Psychologische behandelingen

Beoordeeld: 07-11-2022

Uitgangsvraag

Zijn psychologische behandelingen, in het bijzonder cognitieve gedragstherapie (CGT), hypnotherapie en relaxatietherapie, vergeleken met psycho-educatie of een andere niet-primair therapeutische interventie aan te bevelen bij patiënten met PDS?

Aanbeveling

Overweeg een psychologische behandeling (denk aan gedragstherapie zoals mindfulness-based cognitieve therapie gericht op concentratie en acceptatie, relaxatietherapie of hypnotherapie).

Laat de keuze van de behandeling afhangen van de motivatie en voorkeur van de patiënt
Bespreek de voordelen (mogelijk effect) en nadelen (kosten, tijdsinvestering).
Leg uit dat psychologische behandelingen effectief zijn voor het verminderen van darmklachten.

Overwegingen

Voor- en nadelen

Voordelen: Er lijkt op sommige punten gezondheidswinst te behalen te zijn met psychologische behandelingen, met name PDS-klachten lijken te verminderen na een behandeling. Voor hypnotherapie zijn er 2 goed beschreven en onderzochte protocollen (deze worden ook wel scripts of draaiboeken genoemd) voor PDS, 1 uit Manchester en 1 uit Chapel Hill (Flik, 2019; Palsson, 2015). Het protocol uit Manchester (IMAGINE) wordt in een aangepaste versie vaak toegepast in Nederland.

Er zijn verschillende soorten psychologische behandelingen, dus de voorkeur van de patiënt kan meegewogen worden.

Nadelen: Bij onderzoek naar psychologische behandelingen is blinderen per definitie niet mogelijk. De gevonden effecten zijn vaak klein en de kwaliteit van bewijs is laag. Er is in Nederland geen standaard-CGT voor PDS en er zijn ook geen scripts, protocollen of draaiboeken. In de onderzoeken naar CGT worden verschillende technieken en elementen gebruikt, waardoor het lastig is om deze onderling te vergelijken. Ook zijn er in Nederland geen standaard relaxatietherapieën voor PDS, maar er is wel een uitgeschreven protocol (Van der Veek, 2007).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was zeer laag tot laag. Er werd afgewaardeerd in verband met risico op vertekening vanwege grote heterogeniteit (verschil in effect tussen onderzoeken), onnauwkeurigheid (brede betrouwbaarheidsintervallen, laag aantal patiënten en/of events) en kans op publicatiebias. Blindering is per definitie niet mogelijk in psychologisch onderzoek. In de GRADE-methodiek leidt een gebrek aan blindering meestal tot verdere afwaardering van het onderzoek.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Veel patiënten met PDS zullen een psychologische behandeling willen overwegen om minder last te hebben van hun klachten of er beter mee om te gaan. Sommige PDS-patiënten vinden het lastig om een psychologische behandeling te volgen voor fysieke klachten. Toelichting dat PDS-klachten multifactorieel worden bepaald en uitleg over de darm-hersenas kan hun bezwaren misschien wegnemen. Een deel van de PDS-patiënten voelt zich niet serieus genomen als de arts een psychologische behandeling voorstelt voor lichamelijke klachten. Ook hier kan heldere uitleg over mogelijke oorzakelijke factoren van PDS en vooral over de werking van de therapie (bijvoorbeeld dat je er daadwerkelijk lichamelijke processen mee kunt beïnvloeden) helpen.

Iedere patiënt zal een eigen voorkeur hebben voor een bepaald soort psychologische behandeling. In die voorkeur moet ook de tijd, energie en motivatie van de patiënt meegewogen worden: welk psychologisch behandeltraject is haalbaar?

Kosten

De kosten van een psychologische behandeling hangen af van wie de behandeling geeft. Voor psychotherapie in de eerste lijn gelden de tarieven van de poh-ggz. Eerstelijnspsychologen met een eigen praktijk hebben vaak hogere tarieven. De (zeer variabele) tarieven van vrijgevestigde psychologen, psychotherapeuten en hypnotherapeuten zijn mede afhankelijk van de verrekening: via de generalistische basis-ggz dan wel de gespecialiseerde ggz. Na het intakegesprek zijn ongeveer 6 sessies nodig.

Niet alle psychologische behandelingen worden voor alle patiënten vergoed; dit is afhankelijk van de zorgverzekering van de patiënt. Behandelingen door klinisch psychologen in het ziekenhuis, alleen na verwijzing door de mdl-artsen, worden meestal betaald uit het ziekenhuisbudget voor psychosociale hulp.

Aanvaardbaarheid

Het wordt algemeen aanvaardbaar geacht dat mensen een psychologische behandeling ondergaan wanneer ze psychische klachten hebben, maar het volgen van een psychologische behandeling voor fysieke klachten kan soms onbegrip oproepen (zie Waarden en voorkeuren van patiënten).

Haalbaarheid

De haalbaarheid van de beschreven therapieën hangt af van de beschikbaarheid van therapeuten met de juiste expertise (de wachttijden zijn afhankelijk van de gekozen therapievorm).

Rationale van de aanbeveling: Waarom deze aanbeveling?

Psychologische behandelingen en psychotherapeutisch interventies lijken zowel op korte termijn (tijdens de interventie) als op langere termijn (na het beëindigen van de interventie) te zorgen voor althans gedeeltelijke vermindering van PDS-klachten en hebben weinig tot geen bijwerkingen. Ook in afwezigheid van affectieve klachten zoals gegeneraliseerde angst of depressie kunnen psychologische behandelingen effectief zijn bij PDS-klachten. Met name de fysieke en geestelijke ontspanning lijkt effectief te zijn [Flik 2018]. Daarom hebben behandelingen met die insteek de voorkeur; denk hierbij aan derdegeneratie gedragstherapie zoals mindfulnessbased cognitieve therapie (gericht op concentratie en acceptatie), relaxatietherapie en hypnotherapie.

Onderbouwing

Achtergrond

Psychologische behandelingen werken ook in op de darm-hersenas. Op deze theoretische grond kan verwacht worden dat psychotherapie lichamelijke klachten bij PDS zou kunnen verlichten. Cognitieve gedragstherapie, hypnotherapie en relaxatie worden genoemd als mogelijke therapieën bij PDS, gericht op klachtenvermindering, het kunnen omgaan met darmgerelateerde klachten en met de bijkomende onzekerheid, angsten of functionele beperkingen. In deze module beschrijven we het klinische bewijs voor deze therapieën. Voor verdere informatie over verschillende psychologische behandelingen zie [link toevoegen].

Conclusies

Cognitive behavioral therapy (CBT)

We are uncertain whether cognitive behavioral therapy (CBT) improves or worsens the overall response (effect or no effect) [relief of symptoms] and mean improvement in abdominal pain by patients with IBS (certainty of the evidence: very low);
CBT may result more often in improvement in IBS symptoms [global improvement] for patients with IBS than in a control-group, this difference is clinically relevant (certainty of the evidence: low);
CBT may increase the quality of life for patients with IBS compared to other psychological interventions, this difference is clinically relevant (certainty of the evidence: low).

Hypnotherapy

Hypnotherapy may have little or no effect on the overall response (effect or no effect) and mean improvement in abdominal pain by patients with IBS (certainty of the evidence: low);
Hypnotherapy may result more often in improvement in IBS symptoms for patients with IBS than in a control-group, however this difference isn’t clinically relevant (certainty of the evidence: low);
Hypnotherapy may not improve quality of life for patients with IBS (certainty of the evidence: low).

Relaxation

Relaxation may have little or no effect on the overall response (effect or no effect), mean improvement in abdominal pain and quality of life by patients with IBS (certainty of the evidence: low);
We are uncertain whether relaxation improves or worsens IBS symptoms (certainty of the evidence: very low).

Samenvatting literatuur

Description of studies

Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables (Attachment 3). The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables (Attachment 4).

Billings (2020) included 21 RCT’s about psychological therapies for adults with IBS: 9 RCT’s with respect to CBT (duration therapies 2-12 weeks; 1075 patients; mean age 38 year; women 87%), 4 RCT’s with respect to hypnotherapy (duration therapy 12 weeks; 560 patients; mean age 41 year; women 79%) and 8 RCT’s with respect to relaxation (duration therapy 4-10 weeks; 308 patients; mean age 43 year; women 67%). Patients with all subtypes of IBS were included; diagnose IBS was based on ROME I, II or III criteria, ‘symptoms without organic disease’ or the Manning criteria. Coexisting depression or anxiety was not reported. The setting of the studies was not described by Billings. The studies were carried out in the Netherlands, Sweden, Austria, Spain, France, Germany, USA, Canada, Japan and Korea. The control-group received psychoeducation, ‘attention’, group-discussion or ‘supportive listening’. Outcome measures were ‘mean improvement in abdominal pain’ (SMD) and ‘overall response’ (as defined by each RCT: effect / no effect).

