Primaire amenorroe- Diagnostiek
Uitgangsvraag
Diagnostiek van primaire amenorroe
Aanbeveling
Het onderwerp “diagnostiek” wordt uitgewerkt in verschillende modules. Specifieke aanbevelingen en onderbouwing kunt u vinden in deze (sub)modules.
Overwegingen
Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Het doel van het diagnostisch proces bij primaire amenorroe (PA) is niet anders dan bij andere symptomen: het met voldoende zekerheid vaststellen van de oorzaak, om vervolgens de juiste informatie te kunnen verstrekken over de oorzaak van de aandoening (etiologie), de prognose en eventuele therapie. Het is hierbij belangrijk dat men systematisch en zorgvuldig werkt. In de praktijk blijkt namelijk dat kokervisie vaak oorzaak is van foute en voortijdige conclusies, warrige voorlichting, vertraging in het stellen van de juiste diagnose en onnodige onderzoeken. Deze module biedt daarom handvatten voor optimaliseren van de diagnostiek.
Samenvatting literatuur
Onderstaand overzicht geeft de meest voorkomende oorzaken van primaire amenorroe met daarbij de meest karakteristieke klachten, verschijnselen, symptomen of bevindingen bij lichamelijk onderzoek en de meest accurate diagnostische testen die kunnen worden gebruikt om de diverse diagnoses aan te tonen of uit te sluiten. Voor vrijwel alle diagnoses geldt dat meer dan één diagnostische test nodig is om de diagnose met zekerheid te stellen. De diagnoses zijn per compartiment ingedeeld. Overigens geldt vooral voor diagnoses uit compartiment 2 dat deze vaak al gesteld zijn op jongere leeftijd, dus voordat er sprake is van primaire amenorroe.
De aanbevelingen in de submodules zijn gebaseerd op dit overzicht.
Tabel 2.1. Overzicht van de meest voorkomende oorzaken van primaire amenorroe
Compartiment |
Diagnose |
Meest karakteristieke klachten, verschijnselen, symptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek
|
Meest accurate diagnostische test of combinatie van testen |
I Anatomische afwijkingen van de Müllerse structuren, de vagina en/of het hymen |
mayer-rokitansky-küster (MRK-) syndroom
|
-normale ontwikkeling sec. geslachtskenmerken -soms cyclische pijn in de onderbuik -afwezige/ondiepe vagina |
-echo/MRI: geen vagina/uterus, wel ovaria -oestradiol (E2) en testosteron (T) normaal |
MURCS: müllerse (MU) anomalie + unilaterale nier- agenesie (R) + cervicale wervelkolom afwijkingen (C) syndroom (S) (= klippel-feilsyndroom)
|
-congenitale urologische afwijkingen, -bewegingsbeperking hoofd/ (cervicale) wervelkolom -lage haargrens |
-MRI: asymmetrische aanleg van de inwendige genitalia -echo nieren -X-wervelkolom
|
|
compleet androgeen ongevoeligheids syndroom (CAOS)
|
-achterblijvende of normale borstontwikkeling en -niet of nauwelijks pubis- en okselbeharing -bleke tepels -liesbreuk in de voorgeschiedenis -ondiepe vagina
|
MRI: geen uterus + (atypische lokalisatie) testikels -T verhoogd -karyogram 46,XY -DNA-onderzoek |
|
partieel androgeen ongevoeligheids syndroom (PAOS)
|
-idem (CAOS), maar met -hirsutisme en virilisatie |
-idem (CAOS) |
|
transversaal vaginaal septum |
-toenemende cyclische onderbuikspijnen en mictieproblemen -molimina menstrualis (perimenstruele verschijnselen) -cryptomenorroe -(soms) onderbuiktumor -open hymen -verkorte vagina |
-echo/MRI: haematocolpos |
|
hymen imperforatus |
-als transversaal septum -afgesloten, soms bomberend hymen, toenemend bij Valsalva of druk op de onderbuik(tumor)
|
-echo: haematocolpos |
|
II Aandoeningen van de gonaden cq ovaria |
45,X en varianten (turnersyndroom) |
