Uitgangsvraag

Wat is de optimale diagnostische methode om een klompvoet vast te stellen en te classificeren?

 

De uitgangsvraag omvat twee deelvragen:

  • Hoe dient de diagnose klompvoet te worden gesteld?
  • Hoe dient de ernst van klompvoet te worden geclassificeerd?

Aanbeveling

Stel de diagnose Klompvoet met behulp van lichamelijk onderzoek.


Maak bij patiënten met klompvoeten niet standaard röntgenfoto’s, maar uitsluitend bij twijfel over de voetcorrectie of bij een recidief.


Gebruik voor het classificeren van de ernst van klompvoeten zowel het classificatiesysteem volgens Diméglio, als het classificatiesysteem volgens Pirani.

 

Gebruik beide classificatiesystemen in ieder geval bij het vaststellen van de initiële ernst van de klompvoet bij een pasgeborene voorafgaand aan behandeling.

Inleiding

In orthopedische tekstboeken wordt de klompvoet gedefinieerd als een congenitale abnormaliteit van de voet met spitsstand, varus positie van de achtervoet en adductie en supinatie van de voorvoet (Hefti et al., 2007). Daarbij wordt geen uitspraak gedaan over de stugheid of de mate waarin de voet te redresseren is. Dit laat ruimte voor verschil in interpretatie bij het diagnosticeren van een klompvoet. Naast bovenstaande basale omschrijving zou met het gebruik van een uniforme classificatie een beter inzicht in de ernst van de klompvoet en de prognose van de behandeling mogelijk zijn.

 

In de huidige praktijk in Nederland worden verschillende classificaties gebruikt om de ernst van de klompvoet bij een pasgeborene te beoordelen. Het gebruik van een uniforme classificatie bij het vaststellen van de ernst van de voetafwijking bij de pasgeborene kan belangrijk zijn voor de evaluatie van de klompvoet tijdens het traject van de behandeling en bij de beoordeling van een recidief van de klompvoet later in het vervolgtraject. Van een aantal klompvoet scoringssystemen, zoals de Piraniscore en de Diméglioscore, is bekend dat de gescoorde initiële ernst van de klompvoetafwijking ook enige informatie geeft over het te verwachten behandelpad en de prognose op langere termijn. Deze informatie kan door de behandelaar in de voorlichting naar de ouders gebruikt worden. Daarnaast speelt de classificatie van de klompvoet een belangrijke rol bij de informatie uitwisseling tussen zorgverleners.

 

Naast bovengenoemde waarde van een scorings/classificatiesysteem bij behandeling en voorlichting, biedt een uniformering hiervan op landelijk niveau kansen ten aanzien van het verzamelen van gegevens over het succes van gebruikte behandelmethoden en gegevens over de incidentie en ernst van de klompvoet.

 

In de huidige praktijk in Nederland worden verschillende classificaties gebruikt om de ernst van de klompvoet bij een pasgeborene te beoordelen. Het gebruik van een uniforme classificatie bij het vaststellen van de ernst van de voetafwijking bij de pasgeborene kan belangrijk zijn voor de evaluatie van de klompvoet tijdens het traject van de behandeling en bij de beoordeling van een recidief van de klompvoet later in het vervolgtraject. Van een aantal klompvoet scoringssystemen, zoals de Piraniscore en de Diméglioscore, is bekend dat de gescoorde initiële ernst van de klompvoetafwijking ook enige informatie geeft over het te verwachten behandelpad en de prognose op langere termijn. Deze informatie kan door de behandelaar in de voorlichting naar de ouders gebruikt worden. Daarnaast speelt de classificatie van de klompvoet een belangrijke rol bij de informatie uitwisseling tussen zorgverleners.

 

Naast bovengenoemde waarde van een scorings/classificatiesysteem bij behandeling en voorlichting, biedt een uniformering hiervan op landelijk niveau kansen ten aanzien van het verzamelen van gegevens over het succes van gebruikte behandelmethoden en gegevens over de incidentie en ernst van de klompvoet.

