Prikkelbaredarmsyndroom

Initiatief: NHG / NVMDL Aantal modules: 13

Coloscopie

Uitgangsvraag

Is een coloscopie (als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek) aan te bevelen bij patiënten met PDS, die geen alarmsymptomen hebben en een negatieve calprotectinetest hebben?

Aanbeveling

Aanvullend onderzoek, zoals een coloscopie, heeft niet tot doel om PDS aan te tonen, maar om andere aandoeningen minder waarschijnlijk te maken.

 

Leg aan de patiënt uit dat:

  • de diagnose PDS een “positieve” diagnose is , die wordt gesteld op basis van het typische klachten patroon en niet op basis van aanvullende onderzoek zoals coloscopie.
  • een coloscopie niet zinvol is (geen toegevoegde waarde heeft) bij patiënten met PDS die geen alarmsymptomen en/of een negatieve calprotectine-test (afkapwaarde <100 microgram/gram feces) hebben.

Zie ook de submodule Voorlichting en advies.

 

Overweeg aanvullende diagnostiek in de tweede lijn, waaronder coloscopie, bij patiënten met kenmerken (waaronder alarmsymptomen) die een andere aandoening waarschijnlijker maken dan PDS als oorzaak van de klachten:

  • een positieve calprotectinetest (>100 mg/g feces), en/of
  • ≥1 alarmsymptomen;
  • rectaal bloedverlies;
  • verandering in stoelgang naar dunnere of vastere consistentie en/of andere frequentie (3 maal of vaker per dag of juist < 1 keer per dag) van ontlasting of diarree gedurende > 2 weken;
  • nachtelijke diarree;
  • onbedoeld en onverklaard gewichtsverlies;
  • begin van de klachten bij ≥50 jaar;
  • eerstegraadsfamilielid met inflammatoire darmziekte of coeliakie, of met colorectaal-, ovarium- of endometriumcarcinoom < 70 jaar.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie
Er werden geen onderzoeken gevonden die voldeden aan de PICO en geïncludeerd konden worden in de literatuursamenvatting. Op basis van het literatuuronderzoek kunnen dus geen conclusies worden getrokken over de toegevoegde waarde van een coloscopie bij patiënten die voldoen aan de Rome-criteria, geen alarmsymptomen en een negatieve calprotectinetest hebben. Enige bevindingen uit de onderzoeken van Chey (2010), Kok (2012) en Asghar (2020) zijn belangwekkend.

  • Chey 2010 laat zien dat bij PDS-patiënten (niet subtype C) zonder alarmsymptomen niet vaker een organische aandoening gevonden wordt dan in gezonde controlepersonen. Dit betreft echter een patiënt-controleonderzoek en bij deze patiënten is geen calprotectinetest uitgevoerd [Chey 2020].
  • Kok 2012 laat zien dat wanneer een patiënt aan de Rome-criteria voldoet en geen alarmsymptomen heeft, bij coloscopie zelden een organische darmaandoening wordt gevonden [Kok 2012].
  • Asghar 2020 had te weinig patiënten geïncludeerd die geen alarmsymptomen hebben om goed gebruik te kunnen maken van dit onderzoek [Asghar 2020].

Kwaliteit van het bewijs
Niet van toepassing

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het voordeel van een coloscopie kan zijn dat de patiënt gerustgesteld is dat aan de klachten geen organische darmziekte ten grondslag ligt. Uit onderzoek blijkt echter dat veel patiënten ook na een coloscopie niet gerustgesteld zijn (Spiegel 2005). Ook uit eigen ervaring van de werkgroep blijkt dat een deel van de patiënten met PDS-klachten en een negatieve coloscopie de arts na een tijdje opnieuw bezoekt.
Daarnaast zijn aan het uitvoeren van een coloscopie risico’s verbonden zoals perforatie of een bloeding. Bovendien is het onderzoek belastend voor de patiënt.
Het is belangrijk dat de patiënt goed geïnformeerd wordt over de diagnose PDS. Soms denkt een patiënt dat iedereen een coloscopie nodig heeft om PDS aan te tonen, terwijl een coloscopie geen PDS kan aantonen maar bedoeld is om organische aandoeningen aan te tonen dan wel uit te sluiten. De diagnose PDS kan zonder coloscopie worden vastgesteld. De huisarts weet niet altijd hoe duidelijk uit te leggen dat een coloscopie niet nodig is voor het stellen van de diagnose. Voor handvatten over voorlichting, zie de module Organisatie van zorg (paragraaf Voorlichting).

