormen van aangepaste schoenen.

In de laatste decades van de vorige eeuw zijn de operatieve interventies van een simpele Achillespeesdoorsnijding tot zeer complexe en uitgebreide posteromediale releases in opkomst gekomen in de overtuiging op deze wijze in een korte tijd alle verschillende aspecten van de deformiteiten van de klompvoet te kunnen corrigeren. In dit licht was een gipsperiode gevolgd door een posteromediale release de afgelopen decennia in Nederland de meest gepropageerde methode, echter lange termijn resultaten lieten relatief vaak een over- of ondergecorrigeerde voet zien, al dan niet met verstijving van de gewrichten. De speciale gipstechniek volgens Ponseti (1996) kwam daardoor opnieuw in de belangstelling te staan en waaide ca. tien jaar geleden uit de VS over de hele wereld uit en deed ook voorzichtig zijn intrede in Nederland. Dit leverde naast een professionele medisch inhoudelijke controverse ook onduidelijkheid op voor de ouders van kinderen met klompvoetjes. Er waren in Nederland, afhankelijk van het ziekenhuis waar men zich vervoegde, zeer verschillende behandelingsadviezen: variërend van een nagenoeg volledige gipsbehandeling, tot een volledige posteromediale release en daartussenin ook nog lokale modificaties.

 

De patiëntenvereniging Nederlandse Vereniging Klompvoetjes (voorheen Vereniging Oudergroep Klompvoetjes) organiseerde in 2011 een bijeenkomst in Utrecht met vertegenwoordigers van onder andere ouders, patiënten, orthopeden en fysiotherapeuten. Daarbij werden de orthopedisch chirurgen gevraagd om in het belang van ouders en patiënten te komen tot een optimale zorg door middel van homogeniteit in de behandeling (eenduidig advies en eenduidige uitvoering van de behandeling). Daartoe zouden de verschillende behandelmethodes tegen het licht gehouden worden en vergeleken op grond van de tot nu toe bekende resultaten. Ook aspecten als centrering van klompvoetzorg op een beperkt aantal plaatsen en volumecriteria om expertise te handhaven, zouden daarbij aan de orde kunnen komen. Voorlichting aan patiënten (ouders, verzorgers) zou geüniformeerd kunnen worden, hetgeen enerzijds houvast zou kunnen bieden aan ouders en anderzijds de therapietrouw zou kunnen verhogen.

 

Het bestuur en enkele leden van de Werkgroep Kinderorthopedie van de NOV hebben daarop het initiatief genomen om tot een richtlijn te komen en dit bij het bestuur van de NOV onder de aandacht gebracht. De NOV heeft besloten dat er een algemeen belang bij gediend is om tot ontwikkeling van een volledige richtlijn voor de primaire behandeling van de aangeboren klompvoet te komen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-02-2014

Laatst geautoriseerd : 07-02-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Orthopedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging Klompvoetjes

 

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de richtlijn is om te komen tot optimalisatie van de zorg rondom pasgeborenen met klompvoeten. Hierbij is het wenselijk om in Nederland te streven naar homogeniteit van deze zorg en een zoveel mogelijk eenduidig behandelingsadvies naar de ouders. Op basis van de richtlijn kan de patiëntenvoorlichting geüniformeerd worden, hetgeen houvast biedt voor de ouders en de patiëntenvereniging. Ook kan met de richtlijn in de hand wellicht overtuigender getracht worden de ouders tot therapietrouw te bewegen; uniformiteit in de wijze van behandeling zal ook door de richtlijn worden ondersteund.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op kinderen waarbij de diagnose congenitale idiopathische pes equinovarus adductus is gesteld voor de leeftijd van zes maanden, en die nog niet eerder zijn behandeld. De richtlijn is bedoeld om een handvat te bieden aan de behandelend orthopedisch chirurgen en aan de ouders van patiënten met klompvoeten. De richtlijn wil een uitspraak doen over de diagnostiek, behandeling, follow-up en organisatie van zorg, waarbij zoveel mogelijk basis gezocht zal worden in de beschikbare literatuur voor zover deze aan gedefinieerde kwaliteitscriteria voldoet en waar nodig aangevuld met expert opinies.

 

De richtlijn beoogt een antwoord te geven op de volgende uitgangsvragen:

  • Wat is de optimale diagnostische methode om een klompvoet vast te stellen en te classificeren?
  • Wat is de optimale behandeling van de klompvoet?
  • Wat is het belang van patiëntgerelateerde prognostische factoren voor het behandelsucces bij behandeling volgens Ponseti?
  • Wat is de plaats voor systematische screening naar dysplastische heupontwikkeling bij kinderen met een idiopathische klompvoet?
  • Welke aspecten zijn randvoorwaardelijk voor het verlenen van zorg aan patiënten met klompvoet?