Ford (2019) included 22 RCT’s about psychological interventions for PDS: 9 RCT’s with respect to CBT (face-to-face; duration intervention: 6-12 weeks; 610 patients; mean age unknown; 85% women), 5 RCT’s with respect to hypnotherapy (duration intervention 6-12 weeks; 278 patients; mean age unknown; 78% women) and 8 RCT’s about relaxation (NOT: stress-management or mindfulness and meditation) (duration interventions: 2-8 weeks; 360 patients; mean age unknown; 73% women). Control-groups were physician’s “usual management”, symptom monitoring or supportive therapy.

There were also RTC’s included about self-administered / minimal contact CBT and CBT via internet. The effects of those studies will only be mentioned here, not fully described. Patients with all subtypes of IBS were included; IBS diagnose was based on clinical diagnose or Rome I, II or III criteria. Coexisting depression or anxiety was not reported. The setting was mainly third line, only five of the 22 RCT’s were set in primary or secondary care. Studies were carried out in: the USA, Canada, the Netherlands, Sweden, Austria, England, Australia, Japan and Israel. Outcome measure was ‘no improvement in IBS symptoms’.

Li (2014) included 18 RCT’s about CBT for 288 patients with IBS (diagnose based on ROME I, II or III criteria; subtype IBS unknown), of which in 4 RCT’s another psychological therapy (psycho-education support, stress monitoring or -management, relaxation) as control-group was used. This comparison will be used for our PICO. Coexisting depression or anxiety was not reported, but psychological state (measured with HADS or BDI) was in some RCT’s an outcome measure. The setting of the studies is unknown (probably secondary care). The studies were carried out in the USA (2x), Australia and Sweden. CBT was individual, via internet or in a group and existed of a 1-hour-session or a few exercises in a week, during 8-10 weeks. Mean age of the patients was between 38 and 50 year and 73-81% of the patients was female. The outcome measure quality of life will be described.

Lee (2014) included 7 RCT’s (2 from UK, 2 from the USA, 2 from Sweden, 1 from Austria) with 374 IBS patients (diagnose based on Rome I, II or III criteria, or diagnosed by the general practitioner; subtype IBS unknown). The RCT’s compared hypnotherapy with another therapy (diet + education, psychotherapy, medication) or no therapy (only monitoring of symptoms). Patients ware between 18 and 70 year of age (mean age unknown) and 80% of the patients was female. Coexisting depression or anxiety was not reported, but psychological state (measured with HADS) was in some RCT’s an outcome measure. Setting of studies was mainly secondary care. The hypnotherapy-intervention consisted of 5-12 sessions of 30-60 minutes. During the intervention medication as usual was allowed to take. Outcome measure used: quality of life.

Park (2014) included 8 RCT’s about relaxation therapy for IBS (5x progressive muscle-relaxation, 1x meditation, 1x self-relaxation, 1x yoga (not a psychological treatment); duration interventions: 8-12 weeks; setting unknown) compared with a control-group. Patients in control-groups was given social support, diet + education, enhanced medical care + counselling interviews, care as usual or medication (p.e. loparamine). 445 patients with IBS (diagnose based on Rome I or II, or Manning criteria, or based on specific symptoms; subtype IBS unknown) were included. Mean age of patients was between 30 and 50 year, and 50-100% was female. Coexisting depression or anxiety was not reported, but psychological state (measured with HADS, STAI or BSI) was in some RCT’s an outcome measure. Studies were carried out in Japan, USA, Germany, the Netherlands, India, Australia, UK and Spain. Outcome measure used: quality of life (described in 1 RCT with a mindfulness-based stress reduction program; measured with IBS-QoL (34 items; likert-score 1-5 (range sumscore: 34-170)).

RCT’s published after the search date of the systematic reviews:

Lackner (2018 & 2019; USA) included 436 IBS patients (diagnose based on ROME III criteria; 80% women, mean age 41 year; tertiary centres) who were randomly assigned to groups that received the following: standard-CBT (S-CBT, n = 146, comprising 10 weekly, 60-minute sessions that emphasized the provision of information about brain-gut interactions; self-monitoring of symptoms, their triggers, and consequences; muscle relaxation; worry control; flexible problem solving; and relapse prevention training), or 4 sessions of primarily home-based CBT requiring minimal therapist contact (MC-CBT, n = 145), in which patients received home-study materials covering the same procedures as S-CBT), or 4 sessions of IBS education (EDU, n = 145) that provided support and information about IBS and the role of lifestyle factors such as stress, diet, and exercise. Outcome measure was global improvement of IBS symptoms, based on the IBS-version of the Clinical Global Impressions-Improvement Scale: “Compared to how you felt prior to entering the study, how would you rate the IBS symptoms for which you sought treatment during the past week?” (1 = substantially worse, 7 = substantially improved). Patients with score 6 or 7 were ‘responders’. And outcome measure: IBS-SSS (score range: 5 items of 0-100, total 0-500 (lower score is less symptoms)). Follow-up data were collected 2 weeks, 3 months, 6 months and 12 months after treatment completion.
Everitt (2019a-c; UK) included 558 IBS patients (diagnose based on ROME III criteria; 76% women, mean age 43 year; primary and secondary care) who were randomised over: telephone-delivered CBT (TCBT: 6 1-hour-sessions during 9 weeks), web-based CBT (WCBT: 3 telephone calls of 30 minutes during 9 weeks) with minimal therapist support, and treatment as usual (TAU: continuation of current medications and usual GP or consultant follow-up with no psychological therapy). Follow-up data were collected 3, 6, 12 en 24 months after randomisation. Outcome measure: IBS-SSS.
Peter (2018; Austria) included 74 IBS patients (diagnose based on ROME III criteria; 73% women, mean age 44 year; primary and secondary care) were randomised over: 7-10 (gut directed) hypnotherapy-sessions and the other group received care as usual. Follow-up data were collected 10 months after the last hypno-session. Outcome measures: quality of life (based on 3 visual analogue scales (VAS) (3 items with score 0-100, total 0-300 (higher is better))) and IBS severity (based on sub-scale of IBS-SSS).
Jang (2017; Korea) included 43 patients with IBS-C (based on ROME III criteria; 100% women, mean age 22 year ; secondary care) and randomised the patients over: 8 weeks CBT (8 weekly sessions of 80 minutes) or receiving face-to-face general medical information about IBS for 50 minutes in the first week (control group). In both groups participants were assigned to a group of 4-6 people which are interviewed by the investigator about their GI symptoms. Questionnaires were filled in after 8, 16 and 24 weeks. Outcome measure: GI symptoms (GI Symptom Rating Scale (GSRS; 13 items with scale 1-7 (low better), total score 13-91).

Results

Table 1 show the summary of findings for the various outcome measures.

Table 1 Cognitive behavioural therapy (CBT) compared with psychoeducation or other relevant (not primarily therapeutic, sham) intervention for patients with IBS

Population: Patients with IBS

Intervention: CBT

Comparator: Psycho-education or other relevant (not primarily therapeutic, sham) intervention

Outcome Timeframe	Study results and measurements	Absolute effect estimates	Certainty of the Evidence (Quality of evidence)	Plain text summary
Overall response (effect or no effect) [Relief of symptoms]	Relative risk: 1.85 (CI 95% 0.91 – 3.75) Based on data from 858 patients in 6 studies Follow up 2-12 weeks	336 per 1000	622 per 1000	Very Low Due to serious risk of bias, Due to serious inconsistency, Due to serious imprecision¹	We are uncertain whether CBT improves or worsens the overall response (effect or no effect) by patients with IBS.
Difference: 286 more per 1000 (CI 95% 30 fewer – 924 more)
No improvement in IBS symptoms [Global improvement]	Relative risk: 0.60 (CI 95% 0.44 – 0.83) Based on data from 610 patients in 9 studies Follow up 6-12 weeks	636 per 1000	382 per 1000	Low Due to serious risk of bias, Due to serious inconsistency²	CBT may more often result in improvement in IBS symptoms for patients with IBS than in a control-group.
Difference: 254 fewer per 1000 (CI 95% 356 fewer – 108 fewer)
Mean improvement in abdominal pain	Based on data from 1050 patients in 8 studies Follow up 2-12 weeks			Very Low Due to serious risk of bias, Due to serious inconsistency, Due to serious imprecision³	We are uncertain whether CBT improves or worsens the mean improvement in abdominal pain by patients with IBS.
Difference: SMD 0.31 higher (CI 95% 0.12 lower – 0.75 higher)
Quality of life	Based on data from 86 patients in 1 studies Follow up 10 weeks			Low Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision⁴	CBT may increase the quality of life for patients with IBS compared to other psychological interventions.
Difference: SMD 0.51 higher (CI 95% 0.22 higher – 0.80 higher)
IBS-symptom severity score (IBS-SSS)	Studies with this outcome were not found.

Outcome

Timeframe

Study results and measurements

Absolute effect estimates

Certainty of the Evidence

(Quality of evidence)

Plain text summary

Psycho-education or other relevant (not primarily therapeutic, sham) intervention

CBT

Overall response (effect or no effect)

[Relief of symptoms]

Relative risk: 1.85

(CI 95% 0.91 – 3.75)

Based on data from 858 patients in 6 studies

Follow up 2-12 weeks

336

per 1000

622

per 1000

Very Low

Due to serious risk of bias, Due to serious inconsistency, Due to serious imprecision¹

We are uncertain whether CBT improves or worsens the overall response (effect or no effect) by patients with IBS.