 

Kosten
Een coloscopie wordt in het ziekenhuis uitgevoerd en daar zijn over het algemeen (hoge) kosten aan verbonden. Kosten voor een endoscopie van het colon waren in 2020 rond de € 450.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De huisarts verwijst bij vermoeden van een organische aandoening naar een mdl-arts voor advies en analyse met eventueel coloscopie. In deze gevallen is de indicatie het aantonen of uitsluiten van een inflammatoire darmziekte of vermoeden op maligniteit. De verwachting is dat sinds het invoeren van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker, verwijzingen vanwege een vermoeden van maligniteit in aantal zullen afnemen.

 

Wanneer een patiënt doorverwezen wordt voor klachten passend bij PDS, maar er bestaat diagnostische twijfel ten aanzien van de mogelijke aanwezigheid van een organische aandoening, dan heeft het de voorkeur om naar de mdl-arts te verwijzen voor intake en lichamelijk onderzoek, en niet primair voor een coloscopie. Op basis van de intake door de mdl-arts wordt het vervolgbeleid bepaald, met indien nodig eventueel een coloscopie. Soms helpt de expertise van de mdl-arts ook om de patiënt te overtuigen dat een coloscopie niet nodig is.

 

Rationale van de aanbeveling: waarom deze aanbeveling?
Op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en een calprotectinetest kan de huisarts een goede inschatting doen op de aan- of afwezigheid van organische aandoeningen. Bij afwezigheid van alarmsymptomen en een negatieve calprotectinetest acht de werkgroep een coloscopie daarom niet van toegevoegde waarde. De risico’s, de belasting en de kosten van een coloscopie wegen niet op tegen de zeer kleine kans op het missen van een andere diagnose.

 

Bij patiënten die een coloscopie hebben ondergaan waarbij geen enkele afwijking wordt gevonden, hanteert het Bevolkingsonderzoek Darmkanker Nederland een termijn van 10 jaar voordat ze weer worden uitgenodigd voor deelname aan het bevolkingsonderzoek. Bij tussentijdse nieuwe klachten zal in overleg met de mdl-arts moeten worden vastgesteld of een coloscopie is aangewezen.

 

Kenmerken (waaronder alarmsymptomen) die een andere (somatische) aandoening waarschijnlijker maken dan PDS als oorzaak van de klachten:

  • rectaal bloedverlies
  • verandering in stoelgang naar dunnere of vastere consistentie en/of andere frequentie (3 maal of vaker per dag) van ontlasting of diarree gedurende > 2 weken
  • onachtelijke diarree
  • onbedoeld en onverklaard gewichtsverlies
  • begin van de klachten bij ≥ 50 jaar
  • eerstegraadsfamilielid met inflammatoire darmziekte of coeliakie, of met een colorectaal, ovarium- of endometriumcarcinoom < 70 jaar.

Microscopische colitis
Hevige waterige diarree en een negatieve of licht verhoogde calprotectinetest kunnen duiden op microscopische colitis. Het betreft vaak vrouwen van middelbare leeftijd (>50 jaar), die meestal ook ’s nachts klachten hebben. Wanneer klachten langdurig zijn, wordt een verwijzing naar een mdl-arts geadviseerd. Door een afwachtend beleid te voeren bij PDS-gerelateerde klachten, kan er sprake zijn van een vertraagde (niet-levensbedreigende) diagnose. De diagnose microscopische colitis wordt gesteld op basis van colonbiopten verkregen bij coloscopie.

Onderbouwing

Bij patiënten met PDS-klachten die voldoen aan de Rome-IV-criteria zijn het ontbreken van alarmsymptomen (zie hieronder) en een negatieve calprotectinetest een sterke bevestiging van de diagnose PDS.

 

Alarmsymptomen of een positieve calprotectinetest zijn redenen om verder onderzoek uit te voeren om een organische aandoening of maligniteit uit te sluiten. Toch worden er nog coloscopieën gedaan bij patiënten met typische PDS-klachten zonder alarmsymptomen. Om de vraag te beantwoorden wanneer een coloscopie geïndiceerd is, kijken we naar de toegevoegde waarde van een coloscopie bij patiënten die voldoen aan de Rome-IV-criteria, met een negatieve calprotectinetest en zonder alarmsymptomen.

