PA: Beeldvormende technieken

Laatst beoordeeld: 22-04-2020

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van echografisch onderzoek en MRI voor het aantonen of uitsluiten van afwijkingen aan de genitalia interna bij meisjes en jonge vrouwen met primaire amenorroe met normale secundaire geslachtskenmerken?

Aanbeveling

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Op basis van de literatuur is het onduidelijk wat de waarde van MRI ten opzichte van echoscopisch onderzoek is voor het aantonen van afwijkingen van de genitalia interna bij meisjes en jonge vrouwen met primaire amenorroe met normale secundaire geslachtskenmerken. Vergeleken met andere beeldvorming is echografie de snelste, best beschikbare, minst belastende en goedkoopste vorm van beeldvorming bij meisjes en jonge vrouwen met primaire amenorroe. Het wordt daarom aanbevolen om primair abdominaal echoscopisch onderzoek uit te voeren. Hierbij dienen ook de urinewegen, met name de nieren, beoordeeld te worden.

 

Bij inconclusieve beeldvorming op basis van abdominale beeldvorming en indien dit voor de patiënt geen bezwaar oplevert kan een perineale echo worden gemaakt. Gezien de belasting van een vaginale echo, wordt dit alleen aangeraden bij meisjes en jonge vrouwen die geen virgo zijn en dit onderzoek goed verdragen.

 

Voor het verzamelen van driedimensionale echobeelden voor deze specifieke patiëntengroep, naast tweedimensionale beelden, ontbreekt wetenschappelijk bewijs. Adequate verzameling en verslaglegging kan worden ingebed in klinisch wetenschappelijk onderzoek.

 

Aanbeveling 1

Verricht primair een abdominaal echoscopisch onderzoek voor het aantonen of uitsluiten van afwijkingen van de genitalia interna en urinewegen bij een patiënt met primaire amenorroe met normale secundaire geslachtskenmerken.

 

Verricht perineaal echoscopisch onderzoek alleen wanneer abdominale beeldvorming inconclusief is en dit voor patiënt geen bezwaren oplevert.

 

Verricht primair vaginaal echoscopisch onderzoek alleen indien de patiënt geen virgo is en dit onderzoek goed verdraagt.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Wegens het gebrek aan bewijs voor de toegevoegde waarde van MRI vergeleken met echoscopisch onderzoek wordt het uitvoeren van een MRI alleen aangeraden indien er op basis van het echoscopisch onderzoek twijfel of onduidelijkheden bestaan over de diagnose.

 

Indien er een contra-indicatie voor MRI bestaat, overweeg dan CT in overleg met de radioloog.

 

Wanneer echoscopisch en MRI onderzoek beide geen uitsluitsel geven over de aanwezigheid van afwijkingen van de genitalia interna is het raadzaam de patiënt naar een specialistisch centrum te verwijzen met kindergynaecologie als aandachtsgebied, alvorens men laparoscopisch onderzoek overweegt.

 

Aanbeveling 2

Bied bij twijfel of onduidelijkheid van het echoscopisch onderzoek aan om een MRI uit te voeren voor het aantonen of uitsluiten van afwijkingen van de genitalia interna bij patiënten met primaire amenorroe met normale secundaire geslachtskenmerken. Overweeg CT-scan alleen in overleg met de radioloog indien MRI gecontra-indiceerd is.

 

Verwijs de patiënt naar een specialistisch centrum met kindergynaecologie als aandachtsgebied indien beeldvorming na echoscopisch onderzoek en MRI niet conclusief is.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er werden geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Wegens het gebrek aan literatuur is de overall bewijskracht gegradeerd als zeer laag.

 

Beeldvorming bij meisjes en jonge vrouwen met primaire amenorroe met normale secundaire geslachtskenmerken wordt toegepast om de anatomie in kaart te brengen en om daarmee tot een diagnose te komen. Een juiste diagnose is van belang voor een juiste behandeling, indien mogelijk, en daarnaast noodzakelijk om een prognose te kunnen geven. Een patiënt met een hymen imperforatus heeft een andere behandeling nodig en een beduidend andere prognose dan een patiënt bij wie sprake blijkt te zijn van een Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndroom.