Difference: 286 more per 1000

(CI 95% 30 fewer – 924 more)

No improvement in IBS symptoms

[Global improvement]

Relative risk: 0.60

(CI 95% 0.44 – 0.83)

Based on data from 610 patients in 9 studies

Follow up 6-12 weeks

636

per 1000

382

per 1000

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious inconsistency²

CBT may more often result in improvement in IBS symptoms for patients with IBS than in a control-group.

Difference: 254 fewer per 1000

(CI 95% 356 fewer – 108 fewer)

Mean improvement in abdominal pain

Based on data from 1050 patients in 8 studies

Follow up 2-12 weeks

Very Low

Due to serious risk of bias, Due to serious inconsistency, Due to serious imprecision³

We are uncertain whether CBT improves or worsens the mean improvement in abdominal pain by patients with IBS.

Difference: SMD 0.31 higher

(CI 95% 0.12 lower – 0.75 higher)

Quality of life

Based on data from 86 patients in 1 studies

Follow up 10 weeks

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision⁴

CBT may increase the quality of life for patients with IBS compared to other psychological interventions.

Difference: SMD 0.51 higher

(CI 95% 0.22 higher – 0.80 higher)

IBS-symptom severity score (IBS-SSS)

Studies with this outcome were not found.

Risk of bias: Serious. blinding not possible, loss-to-follow-up; Inconsistency: Serious. The magnitude of statistical heterogeneity was high, with I^2: 61%.; Imprecision: Serious. Wide confidence intervals
Risk of bias: Serious. blinding not possible; Inconsistency: Serious. The magnitude of statistical heterogeneity was high, with I^2: 70%.
Risk of bias: Serious. blinding not possible, loss-to-follow-up; Inconsistency: Serious. The magnitude of statistical heterogeneity was high, with I^2: 85%.; Imprecision: Serious. Wide confidence intervals
Risk of bias: Serious. blinding not possible ; Imprecision: Serious. Low number of patients

Tabel 2 Hypnotherapy compared with psychoeducation or other relevant (not primarily therapeutic, sham) intervention for patients with IBS

Population: Patients with IBS

Intervention: Hypnotherapy

Comparator: Psycho-education or other relevant (not primarily therapeutic, sham) intervention

Outcome Timeframe	Study results and measurements	Absolute effect estimates	Certainty of the Evidence (Quality of evidence)	Plain text summary
Overall response (effect or no effect) [Relief of symptoms]	Relative risk: 1.67 (CI 95% 0.82 – 3.38) Based on data from 560 patients in 4 studies Follow up 12 weeks	268 per 1000	448 per 1000	Low Due to serious risk of bias, Due to serious inconsistency¹	Hypnotherapy may have little or no effect on the overall response (effect or no effect) by patients with IBS.
Difference: 180 more per 1000 (CI 95% 48 fewer – 638 more)
No improvement in IBS symptoms [Global improvement]	Relative risk: 0.74 (CI 95% 0.63 – 0.87) Based on data from 278 patients in 5 studies Follow up 6-12 weeks	774 per 1000	573 per 1000	Low Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision²	Hypnotherapy may more often result in improvement in IBS symptoms for patients with IBS than in a control-group.
Difference: 201 fewer per 1000 (CI 95% 286 fewer – 101 fewer)
Mean improvement in abdominal pain	Based on data from 460 patients in 3 studies Follow up 12 weeks			Low Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision³	Hypnotherapy may have little or no effect on the mean improvement in abdominal pain by patients with IBS.
Difference: SMD 0.07 higher (CI 95% 0.99 lower – 1.12 higher)
Quality of life	Based on data from 309 patients in 4 studies Follow up 5-12 weeks	One of the four included RCTs showed after 3 months a difference in quality of life, the other 3 RCTs did not. Same result after 1 year.	Low Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision⁴	Hypnotherapy may not improve quality of life for patients with IBS.
IBS-symptom severity score (IBS-SSS)	Studies with this outcome were not found.

Outcome

Timeframe

Study results and measurements

Absolute effect estimates

Certainty of the Evidence

(Quality of evidence)

Plain text summary

Psycho-education or other relevant (not primarily therapeutic, sham) intervention

Hypnotherapy

Overall response (effect or no effect)

[Relief of symptoms]

Relative risk: 1.67

(CI 95% 0.82 – 3.38)

Based on data from 560 patients in 4 studies

Follow up 12 weeks

268

per 1000

448

per 1000

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious inconsistency¹

Hypnotherapy may have little or no effect on the overall response (effect or no effect) by patients with IBS.

Difference: 180 more per 1000

(CI 95% 48 fewer – 638 more)

No improvement in IBS symptoms

[Global improvement]

Relative risk: 0.74

(CI 95% 0.63 – 0.87)

Based on data from 278 patients in 5 studies

Follow up 6-12 weeks

774

per 1000

573

per 1000

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision²

Hypnotherapy may more often result in improvement in IBS symptoms for patients with IBS than in a control-group.

Difference: 201 fewer per 1000

(CI 95% 286 fewer – 101 fewer)

Mean improvement in abdominal pain

Based on data from 460 patients in 3 studies

Follow up 12 weeks

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision³

Hypnotherapy may have little or no effect on the mean improvement in abdominal pain by patients with IBS.

Difference: SMD 0.07 higher

(CI 95% 0.99 lower – 1.12 higher)

Quality of life

Based on data from 309 patients in 4 studies

Follow up 5-12 weeks

One of the four included RCTs showed after 3 months a difference in quality of life, the other 3 RCTs did not. Same result after 1 year.

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision⁴

Hypnotherapy may not improve quality of life for patients with IBS.

IBS-symptom severity score (IBS-SSS)

Studies with this outcome were not found.

Risk of bias: Serious. blinding not possible, loss-to-follow-up; Inconsistency: Serious. The magnitude of statistical heterogeneity was high, with I^2: 81%
Risk of bias: Serious. blinding not possible; Imprecision: Serious. Low number of patients
Risk of bias: Serious. blinding not possible, loss-to-follow-up; Inconsistency: No serious. The magnitude of statistical heterogeneity was high, with I^2: 52%.; Imprecision: Serious. Wide confidence intervals
Risk of bias: Serious. blinding not possible ; Imprecision: Serious. Low number of patients

Tabel 3 Relaxation compared with psychoeducation or other relevant (not primarily therapeutic, sham) intervention for patients with IBS

Population: Patients with IBS

Intervention: Relaxation

Comparator: Psycho-education or other relevant (not primarily therapeutic, sham) intervention

Outcome Timeframe	Study results and measurements	Absolute effect estimates	Certainty of the Evidence (Quality of evidence)	Plain text summary
Overall response (effect or no effect) [Relief of symptoms]	Relative risk: 1.32 (CI 95% 0.89 – 1.95) Based on data from 270 patients in 6 studies Follow up 4-10 weeks	400 per 1000	528 per 1000	Low Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision¹	Relaxation may have little or no effect on the overall response (effect or no effect) by patients with IBS.
Difference: 128 more per 1000 (CI 95% 44 fewer – 380 more)
No improvement in IBS symptoms [Global improvement]	Relative risk: 0.8 (CI 95% 0.65 – 0.98) Based on data from 360 patients in 8 studies Follow up 2-8 weeks	840 per 1000	672 per 1000	Very Low Due to serious risk of bias, Due to serious inconsistency, Due to serious imprecision²	We are uncertain whether relaxation improves or worsen IBS symptoms.
Difference: 168 fewer per 1000 (CI 95% 294 fewer – 17 fewer)
Mean improvement in abdominal pain	Based on data from 308 patients in 8 studies Follow up 4-10 weeks			Low Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision³	Relaxation may have little or no effect on the mean improvement in abdominal pain by patients with IBS.
Difference: SMD 0.04 lower (CI 95% 0.36 lower – 0.28 higher)
Quality of life	Measured by: IBS QoL Scale: 34-170 High better Based on data from 139 patients in 2 studies Follow up 12 weeks	71 Mean	75.8 Mean	Low Due to very serious imprecision⁴	Relaxation may have little or no effect on quality of life for patients with IBS.
Difference: MD 4.76 higher (CI 95% 0.89 lower – 10.42 higher)
IBS-symptom severity score (IBS-SSS)	Studies with this outcome were not found.

Outcome

Timeframe

Study results and measurements

Absolute effect estimates

Certainty of the Evidence

(Quality of evidence)

Plain text summary

Psycho-education or other relevant (not primarily therapeutic, sham) intervention

Relaxation

Overall response (effect or no effect)

[Relief of symptoms]

Relative risk: 1.32

(CI 95% 0.89 – 1.95)

Based on data from 270 patients in 6 studies

Follow up 4-10 weeks

400

per 1000

528

per 1000

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision¹

Relaxation may have little or no effect on the overall response (effect or no effect) by patients with IBS.