-groeiachterstand (in alle gevallen) -uitblijvende/ achterblijvende secundaire geslachtskenmerken -neonataal lymfoedeem, -recidiverende otitiden -renale of cardiale voorgeschiedenis -typisch fenotype: webbed neck, laagstaande oren, lage haargrens, cubiti valgi, ver uit elkaar staande tepels
|
-FSH hoog, E2 laag -karyogram 45,X (of mozaïek) -PM: FISH met SRY-probe op wangslijmvlies (uitsluiten aanwezigheid Y-materiaal)
|
46,XX gonadale dysgenesie |
-uitblijvende secundaire geslachtskenmerken en groeispurt -infantiele genitalia interna -doofheid: perraultsyndroom
|
-FSH hoog, E2 laag -karyogram 46,XX -DNA-onderzoek soms mogelijk
|
|
46,XY gonadale dysgenesie (voorheen swyersyndroom) |
-uitblijvende secundaire geslachtskenmerken en groeispurt -normale pubisbeharing -normale vrouwelijke genitalia interna en externa
|
-FSH hoog, E2 laag -karyogram 46,XY -FISH met SRY-probe of SRY-PCR -zo nodig aanvullend DNA-onderzoek |
|
bilaterale oöphorectomie |
-abdominale chirurgie, o.a. vanwege maligniteit op de kinderleeftijd
|
-FSH hoog, E2 laag |
|
chemotherapie |
-chemotherapie op de kinderleeftijd |
-FSH hoog, E2 laag |
|
radiotherapie |
-radiotherapie kleine bekken op de kinderleeftijd > 18 Gy |
-FSH hoog, E2 laag |
|
III Aandoeningen hypofyse (voorkwab) |
hyperprolactinemie
|
-galactorroe -medicatie: neuroleptica -hoofdpijn -visusstoornissen, gezichtsvelduitval
|
-prolactine hoog -E2 en FSH laag -TSH en FT4 -MRI hypothalamus/hypofyse regio
|
hemochromatosis
|
-familieanamnese -chronisch herhaalde bloedtransfusies
|
-E2, FSH en LH (zeer) laag -DNA-onderzoek |
|
tumoren, infiltratieve afwijkingen van hypofyse, macro-adenomen (secreting, non-secreting) |
-hoofdpijn -afwijkende visus, hemi-anopsie -verschijnselen passend bij hypofysevoorkwab- hormoon overproductie (bijv. acromegalie, ziekte van Cushing)
|
E2, FSH, LH (zeer) laag -MRI hypothalamus/hypofyse regio
|
|
IVa Aandoeningen die interfereren met het normaal functioneren van de hypothalamus en hoger centraal zenuwstelsel |
tumoren, infiltratieve afwijkingen en overige verworven aandoeningen van de hypothalamus zoals craniopharyngeoom, meningeoom, metastasen, Langerhanscel histiocytose, etc.
|
-hoofdpijn -afwijkende visus, hemi-anopsie
|
-E2, FSH, LH (zeer) laag -MRI hypothalamus/hypofyse regio
|
congenitale vormen van GnRH deficiëntie (bijv. kallmannsyndroom)
|
-anosmie -variabele penetrantie van de ontwikkeling van sec. geslachtskenmerken: afwezig tot normaal
|
-E2, FSH, LH (zeer) laag -KNO: reukproeven -MRI hypothalamus/hypofyse regio, bulbus en sulci olfactorii -DNA-onderzoek
|
|
constitutioneel trage (groei en) puberteit
|
-uitblijvende, vertraagde of stop in de ontwikkeling van de sec. geslachtskenmerken en groeispurt -familiair voorkomen (moeder zussen) |
-geen afwijkingen bij screenend laboratoriumonderzoek (zie stroomdiagram) |
|
IVb (Andere) aandoeningen die interfereren met het normaal functioneren van de hypothalamus/ hypofyse/ovariële -as en hoger gelegen centraal zenuwstelsel |
eetstoornissen
|
-over- of ondergewicht, eventuele gewichtsschommelingen -hyperactiviteit -trage pols -gele sclerae, -oranje huidplooien: hypercarotenaemie, - koude paarsrode acra -lanugobeharing |
-E2 laag, FSH normaal tot zeer laag, LH laag tot zeer laag
|
langdurige zware lichamelijke inspanning |
-excessieve sportbeoefening |
-geen afwijkingen bij screenend laboratoriumonderzoek (zie stroomdiagram)
|
|
stress
|
-stress
|
-idem
|
|
lichamelijke ziekten |
-chronische darm- en nieraandoeningen -chronische infectie |
-bloedbeeld, ontstekingslab en bloedchemie -lever- en nierfuncties |
|
schildklierafwijkingen
|
-hypothyreoïdie: moeheid, obstipatie, droge huid, etc. -hyperthyreoïdie: snelle pols, zachte huid, tremor, exophthalmus.