Samenvatting literatuur

Er is geen systematische zoekactie uitgevoerd voor deze uitgangsvraag. Ter beantwoording van de uitgangsvraag werden kinderorthopedische standaardwerken nageslagen (Hefti; Simons, 1993; Herring, 2007) Voor een analyse van waarde van classificatiesystemen voor de ernst van klompvoet wordt verwezen naar module 'Patiëntgerelateerde prognostische factoren voor behandelsucces'. Uit deze systematische literatuuranalyse komt naar voren dat het aannemelijk is dat de ernst van de klompvoet, bepaald bij de pasgeborene voorafgaand aan de behandeling, een prognostische factor is die medebepalend is voor het risico op een recidief van de klompvoetstand. De ernst van klompvoet, gemeten volgens de Diméglio- of Piraniscore, lijkt positief geassocieerd met het risico op een recidief van de klompvoetstand, maar onduidelijk is hoe groot de voorspellende waarde van de ernst van klompvoet is voor het risico op een recidief.

 

Hoe dient de diagnose klompvoet te worden gesteld?

Fysisch diagnostisch onderzoek

Bij algemeen lichamelijk onderzoek zal de pasgeborene in zijn/haar geheel, maar ook specifiek aan de aangedane voet, onderzocht worden. Naast de vorm van de voet wordt ook de mate waarin de stand van de voet te redresseren is beoordeeld. Een klompvoet bestaat uit vier vormafwijkingen die niet volledig te redresseren zijn: er is sprake van een gefixeerde spits en varus in achtervoet en een beperkte eversie en abductie van de midden- en voorvoet. Naast deze standsafwijking van de voet zijn er vaak ook extra plooien in de voetzool, een andere vorm van de hiel, een geringere omvang van de kuitmusculatuur en verminderde activiteit van de peroneus spieren. Op grond van wat bij lichamelijk onderzoek gevonden wordt, kan de standsafwijking worden geclassificeerd.

 

Ponseti et al., schrijven in hun artikel uit 2006 over de zogenaamde complexe klompvoet. De complexe klompvoet wordt omschreven als een voet met ernstige spitsstand, ernstige plantairflexie van alle metatarsalia, een diepe hielplooi boven de hiel en een volledige transverse plooi over de voetzool. Verder is er een korte grote teen die tevens in hyperextensie staat. De achillespees is extreem kort en is fibrotisch tot halverwege de kuit.

 

Röntgendiagnostiek:

De waarde van röntgenfoto’s ter beoordeling van de klompvoet is bij een pasgeborene beperkt. De voet van de pasgeborene bestaat voornamelijk uit kraakbeen en daardoor zijn de ossale structuren vaak nog niet zichtbaar op een röntgenfoto. Daarnaast maken de excentrisch gelokaliseerde ossificatiekernen de interpretatie van de röntgenfoto vaak lastig. In het verloop van de behandeling kan een röntgenfoto bij twijfel over de bereikte redressie aanvullende informatie geven. In dat geval dient een röntgenfoto in AP-richting en een laterale röntgenfoto in maximale dorsaal en maximale plantair flexie van de voet gemaakt te worden. Ponseti (2006b) adviseert alleen röntgenonderzoek bij twijfel over het behandelresultaat en bij een recidief als het kind elders al behandeld is. Simons gebruikt wel röntgenonderzoek om de ernst van klompvoet voor aanvang van de behandeling en tijdens de behandeling te beoordelen.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de visie van Ponseti, dat röntgenonderzoek geen onderdeel uitmaakt van de primaire diagnostiek en slechts bij twijfel over de correctie van de voet is geïndiceerd.

 

Hoe dient de ernst van klompvoet te worden geclassificeerd?

Momenteel wordt zowel in Nederland als wereldwijd nog geen uniform classificatie systeem voor de klompvoet gebruikt. Een klompvoet classificatie is een uniforme vastlegging van de belangrijkste karakteristieken van de klompvoet die bij de pasgeborene bij lichamelijk onderzoek worden geconstateerd. Classificatie zou het in principe mogelijk moeten maken, om een prognose te geven voor uitkomst van de behandeling en om de uitkomst van de behandeling te evalueren.