 

Echoscopie kan door de gynaecoloog zelf worden uitgevoerd. Er is geen sedatie of contrastvloeistof nodig, er is geen stralenbelasting en echoscopie is relatief goedkoop. Vaginale echoscopie geeft een betere resolutie en meer gedetailleerde afbeeldingen dan een abdominaal uitgevoerde echoscopie. Echter, bij meisjes en jonge vrouwen die nog geen (ruime) seksuele ervaring hebben is vaginale echoscopie vaak onmogelijk of onwenselijk, maar kan men wel abdominale en perineale echoscopie toepassen. En, bij jonge vrouwen bij wie mogelijk sprake is van een vagina agenesie is echografisch onderzoek ook niet makkelijk uitvoerbaar dan wel onwenselijk.

 

Vergeleken met tweedimensionale echoscopie zou driedimensionale echoscopie van toegevoegde waarde kunnen zijn in de praktijk bij het afbeelden van de genitalia interna, er is echter geen bewijs vanuit de literatuur gevonden voor deze toegevoegde waarde bij patiënten met primaire amenorroe.

 

Er zijn geen wetenschappelijke studies gevonden waarin de waarde van echo vergeleken werd met MRI bij meisjes en jonge vrouwen met primaire amenorroe. Twee retrospectieve cohortstudies die weliswaar geen directe vergelijking tussen echo en MRI beschreven, maar wel iets beschrijven over de betrouwbaarheid van beeldvorming bij primaire amenorroe moeten hier worden benoemd. Pompili (2009) rapporteerde op basis van een studie onder 41 vrouwen met MRKH-syndroom dat de sensitiviteit en specificiteit van de MRI vergeleken met een laparoscopisch vastgestelde MRKH 100% was. Echter, niet in alle gevallen kon met een MRI worden vastgesteld of er een rudimentaire uterushoorn aanwezig was. Lermann (2011) rapporteerde op basis van een studie onder 138 vrouwen dat MRI en de combinatie lichamelijk onderzoek met echografie even betrouwbaar lijken te zijn in het correct stageren van aan MRKH-syndroom gerelateerde afwijkingen, vergeleken met laparoscopisch onderzoek.

 

Gezien de waarde van MRI (hoge weken-delen-resolutie en niet-invasief), ook voor het aantonen van de ovaria, kan deze techniek gebruikt worden ter vervanging van een diagnostische laparoscopie of bij twijfel of onduidelijkheid over echografisch onderzoek. Het is van belang om de genitalia interna correct af te beelden in de juiste vlakken. CT is door de stralingsbelasting gecontra-indiceerd. Voordeel van MRI/ echo boven laparoscopie is dat, indien aanwezig, endometrium in de rudimentaire hoorn(en) kan worden gezien, in tegenstelling tot een diagnostische laparoscopie.

 

Waar voorheen een diagnostische laparoscopie gezien kon worden als de gouden standaard, is beeldvorming nu in de meeste gevallen afdoende voor het stellen van de diagnose. Inconclusieve beeldvorming vindt plaats bij een klein aantal patiëntes, waarbij verwijzing naar een expertisecentrum is geadviseerd, alvorens men overweegt laparoscopisch de diagnose te stellen. Daarnaast kan laparoscopie nodig zijn voor eventuele behandeling, bijvoorbeeld bij pijn in een rudimentaire hoorn bij meisjes/vrouwen met het MRKH syndroom.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Patiënten geven aan dat het onderzoek als (zeer) ingrijpend kan worden ervaren en dat het belangrijk is om hierin goed gecounseld te worden door de gynaecoloog. Vanwege de belasting voor de patiënt is het daarom belangrijk dat bij het uitvoeren van echoscopisch onderzoek gestart wordt met de minst invasieve methode, namelijk een abdominale echo. Indien dit inconclusief is, kan een perineale echo worden uitgevoerd wanneer de patiënt hier geen bezwaar tegen heeft. Gezien de belasting van een vaginale echo, wordt dit alleen aangeraden bij meisjes en jonge vrouwen die geen virgo zijn en dit onderzoek goed verdragen.

 

Kosten (middelenbeslag)

Over het algemeen is het uitvoeren van MRI een duurder onderzoek dan echografie. Er zijn echter geen data bekend over de kosteneffectiviteit van deze technieken voor het stellen van de diagnose bij meisjes/vrouwen met primaire amenorroe, dit zou kunnen worden meegenomen in toekomstig onderzoek.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn geen zaken bekend.

