Totale gewrichtsprothese bij CMC 1 artrose
Uitgangsvraag
Is er voldoende bewijs in de literatuur om de totale gewrichtsprothese breed toe te passen in de behandeling van CMC 1 artrose?
Aanbeveling
Het is aangetoond dat de verschillen in uitkomsten tussen een trapeziometacarpale gewrichtsprothese en andere technieken op korte termijn erg klein zijn.
De werkgroep is van mening dat de totale gewrichtsprothesen in de behandeling van CMC 1 artrose alleen in onderzoeksverband moeten worden geplaatst, totdat meer langere termijn gegevens beschikbaar zijn die de kleine verschillen in het voordeel van de prothese op korte termijn kunnen bevestigen.
Overwegingen
De literatuur t/m december 2012 toonde geen RCT waarin totale gewrichtsprothesen worden vergeleken met andere technieken. Recent is er een RCT verricht door Brink e.a. en hieronder volgen de nog niet gepubliceerde data ter ondersteuning van bovenstaande bevindingen. Brink e.a. vergeleken de resultaten van trapeziectomie met totale gewrichtsprothese (gecementeerde Guepar prothese) in een RCT. De resultaten toonden aan dat, hoewel in beide groepen de PRWHE scores gaandeweg sterk verbeterden, er geen significant verschil tussen beide groepen was in verbetering. Drie maanden na de operatie bleek de groep die een prothese kreeg een significant betere sleutel- en driepunts greep te hebben vergeleken met de groep na een trapeziectomie. Twaalf maanden na de operatie toonde de prothese groep een klinisch relevant en statistisch significante verbetering op de DASH score vergeleken met de groep die een trapeziectomie kreeg. Daarnaast had de prothese groep ook een betere sleutelgreep twaalf maanden na de operatie in vergelijking met de andere groep. Hoewel de verschillen klein zijn, suggereert deze studie een tendens dat patiënten na een totale gewrichtsprothese betere functionele resultaten hebben en minder pijn op de korte termijn (12 maanden) in vergelijking met patiënten behandeld met een trapeziectomie. Complicaties van het implantaat werden in slechts in 3,8% gezien.
Onderbouwing
Conclusies
Op basis van de geïncludeerde studies in de systematische review van Vermeulen e.a. (2011, Tabel 5.1 en 5.3 module ’Chirurgische behandeling duimbasisartrose’) kan worden geconcludeerd dat de verschillen van gewrichtsvervangende procedures (totale gewrichtsprothese) ten opzichte van andere technieken, in de behandeling van symptomatische artrose van het CMC 1 gewricht, erg klein zijn (niveau 1).
Waar Vandenberghe e.a. (2012, Niveau V) concluderen dat de resultaten van de prothese vergelijkbaar zijn en de kosten evident hoger, toont het onderzoek van Ulrich-Vinther e.a. (2008, niveau IV) een voordeel van de prothese op de korte termijn (12 maanden). Omdat de resultaten van de totale gewrichtsprothese mogelijkerwijs slechts alleen op de korte termijn iets beter zijn en de kosten evident hoger, zijn er lange termijn resultaten nodig. Met de lange termijn resultaten van subjectieve en objectieve uitkomsten en de eventuele complicaties van het implantaat door de jaren kan worden geconcludeerd of de totale gewrichtsprothese toegevoegde waarde heeft ten opzichte van andere technieken. Wel toont het verlaagde complicatie percentage van de totale gewrichtsprothese in een recente studie (Ulrich-Vinther e.a. 2008: 2,8%) in vergelijking met eerdere rapporten (Amadio & De Silva 1990: 40%) aan dat de verbeterde kwaliteit van de totale gewrichtsprothesen een significant positief effect op de uitkomst zou kunnen hebben.
Samenvatting literatuur
Eén van de drie geïncludeerde systematische reviews schrijft over totale gewrichtsprotheses. Op basis van de geïncludeerde studies inBovenkant formulierOp basis van de geinclud de systematische review van Vermeulen e.a. 2011 (tabel 5.1 module ’Chirurgische behandeling duimbasisartrose’) wordt geconcludeerd dat de totale gewrichtsprothese een goed alternatief is met potentieel betere resultaten op de korte termijn in vergelijking met trapeziectomie met LRTI. Onmiddellijke stabiliteit, kracht en beweging worden gerealiseerd, maar falen van de prothese, zoals luxatie of loslating, kan optreden. Vanwege de veelbelovende resultaten van de totale gewrichtsprothese in studies met minder methodologische kwaliteit (Ulrich-Vinther e.a. 2008, Amadio & De Silva 1990, Alnot & Muller 1998), wordt een hoogwaardige RCT geadviseerd waarin de totale gewrichtsprothese wordt vergeleken met andere procedures om zo de mogelijke voordelen van de totale gewrichtsprothese te onderzoeken.