Difference: 128 more per 1000

(CI 95% 44 fewer – 380 more)

No improvement in IBS symptoms

[Global improvement]

Relative risk: 0.8

(CI 95% 0.65 – 0.98)

Based on data from 360 patients in 8 studies

Follow up 2-8 weeks

840

per 1000

672

per 1000

Very Low

Due to serious risk of bias, Due to serious inconsistency, Due to serious imprecision²

We are uncertain whether relaxation improves or worsen IBS symptoms.

Difference: 168 fewer per 1000

(CI 95% 294 fewer – 17 fewer)

Mean improvement in abdominal pain

Based on data from 308 patients in 8 studies

Follow up 4-10 weeks

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision³

Relaxation may have little or no effect on the mean improvement in abdominal pain by patients with IBS.

Difference: SMD 0.04 lower

(CI 95% 0.36 lower – 0.28 higher)

Quality of life

Measured by: IBS QoL

Scale: 34-170 High better

Based on data from 139 patients in 2 studies

Follow up 12 weeks

Mean

75.8

Mean

Low

Due to very serious imprecision⁴

Relaxation may have little or no effect on quality of life for patients with IBS.

Difference: MD 4.76 higher

(CI 95% 0.89 lower – 10.42 higher)

IBS-symptom severity score (IBS-SSS)

Studies with this outcome were not found.

Risk of bias: Serious. blinding not possible; Imprecision: Serious. Low number of patients/ events
Risk of bias: Serious. blinding not possible ; Inconsistency: Serious. The magnitude of statistical heterogeneity was high, with I^2: 61%.; Imprecision: Serious. Low number of patients in studies
Risk of bias: Serious. blinding not possible; Imprecision: Serious. Low number of patients / events
Imprecision: Very Serious. Low number of patients

Results if only using ‘high quality’ studies (see table 4 and 5):

If only ‘high quality’ studies (that is: studies with a ‘high quality’ control group) will be included in the analyses to keep bias as low as possible, relaxation therapy seems to be more effective than the control intervention, while CBT is not. ‘High quality’ control groups are therapist-delivered interventions focused on IBS with direct contact with a trained therapist in a comparable number of sessions, with similar length and frequency as the treatment under study. The analysis was based on 4 studies (3 on CBT, 1 on relaxation therapy; with 3 times psycho education as control group and one study used a support group as control. (Hypnosis was not included in this analysis). Probably, this difference in effectivity is because CBT direct at IBS related thoughts and behaviour, while relaxation aims at body and mind relaxation (Flik, 2018).

Looking at ‘high quality’ studies with respect to hypnotherapy, hypnosis may have a positive effect on improvement and adequate relief (Moser, 2013; Flik, 2019).

Table 4 Results CBT and relaxation therapy (Flik, 2018)

Intervention*	Outcome	Intervention			Control			SMD (95%CI)
		Mean	SD	N total	Mean	SD	N total
Cognitive therapy¹	CPRS	0.132	0.44	120	0.246	0.4	46	-0.26 (-0.61-0.08)
Cognitive therapy²	CPRS	0.67	0.24	12	0.31	0.42	12	1.02 (0.16-1.88)
Cognitive behavioural therapy³IE	BSS index	0.54	0.74	47	0.25	0.98	22	-0.35 (-0.86-0.16)
Cognitive behavioural therapy³SM	BSS index	0.25	0.83	41	0.25	0.98	22	0.00 (-0.52-0.52)
		Positive treatment effect			Positive treatment effect			Odds ratio (95%CI)
Relaxation therapy⁴	Adequate relief	9		11	3		10	10.50 (1.36-81.05)

*compared with psychoeducational support (cognitive therapies and relaxation) / 1 = Blanchard 2007, 2 = Payne 1995, 3 = Craske 2011, 4 = Shinozaki 2010. / CPRS = Composite primary symptom reduction score, high score is better; BSS = Bowel symptom severity index, low score is better / IE = Interoceptive Exposure, SM = Stress Management.

Table 5 Results Hypnotherapy (Moser, 2013; Flik, 2019)

Intervention*	Outcome	Intervention			Control			OR (95%CI)
		Positive treatment effect		N total	Positive treatment effect		N total
Hypnosis⁶	Improve-ment	28		46	18		44	2.25 (0.97 – 5.22)
Hypno-therapy⁷	Adequate relief	31		91	6		35	2.50 (0.94 – 6.65)
		Mean	SD	N total	Mean	SD	N total
Hypnosis⁶	IBS-IS	4.8	1.0	46	3.9	1.1	44	p < 0.001
Hypno-therapy⁷	IBS-SSS	258.7	89.3	84	269.4	83.4	31	n.s.

*group hypnotherapy compared with educational supportive therapy / 6 = Moser 2013, 7 = Flik 2019 / IBS-IS = IBS Impact Scale (score: 1-7), IBS-SSS = IBS-Symptom Severity Scale (score: max. 500) / n.s. = not significant difference

CBT (RCT’s):

Lackner (2019) also shows a decrease in IBS symptoms 12 months after CBT: 58-70% of the IBS patients receiving CBT state they feel an improvement in IBS symptoms, compared to 46-52% in the control-group (receiving education). Also the IBS-SSS reduces in the CBT groups (103 -120 points) compared to the score in the control-group (89-103). Jang (2017) described a same pattern: a reduction in GI symptoms after CBT, compared to the control-group (GSRS-score after 8-24 weeks: resp. 19-24 (sd 1) and 34-35 (sd 1)). And Everitt (2019) also: a decrease of 85-133 points on the IBS-SSS in the CBT-group 12 months after randomisation, compared to a 22-53 decrease in points for patients who received care as usual. After 24 months the decrease is still 97-108 points for patients with IBS who received CBT, and 61 points for patients with IBS receiving care as usual.
Lackner (2019) shows no difference in effect between minimal contact CBT and CBT as usual (face to face), as opposed to Ford (2019) who state that self-administered / minimal contact CBT and CBT via internet may not result in improvement in IBS symptoms and seems to be less effective than face to face CBT. Everitt (2019) shows nearly no difference between CBT by telephone or via web.

Hypnotherapy (RCT):

Peter (2018) shows an increase in quality of life for patients with IBS after hypnotherapy compared to care as usual (score 179 (sd 78) vs 115 (sd 61)), next to a lower IBS severity (score 197 (sd 117) vs 304 (sd 79)).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Patients	Patients with IBS (primary and secondary care; all subgroups of IBS)
Intervention	Psychological therapies (CBT, hypnotherapy, relaxation)
Control	Psychoeducation or other relevant (not primarily therapeutic, sham) intervention
Outcomes	Global improvement (crucial) Abdominal pain (crucial) IBS-symptom severity score (IBS-SSS) (crucial) Quality of life (crucial) Relief of symptoms (number of days without symptoms) (crucial)
Other selection criteria	Study design: systematic reviews and RCT’s

Relevant outcome measures

The working group defined 20% as a minimal clinically (patient) important difference (MCID) for all outcome measures, next to a Standardized Mean Difference (SMD) > 0.50, OR or RR < 0.75 or > 1.25 and a change of 20% of the total score on a questionnaire. If there is a specific minimal clinically (patient) important difference for a questionnaire, than that MCID will be used.

Global improvement: can be measured by asking patients if their symptoms were adequately controlled in the past 7 days (adequate relief). The IBS-SSS and GI symptoms rating scale (GSRS) can be used also (for numeric improvement on continuous scale). A 10% (50 points) change on the IBS-SSS is considered a minimal clinically (patient) important difference (based on literature).
Abdominal pain: one review used the outcome ‘mean improvement abdominal pain’ with SMD.
Quality of life: measured with a general questionnaire (SF 36) or disease-specific (IBS-QoL), reviews reported in SMD, narrative statements or with IBS-QoL.
Relief of symptoms: the reviews used, reported effect / no effect and improvement / no improvement of symptoms and calculated relative ratios.

Search and select (Methods)

The databases PubMed and Embase were searched with relevant search terms from 2009 until November 2020. The detailed search strategy is depicted in the Annex (Totstandkoming)/ under the tab Methods. Studies were selected based on the criteria as described in the PICO. Attachment 1 contains the PRISMA flowchart showing the number of hits, and Attachment 2 contains the reasons of exclusion.

Results

Five systematic reviews (Billings, 2020; Ford, 2019; Lee, 2014; Li, 2014; Park, 2014) and seven RCT’s (Lackner, 2019; Everitt, 2019a; Everitt, 2019b; Everitt, 2019c; Peter, 2018; Lackner, 2018; Jang, 2017) (about four studies) (published after the search date of the systematic reviews (June 2020 and July 2017)) were included in the analysis of the literature.