 

Het scoringssysteem voor de klompvoet zou idealiter voldoen aan de onderstaande criteria:

  • het scoringssysteem is betrouwbaar en reproduceerbaar;
  • bevat aparte informatie over achtervoet, middenvoet en voorvoet;
  • geeft een indruk van de positie van de voet in drie dimensies in de ruimte;
  • geeft informatie over de mate van flexibiliteit dan wel stugheid van de voet;
  • heeft voorspellende waarde met betrekking tot het te verwachten behandelresultaat.

 

In de literatuur zijn een aantal verschillende indelingen en scores beschreven waarmee een klompvoet geclassificeerd kan worden, zoals Pirani en Diméglio. Ondanks de vooruitgang die er gemaakt is in de behandeling van de klompvoet is er nog steeds geen uniform geaccepteerde methode om de initiële karakteristieken en ernst van de voetdeformiteit bij een pasgeborene te classificeren.

 

Het ontbreken van een uniform classificatiesysteem voor de ernst van klompvoet bij de pasgeborene bemoeilijkt het vergelijken van verschillende behandelmethoden voor de klompvoet. Zo komt het voor dat de initiële ernst van de klompvoet van de pasgeborene niet wordt geclassificeerd en daardoor het verloop van de behandeling niet goed kan worden geëvalueerd.

 

Van de verschillende classificaties die voor de klompvoet zijn ontwikkeld, is er niet één die aan alle bovengenoemde voorwaarden van het ideale classificatiesysteem voldoet. In de literatuur worden twee goed bruikbare systemen beschreven die wereldwijd worden toegepast. Dit zijn de Piraniclassificatie en de Diméglioclassificatie (Wainwright et al., 2002). Tussen beide classificaties wordt geen groot verschil in betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid beschreven. Het Diméglioscoringssysteem heeft in het onderzoek van Wainwright de grootste betrouwbaarheid. Omdat niet één systeem universeel wordt gebruikt en er geen duidelijke evidence-based keuze gemaakt kan worden, wordt vooralsnog door de werkgroep aanbevolen beide classificaties te gebruiken. De administratielast is gering, zeker bij gebruik van standaard (digitale) formulieren. De werkgroep Kinderorthopaedie (WKO) zal de benodigde formulieren beschikbaar stellen aan haar leden. Het parallel gebruik van beide systemen vergt slechts een kleine extra tijdsinvestering en garandeert universele vergelijkbaarheid van de gegevens. Aanbevolen wordt deze beide scores in ieder geval bij het eerste onderzoek van de voet bij de pasgeborene te gebruiken.

Referenties

  1. Hefti, F., Brunner, R., Hasler, C., & Jundt, G. (2007). Pediatric Orthopedics in Practice. New York: Springer Verlag.
  2. Herring, J.A. (2007). Tachdjian's Pediatric Orthopaedics. Philidelphia: Saunders/Elsevier, 4th ed.
  3. Ponseti, I.V., Zhivkov, M., Davis, N., Sinclair, M., Dobbs, M.B., & Morcuende, J.A. (2006). Treatment of the complex idiopathic clubfoot. Clin Orthop Relat Res., 451, 171-176.
  4. Simons, G.W. (1993). The clubfoot. New York: Springer Verlag, 88-102.
  5. Wainwright, A.M., Auld, T., Benson, M.K., & Theologis, T.N. (2002). The classification of congenital talipes Equinovarus. J Bone Joint Surg Br, 84-B, 1020-4.