 

Haalbaarheid en implementatie

De kwaliteit van de beeldvorming is afhankelijk van de expertise van de operator en de voorbereiding van de patiënt (volle blaas).

 

3D echografie is niet bij elke gynaecoloog beschikbaar. De diagnostische meerwaarde van abdominale 3D echografie ten opzichte van conventionele 2D echo is niet aangetoond. Daarnaast is de aanschaf van 3D apparatuur kostbaar.

 

3D echografie heeft daarom nog geen standaard plaats in de klinische praktijk.

Inleiding

Bij meisjes en jonge vrouwen met primaire amenorroe dient een inwendig gynaecologisch onderzoek te worden vermeden, maar wel een inspectie van de genitalia externa te worden verricht. Bij meisjes en jonge vrouwen met normale secundaire geslachtskenmerken kunnen beeldvormende technieken worden ingezet voor de diagnostiek bij primaire amenorroe. Bij vragen over de anatomie kunnen echografisch onderzoek (vaginaal, abdominaal of perineaal) en MRI toegepast worden. Er blijkt onduidelijkheid te bestaan over optimaal gebruik van beeldvormende technieken bij deze meisjes en jonge vrouwen. Deze paragraaf beschrijft welke technieken (echo en MRI) in specifieke situaties het meest optimaal lijken.

Conclusies

Er werden geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. Zodoende werd er geen GRADE-beoordeling uitgevoerd.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er werden geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Resultaten

Er werden geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Bewijskracht van de literatuur

Er werden geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de diagnostische accuratesse van echografisch onderzoek (2D/3D) vergeleken met MRI voor aantonen van afwijkingen van de genitalia interna als oorzaak voor primaire amenorroe?

 

P: patiënten met primaire amenorroe met normale secundaire geslachtskenmerken;

I: echo (2D/3D);

C: MRI-scan;

R: laparoscopie;

O: diagnostische accuratesse voor het aantonen van afwijkingen van de genitalia interna als oorzaak van primaire amenorroe.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de diagnostische accuratesse voor aantonen van afwijkingen van de genitalia interna als oorzaak van primaire amenorroe een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde een klinisch relevant verschil volgens de default grenzen (25%) van de GRADE Working Group (Schünemann, 2013).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 6 februari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematisch reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationeel onderzoek waarin was gekeken naar de diagnostische accuratesse van echografisch onderzoek (2D/3D) vergeleken met MRI voor aantonen van genitalia interna afwijkingen als oorzaak voor primaire amenorroe. Deze search betrof een update van de richtlijnmodule ‘Beeldvormende technieken in de diagnostiek van primaire amenorroe’ uit 2012. De zoekverantwoording van de update in 2019 is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 101 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) patiëntpopulatie betrof vrouwen met primaire amenorroe met normale secundaire geslachtskenmerken; 2) diagnostische accuratesse van echografisch onderzoek (2D/3D) werd vergeleken met MRI voor het aantonen van genitalia interna afwijkingen als oorzaak voor primaire amenorroe. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 5 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 5 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 0 studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Er werden geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. Zodoende werd er geen GRADE-beoordeling uitgevoerd.

Referenties

  1. Lermann, J., Mueller, A., Wiesinger, E., Haberle, L., Brucker, S., Wallwiener, D. et al. (2011). Comparison of different diagnostic procedures for the staging of malformations associated with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil.Steril., 96, 156-159.
  2. Pompili, G., Munari, A., Franceschelli, G., Flor, N., Meroni, R., Frontino, G. et al. (2009). Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Radiol.Med., 114, 811-826.
  3. Rosenberg, H. K. (2009). Sonography of the pelvis in patients with primary amenorrhea. Endocrinol.Metab Clin.North Am., 38, 739-760.
  4. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Bermejo, 2014

Voldoet niet aan PICO

El Ameen, 2014

Voldoet niet aan PICO

Hamed, 2015

Voldoet niet aan PICO

Santos, 2012

Voldoet niet aan PICO

Santos, 2012

Dubbele van Santos (2012)

Tohamey, 2018

Voldoet niet aan PICO

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-04-2020

Laatst geautoriseerd : 22-04-2020

Bij het opstellen van de module heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Beeldvorming bij PA

NVOG

2020

Eind 2025

Elke 2 jaar

NVOG

Publicatie van vergelijkend onderzoek. Technologische ontwikkelingen van 3D echo.