|
-TSH afwijkend |
|
zwangerschap
|
-seksueel contact |
-zwangerschapstest |
|
|
hyperandrogenisme o.b.v. androgeen-producerende ovarium (of bijniertumor)
|
-acne -hirsutisme -virilisatie: clitoromegalie. stemverlaging (adamsappel), geheimratsecken -mamma-atrofie -mannelijke lichaamsvorm |
-T verhoogd -SHBG laag -androsteendion of -DHEA(S) verhoogd -MRI bijnieren/ovaria
|
hyperandrogenisme o.b.v. late onset congenital adrenal hyperplasia(CAH) |
-voorgeschiedenis -early onset, premenarchaal hirsutisme -familie anamnese -hypertensie |
-17-OH progesteron, evt. -ACTH stimulatietest -DNA-onderzoek |
|
polycysteus ovarium syndroom (PCOS)
|
-meestal sec. amenorroe -acne -hirsutisme, -gewichtstoename c.q. obesitas (niet altijd!) -acanthosis nigricans -DM type 2
|
-T normaal/ verhoogd -SHBG (vaak) laag/ normaal -androsteendion normaal/ verhoogd -DHEAS: verhoogd -echo: polycysteuze ovaria
-insulineresistentie |
Bronnen: (Fritz & Speroff L., 2011; Master-Hunter & Heiman, 2006; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine., 2008; Rosenfield, Cooke, & Radovick, 2008).
Zoeken en selecteren
Uit oriënterende zoekacties bleek dat er geen studies zijn naar de waarde van diagnostische instrumenten bij primaire amenorroe. In leerboeken en richtlijnen wordt door experts beschreven hoe de arts tot een uiteindelijke diagnose kan komen.
De uitgangsvragen in deze module zijn door de werkgroepleden beantwoord op basis van deze richtlijnen, de beschikbare leerboeken en eigen expertise. Uitzondering hierop is de module over de diagnostische waarde van echo, MRI en CT bij een vrouw met primaire amenorroe. Er werd een specifieke literatuurstudie verricht naar de betrouwbaarheid van beeldvorming bij adolescente meisjes (zie bijlage 1). Bij die betreffende uitgangsvraag is een conclusie met evidence level opgesteld.
De eerste fase van het diagnostisch proces bestaat uit een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek met vragen en aandachtspunten gestuurd door de complete differentiaal diagnose van primaire amenorroe.
Vaak zullen de bevindingen uit anamnese en/of lichamelijk onderzoek al in de richting van een specifieke diagnose wijzen, waarop gericht aanvullend onderzoek zal worden ingezet. Als de anamnese en het lichamelijk onderzoek echter geen eenduidige aanknopingspunten opleveren voor een bepaalde diagnose of als het gerichte aanvullend onderzoek de veronderstelde diagnose niet bevestigt, dan adviseert de werkgroep verdere diagnostiek te verrichten volgens de stroomdiagrammen in submodule 'aanvullend onderzoek'.