Bij de evaluatie van de literatuur die na de drie systematische reviews beschikbaar werd (literatuur van januari 2010 t/m december 2012), vonden we 1 nieuwe vergelijkende studie over totale gewrichtsprothese. De retrospectieve studie van Vandenberghe e.a. (2012, niveau V) vergeleek trapeziectomie met LRTI en totale gewrichtsprothese (La Caffiniere en Roseland prothese, beide gecementeerd). Hoewel deze studie een ongelijk aantal patiënten in beide groepen had en de LRTI groep meer ernstige pathologie had, (d.w.z. vaker STT artrose en een groter verlies van de trapezium hoogte), werden geen significante verschillen gevonden bij het vergelijken t.a.v. pijn, patiënttevredenheid en arbeidsongeschiktheid. Aangezien de superioriteit van de prothese niet kon worden aangetoond en de kosten van het implantaat evident hoger zijn, bevelen de schrijvers de trapeziectomie met LRTI aan als de eerste keuze in de behandeling van duimbasis artrose.
Referenties
- Alnot JY, Muller GP. A retrospective review of 115 cases of surgically-treated trapeziometacarpal osteoarthritis. Rev Rhum Engl Ed. 1998; 65(2): 95-108.
- Amadio PC, Millender LH, Smith RJ. Silicone spacer or tendon spacer for trapezium resection arthroplasty - comparison of results. J Hand Surg Am. 1982; 7(3): 237-244.
- Amadio PC, De Silva SP. Comparison of the results of trapziometacarpal arthrodesis and arthroplasty in men with osteoarthritis of the trapeiometacarpal joint. Ann Chir Main Memb Super. 1990; 9(5): 358-363.
- Belcher HJ, Nicholl JE. A comparison of trapeziectomy with and without ligament reconstruction and tendon interposition. J Hand Surg Br. 2000; 25(4): 350-356.
- Belcher HJ, Zic R. Adverse effect of porcine collagen interposition after trapzectomy: a comparative study. J Hand Surg Br. 2001; 26(2): 159-164.
- Burton RI, Pellegrini VD Jr. Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part I & II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. J Hand Surg Am. 1986; 11(3): 324-332.
- Conolly WB, Lanzetta M. Surgical management of arthritis of the carpo-metacarpal joint of the thumb. Aust N Z J Surg. 1993; 63(8): 596-603.
- Davis TR, Brady O, Dias JJ. Excision of the trapezium for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: a study of the benefit of ligament reconstruction or tendon interposition. J Hand Surg Am. 2004; 29(6): 1069-1077.
- Davis TR, Pace A. Trapeziectomy for trapeziometacarpal joint osteoarthritis: is ligament reconstruction and temporary stabilisation of the pseudoarthrosis with a Kirschner wire important? J Hand Surg Eur Vol. 2009; 34(3): 312-321.
- Davis TR, Brady O, Barton NJ, Lunn PG, Burke FD. Trapeziectomy alone, with tendon interposition or with ligament reconstruction? J Hand Surg Br. 1997 Dec; 22(6): 689-694.
- De Smet L, Sioen W, Spaepen D, Van Ransbeeck H. Treatment of osteoarthritis of the thumb: trapezectomy with or without tendon interposition/ligament reconstruction. Hand Surg. 2004; 9(1): 5-9.
- Downing ND, Davis TR. Trapezial space height after trapeziectomy: mechanism of formation and benefits. J hand Surg Am. 2001; 26(5): 862-868.
- Eaton RG, Littler JW. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg Am. 1973; 55(8): 1655-1666.
- Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal osteoarthritis. Staging as a rationale for treatment. Hand Clin. 1987; 3: 455-471.
- Field J, Buchanan D. To suspend or not to suspend: a randomised single blind trial of simple trapeziectomy versus trapeziectomy and flexor carpi radialis suspension. J Hand Surg Eur Vol. 2007; 32(4): 462-466.
- Forseth MJ, Stern PJ. Complications of trapeziometacarpal arthrodeis using plate en screw fixation. J Hand Surg Am. 2003; 28(2): 342-345.