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnmodule is ter goedkeuring/geen bezwaar voorgelegd aan:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Stichting Bekkenbodem4All
  • Turner Contact Nederland
  • Stichting MRK-Vrouwen

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. A. Timmermans, gynaecoloog, NVOG (voorzitter werkgroep (proces))
  • Dr. C.A.H. Janssen, gynaecoloog, NVOG (inhoudelijk voorzitter)
  • Dr. E. van den Boogaard, gynaecoloog, NVOG
  • M. Bosch, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Bekkenbodem4All

 

Klankbordgroep

  • Drs. C.J.H. de Vries, wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. A.M.J.B. Smets, (kinder)radioloog, NVvR
  • L. Wilms, patiëntvertegenwoordiger, Turner Contact Nederland
  • E. Weisscher, patiëntvertegenwoordiger, Stichting MRK-Vrouwen

 

Met ondersteuning van

  • Dr. E.J.M. den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de federatie Medisch Specialisten (tot 15 juni 2019)
  • Dr. A. Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M. Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

v/d Boogaard

Gynaecoloog

Amsterdam UMC 0,4 fte locatie VUMC

0,4 fte detachering Bergman Clinics vrouwenzorg

Geen

Geen

Geen

Bosch

Stichting Bekkenbodem4All: PR/Communicatie en belangenbehartiging

Fotograaf Bisdom Groningen-Leeuwarden, deels betaald, deels vrijwilliger

Bestuur Dutch Foundation for Ladakhi Nuns: onbetaald

PR medewerker Stichting Uit De Kunst, Zuidhorn: onbetaald"

Geen

Geen

Janssen

Gynaecoloog Groene hart ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Smets (klankbord, NVVR)

(Kinder)radioloog; staflid AUMC, locatie AMC

Secretaris Stichting Bevordering Kinderradiologie (onbetaald)

Geen

Geen

Timmermans

Gynaecoloog werkzaam bij Amsterdam UMC locatie AMC (0.4 fte) en gedetacheerd naar Bergman Vrouwenzorg Amsterdam (0.4 fte)

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald)

Mede-aanvrager op ZONMW subsidie aanvraag naar effectiviteit van insertie Mirena aansluitend aan novasure endometriumablatie (proces loopt, nog geen bericht of subsidie aanvraag is toegekend)

Geen

De Vries (klankbord NHG)

Wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling Richtlijn ontwikkeling en Wetenschap. Onder andere betrokken bij de NHG-Standaarden Vaginaal Bloedverlies en Amenoroe

Geen

Geen

Geen

Weisscher (klankbord MRK vrouwen)

Klankbordgroeplid vanuit de rol als voorzitter van patiëntenorganisatie stichting MRK-vrouwen (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Wilms-van Lier (klankbordgroep Turner Contact Nederland)

Eigen kleine praktijk voor Remedial Teaching in Zoetermeer. Gemiddelde tijd ins ongeveer 5 uur per week

Tijdelijk bestuurslid TCN onbetaald

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een patiëntvertegenwoordiger als werkgroeplid te betrekken bij de ontwikkeling van deze module. De conceptmodule werd tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze module is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Uit de inventarisatie van de knelpunten door de werkgroep bleek dat er een noodzaak was voor revisie van deze richtlijnmodule. Tijdens deze inventarisatie zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvraag en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse is door de werkgroepleden en de adviseur een uitgangsvraag opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad ‘Zoekverantwoording’ voor verdere details.

 

Er werden geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. Zodoende kon de kracht van het wetenschappelijke bewijs niet worden beoordeeld volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) en onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn - bij het gebrek aan wetenschappelijk bewijs - ook andere aspecten belangrijk en dienen te worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de module is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.

 

Indicatorontwikkeling

Op verzoek van de NVOG werden er geen indicatoren ontwikkeld bij deze module vanwege het beperken van de registratielast van medisch specialisten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze module is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de Kennislacunes, te vinden onder de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via secretariaat@kennisinstituut.nl

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.