	Psychological therapies
Systematic reviews	CBT	Hypnotherapy	Relaxation	Outcome
Billings 2020	x	x	x	Mean improvement abd. pain Overall response
Ford 2019	x	x	x	No improvement IBS symptoms
Li 2014	x			Quality of life
Lee 2014		x		Quality of life
Park 2014			x	Quality of life
RCT / studies	CBT	Hypnotherapy	Relaxation	Outcome
Lackner 2019	x			IBS symptoms
Everitt 2019	x			IBS SSS
Peter 2018		x		Quality of life + IBS severity
Jang 2017	x			GI symptoms

Referenties

Billings W, Mathur K, Craven HJ, Xu H, Shin A. Potential Benefit With Complementary and Alternative Medicine in Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021 Aug;19(8):1538-1553.e14. doi: 10.1016/j.cgh.2020.09.035. Epub 2020 Sep 19. PMID: 32961342; PMCID: PMC8112831.
Blanchard EB, Lackner JM, Sanders K, Krasner S, Keefer L, Payne A, Gudleski GD, Katz L, Rowell D, Sykes M, Kuhn E, Gusmano R, Carosella AM, Firth R, Dulgar-Tulloch L. A controlled evaluation of group cognitive therapy in the treatment of irritable bowel syndrome. Behav Res Ther. 2007 Apr;45(4):633-48. doi: 10.1016/j.brat.2006.07.003. Epub 2006 Sep 18. PMID: 16979581.
Craske MG, Wolitzky-Taylor KB, Labus J, Wu S, Frese M, Mayer EA, Naliboff BD. A cognitive-behavioral treatment for irritable bowel syndrome using interoceptive exposure to visceral sensations. Behav Res Ther. 2011 Jun;49(6-7):413-21. doi: 10.1016/j.brat.2011.04.001. Epub 2011 Apr 19. PMID: 21565328; PMCID: PMC3100429.
Dehkordi AH, Solati K. The effects of cognitive behavioral therapy and drug therapy on quality of life and symptoms of patients with irritable bowel syndrome. J Adv Pharm Technol Res. 2017 Apr-Jun;8(2):67-72. doi: 10.4103/japtr.JAPTR_170_16. PMID: 28516059; PMCID: PMC5416658.
Everitt HA, Landau S, O'Reilly G, Sibelli A, Hughes S, Windgassen S, Holland R, Little P, McCrone P, Bishop F, Goldsmith K, Coleman N, Logan R, Chalder T, Moss-Morris R; ACTIB trial group. Assessing telephone-delivered cognitive-behavioural therapy (CBT) and web-delivered CBT versus treatment as usual in irritable bowel syndrome (ACTIB): a multicentre randomised trial. Gut. 2019 Sep;68(9):1613-1623. doi: 10.1136/gutjnl-2018-317805. Epub 2019 Apr 10. PMID: 30971419; PMCID: PMC6709776.
Everitt H, Landau S, Little P, Bishop FL, O'Reilly G, Sibelli A, Holland R, Hughes S, Windgassen S, McCrone P, Goldsmith K, Coleman N, Logan R, Chalder T, Moss-Morris R. Therapist telephone-delivered CBT and web-based CBT compared with treatment as usual in refractory irritable bowel syndrome: the ACTIB three-arm RCT. Health Technol Assess. 2019 Apr;23(17):1-154. doi: 10.3310/hta23170. PMID: 31042143; PMCID: PMC6545494.
Everitt HA, Landau S, O'Reilly G, Sibelli A, Hughes S, Windgassen S, Holland R, Little P, McCrone P, Bishop FL, Goldsmith K, Coleman N, Logan R, Chalder T, Moss-Morris R. Cognitive behavioural therapy for irritable bowel syndrome: 24-month follow-up of participants in the ACTIB randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Nov;4(11):863-872. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30243-2. Epub 2019 Sep 3. PMID: 31492643; PMCID: PMC7026694.
Flik et al. Effectiveness of psychological treatments for Irritable Bowel Syndrome when compared to high-quality placebo control conditions: a systematic review, in: Hypnotherapy in the management of Irritable Bowel Syndrome, Utrecht, the Netherlands, 2018.
Flik CE, Laan W, Zuithoff NPA, van Rood YR, Smout AJPM, Weusten BLAM, Whorwell PJ, de Wit NJ. Efficacy of individual and group hypnotherapy in irritable bowel syndrome (IMAGINE): a multicentre randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Jan;4(1):20-31. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30310-8. Epub 2018 Nov 23. PMID: 30473202.
Ford AC, Lacy BE, Harris LA, Quigley EMM, Moayyedi P. Effect of Antidepressants and Psychological Therapies in Irritable Bowel Syndrome: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2019 Jan;114(1):21-39. doi: 10.1038/s41395-018-0222-5. PMID: 30177784.
Gaylord SA, Palsson OS, Garland EL, Faurot KR, Coble RS, Mann JD, Frey W, Leniek K, Whitehead WE. Mindfulness training reduces the severity of irritable bowel syndrome in women: results of a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011 Sep;106(9):1678-88. doi: 10.1038/ajg.2011.184. Epub 2011 Jun 21. PMID: 21691341; PMCID: PMC6502251.
Jang A, Hwang SK, Padhye NS, Meininger JC. Effects of Cognitive Behavior Therapy on Heart Rate Variability in Young Females with Constipation-predominant Irritable Bowel Syndrome: A Parallel-group Trial. J Neurogastroenterol Motil. 2017 Jul 30;23(3):435-445. doi: 10.5056/jnm17017. PMID: 28480684; PMCID: PMC5503294.
Lackner JM, Jaccard J, Radziwon CD, Firth RS, Gudleski GD, Hamilton F, Katz LA, Keefer L, Krasner SS, Ma CX, Sitrin MD, Brenner DM. Durability and Decay of Treatment Benefit of Cognitive Behavioral Therapy for Irritable Bowel Syndrome: 12-Month Follow-Up. Am J Gastroenterol. 2019 Feb;114(2):330-338. doi: 10.1038/s41395-018-0396-x. PMID: 30429592; PMCID: PMC6737527.
Lee HH, Choi YY, Choi MG. The Efficacy of Hypnotherapy in the Treatment of Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil. 2014 Apr 30;20(2):152-62. doi: 10.5056/jnm.2014.20.2.152. PMID: 24840368; PMCID: PMC4015203.
Li L, Xiong L, Zhang S, Yu Q, Chen M. Cognitive-behavioral therapy for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. J Psychosom Res. 2014 Jul;77(1):1-12. doi: 10.1016/j.jpsychores.2014.03.006. Epub 2014 Mar 26. PMID: 24913335.
Moser G, Trägner S, Gajowniczek EE, Mikulits A, Michalski M, Kazemi-Shirazi L, Kulnigg-Dabsch S, Führer M, Ponocny-Seliger E, Dejaco C, Miehsler W. Long-term success of GUT-directed group hypnosis for patients with refractory irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2013 Apr;108(4):602-9. doi: 10.1038/ajg.2013.19. Epub 2013 Feb 19. PMID: 23419384.
Palsson OS, van Tilburg M. Hypnosis and Guided Imagery Treatment for Gastrointestinal Disorders: Experience With Scripted Protocols Developed at the University of North Carolina. Am J Clin Hypn. 2015 Jul;58(1):5-21. doi: 10.1080/00029157.2015.1012705. PMID: 26046714.
Park et al. Relaxation Therapy for Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review. Asian Nursing Research 2014;8:182-192.
Payne A, Blanchard EB. A controlled comparison of cognitive therapy and self-help support groups in the treatment of irritable bowel syndrome. J Consult Clin Psychol. 1995 Oct;63(5):779-86. doi: 10.1037//0022-006x.63.5.779. PMID: 7593870.
Peter J, Tran US, Michalski M, Moser G. The structure of resilience in irritable bowel syndrome and its improvement through hypnotherapy: Cross-sectional and prospective longitudinal data. PLoS One. 2018 Nov 12;13(11):e0202538. doi: 10.1371/journal.pone.0202538. PMID: 30419026; PMCID: PMC6231615.
Shinozaki M, Kanazawa M, Kano M, Endo Y, Nakaya N, Hongo M, Fukudo S. Effect of autogenic training on general improvement in patients with irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2010 Sep;35(3):189-98. doi: 10.1007/s10484-009-9125-y. PMID: 19997775.
van der Veek PP, van Rood YR, Masclee AA. Clinical trial: short- and long-term benefit of relaxation training for irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Sep 15;26(6):943-52. doi: 10.1111/j.1365-2036.2007.03437.x. PMID: 17767479.

Evidence tabellen

Psychological therapies – Evidence table for intervention studies (baseline characteristics)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison/control (C)

Follow-up

Lackner, 2018 and

2019

Type of study: RCT.

Setting and country: 2 tertiary centres in USA.

The authors disclose no conflicts.

The research reported in this article was supported by National Institutes of Health (NIH)/National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) Grant 77738 (J.M.L.). The content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of NIH.

Inclusion criteria: Adults (18–70 years) suffering from IBS as defined by Rome III criteria; if GI symptoms were at least moderately severe (i.e., occurred at least twice weekly and caused some self-reported interference in life domains such as work/school, social, household responsibilities).