- Gangopadhyay S, McKenna H, Burke FD, Davis TR. Five- to 18-year follow-up for treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis: a prospective comparison of excision, tendon interposition, and ligament reconstruction and tendon interposition. J Hand Surg Am. 2012; 37(3): 411-417.
- García-Mas R, Sol Molins X. Partial trapeziectomy with ligament reconstruction--tendon interposition in thumb carpo-metacarpal osteoarthritis. A study of 112 cases. Chir Main. 2009; 28(4): 230-238.
- Gerwin M, Griffith A, Weiland AJ, Hotchkiss RN, McCormack RR. Ligament reconstruction basal joint arthroplasty without tendon interposition. Clin Orthop Relat Res. 1997; 342: 42-45.
- Hart R, Janecek M, Siska V, Kucera B, Stipcak V. Interposition suspension arthroplasty according to Epping versus arthrodesis for trapeziometacarpal osteoarthritis. European Surgery - Acta Chirurgica Austriaca 2006; 38 (6): 433?438.
- Hartigan BJ, Stern PJ, Kiefhaber TR. Thumb carpometacarpal osteoarthritis: arthrodesis compared with ligament reconstruction and tendon interposition. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83-A(10): 1470-1478.
- Jörheim M, Isaxon I, Flondell M, Kaln P, Atroshi I. Short-term outcomes of trapeziometacarpal artelon implant compared with tendon suspension interposition arthroplasty for osteoarthritis: a matched cohort study. J Hand Surg Am. 2009; 34(8): 1381-1387.
- Kriegs-Au G, Petje G, Fojtl E, Ganger R, Zachs I. Ligament reconstruction wit or without tendon interposition to treat primary thumb carpometacarpal osteoarthritis. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A(2): 209-218.
- Kvarnes L, Reikerås O. Osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the thumb. An analysis of operative procedures. J Hand Surg Br. 1985; 10(1): 117-120.
- Lanzetta M, Foucher G. A comparison of different surgical techniques in treating degenerative arthrosis oft he carpometacarpal joint oft he thumb. A retrospective study of 98 cases. J Hand Surg Br. 1995; 20(1): 105-110.
- Lehmann O, Herren DB, Simmen BR. Comparison of tendon suspension-interposition and silicon spacers in the treatment of degenerative osteoarthritis of the base of the thumb. Ann Chir Main Memb Super. 1998; 17(1): 25-30.
- Li YK, White C, Ignacy TA, Thoma A. Comparison of trapezectomy and trapezectomy with ligament reconstruction and tendon interposition: a systematic literature review. Plast Reconstr Surg. 2011;128(1): 199-207.
- Lovell ME, Nuttall D, Trail IA, Stilwell J, Stanley JK. A patient-reported comparison of trapeziectomy with Swanson Silastic implant or sling ligament reconstruction. J Hand Surg Br. 1999; 24(4): 453-455.
- Martou G, Veltri K, Thoma A. Surgical treatment of osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the thumb: a systemic review. Plast Reconstr Surg. 2004; 114(2): 421-432.
- Maru M, Jettoo P, Tourret L, Jones M, Irwin L. Thumb carpometacarpal osteoarthritis: trapeziectomy versus pyrocarbon interposition implant (Pi2) arthroplasty. J Hand Surg Eur Vol. 2012; 37(7): 617-620.
- Muermans S, Coenen L. Interpositional arthroplasty with Gore-Tex, Marlex or tendon for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint. A retrospective comparative study. J Hand Surg Br. 1998; 23(1): 64-68.
- Mureau MA, Rademaker RP, Verhaar JA, Hovius SE. Tendon interposition arthroplasty versus arthrodesis for the treatment of trapeziometacarpal arthritis: a retrospective comparative follow-up study. J Hand Surg Am. 2001; 26(5): 869-876.
- Nilsson A, Liljensten E, Bergstrom C, Sollerman C. Results from a degradable TMC joint spacer (Artelon) compared with tendon arthroplasty. J Hand Surg Am. 2005; 30A(2): 380?389.
- Nilsson A, Wiig M, Alnehill H, Berggren M, Bjrnum S, Geijer M, Kopylov P, Sollerman C. The artelon CMC spacer compared with tendon interposition arthrplasty. Acta Orthop. 2010; 81(2): 237-244. Erratum in: Acta Orthop. 2010; 80(5): 647.