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met klompvoeten. Hierbij wordt in eerste instantie geadresseerd aan (kinder-) orthopedisch chirurgen, maar ook aan kinderartsen, gynaecologen/verloskundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn gebruikt worden door de patiëntenvereniging om uniforme voorlichting mogelijk te maken

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld, bestaande uit kinderorthopaedisch chirurgen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met klompvoet (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. Daarnaast maakten twee vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging (Nederlandse Vereniging Klompvoetjes; NVK) deel uit van de werkgroep. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Drs. A.T. Besselaar, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, voorzitter
  • Drs. M.M.E.H. Witbreuk, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dr. A.V.C.M. Zeegers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dr. R.J.B. Sakkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. H.A. Schuppers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dr. J. Visser, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • R.A. Boekestijn, voorzitter en penningmeester Nederlandse Vereniging Klompvoetjes
  • Drs. S.D. Margés, bestuurslid Nederlandse Vereniging Klompvoetjes

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. Burger, medisch bioloog en epidemioloog, adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. M. Wessels, literatuurspecialist van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • S.K. Josso, secretaresse van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinan-cierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Gete-kend

Besselaar

Orthopedisch chirurg, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Voorzitter AO trauma cursus Nederland (onkostenvergoeding)

Bestuurslid Werkgroep kinderothodepie (onbetaald)

Lid AO Internationaal Lid werkgroep voet en enkel Nederland (DOFAA)

 

 

 

 

 

Op verzoek van de Ponseti International Association heeft men mij vermeld op hun website als gecertificeerde behandelaar van klompvoeten volgens de Ponseti methode. Dit betreft geen lidmaatschap, er is geen enkele financiele of andere verplichting aan gekoppeld.

Ja

Schuppers

Orthopedisch chirurg, Orthopedisch Centrum Oost Nederland, Hengelo

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Visser

Hoogleraar kinderorthopedie UMC Groningen

ontwikkelen en promoten van dr. Visser schoenen waarvoor een jaarlijkse toelage

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Margés

bestuurslid Nederlandse Vereniging klompvoetjes

 

Geen

Zoon met klompvoet 5 jaar, dus niet meer in primaire behandeling

Bestuur Nederlandse Vereniging Klompvoetjes

Geen

Geen

Geen

Ja

Boekestijn

bestuurslid Nederlandse Vereniging klompvoetjes

Voorzitter Nederlandse Vereniging klompvoetjes (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Witbreuk

Orthopedisch chirurg, VUmc, Amsterdam

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

Geen

Ja

Zeegers

Orthopaedisch chirurg, Medisch Spectrum Twente

 

Geen

Geen

Geen

nvt

nvt

nvt

Ja

Sakkers

(kinder) orthopaedisch chirurg, UMC Utrecht

 

Geen

Geen

Geen

nvt

nvt

nvt

Ja

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is terug te vinden in bijlage 'Klompvoetdebat'. Ook is er in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandardiseerd zoekfilter (zie hieronder).

 

Zoekfilter patiëntenperspectief

46. exp Consumer Participation/

47. ((patient or consumer*) adj3 (participat* or decisi* or decid*)).ti,ab.

48. "Patient Acceptance of Health Care"/

49. exp Attitude to Health/

50. *exp consumer satisfaction/ or patient preference/

51. "patient-focused".ti,ab.

52. "patient-centred".ti,ab.

53. (patient adj3 (attitude? or preference)).ti,ab.

54. "patient satisfaction".ti.

55. cooperative behavior/

56. exp self efficacy/ or self-efficacy.ti,ab.

57. exp Adaptation, Psychological/

58. coping.ti,ab.

59. ("self perception" or "self concept").ti,ab.

60. exp health education/ or patient education as topic/

61. exp attitude to health/ or health knowledge, attitudes, practice/

62. ("informed choice" or "shared decision making").ti,ab.

63. empowerment.tw.

64. ("focus group*" adj3 (patient* or parent* or famil* or spouse*)).ti,ab.

65. *"Quality of Life"/ or "Quality of Life"/px [Psychology]

66. (QoL or "Quality of life").ti.

67. Personal Autonomy/ or self concept/

68. consumer advocacy/ or freedom/

69. Needs Assessment/

70. Patient Advocacy/

71. Self-Help Groups/

72. Life Change Events/

73. Attitude to Death/

74. Patient-Centered Care/

75. exp Professional-Patient Relations/

76. Self Care/ \

77. self-management.ti.

78. ((patient* or consumer* or parent* or famil* or spouse*) adj (attitude* or involvement or desir* or perspective* or activation or view* or preference*)).ti,ab.

79. "expert patient*".ti,ab.

80. or/45-79

81. exp Decision Making/

82. exp Communication/

83. Stress, Psychological/

84. Emotions/

85. vignette*.ti,ab.

86. or/81-85

87. exp Patients/px [Psychology]

88. (patient* or consumer*).ti.

89. 87 or 88

90. 86 and 88

91. "focus group*".ti,ab.

92. focus groups/ or narration/

93. qualitative.ti.

94. 91 or 92 or 93

95. 80 or 90 or 94

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderorthopeden, de werkgroep Kinderorthopedie van de Nederlandse Orthopeadische Vereniging (NOV), gipsverbandmeesters, orthopedisch instrumentmakers, kinderfysiotherapeuten, orthopedisch schoentechnici, de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) en patiëntvertegenwoordigers van de NVK via een invitational conference georganiseerd door de NVK. Een verslag is terug te vinden in bijlage 'Klompvoetdebat'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten als cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is. 

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)   voor interventievragen:

de kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004);

B)   voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose:

bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004).

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 'Randvoorwaarden'.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het secretariaat van OPK.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

 

  • Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., ..., GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
  • Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T.A. van, Klundert, J.L.M. van de (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.