Overwegingen

Na de geboorte van het kind zal voornamelijk op grond van het eerste lichamelijk onderzoek een verdenking worden geuit op het bestaan van een klompvoet. Daarop volgend zal een orthopedisch chirurg in consult gevraagd worden. Voor het stellen van de diagnose klompvoet heeft de orthopedisch chirurg de beschikking over het fysisch diagnostisch onderzoek, eventueel aangevuld met röntgenonderzoek.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-02-2014

Laatst geautoriseerd : 07-02-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Orthopedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging Klompvoetjes

 

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de richtlijn is om te komen tot optimalisatie van de zorg rondom pasgeborenen met klompvoeten. Hierbij is het wenselijk om in Nederland te streven naar homogeniteit van deze zorg en een zoveel mogelijk eenduidig behandelingsadvies naar de ouders. Op basis van de richtlijn kan de patiëntenvoorlichting geüniformeerd worden, hetgeen houvast biedt voor de ouders en de patiëntenvereniging. Ook kan met de richtlijn in de hand wellicht overtuigender getracht worden de ouders tot therapietrouw te bewegen; uniformiteit in de wijze van behandeling zal ook door de richtlijn worden ondersteund.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op kinderen waarbij de diagnose congenitale idiopathische pes equinovarus adductus is gesteld voor de leeftijd van zes maanden, en die nog niet eerder zijn behandeld. De richtlijn is bedoeld om een handvat te bieden aan de behandelend orthopedisch chirurgen en aan de ouders van patiënten met klompvoeten. De richtlijn wil een uitspraak doen over de diagnostiek, behandeling, follow-up en organisatie van zorg, waarbij zoveel mogelijk basis gezocht zal worden in de beschikbare literatuur voor zover deze aan gedefinieerde kwaliteitscriteria voldoet en waar nodig aangevuld met expert opinies.

 

De richtlijn beoogt een antwoord te geven op de volgende uitgangsvragen:

  • Wat is de optimale diagnostische methode om een klompvoet vast te stellen en te classificeren?
  • Wat is de optimale behandeling van de klompvoet?
  • Wat is het belang van patiëntgerelateerde prognostische factoren voor het behandelsucces bij behandeling volgens Ponseti?
  • Wat is de plaats voor systematische screening naar dysplastische heupontwikkeling bij kinderen met een idiopathische klompvoet?
  • Welke aspecten zijn randvoorwaardelijk voor het verlenen van zorg aan patiënten met klompvoet?

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met klompvoeten. Hierbij wordt in eerste instantie geadresseerd aan (kinder-) orthopedisch chirurgen, maar ook aan kinderartsen, gynaecologen/verloskundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn gebruikt worden door de patiëntenvereniging om uniforme voorlichting mogelijk te maken

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld, bestaande uit kinderorthopaedisch chirurgen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met klompvoet (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. Daarnaast maakten twee vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging (Nederlandse Vereniging Klompvoetjes; NVK) deel uit van de werkgroep. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Drs. A.T. Besselaar, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, voorzitter
  • Drs. M.M.E.H. Witbreuk, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dr. A.V.C.M. Zeegers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dr. R.J.B. Sakkers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. H.A. Schuppers, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dr. J. Visser, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • R.A. Boekestijn, voorzitter en penningmeester Nederlandse Vereniging Klompvoetjes
  • Drs. S.D. Margés, bestuurslid Nederlandse Vereniging Klompvoetjes

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. Burger, medisch bioloog en epidemioloog, adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. M. Wessels, literatuurspecialist van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • S.K. Josso, secretaresse van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinan-cierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Gete-kend

Besselaar

Orthopedisch chirurg, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Voorzitter AO trauma cursus Nederland (onkostenvergoeding)

Bestuurslid Werkgroep kinderothodepie (onbetaald)

Lid AO Internationaal Lid werkgroep voet en enkel Nederland (DOFAA)

 

 

 

 

 

Op verzoek van de Ponseti International Association heeft men mij vermeld op hun website als gecertificeerde behandelaar van klompvoeten volgens de Ponseti methode. Dit betreft geen lidmaatschap, er is geen enkele financiele of andere verplichting aan gekoppeld.