- Nordback S, Erba P, Wehrli L, Raffoul W, Egloff DV. Trapeziectomy and tendon suspension with or without a mitek anchor fixation in the thumb basal joint osteoarthritis. J Hand Surg Eur Vol. 2012; 37(7): 625-631.
- Park MJ, Lichtman G, Christian JB, Weintraub J, Chang J, Hentz VR, Ladd AL, Yao J. Surgical treatment of thumb carpometacarpal joint arthritis: a single institution experience from 1995-2005. Hand (N Y). 2008; 3(4): 304-310.
- Raven EE, Kerkhoffs GM, Rutten S, Marsman AJ, Marti RK, Albers GH. Long term results of surgical intervention for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: comparison of resection arthroplasty, trapeziectomy with tendon interposition and trapezio-metacarpal arthrodesis. Int Orthop. 2007; 31(4): 547-554.
- Ritschi JF, Belcher HJ. A comparison of trapeziectomy via anterior and posterior approaches. J Hand Surg Eur Vol. 2008; 33(2): 137-143.
- Salem H, Davis TR. Six year outcome excision of the trapezium for trapeziometacarpal joint osteoarthritis: is it improved by ligament reconstruction and temporary Kirschner wire insertion? J Hand Surg Eur Vol. 2012; 37(3): 211-219.
- Sandvall BK, Cameron TE, Netscher DT, Epstein MJ, Staines KG, Petersen NJ. Basal joint osteoarthritis of the thumb: ligament reconstruction and tendon interposition versus hematoma distraction arthroplasty. J Hand Surg Am. 2010; 35(12): 1968-1975.
- Schrder J, Kerkhoffs GM, Voerman HJ, Marti RK. Surgical treatment of basal joint disease of the thumb: comparison between resection-interposition arthroplasty and trapezio-metacarpal arthrodesis. Arch Orthop Trauma Surg. 2002; 122(1): 35-38.
- Tgil M, Kopylov P. Swanson versus APL arthroplasty in the treatment of osteoarthritis of the trapeziomatacarpal joint: a prospective and randomized study in 26 patients. J Hand Surg Br. 2002; 27(5): 452-456.
- Taylor EJ, Desari K, D'Arcy JC, Bonnici AV. A comparison of fusion, trapeziectomy and silastic replacement for the treatment of osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint. J Hand Surg Br. 2005; 30(1): 45-49.
- Ulrich-Vinther M, Puggaard H, Lange B. Prospective 1-year follow-up study comparing joint prosthesis with tendon interposition arthroplasty in treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis. J Hand Surg Am. 2008; 33(8): 1369-1377.
- Vandenberghe L, Degreef I, Didden K, Fiews S, De Smet L. Long term outcome of trapeziectomy with ligament reconstruction/tendon interposition versus thumb basal joint prosthesis. J Hand Surg Eur Vol. 2012 Dec.
- Vermeulen GM, Slijper H, Feitz R, Hovius SE, Moojen TM, Selles RW. Surgical management of primary thumb carpometacarpal osteoarthritis: a systematic review. J Hand Surg Am. 2011; 36(1): 157-169.
- Wajon A, Ada L, Edmunds I. Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 19;(4):CD004631.
- Wajon A, Carr E, Edmunds I, Ada L. Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 7;(4):CD004631.
- Vermeulen GM, Brink SM, Slijper H, Feitz R, Moojen TM, Hovius SE, Selles RW. Trapeziometacarpal arthrodesis or trapeziectomy with ligament reconstruction in primary trapeziometacarpal osteoarthritis: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2014 May: 96(9): 726-33.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-04-2015
Laatst geautoriseerd : 01-04-2015
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende Wetenschappelijk Verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Naast bovengenoemde verenigingen ook:
GEAUTORISEERD DOOR
Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (NVVH)
Vereniging voor Bewegingswetenschappen Nederland (VvBN)
IN SAMENWERKING MET
Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (NVVH)
Nederlands Gezelschap voor Handtherapie (NGHT)
Vereniging voor Bewegingswetenschappen Nederland (VvBN)
MET ONDERSTEUNING VAN
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten
FINANCIERING
De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Vanwege de frequentie van voorkomen van duimbasis artrose, is het van belang om de best mogelijke evidence based behandeling te verzorgen op landelijk niveau. Deze richtlijn beoogt deze lacune te vullen evenals advies te verstrekken over het implementeren van de geformuleerde adviezen.