Referenties
- Cohen, H. L., Eisenberg, P., Mandel, F., & Haller, J. O. (1992). Ovarian cysts are common in premenarchal girls: a sonographic study of 101 children 2-12 years old. AJR Am.J Roentgenol., 159, 89-91.
- Fritz, M. A. & Speroff L. (2011). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th edition.
- Lau, Y. F. (1999). Gonadoblastoma, testicular and prostate cancers, and the TSPY gene. Am.J Hum.Genet., 64, 921-927.
- Lermann, J., Mueller, A., Wiesinger, E., Haberle, L., Brucker, S., Wallwiener, D. et al. (2011). Comparison of different diagnostic procedures for the staging of malformations associated with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil.Steril., 96, 156-159.
- Li, Y., Tabatabai, Z. L., Lee, T. L., Hatakeyama, S., Ohyama, C., Chan, W. Y. et al. (2007). The Y-encoded TSPY protein: a significant marker potentially plays a role in the pathogenesis of testicular germ cell tumors. Hum.Pathol., 38, 1470-1481.
- Li, Y., Vilain, E., Conte, F., Rajpert-De, M. E., & Lau, Y. F. (2007). Testis-specific protein Y-encoded gene is expressed in early and late stages of gonadoblastoma and testicular carcinoma in situ. Urol.Oncol., 25, 141-146.
- Master-Hunter, T. & Heiman, D. L. (2006). Amenorrhea: evaluation and treatment. Am.Fam.Physician, 73, 1374-1382.
- Pompili, G., Munari, A., Franceschelli, G., Flor, N., Meroni, R., Frontino, G. et al. (2009). Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Radiol.Med., 114, 811-826.
- Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. (2008). Current evaluation of amenorrhea. Fertility and Sterililty, 90, 219-225.
- Rosenberg, H. K. (2009). Sonography of the pelvis in patients with primary amenorrhea. Endocrinol.Metab Clin.North Am., 38, 739-760.
- Rosenfield, R. L., Cooke, D. W., & Radovick, S. (2008). Puberty and its disorders in the female. In Pediatric Endocrinology. Sperling MA. 3 th, 530-609.
- Stranding, S. & GRay H. (2008). Gray's anatomy: the anatomical basis of the clinical practice. 40th.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2012
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVOG in samenspraak met de werkgroep kinder- en adolescentengynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Initiatief
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Met ondersteuning van
Orde van Medisch Specialisten
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Doel en doelgroep
Uitblijvende menarche of primaire amenorroe brengt voor het adolescente meisje grote onzekerheid met zich mee: ieder meisje (en haar ouders/verzorgers) dat dit overkomt, denkt aan onvruchtbaarheid en eventuele seksuele consequenties. Ook teleurstellingen en opmerkingen ten aanzien van haar habitus kunnen het zelfvertrouwen negatief beïnvloeden. Een eerste contact met een specialist vraagt dan ook om veel tact, subtiliteit en een anticiperende instelling. Daarnaast is vlotte, adequate diagnostiek noodzakelijk. Omdat hiervoor in Nederland nog geen richtlijn beschikbaar was, heeft de NVOG het initiatief genomen een, waar mogelijk evidence-based, richtlijn op te stellen, met daarin een flowchart voor het diagnostisch proces en adviezen voor de behandeling en counseling van primaire amenorroe.
Plaatsbepaling en beoogde gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is multidisciplinair opgesteld maar primair bedoeld voor gynaecologen (i.o.), in het bijzonder voor hen die de kinder- en adolescentengynaecologie als aandachtsgebied hebben. De richtlijn is ook geschikt voor kinderartsen en sluit aan bij de NHG-standaard Amenorroe(Leusink et al., 2007) van de huisartsen èn bij de Multidisciplinaire richtlijn Genetisch onderzoek bij Disorders of Sex Development (DSD)(van Ravenswaaij-Arts et al., 2011). Daarnaast kan de richtlijn worden gebruikt door andere betrokken zorgverleners, patiënten en patiëntenverenigingen. Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebleken dat er behoefte is aan een multidisciplinaire richtlijn over afwijkende puberteitsontwikkeling. Initiatief voor het ontwikkelen daarvan zou door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde genomen kunnen worden.