Not applicable.

Description op studies

Our literature search did not identify studies that met our selection criteria. However, below we narratively describe the results of studies that do not meet our criteria but that provide information that can be valuable for decision making.

 

Chey (2010) conducted a prospective case control study including patients with suspected non-constipation-predominant IBS (Rome II) who underwent colonoscopy with rectosigmoid biopsies. Healthy persons undergoing colonoscopy for colorectal cancer screening or polyp surveillance comprised the control group. Patients reporting “alarm symptoms” including unexplained weight loss (> 10 lb over 6 months), fever, significant gastrointestinal bleeding (patients with spotting of red blood on the toilet tissue after a bowel movement were eligible), or those reporting a family history of a first degree relative with colon cancer, celiac disease, or IBD were not eligible for enrollment. 466 suspected IBS patients and 451 controls were enrolled.

 

Table 1. Colonoscopic and histological findings in IBS patients and controls

Colonoscopic findings

IBS patients: number (%)

controls: number (%)

significance

Polyps

68 (14.6)

155 (34.4)

P < 0.0001

Mass

0 (0)

1 (0.2)

P NS

Mucosal erythema or ulceration

23 (4.9)

8 (1.8)

P < 0.01

Diverticulosis      

41 (8.8)

96 (21.3)

P < 0.0001

Angiodysplasia

1 (0.2)

2 (0.4)

P NS

Hemorrhoids       

85 (18.2)

74 (16.4)

P NS

Anal fistula

0 (0)

1 (0.2)

P NS

IBS= irritable bowel syndrome, NS=not significant

 

Table 2. Histological findings in IBS patients and controls

Histological findings

IBS patients: number (%)

Controls: number (%)

significance

Adenomas

36 (7.7)

118 (26.1)

P < 0.0001

Hyperplastic polyps

39 (8.4)

52 (11.5)

P NS

Colorectal Adenocarcinoma

0 (0.0)

1 (0.2)

P NS

IBD

2 (0.4)

0

P NS

Microscopic colitis

7 (1.5)

N/A        

P N/A

Solitary rectal ulcer Syndrome

1 (0.2)

1 (0.2)

P NS

IBS=irritable bowel syndrome, NS=not significant, N/A=not applicable

 

Kok (2012) studied 810 patients with lower gastrointestinal complaints suggestive for organic bowel disease who were referred by their general practitioner for secondary care colonoscopy. Fulfilment of the Rome III criteria was ascertained by a questionnaire. General practitioners recorded the presence or absence of alarm symptoms. Alarm symptoms were defined as: rectal bleeding, change in bowel habit and weight loss, and the GPs estimate of the patients’ organic bowel disorder risk. Out of the 810 patients, organic bowel disease (colorectal cancer, advanced adenomas (> 1 cm), IBD or Diverticulitis) was diagnosed in 141 participants (17%), 431 patients (53%) were diagnosed with nonorganic bowel disease, and 238 (29%) patients did not get a diagnosis based on the colonoscopy. Overall, 222 (27%) fulfilled the Rome III criteria, and only 39 participants (5%) fulfilled the Rome criteria and lacked alarm symptoms. Participants who fulfilled the Rome III criteria had a significantly lower risk of organic bowel disease compared with participants who did not [12% (95% CI 8–17) vs. 20% (95% CI 17–23), P< 0.01]. The lowest risk for organic bowel disease was observed in patients without alarm symptoms who fulfilled the Rome III criteria (3%, 95% CI 0–14). Also a younger age lowered the risk of having organic bowel disease.

 

Asghar (2020) determined the diagnostic yield of colonoscopy in patients with symptoms compatible with a functional bowel disorder. 646 Patients fulfilled the Rome IV criteria for functional bowel disorders: IBS (56%), functional diarrhea (27%) and functional constipation (17%). Almost all included patients had alarm features (98%). Alarm features were defined as: age of symptom onset ≥ 45 years, recent change in bowel habit, rectal bleeding in the absence of documented bleeding haemorrhoids or anal fissures, unintentional weight loss,

nocturnal bowel symptoms, family history of colorectal cancer or inflammatory bowel disease, abnormal GI examination (i.e. palpable abdominal/rectal mass or lymphadenopathy), evidence of iron deficiency anaemia on blood testing, evidence of inflammation on blood or stool testing. The combined prevalence of organic disease was 12%, being lowest for functional constipation and IBS-constipation (~6% each), followed by IBS-mixed (~9%), and highest amongst functional diarrhea and IBS-diarrhea (~17% each). For the 11 patients without alarm features the colonoscopy was normal.