Deze richtlijn is opgesteld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie met als doel een hanteerbaar overzicht op te stellen met aanbevelingen aangaande de diagnose en behandeling van duimbasis artrose. Per hoofdstuk wordt een overzicht van de literatuur gegeven met vervolgens een conclusie die naast een samenvatting van de literatuur ook de mening van de werkgroep weergeeft. Dit zodat de uiteindelijke aanbevelingen zowel gebaseerd zijn op de wetenschappelijke literatuur als op aansluitende meningsvorm van de werkgroep. Uiteraard staat steeds duidelijk beschreven hoe tot een aanbeveling gekomen is. Tenslotte geeft de richtlijn advies bij het implementeren van de geformuleerde aanbevelingen.
Richtlijngebruikers
De richtlijn werkgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Orthopedische Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen en de Vereniging voor Bewegingswetenschappen Nederland. Daarnaast is ondersteuning verkregen van het Nederlands gezelschap voor Handtherapie. De leden van deze verenigingen zijn de beoogde gebruikers van deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
In 2012 is op iniatief van de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (een overkoepelende organisatie met vertegenwoordigers uit alle specialismen die betrokken zijn bij hand problematiek) een multidisciplinaire werkgroep samengesteld bestaande uit vertegenwoordigers van die specialismen die betrokken zijn bij de conservatieve en operatieve behandeling van duimbasis artrose.
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond.
De voorgestelde samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en de werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. Gezamenlijk zijn de werkgroepleden integraal verantwoordelijk voor de tekst van deze conceptrichtlijn.
Kerngroep:
- drs. J. van Uchelen, plastisch en handchirurg, Isala Zwolle (voorzitter)
- dr. A. Beumer, orthopaedisch en handchirurg, Amphia Ziekenhuis Breda
- drs. S.M. Brink, bewegingswetenschapper, Isala Zwolle
- dr. P. Hoogvliet, revalidatiearts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
- dr. T.M. Moojen, plastisch en handchirurg, Xpert Clinic Nederland
- drs. A.J. Spaans, AIOS orthopaedie, Amphia Ziekenhuis Breda
- dr. G.M. Vermeulen, plastisch en handchirurg, Xpert Clinic Hilversum
Adviesgroep:
- dr. T.A.R. Schreuders, Nederlands Gezelschap voor Handtherapie
- dr. R.W. Selles, Vereniging voor Bewegingswetenschap Nederland
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Er is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen in de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling door uitdrukkelijk te letten op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt na accordering door de beroepsverenigingen verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Een samenvatting van de richtlijn wordt voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in de vaktijdschriften van de deelnemende wetenschappelijk verenigingen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 2 jaar (8 vergaderingen) aan de tot stand koming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden hebben systematisch literatuur gezocht en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.
Probleemomschrijving en uitgangsvragen
De werkgroep heeft problemen in kaart gebracht en vragen geformuleerd betreffende het hele proces van diagnostiek, conservatieve en operatieve therapie zoals dat door de patiënt chronologisch wordt doorlopen. Deze zijn geformuleerd in uitgangsvragen die steeds staan vermeld aan het begin van elk hoofdstuk.
Samenvatting literatuur
Voor zover mogelijk is de richtlijn gebaseerd op evidence uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. In een enkel geval werd zodanige waarde aan een ander onderzoek gehecht (in press of recet gepubliceerd) dat dit werd meegenomen. Dit wordt dan specifiek in de tekst genoemd. Door middel van systematisch zoeken in de Cochrane database, Medline, en Embase werden relevante artikelen gezocht. Uit de referentielijsten van opgevraagde literatuur werden eveneens artikelen ter analyse opgenomen. Deze geselecteerde artikelen zijn door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. De geselecteerde artikelen zijn de basis voor de verschillende hoofdstukken en de onderbouwing van de verschillende conclusies. Voor verdere toelichting wordt u verwezen naar het aanverwant ‘Specifieke inleiding’.
De beoordeling van de verschillende artikelen zijn in de teksten terug te vinden onder het kopje ‘samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur en de mate van bewijs waarop deze conclusie is gebaseerd staan bij de conclusie vermeld.
Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor een aanbeveling vaak ook andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid en organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. Het is evident dat in de ‘overige overwegingen’ de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol spelen. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen. Aanbevelingen worden gegeven na iedere paragraaf. Voor de huidige opzet, met het gescheiden weergeven van ‘feiten’ naast ‘meningen’, is gekozen om een efficiënte discussie mogelijk te maken tijdens de werkgroepvergaderingen, daarnaast vergroot het de transparantie van de aanbevelingen voor de lezer.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.