Afbakening en uitgangsvragen
De richtlijn beperkt zich tot de diagnostiek en behandeling van primaire amenorroe, een probleem van adolescente meisjes vanaf de leeftijd van 16 jaar.
In hoofdstuk 1 worden uitgangsvragen behandeld over de definitie en epidemiologie van primaire amenorroe en de samenhang met vertraagde puberteitsontwikkeling. Er wordt een classificatie aangeboden voor het structureren van oorzaken die ten grondslag kunnen liggen aan primaire amenorroe en er wordt een overzicht gegeven van de meest voorkomende oorzaken. Hoofdstuk 2 behandelt de diagnostiek. De eerste uitgangsvraag betreft de belangrijkste aandachtspunten in de anamnese en bij het lichamelijk en gynaecologisch onderzoek. De tweede uitgangsvraag betreft de inhoud van het aanvullend onderzoek, zoals het laboratoriumonderzoek en de progesteronbelastingstest. Onder uitgangsvraag 2.3 wordt besproken wat de plaats is van beeldvormend onderzoek (echo, MRI en CT). Uitgangsvraag 2.4 behandelt de indicatie voor karyotypering en de rol van de klinisch geneticus. Tot slot betreft de vijfde uitgangsvraag de indicatie voor laparoscopie. Hoofdstuk 3 betreft de therapie bij primaire amenorroe en behandelt de onderwerpen “hormonale behandeling” (uitgangsvraag 3.1), “de neovagina” (uitgangsvraag 3.2) en “gonadectomie” (uitgangsvraag 3.3). In hoofdstuk 4 wordt besproken welke aspecten van belang zijn in de counseling van een patiënte en haar ouders/verzorgers en op welke manier psychologische ondersteuning bij voorkeur wordt aangeboden.
Meisjes met een primaire amenorroe bij wie de secundaire geslachtskenmerken niet ontwikkeld zijn en bij wie er sprake is van bijkomende (endocrinologische) problemen, zijn vaak al op jongere leeftijd gezien door de kinderendocrinoloog, en in samenspraak met een kindergynaecoloog indien dit noodzakelijk wordt geacht.
Literatuur
Leusink, G. L., Oltheten, J. M. T., Brugemann, L. E. M., Belgraver, A., Geertman, J. M. A., & Van Balen, J. A. M. (2007). NHG-Standaard Amenorroe. Huisarts & Wetenschap, 50, 159-167.
van Ravenswaaij-Arts, C. M. A., Otten, B., Wolffenbuttel, K., Sikkema-Raddatz, B., van Bever, Y., Smeets, D. et al. (2011). Multidisciplinaire richtlijn, Genetisch onderzoek bij Disorders of Sex Development.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van specialismen die bij de diagnostiek en behandeling van meisjes met primaire amenorroe betrokken zijn: kindergynaecologie en endocrinologische gynaecologie, kindergeneeskunde en kinderendocrinologie, klinische genetica en psychologie. Alle werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep.
- Drs. D.H. Bogchelman, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
- Mw. dr. K.B. Kluivers, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Dr. E.J.P. van Santbrink, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Dr. W. Willemsen, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Mw. dr. P.T.M. Weijenborg, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Mw. drs. E.M. van Kuyk, klinisch psycholoog, NIP
- Mw. dr. M.L. Haadsma, klinisch geneticus i.o.
- Mw. prof. dr. C.M.A. van Ravenswaaij - Arts, klinisch geneticus
- Dr. A.S.P. van Trotsenburg, kinderendocrinoloog, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten
- Mw. drs. C.F. la Chapelle, adviseur richtlijnontwikkeling Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Met dank aan mw. drs. J.W.M. Plevier en mw. drs. M. Wessels, informatiespecialisten, voor het verrichten van literatuuronderzoek.