 

Results

Not applicable.

 

Level of evidence of the literature

Not applicable.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the diagnostic yield of a coloscopy in patients who fulfill the Rome criteria and have no alarm symptoms?

 

Patients

Patients who fulfill the Rome criteria, have no alarm features and negative calprotectin result

Intervention

Anamnesis, physical examination and endoscopy

Control

Anamnesis and physical examination

Outcomes

Diagnostic yield (advanced adenoma (>1 cm), Inflammatory Bowel Disease (IBD), microscopic colitis, malignancy) (crucial)

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered diagnostic yield as a critical outcome measure for decision making.  The working group defined the outcome measures as follows: advanced adenoma (>1 cm), Inflammatory Bowel Disease (IBD), microscopic colitis, malignancy.

 

Search and select (Methods)

The databases [Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com)] were searched with relevant search terms from 2000 until 24 november 2020. The detailed search strategy is depicted in the Annex (Totstandkoming)/ under the tab Methods. Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. Attachment 1 contains the PRISMA flowchart showing the number of hits, and Attachment 2 contains the reasons of exclusion. 

 

Results

There were no studies identified that included patients who fulfilled the ROME criteria, had no alarm features and had a negative calprotectin result (<50 µg/g), and compared two groups that had undergone a coloscopy or no coloscopy.

  1. Asghar Z, Thoufeeq M, Kurien M, Ball AJ, Rej A, David Tai FW, Afify S, Aziz I. Diagnostic Yield of Colonoscopy in Patients With Symptoms Compatible With Rome IV Functional Bowel Disorders. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Aug 31:S1542-3565(20)31221-0. doi: 10.1016/j.cgh.2020.08.062. Epub ahead of print. PMID: 32882424.
  2. Chey WD, Nojkov B, Rubenstein JH, Dobhan RR, Greenson JK, Cash BD. The yield of colonoscopy in patients with non-constipated irritable bowel syndrome: results from a prospective, controlled US trial. Am J Gastroenterol. 2010 Apr;105(4):859-65. doi: 10.1038/ajg.2010.55. Epub 2010 Feb 23. PMID: 20179696; PMCID: PMC2887227.
  3. Kok L, Elias SG, Witteman BJ, Goedhard JG, Romberg-Camps MJ, Muris JW, Moons KG, de Wit NJ. Application of the Rome III criteria is not likely to reduce the number of unnecessary referrals for colonoscopy in primary care. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013 May;25(5):568-74. doi: 10.1097/MEG.0b013e32835d4ddd. PMID: 23325277.
  4. Spiegel BM, Gralnek IM, Bolus R, Chang L, Dulai GS, Naliboff B, Mayer EA. Is a negative colonoscopy associated with reassurance or improved health-related quality of life in irritable bowel syndrome? Gastrointest Endosc. 2005 Dec;62(6):892-9. doi: 10.1016/j.gie.2005.08.016. PMID: 16301033.

Coloscopy: Table of excluded studies 

Author and year

Reason for exclusion

Jahnsen (2009)

Wrong I (not endoscopy)

Whitehead (2010)

A non systematic literature review

Petryszyn (2019)

Wrong P (patients with IBD)

Brandt (2008)

A non systematic literature review

Schusselé Filliettaz (2009)

Wrong P (included patients do not fulfill rome criteria without alarm symptoms)

Burbige (2010)

No systematic literature search

 

Adelstein (2011)

Wrong P (included patients do not fulfill rome criteria without alarm symptoms)

Furman (2011)

A non systematic literature review

Brandt (2002)

Updated in Brandt 2008

Kamp (2016)

A non systematic literature review

Kok (2013)

No Comparision

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-11-2022

Laatst geautoriseerd  : 07-11-2022

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorganisatie

Algemene gegevens

Het Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) kenmerkt zich door terugkerende episodes van buikpijn die samenhangen met een wisselling of verandering (in vorm en/of frequentie) in ontlastingspatroon. PDS is de meest voorkomende functionele darmaandoening in zowel de eerste als de tweede lijn.