Exclusion criteria: Patients were excluded if they presented evidence of current structural/biochemical abnormalities or other primary GI disease that better explained gastrointestinal symptoms; had been diagnosed with a malignancy other than localized basal or squamous cell carcinomas of the skin in the past 5 years; were undergoing IBS-targeted psychotherapy; could not commit to completing all scheduled follow-up visits; had an unstable extraintestinal condition or a major psychiatric disorder (e.g., depression with severe suicidality, psychotic disorder); reported an active GI

infection within 2 weeks before

evaluation; and used a gut- sensitive antibiotic during the 12 weeks prior to baseline assessment

N total at baseline: 436 Intervention MC CBT: 145 Intervention S CBT: 146 Control EDU: 145

Important prognostic factors2:

Age ± SD: 41,4 (14,8)

I MC CBT: 40,9 (14,6)

I S CBT: 41,1 (14,4)

C EDU: 42,2 (15,4)

Sex: 80% F

I MC CBT: 86% F I S CBT: 77% F

C EDU: 79% F

All baseline characteristics were comparable across treatment groups.

Standard-CBT (S-CBT) involves 10 weekly, 60 min face-to-face sessions and emphasizes the provision of information regarding brain– gut interactions; self- monitoring of GI symptoms, their antecedents (i.e., triggers) and consequences; muscle relaxation to dampen physiological arousal and increase control over GI symptoms; worry control to challenge and dispute negatively skewed thinking patterns; flexible problem solving to aid in the deployment of more effective ways of managing realistic stressors; and relapse prevention training to maintain treatment gains. As a learning-based program, CBT assigns home exercises to facilitate acquisition of symptom self- management skills introduced in session through didactic instruction. Because minimal contact- CBT (MC-CBT) requires only

four clinic visits over the 10-week period, it relies more extensively on home study materials to cover the same procedures that S-CBT introduces at each session.

The education condition (EDU) was equivalent to MC-CBT in time, attention, and the amount of home study materials received. EDU sessions were structured around education and support. Content included information about IBS, its clinical features, epidemiology, diagnostic criteria, medical tests, and treatment options as well as the role of stress, diet, and physical activity. Clinicians were prohibited from prescribing relevant behaviour changes (e.g., stress management skills). To mimic receipt of the MC-CBT patient workbooks, EDU patients received a copy of IBS: Learn to Take Charge Of It which

emphasizes the “empowering” therapeutic value of patient education

Follow-up: 24 months.

Loss-to-follow-up: Intervention MC CBT: N 17 (12%)

Intervention S CBT: N 27 (18%)

Control EDU:

N 17 (12%)

9% of patients dropped out during treatment (no statistically significant percent differences between conditions).

Dropout was unrelated to a range of demographic, psychological, and IBS- related variables measured at baseline, with one exception: an 8% treatment dropout rate for Whites versus a 22% rate for non-Whites (p , 0.05).

There were no statistically significant differences between

those lost to attrition versus those retained on multiple demographic and clinical variables assessed at baseline, nor as a function of outcome variables at immediate posttest.

Everitt, 2019a-c

Type of study: RCT

Setting and country: 74 general practices and three gastroenterology centres in London and South of England

Funding and conflicts of interest: The project ACTI B (Assessing Cognitive–behavioural Therapy in Irritable Bowel syndrome)—a randomised controlled trial of clinical and cost-effectiveness of therapist-delivered

cognitive–behavioural therapy and web-

based self-management in irritable bowel syndrome—was funded by the National Institute for Health Research (NIHR) HTA Project: 11/69/02, with additional support from the NIHR Clinical Research Network. This paper represents independent research with some staff part funded by the NIHR Biomedical Research Centre at South London and Maudsley NHS Foundation Trust and

King’s College London.

Competing interests PL is the director of PGfAR and a member of the Journals Library Board. RMM reports personal fees from training in IBS intervention for Central and North West London NHS Foundation Trust and University of East Anglia, outside the submitted work. TC reports grants from

Guy’s and St Thomas’ Charity. She was a faculty member, Third International Conference on Functional (Psychogenic) Neurological Disorders, September 2017, Edinburgh, member of the IAPT Education and Training ERG (2016–), member of the IAPT Outcomes and Informatics Meeting (2016–) and president of the British Association of Behavioural and Cognitive Psychotherapies (2012–2015) for which she did not receive payment. Workshops were delivered on medically unexplained symptoms, during the conduct of the study (money paid into KCL for future research). TC has a patent background IP—manuals were developed prior to trial starting. SL and KG report grants from NIHR. The TSC chair, PW, was a colleague of TC in the past but he

has recently retired. RMM reports personal

fees from training in IBS intervention for Central and North West London NHS Foundation Trust and University of East Anglia, outside the submitted work. Since this study was submitted, she has received payment for consultancy to Mahana Therapeutics. The CBT patient and the therapist manual used in the telephone CBT arm are freely available on the National Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) for LTC/MUS website as part of evidence-based resources for IAPT. The patient manual is background IP developed by CI’s RMM and TC in previous work. The therapist manual was developed for the ACTI B trial. These manuals were only made available once the 12-month ACTI B follow- up was complete. HAE, FB, GOR, AS, RH, SL, SH, SW, PMC, NC and RL have nothing to

disclose.

Inclusion criteria: Participants were eligible if they fulfilled criteria for refractory IBS at screening, defined as: fulfilling ROME III criteria for IBS; reported ongoing clinically significant symptoms on IBS Symptom Severity Score (IBS- SSS), that is, ≧75; had been offered first-line therapies (eg,

antispasmodics, antidepressants or fibre-based medications);

and had IBS symptoms

≧12months. Due to the increased risk of bowel cancer, potential participants aged

>60years were only included if they had hospital consultant

review ≤2years to confirm symptoms were IBS related and exclude serious bowel conditions.

Exclusion criteria: Medical exclusion criteria: unexplained rectal bleeding or weight loss, IBD, coeliac disease, peptic ulcer disease, colorectal carcinoma. Other exclusions: patients < 18 years, unable to participate in CBT due to speech or language difficulties, no access to internet computer, received CBT in the last 2years, previous access to Regul8 during MIBS trial, currently participating in another IBS intervention trial.

N total at baseline: 558 Intervention T CBT: 186 Intervention W CBT: 185 Control TAU: 187

Important prognostic factors2:

Age ± SD: 43,1 (13,2)

I T CBT: 43,4 (12,5)

I W CBT: 43,8 (13,6)

C TAU: 42,0 (13,5)

Sex: 76% F

I T CBT: 75% F I W CBT: 78% F C TAU: 74% F

All baseline characteristics were well balanced between groups.

Two interventions were assessed: therapist TCBT and a low-intensity WCBT—an update of the Regul8 programme developed in MIBS including eight online sessions, with some therapist support.

The CBT content of the treatment arms was similar, based on an empirical

cognitive–behavioural model

of IBS, consisting of education, behavioural and cognitive techniques, aimed at improving bowel habits, developing stable healthy eating patterns, addressing unhelpful thoughts, managing stress, reducing symptom focusing and preventing relapse.

Treatments were standardised by provision of training, supervision and manuals for therapists.

Participants randomised to TCBT arm received a detailed self-help manual including homework tasks and had six 1-hour telephone sessions with a CBT therapist at weeks 1, 2, 3, 5, 7 and 9.

They also received two 1- hour booster sessions at 4 and 8months (total 8hours of therapist support). WCBT participants received online access to Regul8 and three 30min telephone therapy calls at weeks 1, 3 and 5, and two 30min booster sessions at 4 and 8months (2.5 hours of therapist support).

All arms received TAU, control being TAU alone.

TAU was a continuation of current medications and usual GP or consultant follow-up with no psychological therapy.

Length of follow-up: 24 months.

Loss-to-follow-up: Intervention T CBT: N 67 (36%)

Reasons unknown.

Intervention W CBT: N 86 (46%)

Reasons unknown.

Control TAU:

N 82 (44%)

Reasons unknown.

Peter, 2018

Type of study: controlled trial.

Setting and country: The study was conducted at the specialist outpatient-clinic for psychosomatics at the Gastroenterology and Hepatology Division, Department for Internal Medicine III, University Hospital of Vienna, Austria.

Funding and conflicts of interest: The study was supported by the 2014 Marianne Ringler Award for research in psychotherapy and psychosomatics, www.marianneringlerpreis.eu, to JP. The funders had no role in study design, data collection and analysis, decision to publish, or

preparation of the manuscript.

Conflicts of interest unknown.

Inclusion criteria: Included were IBS patients diagnosed according to Rome III criteria, aged between 18 and 75, and refractory to other IBS

therapies. ‘Refractory’ here refers to IBS patients who had failed to improve on a variety of therapies (IBS medications, antidepressants, probiotics, psychotherapy), who were unhappy about their care and who had a persistently high rate of healthcare consumption.

Antidepressants, anxiolytics

and/or ongoing psychotherapy were allowed, since comorbid

psychological diagnoses, a common problem in IBS patients, were present in the study sample.

Exclusion criteria: Patients with acute medical complications, pregnancy or insufficient knowledge of German were excluded from this study.

N total at baseline: 74 Intervention: 37

Control: 37

Important prognostic factors2:

Age (range):

I: 43 (28-67)

C: 45 (29-57)

Sex:

I: 78% F

C: 68% F

There were no differences in baseline characteristics between any of the subgroups, except a significantly lower count of known psychological diagnoses in invited non- participants (Mann-Whitney U

tests and chi-squared tests).