Belangenverklaringen
Activiteiten die de leden van de multidisciplinaire richtlijn werkgroep ‘Primaire Amenorroe’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
Werkgroep Primaire Amenorroe
|
Firma |
Activiteit |
Anders |
Drs. D.H. Bogchelman |
Bayer, MSD, Ferring, Abott |
Voordrachten voor huisartsen en gynaecologen over anticonceptie, endometriose en menopauze |
|
Mw. dr. K.B. Kluivers |
geen |
geen |
geen |
Dr. E.J.P. van Santbrink |
geen |
geen |
geen |
Dr. W. Willemsen |
geen |
geen |
geen |
Mw. dr. P.T.M. Weijenborg |
geen |
geen |
geen |
Mw. drs. E.M. van Kuyk |
geen |
geen |
geen |
Mw. dr. M.L. Haadsma |
geen |
geen |
geen |
Mw. prof. dr. C.M.A. van Ravenswaaij-Arts |
geen |
geen |
geen |
Dr. A.S.P. van Trotsenburg |
geen |
geen |
geen |
Ir. T.A. van Barneveld |
geen |
geen |
geen |
Mw. drs. C.F. la Chapelle |
geen |
geen |
geen
|
Inbreng patiëntenperspectief
Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening geconfronteerd te worden. Door hun inbreng kan beter rekening gehouden worden met de betekenis en impact van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor de patiënt. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten biedt tevens de gelegenheid om knel- en verbeterpunten te inventariseren. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het gehele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak alleen dat deel van het traject waarin hij zich heeft gespecialiseerd. De NVOG heeft daarom op 25 januari 2010 een focusgroepgesprek georganiseerd, waarin met vertegenwoordigers van patiëntengroepen is gesproken. Stichting Mayer-Rokitanski-Küster, Turner Contact Nederland en AIS Nederland (de belangenvereniging voor vrouwen met het androgeen ongevoeligheids syndroom, xy gonadale dysgenesie, leydigcelhypoplasie, echt hermafroditisme en enzymstoornissen in de steroïdsynthese) zijn bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken. Zij hebben deelneemsters geworven voor het focusgroepgesprek en zijn in de commentaarfase gevraagd worden de conceptrichtlijn te becommentariëren.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn in zijn algemeenheid en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt verspreid onder gynaecologen, kinderartsen en AIOS in deze specialismen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVOG.
Werkwijze
De werkgroep werkte twee jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Als start heeft een deel van de werkgroepleden in een focusgroepgesprek de knelpunten vastgesteld. De werkgroep heeft de knelpunten vertaald in uitgangsvragen en deze uitgangsvragen werden verdeeld over de werkgroepleden. Vervolgens stelden zij zoekvragen op en werd, in samenwerking met literatuurspecialisten, systematisch naar relevante literatuur gezocht.
Werkgroepleden hebben van elkaar de teksten op kwaliteit en inhoud beoordeeld. De door de werkgroep vastgestelde teksten vormen de hier voorliggende richtlijn.
Formuleren van aanbevelingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen, aan de aanbevelingen voldoen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit te beargumenteren en te documenteren en daar waar relevant dit in overleg met de patiënt, te doen.
Zoekverantwoording
Strategie voor zoeken naar literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van National Guideline Clearinghouse, NICE, SIGN en CBO. Daarnaast werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Verder is er specifiek gezocht naar epidemiologische studies die de verdeling van oorzaken voor primaire amenorroe beschrijven. Er is contact opgenomen met de onderzoeksgroep van de Nederlandse Groeistudies voor de meest recente gegevens over het gemiddelde en de spreiding van de menarcheleeftijd. Er is afzonderlijke literatuur gezocht voor de onderwerpen beeldvorming bij primaire amenorroe, psychologische ondersteuning en counseling bij primaire amenorroe en methoden voor het creëren van een neovagina. Hiervoor zijn de elektronische databases Pubmed (1947-2011) en Medline (OVID) (1950-2011) gebruikt. Vervolgens zijn de referenties van de gevonden artikelen beoordeeld. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De zoekacties werden beperkt tot literatuur in het Engels en Nederlands. De specifieke zoekacties met gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.
Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen hebben de werkgroepleden vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 1.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
A1 |
Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek. |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
D |
Mening van deskundigen |
Wanneer er geen kwalitatief goede gecontroleerde onderzoeken werden gevonden over een onderwerp, zijn de studies alleen samengevat in de tekst en niet in evidence tabellen. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. (Het is aangetoond dat…) |
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. (Het is aannemelijk dat…) |
3 |
1 onderzoek van niveau B of C. (Er zijn aanwijzingen dat…) |
4 |
Mening van deskundigen. (De werkgroep is van mening dat…) |
Bijlage 1: Zoekverantwoording
Er is gebruik gemaakt van de bestaande richtlijnen: Amenorrhea: Evaluation and treatment, American Academy of Family Physicians 2006, de NHG-standaard Amenorroe 2007 (M58) en Current evaluation of Primary Amenorrhea, The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 2004.
Er werd systematisch gezocht in wetenschappelijke literatuur voor de onderwerpen beeldvorming bij primaire amenorroe, psychologische ondersteuning en counseling bij primaire amenorroe en methoden voor het creëren van een neovagina. De elektronische databases PubMed en Medline zijn daarvoor gebruikt. Tevens werd aanvullend handmatig gezocht in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In afwezigheid van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in de onderstaande tabel.
Onderwerp |
Database |
Zoektermen |
Aantal hits [1] |
1. Verdeling van diagnosen behorend bij primaire amenorroe |
Pubmed ( 1947- aug. 2010)
|
("cohort studies"[MeSH Terms] OR "cohort studies"[All Fields] OR "cohort study"[All Fields]) AND (primary[tiab] AND ("Amenorrhea"[Mesh] OR amenorroe[all fields] OR "amenorrhoea"[All Fields] OR amenorrhea[all fields])) |
114 hits |
2. Beeldvorming in diagnostiek Primaire amenorroe |
Medline (Ovid) 2000– maart 2011) |
1 *Amenorrhea/ 2 (primary adj6 Amenorrhea).ti,ab. 3 primary.ti. 4 1 and 3 5 2 or 4 6 *Menarche/ 7 delayed.ti. 8 6 and 7 9 (delayed adj6 menarche*).ti,ab. 10 5 or 8 or 9 11 ultrasonography/ or endosonography/ or exp ultrasonography, doppler/ 12 Magnetic Resonance Imaging/ 13 tomography, x-ray computed/ or four-dimensional computed tomography/ or tomography, spiral computed/ 14 dynamic mri.mp. (894) 15 Laparoscopy/ (47802) 16 (ultrasonograph* or endosonograph* or doppler*).ti,ab. 17 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 18 10 and 17 24 exp Polycystic Ovary Syndrome/ 25 `Polycystic Ovary Syndrome*`.ti,ab. 26 exp Androgen-Insensitivity Syndrome/ 27 "outflow tract obstruction".ti,ab. 28 Mullerian Ducts/ab [Abnormalities] 29 ((mullerian adj4 abnormalit*) or (mullerian adj4 anomal*) or (mullerian adj4 malformation*)).ti,ab. 30 Turner Syndrome/ 31 Gonadal Dysgenesis, 46,XY/ 32 (turner adj3 syndrome).ti,ab. 33 (swyer adj4 syndrome).ti,ab. 34 (Mayer Rokitanski Kuster or Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser).ti,ab. 35 (MRK* adj4 syndrome).ti,ab. 36 or/24-35 37 ultrasonography.fs. 38 radiography.fs. 39 diagnosis.fs. 40 37 or 38 or 39 41 17 or 40 42 10 and 41 43 36 and 42 44 limit 43 to (yr="2000 -Current" and (dutch or english)) 45 SR (zoekfilter) 2 74 44 not 73 |