 

Internationaal is er een brede variatie in prevalenties van PDS, met uitersten van 1,1% (Frankrijk en Iran) tot 35,5% (Mexico). De gepoolde wereldwijde prevalentie is 8,8% (Sperber, 2017). De prevalentie van PDS in de algemene Nederlandse bevolking bedraagt 3,8% op basis van de Rome-IV-criteria en 9,7% op basis van de ruimere Rome-III-criteria (Sperber, 2021). De internationale prevalentie volgens de Rome-IV-criteria is naar schatting 4,1% (5,2% bij vrouwen en 2,9% bij mannen) (Sperber, 2021). Wat oudere data uit Nederlandse morbiditeitsregistraties in de huisartsenpraktijk laten grote verschillen zien, afhankelijk van de PDS-definitie en de gebruikte Rome-criteria. De Continue Morbiditeitsregistratie geeft voor de periode 1998-2006 een incidentie bij mannen van 2-3 en bij vrouwen van 6-7 per 1000 patiënten per jaar, en een prevalentie van 4 per 1000 mannen en 10 per 1000 vrouwen.

De diagnose PDS wordt vooral gesteld op jongere leeftijd. In Nederland zijn de prevalenties 5,3% in de leeftijd 18-39 jaar, 3,7% in de leeftijd 40-64 jaar en 1,7% in de leeftijd ≥ 65 jaar. Van de mensen met klachten die passen bij PDS zoekt 33-50% hulp (Van de Lisdonk, 2008). Naar schatting 90% van de patiënten met PDS wordt behandeld in de eerste lijn; van de patiënten met chronische darm- en buikklachten in de eerste lijn heeft ongeveer de helft een somatisch onvoldoende verklaarde maagdarmstoornis, de meesten PDS (Guthrie, 2002). PDS veroorzaakt vaak langdurig klachten. Deze klachten zijn regelmatig ernstig invaliderend, hebben grote impact op de kwaliteit van leven en zorgen voor ziekteverzuim en beperkingen in het sociaal functioneren.

Doel en doelgroep

In de richtlijn staan aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met PDS in de eerste en tweede lijn. Daar waar nodig gaat de richtlijn in op de behandeling door andere zorgverleners zoals psychologen, hypnotherapeuten en diëtisten.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Prof. Dr. A.A.M. (Ad) Masclee, MDL-arts, (voorzitter) NVMDL
  • Drs. J. (Jacintha) Van Balen, huisarts, (voorzitter) NHG
  • Prof. Dr. J. (Jean) Muris, huisarts, (vice-voorzitter) NHG
  • Dr. C.H.M. (Cees) Clemens, MDL-arts, NVMDL
  • Drs. B.J.T. (Bertram) Haarhuis, MDL-arts, NVMDL
  • Prof dr. D. (Daniel) Keszthelyi, MDL-arts, NVMDL
  • Prof. Dr. N. (Niek) de Wit, huisarts, NHG
  • Dr. A.O. (Otto) Quartero, huisarts, NHG
  • Dr. C.E. (Carla) Flik, klinisch psycholoog (niet praktiserend), op persoonlijke titel
  • Drs. D.D (Dyana) Loehr, patiëntvertegenwoordiger, PDSB
  • J.H.M. (Jenny) Brouns, diëtist, NVD

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. E. Belfroid, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. Minnaard, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. A. Schep, epidemioloog, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. ir. N.L. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut en het NHG.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Masclee, Voorzitter richtlijnwerk- groep

Hoofd MDL- ziekten en hoogleraar MDL- ziekten, Maastricht UMC+ (t/m oktober 2021)

  • Vicevoorzitter Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC), Maastricht UMC+, vergoeding 0.2 fte binnen Maastricht UMC+ verrekend
  • Voorzitter Commissie Neurogastro-enterologie en Motiliteit, NVMDL, onbetaald
  • Eenmalig deelname aan advisory board meeting over IBS, georganiseerd door firma Bayer; 4 mei 2018, München, Duitsland.

-ZonMw subsidie Goed Gebruik Geneesmiddelen: Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: optimalisation of anti- nociception through targeted delivery in the large bowel.