The Gut-directed Hypnotherapy (GHT) treatment protocol used was the Manchester protocol of GHT and consisted of 10 weekly sessions (45 min) with six patients per group over a treatment period of 12 weeks. GHT was performed at the University Hospital by two experienced physicians (GM, MM) trained in Manchester (UK).

Untreated patients.

Length of follow-up: d on average 10 months after last GHT session

Loss-to-follow-up: Intervention:

N 0 (0%)

Control: N 0 (0%)

Jang, 2017

Type of study: RCT

Setting and country: 4 colleges of nursing in the Republic of Korea.

Funding and conflicts of interest: Financial support: None.

Conflicts of interest: None

Inclusion criteria: Participants were included if they were diagnosed as IBS-C by a

gastroenterologist based on the questionnaire according to the

Rome III criteria. Participants were at least 18 years old.

Exclusion criteria: Individuals were excluded if they had a history of digestive or bowel surgery that may have caused similar symptoms; had an accompanying organic digestive disease that had the potential to affect their symptoms (eg, inflammatory bowel disease, lactose malabsorption, celiac disease, obstructive bowel disease, etc); had severe thyroid disease; had a serious mental disorder; used any drug that can affect bowel movements (eg, prokinetics, antispasmodics, digestive stimulants, antidiarrheal agents, antibiotics, antihistamines, laxatives, etc); or smoked.

N total at baseline: 43 Intervention: 23

Control: 20

Important prognostic factors2:

Age ± SD: 21,4 (2,1)

I: 21,6 (1,8)

C: 21,2 (2,4)

Sex:

I: 100% F

C: 100% F

The CBT and control groups did not differ in any demographic factors or baseline measures of

the study variables

The CBT intervention consisted of 8 weekly group sessions of 80 minutes per

session, with 60 minutes of thematic training and 20

minutes of relaxation training. Major topics included establishing a therapeutic relationship and setting a therapeutic goal (session 1), education on IBS related to CBT (session 2), training in cognitive restructuring (sessions 3-5), training in effective coping (sessions 6 and 7), and training in enhancing positive emotion (session 8).24 CBT was conducted in a group of 4-6 participants by the same psychotherapist.

The control group received general information about IBS (eg, overview, cause, symptoms, treatments, and diet) and other usual care for 50 minutes during the first week.

General medical information.

Length of follow-up: 24 weeks.

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N 2 (9%)

Control:

N 3 (15%)

Two participants from the CBT group and 3 from the control group withdrew from the study because of personal problems (n = 1), health problems (n = 1), and loss of contact (n

= 3), resulting in 38 participants having completed the study.

Psychological therapies: Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studiesBased on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study	Appropriate and clearly focused question?1 Yes/no/unclear	Comprehensive and systematic literature search?2 Yes/no/unclear	Description of included and excluded studies?3 Yes/no/unclear	Description of relevant characteristics of included studies?4 Yes/no/unclear	Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5 Yes/no/unclear/n.a.	Assessment of scientific quality of included studies?6 Yes/no/unclear	Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7 Yes/no/unclear	Potential risk of publication bias taken into account?8 Yes/no/unclear	Potential conflicts of interest reported?9 Yes/no/unclear
Billings, 2020	Yes	Yes	No, not excluded	Yes	n.a.	Yes	Yes	Yes	Yes
Ford, 2019	Yes	Yes	No, not excluded	Yes	n.a.	Yes	Yes	Yes	Yes
Li, 2014	Yes	Yes	No, not excluded	Yes	n.a.	Yes	Yes	Yes	Yes
Lee, 2014	Yes	Yes	No, not excluded	Yes	n.a.	Yes	Yes	Yes	Yes
Park, 2014	Yes	Yes	No, not excluded	Yes	n.a.	Yes	Yes	Yes	Yes

Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)

Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?

Psychological therapies: Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference (first author, publication year)	Describe method of randomisation1	Bias due to inadequate concealment of allocation?2 (unlikely/likely/ unclear)	Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3 (unlikely/likely/ unclear)	Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3 (unlikely/likely/ unclear)	Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3 (unlikely/likely/ unclear)	Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4 (unlikely/likely/ unclear)	Bias due to loss to follow-up?5 (unlikely/likely/ unclear)	Bias due to violation of intention to treat analysis?6 (unlikely/likely/ unclear)
Lackner, 2018 and 2019	Simple randomization without constraints was performed using a centralized Web-based allocation scheme (1:1:1) overseen by a study coordinator without patient care responsibilities.	unlikely	likely	Unclear	unlikely	unclear	likely	likely (although the authors state it is not; they explain why they cannot use ITT analysis)
Everitt, 2019a-c	Randomisation was at the level of the individual, stratified by recruitment centre, with randomly varying block sizes to ensure approximately equal group sizes. Randomisation was implemented via an independent web-based randomisation service at the UK-CRC registered King’s Clinical Trials Unit.	unlikely	likely	likely	unlikely	unclear	likely	unlikely
Peter, 2018	unclear	unclear	likely	likely	likely	unclear	unlikely	unlikely
Jang, 2017	Participants were assigned randomly to the CBT or control group using a random number generator https://www.randomizer.org/).	unlikely	likely	unlikely	unlikely	unlikely	unlikely	unclear

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient

Psychological therapies: Table of excluded studies (SR and RCT’s)

Author and year	Reason for exclusion
Systematic reviews
Shah 2020	Wrong intervention
Gendi 2020	Data not useful
Black 2020	Data not presented in useful way for our PICO
Cangemi 2020	Data not useful
Thakur 2018	Data not useful
Laird 2017	Wrong classification, no subdivision in CBT, hypnotherapy and relaxation
Flik 2017	Backgroundarticle
Surdea 2016	Data not useful
Laird 2016	Wrong classification
Hauser 2016	Backgroundarticle
Peters 2015	Data not useful
Altayar 2015	Wrong classification
Schaefert 2014	New review available
Ford 2014	New review available
Pajak 2013	New review available
Grundmann 2013	New review available
Sinagra 2012	New review available
Hefner 2009	Wrong language
Shumann 2016	Wrong intervention
Aucoin 2014	Wrong intervention

Lakhan 2013	Wrong intervention
RCT’s
Sibelli 2017	Backgroundarticle
Dehkordi 2017	Wrong comparison
Kashyap 2020	Wrong intervention
Henrich 2020	Wrong intervention
Schumann 2018	Wrong intervention
Ghandi 2018	Wrong intervention
Thakur 2017	Wrong intervention

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-11-2022

Laatst geautoriseerd : 07-11-2022

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorganisatie

Algemene gegevens

Het Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) kenmerkt zich door terugkerende episodes van buikpijn die samenhangen met een wisselling of verandering (in vorm en/of frequentie) in ontlastingspatroon. PDS is de meest voorkomende functionele darmaandoening in zowel de eerste als de tweede lijn.

Internationaal is er een brede variatie in prevalenties van PDS, met uitersten van 1,1% (Frankrijk en Iran) tot 35,5% (Mexico). De gepoolde wereldwijde prevalentie is 8,8% (Sperber, 2017). De prevalentie van PDS in de algemene Nederlandse bevolking bedraagt 3,8% op basis van de Rome-IV-criteria en 9,7% op basis van de ruimere Rome-III-criteria (Sperber, 2021). De internationale prevalentie volgens de Rome-IV-criteria is naar schatting 4,1% (5,2% bij vrouwen en 2,9% bij mannen) (Sperber, 2021). Wat oudere data uit Nederlandse morbiditeitsregistraties in de huisartsenpraktijk laten grote verschillen zien, afhankelijk van de PDS-definitie en de gebruikte Rome-criteria. De Continue Morbiditeitsregistratie geeft voor de periode 1998-2006 een incidentie bij mannen van 2-3 en bij vrouwen van 6-7 per 1000 patiënten per jaar, en een prevalentie van 4 per 1000 mannen en 10 per 1000 vrouwen.

De diagnose PDS wordt vooral gesteld op jongere leeftijd. In Nederland zijn de prevalenties 5,3% in de leeftijd 18-39 jaar, 3,7% in de leeftijd 40-64 jaar en 1,7% in de leeftijd ≥ 65 jaar. Van de mensen met klachten die passen bij PDS zoekt 33-50% hulp (Van de Lisdonk, 2008). Naar schatting 90% van de patiënten met PDS wordt behandeld in de eerste lijn; van de patiënten met chronische darm- en buikklachten in de eerste lijn heeft ongeveer de helft een somatisch onvoldoende verklaarde maagdarmstoornis, de meesten PDS (Guthrie, 2002). PDS veroorzaakt vaak langdurig klachten. Deze klachten zijn regelmatig ernstig invaliderend, hebben grote impact op de kwaliteit van leven en zorgen voor ziekteverzuim en beperkingen in het sociaal functioneren.