78 hits |
4. Neovagina |
PubMed 1947– aug 2011) |
("RokitanskyKusterHausersyndrome"[SupplementaryConcept] OR mrkh[AllFields] OR rkh[tiab] OR "MayerRokitanskyKusterHauser"[allfields] OR Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser[AllFields] OR "Mayer-Rokitansky-Kuster"[allfields] OR Rokitansky[tiab] OR ("congenital"[allfields] AND ("vaginal"[all fields] OR "vagina"[allfields]) AND "agenesis"[allfields]) OR "Congenitalabsenceofuterusandvagina"[allfields] OR "mullerianagenesis"[allfields]) AND neovagina*[All Fields] AND ("surgery"[Subheading] OR "surgery"[All Fields] OR "surgical procedures, operative"[MeSH Terms] OR "surgical"[All Fields] OR "operative"[All Fields] OR vaginoplast*[all fields] OR davydov[tiab] OR dilat*[allfields] OR pelote*[allfields] OR nonsurgical[AllFields] OR "nonsurgical"[AllFields]) |
161hits |
5. Counseling |
Medline (PubMed) 1947– april 2011) |
("BehaviorTherapy"[Majr] OR "behaviortherapy"[ti] OR "behaviourtherapy"[ti] OR "Psychotherapy"[Majr] OR "psychotherapy"[ti] OR "Psychotherapy,Group"[Majr] OR "grouptreatment"[ti] OR "grouppsychotherapy"[ti] OR "Psychologicalcounseling"[ti] OR "psychological treatment"[all fields]) AND ("turnersyndrome"[MeSHTerms] OR "turnersyndrome"[AllFields] OR "primaryovarianinsufficiency"[MeSH Terms] OR "primaryovarianinsufficiency"[All Fields] OR "ovarianfailure"[AllFields] OR (("gonadotropin-releasinghormone"[MeSHTerms] OR "gonadotropin-releasinghormone"[AllFields] OR "gnrh"[AllFields]) AND ("deficiency"[Subheading] OR "deficiency"[AllFields] OR deficient[allfields])) OR "hypopituitarism"[MeSHTerms] OR "hypopituitarism"[AllFields] OR "X-linkedadrenalhypoplasiacongenita" [SupplementaryConcept] OR "X-linkedadrenalhypoplasiacongenita" [AllFields] OR "congenitaladrenalhypoplasia"[AllFields] OR CAH[allfields] OR "cushingsyndrome"[MeSHTerms] OR "cushingsyndrome"[AllFields] OR Pseudohypoparathyreoidism[allfields] OR "pseudohypoparathyroidism"[MeSHTerms] OR "pseudohypoparathyroidism"[AllFields] OR "hyperprolactinaemia"[AllFields] OR "hyperprolactinemia"[MeSHTerms] OR "hyperprolactinemia"[AllFields] OR "craniopharyngioma"[MeSHTerms] OR "craniopharyngioma"[MeSHTerms] OR "craniopharyngoma"[AllFields] OR "hypopituitaryadenoma"[AllFields] OR (("adenoma"[MeSH Terms] OR "adenoma"[All Fields]) AND hypopituitary[allfields]) OR "anorexianervosa"[MeSHTerms] OR "anorexianervosa"[AllFields] OR "RokitanskyKusterHausersyndrome"[SupplementaryConcept] OR "MayerRokitanskyKusterHauser"[allfields] OR "Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser"[allfields] OR "Rokitansky-Kuster-Hauser"[allfields] OR "Mayer-Rokitansky-Kuster"[allfields] OR "Congenitalabsenceofuterusandvagina"[allfields] OR "mullerianagenesis"[allfields] OR "cervicalatresia"[allfields] OR "androgeninsensitivity"[AllFields] OR (17-ketoreductase[AllFields] AND ("deficiency"[Subheading] OR "deficiency"[AllFields]))) Limit: Adolescent 13-18 years |
388 hits |
Het aantal referenties genoemd voor de search in Embase is na exclusie van de referenties gevonden via Medline.
SR= systematische reviews, RCT = randomised controlled trial. Wanneer geen type onderzoeksdesign vermeld staat achter het aantal hits, is niet beperkt op het type onderzoeksdesign.