  • Grunenthal GmbH: financiering van investigator initiated onderzoek (2014-2019): Experience Sampling Method voor klachten registratie (app) bij prikkelbare darmsyndroom: internationaal

samenwerkingsverband

Geen. (alternerend) voorzitterschap lag bij mede- voorzitter tijdens bespreking pepermuntolie

Van Balen, Voorzitter richtlijnwerk- groep

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts

(0,2 fte)

Geen

Geen

Geen acties nodig

Muris

Hoogleraar Huisartsengenees kunde Universiteit Maastricht, 1,0 fte

Vervangende werkzaamheden in huisartsen- praktijk Geulle (1-

2 × per maand 1

dag)

  • Invaller huisartsenpraktijk (15 dagen per jaar); betaald.
  • Secretary-general van de European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)
  • Lid Primary Care Committee van de Rome Foundation for Functional Digestive Disorders

Geen

Geen acties nodig

Haarhuis

Mdl-arts Bernhoven te

Uden

Geen

Geen

Geen acties nodig

Loehr

Coördinator social media en lid medische commissie bij de Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorgani- satie (als vrijwilliger, ± 8

uur per week)

  • Betaalde baan: senior communicatieadviseur bij het EnergieCollectief Utrechtse Bedrijven (ECUB) (24 uur per week)
  • Tweede vrijwilligersfunctie: vrijwilliger bij Klimaatneutraal IJsselstein (1 uur per week)

Geen

Geen acties nodig

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Clemens

Mdl-arts Alrijne Zorggroep

Geen

Geen

Geen acties nodig

Keszthelyi

Mdl-arts Maastricht UMC+ (1,0 fte)

  • Medische Adviesraad Prikkelbare Darmsyndroom Belangenorganisatie (onbetaald).
  • Raad van Aanbeveling, POS therapeuten (onbetaald).
  • Voorzitter Sectie Neurogastro-enterologie en Motoriek, Nederlandse Vereniging voor Gastro-

enterologie (NVGE, onbetaald).

  • Lid Editorial board, Neurogastroenterology and Motility (onbetaald).
  • Klankbord Zinnige Zorg Spijsvertering programma, Zorginstituut Nederland (onbetaald).
  • Lid richtlijncommissie perioperatieve voeding (vacatiegeld).
  • Lid richtlijncommissie chronische buikpijn (onbetaald).
  • Lid richtlijncommissie Europese UEG/ESNM richtlijn functionele dyspepsie en gastroparese (onbetaald).
  • ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 836031017 (pepermuntolie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider).
  • Will Pharma BV: confinancierder van ZonMw projectnr. 836031017

(projectleider).

  • ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 848016005 (nortriptyline bij functionele dyspepsie, projectleider).
  • ZonMw Doelmatigheidsonderzo ek grantnr. 852001924 (online versus. conventionele hypnotherapie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider).
  • Maag-Lever-Darm Stichting MDL Innovaties grant lmp 17-1: kenniscentra PDS (hoofdaanvrager).
  • Stichting Sint Annadal: hersenimaging bij viscerale pijn (projectleider).
  • EU Horizon 2020 onderzoek naar psychopathologie bij PDS (mede-aanvrager).
  • Grunenthal GmbH: onderzoek van nieuwe meetmethoden van buikpijn (ESM technologie, projectleider).
  • Allergan Ltd.: onderzoek naar nieuwe meetmethode van klinische respons bij PDS (ESM technologie,

projectleider).

Geen trekker bij module over Pepermuntolie. Restricties t.a.v. besluitvorming over pepermuntolie.

De Wit

- Voorzitter divisie Julius Centrum voor Gezondheidswe- tenschappen en Eerstelijns

Geneeskunde

Onbezoldigd:

  • Lid wetenschappelijke commissie KWF
  • Lid programmacommissie ZON programma Kwaliteit van Zorg
  • Lid Executive Committee,

- Projectleider van het CEDAR onderzoek; ZonMw project naar kosteneffectiviteit van coloscopie aanvragen door de huisarts bij

onderbuikspijnklachten.