Ja

Schuppers

Orthopedisch chirurg, Orthopedisch Centrum Oost Nederland, Hengelo

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Visser

Hoogleraar kinderorthopedie UMC Groningen

ontwikkelen en promoten van dr. Visser schoenen waarvoor een jaarlijkse toelage

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Margés

bestuurslid Nederlandse Vereniging klompvoetjes

 

Geen

Zoon met klompvoet 5 jaar, dus niet meer in primaire behandeling

Bestuur Nederlandse Vereniging Klompvoetjes

Geen

Geen

Geen

Ja

Boekestijn

bestuurslid Nederlandse Vereniging klompvoetjes

Voorzitter Nederlandse Vereniging klompvoetjes (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Witbreuk

Orthopedisch chirurg, VUmc, Amsterdam

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

Geen

Ja

Zeegers

Orthopaedisch chirurg, Medisch Spectrum Twente

 

Geen

Geen

Geen

nvt

nvt

nvt

Ja

Sakkers

(kinder) orthopaedisch chirurg, UMC Utrecht

 

Geen

Geen

Geen

nvt

nvt

nvt

Ja

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is terug te vinden in bijlage 'Klompvoetdebat'. Ook is er in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandardiseerd zoekfilter (zie hieronder).

 

Zoekfilter patiëntenperspectief

46. exp Consumer Participation/

47. ((patient or consumer*) adj3 (participat* or decisi* or decid*)).ti,ab.

48. "Patient Acceptance of Health Care"/

49. exp Attitude to Health/

50. *exp consumer satisfaction/ or patient preference/

51. "patient-focused".ti,ab.

52. "patient-centred".ti,ab.

53. (patient adj3 (attitude? or preference)).ti,ab.

54. "patient satisfaction".ti.

55. cooperative behavior/

56. exp self efficacy/ or self-efficacy.ti,ab.

57. exp Adaptation, Psychological/

58. coping.ti,ab.

59. ("self perception" or "self concept").ti,ab.

60. exp health education/ or patient education as topic/

61. exp attitude to health/ or health knowledge, attitudes, practice/

62. ("informed choice" or "shared decision making").ti,ab.

63. empowerment.tw.

64. ("focus group*" adj3 (patient* or parent* or famil* or spouse*)).ti,ab.

65. *"Quality of Life"/ or "Quality of Life"/px [Psychology]

66. (QoL or "Quality of life").ti.

67. Personal Autonomy/ or self concept/

68. consumer advocacy/ or freedom/

69. Needs Assessment/

70. Patient Advocacy/

71. Self-Help Groups/

72. Life Change Events/

73. Attitude to Death/

74. Patient-Centered Care/

75. exp Professional-Patient Relations/

76. Self Care/ \

77. self-management.ti.

78. ((patient* or consumer* or parent* or famil* or spouse*) adj (attitude* or involvement or desir* or perspective* or activation or view* or preference*)).ti,ab.

79. "expert patient*".ti,ab.

80. or/45-79

81. exp Decision Making/

82. exp Communication/

83. Stress, Psychological/

84. Emotions/

85. vignette*.ti,ab.

86. or/81-85

87. exp Patients/px [Psychology]

88. (patient* or consumer*).ti.

89. 87 or 88

90. 86 and 88

91. "focus group*".ti,ab.

92. focus groups/ or narration/

93. qualitative.ti.

94. 91 or 92 or 93

95. 80 or 90 or 94

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderorthopeden, de werkgroep Kinderorthopedie van de Nederlandse Orthopeadische Vereniging (NOV), gipsverbandmeesters, orthopedisch instrumentmakers, kinderfysiotherapeuten, orthopedisch schoentechnici, de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) en patiëntvertegenwoordigers van de NVK via een invitational conference georganiseerd door de NVK. Een verslag is terug te vinden in bijlage 'Klompvoetdebat'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten als cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is. 

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)   voor interventievragen:

de kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004);

B)   voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose:

bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004).

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 'Randvoorwaarden'.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het secretariaat van OPK.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

 

  • Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., ..., GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
  • Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T.A. van, Klundert, J.L.M. van de (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.