Restricties t.a.v. module over hypnotherapie

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

 

UMC Utrecht

- Hoogleraar Huisartsgenees- kunde UMC Utrecht

European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)

  • Lid Primary Care Committee, Rome Foundation for Functional digestive disorders
  • Lid NHG-werkgroep Maagklachten
  • Lid NFU-

programmacommissie Doen of Laten

  • Lid NFU-

kwartiermakersoverleg Onderzoek en Innovatie voor de regio

  • Lid International Advisory Board, Norwegian Primary Care Research Network Praxisnett
  • International partner CANTEST consortium rondom diagnostisch onderzoek naar kanker in de eerstelijn
  • Lid wetenschappelijke commissie WONCA 2021, Amsterdam
  • Lid van international advisory board BMBF program Primary Care research networks, Ministry of Health, Germany
  • Lid Utrecht Development board
  • Lid Raad van Toezicht hospice Demeter, de Bilt

Bezoldigd

  • Lid Raad van Commissarissen coöperatie Huisartsen Gelderse Vallei, Ede (tot 1.1.2020)
  • Lid Raad van Commissarissen huisartsencoöperatie Rho-go,

Hilversum

  • Projectleider van de IMAGINE studie naar de effectiviteit van hypnotherapie bij PDS
  • Co-applicant van de vervolgstudie, het SUCCEED onderzoek, naar effectiviteit van implementatie van de CEDAR beslisregel in de praktijk (aanvraag MDLS 2020)

 

Quartero

Huisarts, vrijgevestigd

Voorzitter huisartsencoöperatie HCDO; hiervoor ontvang ik per kwartaal vacatiegeld (afhankelijk van gedraaide uren €1300-€1500 per

kwartaal)

Geen

Geen acties nodig

Flik

Gepensioneerd klinisch psycholoog (n.p.)

Eigenaar van de digitale verbeteringen Hypnotherapie gemaakt in het kader van mijn onderzoek

Geen

Restricties t.a.v. hypnotherapie (opstellen uitgangsvraag en geen leidende rol in schrijven van de

module)

Brouns

Diëtist met specifieke deskundigheid MDL waaronder

PDS, 

28 uur per week (24 uur patiënt gerelateerde zorg, 4 uur MDL innovatie) UMC+

Maastricht

  • Lid netwerk diëtisten MDL/NVD (onbetaald)
  • Lid commissie voeding 

    NVMDL

    (onbetaald)

Geen

Geen acties nodig

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het ontwikkelen van de richtlijn zijn een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de paragraaf ‘Samenstelling van de werkgroep’) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS.

 

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenorganisatie (PDSB) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en PDSB werden uitgenodigd voor de invitational conference/knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de PDSB en de Patiëntenfederatie.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), maar dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie tabel voor een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting.

 

Tabel Kwalitatieve raming in het kader van de Wkkgz

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Calprotectinetest

Geen financiële gevolgen

Het betreft geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen

substantiële financiële gevolgen verwacht.

Fecaal Immunochemische test (FIT)

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen

verwacht.

Coloscopie

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen

verwacht.

Voeding

Geen financiële gevolgen

De aanbevelingen betreffen geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen

verwacht.

Probiotica

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling is zwak negatief geformuleerd. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. Bovendien betalen patiënten

zelf voor het middel.

Pepermuntolie

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Linaclotide

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Antidepressiva

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Psychologische behandelingen

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Organisatie van zorg

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn. Echter, uit de toetsing volgt ook dat de aanbevelingen volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c ten opzichte van de huidige situatie geen substantiële financiële investering vragen, en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel en geen toename (> 5% fte) in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreffen. Er worden daarom geen

substantiële financiële gevolgen verwacht.

Patiëntvoorlichting

Geen financiële gevolgen

De aanbevelingen volgend uit deze module zijn voorlichtend van aard en bevorderen hoogstens in enige mate de zelfredzaamheid van de patiënt. Er worden daarom geen substantiële financiële

gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Aanleiding herziening en definitie ‘richtlijn’
Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) is in september 2020 gestart met de herziening van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Aanleiding voor het gezamenlijk oppakken van de herziening van deze richtlijnen, is de wens tot nadere afstemming van het aanbevolen beleid tussen eerste en tweede lijn. De tweedelijnsrichtlijn bestaat uit een set van modules waarin de aanbevelingen staan met onderbouwing. De NHG-Standaard bestaat uit een volledige tekst met aanbevelingen, waarbij voor de onderbouwing wordt verwezen naar de details.
Een deel van deze details komt inhoudelijk overeen met de modules uit de
tweedelijnsrichtlijn. Wanneer in deze totstandkoming wordt gesproken over ‘de richtlijn’
dan worden hiermee de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard bedoeld.

 

Doel van de richtlijn
Deze richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, behandeling, begeleiding en voorlichting in de eerste en tweede lijn voor patiënten met een prikkelbaredarmsyndroom. De modules zijn onderverdeeld in 3 overkoepelende onderwerpen:

  • diagnostiek
  • begeleiding en behandeling
  • organisatie van zorg

 

Afbakening van het onderwerp
Deze richtlijn beschrijft de zorg voor alle patiënten met prikkelbaredarmsyndroom, zowel voor de eerste als voor de tweede lijn.

 

Werkwijze
Voor het herzien van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard is een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS. In de multidisciplinaire werkgroep zijn de modules uitgewerkt die onderdeel zijn van de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard. In een aparte vergadering met de huisartsen en een van de medisch specialisten van de multidisciplinaire werkgroep zijn de ‘extra’ onderdelen van de NHG-Standaard besproken (volledige tekst, details die niet als module in de multidisciplinaire werkgroep besproken zijn).
Een kerngroep bestaande uit de 2 voorzitters van de multidisciplinaire werkgroep, de wetenschappelijk medewerkers van het NHG en de adviseurs van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut) was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project.

Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg aan patiënten met prikkelbaredarmsyndroom. De NHG-Standaard is primair bedoeld voor de huisartsen, de tweedelijnsrichtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die de medische specialistische zorg verlenen, zoals mdl-artsen, internisten, (klinisch) psychologen en diëtisten. Waar mdl-arts wordt genoemd in deze richtlijn kan ook internist met specialisatie in gastro-enterologie worden gelezen.

Presentatie
De tweedelijnsrichtlijn wordt gepresenteerd in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten en de NHG-Standaard op de NHG-richtlijnenwebsite. Deze databases/sites verschillen qua structuur en opbouw iets van elkaar, en dit maakt dat sommige onderdelen uit de richtlijn specifiek zijn voor of de Richtlijnendatabase, of de NHG- richtlijnenwebsite. Daarnaast is een vertaling van de richtlijn gemaakt naar informatie op Thuisarts.nl, zodat de actuele informatie ook voor patiënten beschikbaar is.

 

Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Juridische status van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van
de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden is overeenstemming gezocht tussen NHG en Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor betrokken verenigingen en organisaties zijn uitgenodigd. Voorafgaand aan de invitational conference zijn door het NHG knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Het conceptraamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk. Tijdens de invitational conference zijn de onderwerpen besproken en was er gelegenheid te reageren. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben samen met de voorzitters vervolgens op basis van de resultaten van de knelpunteninventarisatie de onderwerpen geselecteerd die opgenomen zouden kunnen worden in de richtlijn. Na bespreking in de werkgroep zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen
De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO of PIRO (patient, intervention, control/reference test, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

Voor de onderwerpen die niet geselecteerd zijn, is de onderbouwing onveranderd overgenomen uit de vorige versie van de richtlijn/standaard.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling
Zoekstrategie en selectie van literatuur
Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of het Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een
richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt.
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs
Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

Tabel 1 Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Kwaliteit Interpretatie
Hoog Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen).


Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende zes factoren komen hierbij aan de orde:

  • Voor- en nadelen
  • Kwaliteit van bewijs
  • Waarden en voorkeuren van patiënten
  • Kosten (NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan)
  • Aanvaardbaarheid
  • Haalbaarheid en implementatie

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2 Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen

en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen,

maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar

waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is

een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig
Voor een aantal modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie en pathofysiologie) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, dan vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de volledige tekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de
uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. Hierbij heeft er een prioritering plaatsgevonden waarbij is uitgegaan van maximum van 5 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd in het voorjaar van 2022 aan de NHG-Autorisatiecommissie (NHG AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar.
Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de standaard beoordeeld. Tien huisartsen gaven via het HAweb- ledenforum commentaar op de NHG-Standaard.

De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd na bespreking voorgelegd aan de NHG AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring en werd door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Procedure voor herziening
Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2026 bepalen het NHG en de NVMDL of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling van PDS