Doel en doelgroep

In de richtlijn staan aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met PDS in de eerste en tweede lijn. Daar waar nodig gaat de richtlijn in op de behandeling door andere zorgverleners zoals psychologen, hypnotherapeuten en diëtisten.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Prof. Dr. A.A.M. (Ad) Masclee, MDL-arts, (voorzitter) NVMDL
Drs. J. (Jacintha) Van Balen, huisarts, (voorzitter) NHG
Prof. Dr. J. (Jean) Muris, huisarts, (vice-voorzitter) NHG
Dr. C.H.M. (Cees) Clemens, MDL-arts, NVMDL
Drs. B.J.T. (Bertram) Haarhuis, MDL-arts, NVMDL
Prof dr. D. (Daniel) Keszthelyi, MDL-arts, NVMDL
Prof. Dr. N. (Niek) de Wit, huisarts, NHG
Dr. A.O. (Otto) Quartero, huisarts, NHG
Dr. C.E. (Carla) Flik, klinisch psycholoog (niet praktiserend), op persoonlijke titel
Drs. D.D (Dyana) Loehr, patiëntvertegenwoordiger, PDSB
J.H.M. (Jenny) Brouns, diëtist, NVD

Met ondersteuning van:

Dr. E. Belfroid, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M. Minnaard, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap
Dr. A. Schep, epidemioloog, Nederlands Huisartsen Genootschap
Dr. ir. N.L. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut en het NHG.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Masclee, Voorzitter richtlijnwerk- groep	Hoofd MDL- ziekten en hoogleraar MDL- ziekten, Maastricht UMC+ (t/m oktober 2021)	Vicevoorzitter Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC), Maastricht UMC+, vergoeding 0.2 fte binnen Maastricht UMC+ verrekend Voorzitter Commissie Neurogastro-enterologie en Motiliteit, NVMDL, onbetaald	Eenmalig deelname aan advisory board meeting over IBS, georganiseerd door firma Bayer; 4 mei 2018, München, Duitsland. -ZonMw subsidie Goed Gebruik Geneesmiddelen: Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: optimalisation of anti- nociception through targeted delivery in the large bowel. Grunenthal GmbH: financiering van investigator initiated onderzoek (2014-2019): Experience Sampling Method voor klachten registratie (app) bij prikkelbare darmsyndroom: internationaal samenwerkingsverband	Geen. (alternerend) voorzitterschap lag bij mede- voorzitter tijdens bespreking pepermuntolie
Van Balen, Voorzitter richtlijnwerk- groep	Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)	Geen	Geen	Geen acties nodig
Muris	Hoogleraar Huisartsengenees kunde Universiteit Maastricht, 1,0 fte Vervangende werkzaamheden in huisartsen- praktijk Geulle (1- 2 × per maand 1 dag)	Invaller huisartsenpraktijk (15 dagen per jaar); betaald. Secretary-general van de European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG) Lid Primary Care Committee van de Rome Foundation for Functional Digestive Disorders	Geen	Geen acties nodig
Haarhuis	Mdl-arts Bernhoven te Uden	Geen	Geen	Geen acties nodig
Loehr	Coördinator social media en lid medische commissie bij de Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorgani- satie (als vrijwilliger, ± 8 uur per week)	Betaalde baan: senior communicatieadviseur bij het EnergieCollectief Utrechtse Bedrijven (ECUB) (24 uur per week) Tweede vrijwilligersfunctie: vrijwilliger bij Klimaatneutraal IJsselstein (1 uur per week)	Geen	Geen acties nodig

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Clemens	Mdl-arts Alrijne Zorggroep	Geen	Geen	Geen acties nodig
Keszthelyi	Mdl-arts Maastricht UMC+ (1,0 fte)	Medische Adviesraad Prikkelbare Darmsyndroom Belangenorganisatie (onbetaald). Raad van Aanbeveling, POS therapeuten (onbetaald). Voorzitter Sectie Neurogastro-enterologie en Motoriek, Nederlandse Vereniging voor Gastro- enterologie (NVGE, onbetaald). Lid Editorial board, Neurogastroenterology and Motility (onbetaald). Klankbord Zinnige Zorg Spijsvertering programma, Zorginstituut Nederland (onbetaald). Lid richtlijncommissie perioperatieve voeding (vacatiegeld). Lid richtlijncommissie chronische buikpijn (onbetaald). Lid richtlijncommissie Europese UEG/ESNM richtlijn functionele dyspepsie en gastroparese (onbetaald).	ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 836031017 (pepermuntolie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider). Will Pharma BV: confinancierder van ZonMw projectnr. 836031017 (projectleider). ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 848016005 (nortriptyline bij functionele dyspepsie, projectleider). ZonMw Doelmatigheidsonderzo ek grantnr. 852001924 (online versus. conventionele hypnotherapie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider). Maag-Lever-Darm Stichting MDL Innovaties grant lmp 17-1: kenniscentra PDS (hoofdaanvrager). Stichting Sint Annadal: hersenimaging bij viscerale pijn (projectleider). EU Horizon 2020 onderzoek naar psychopathologie bij PDS (mede-aanvrager). Grunenthal GmbH: onderzoek van nieuwe meetmethoden van buikpijn (ESM technologie, projectleider). Allergan Ltd.: onderzoek naar nieuwe meetmethode van klinische respons bij PDS (ESM technologie, projectleider).	Geen trekker bij module over Pepermuntolie. Restricties t.a.v. besluitvorming over pepermuntolie.
De Wit	- Voorzitter divisie Julius Centrum voor Gezondheidswe- tenschappen en Eerstelijns Geneeskunde	Onbezoldigd: Lid wetenschappelijke commissie KWF Lid programmacommissie ZON programma Kwaliteit van Zorg Lid Executive Committee,	- Projectleider van het CEDAR onderzoek; ZonMw project naar kosteneffectiviteit van coloscopie aanvragen door de huisarts bij onderbuikspijnklachten.	Restricties t.a.v. module over hypnotherapie

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
	UMC Utrecht - Hoogleraar Huisartsgenees- kunde UMC Utrecht	European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG) Lid Primary Care Committee, Rome Foundation for Functional digestive disorders Lid NHG-werkgroep Maagklachten Lid NFU- programmacommissie Doen of Laten Lid NFU- kwartiermakersoverleg Onderzoek en Innovatie voor de regio Lid International Advisory Board, Norwegian Primary Care Research Network Praxisnett International partner CANTEST consortium rondom diagnostisch onderzoek naar kanker in de eerstelijn Lid wetenschappelijke commissie WONCA 2021, Amsterdam Lid van international advisory board BMBF program Primary Care research networks, Ministry of Health, Germany Lid Utrecht Development board Lid Raad van Toezicht hospice Demeter, de Bilt Bezoldigd Lid Raad van Commissarissen coöperatie Huisartsen Gelderse Vallei, Ede (tot 1.1.2020) Lid Raad van Commissarissen huisartsencoöperatie Rho-go, Hilversum	Projectleider van de IMAGINE studie naar de effectiviteit van hypnotherapie bij PDS Co-applicant van de vervolgstudie, het SUCCEED onderzoek, naar effectiviteit van implementatie van de CEDAR beslisregel in de praktijk (aanvraag MDLS 2020)
Quartero	Huisarts, vrijgevestigd	Voorzitter huisartsencoöperatie HCDO; hiervoor ontvang ik per kwartaal vacatiegeld (afhankelijk van gedraaide uren €1300-€1500 per kwartaal)	Geen	Geen acties nodig
Flik	Gepensioneerd klinisch psycholoog (n.p.)	Eigenaar van de digitale verbeteringen Hypnotherapie gemaakt in het kader van mijn onderzoek	Geen	Restricties t.a.v. hypnotherapie (opstellen uitgangsvraag en geen leidende rol in schrijven van de module)
Brouns	Diëtist met specifieke deskundigheid MDL waaronder PDS, 28 uur per week (24 uur patiënt gerelateerde zorg, 4 uur MDL innovatie) UMC+ Maastricht	Lid netwerk diëtisten MDL/NVD (onbetaald) Lid commissie voeding NVMDL (onbetaald)	Geen	Geen acties nodig

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het ontwikkelen van de richtlijn zijn een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de paragraaf ‘Samenstelling van de werkgroep’) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS.

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenorganisatie (PDSB) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en PDSB werden uitgenodigd voor de invitational conference/knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de PDSB en de Patiëntenfederatie.

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), maar dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie tabel voor een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting.

Tabel Kwalitatieve raming in het kader van de Wkkgz

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Calprotectinetest	Geen financiële gevolgen	Het betreft geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Fecaal Immunochemische test (FIT)	Geen financiële gevolgen	De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Coloscopie	Geen financiële gevolgen	De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Voeding	Geen financiële gevolgen	De aanbevelingen betreffen geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Probiotica	Geen financiële gevolgen	De aanbeveling is zwak negatief geformuleerd. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. Bovendien betalen patiënten zelf voor het middel.
Pepermuntolie	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Linaclotide	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft.
Antidepressiva	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft.
Psychologische behandelingen	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft.
Organisatie van zorg	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn. Echter, uit de toetsing volgt ook dat de aanbevelingen volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c ten opzichte van de huidige situatie geen substantiële financiële investering vragen, en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel en geen toename (> 5% fte) in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreffen. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Patiëntvoorlichting	Geen financiële gevolgen	De aanbevelingen volgend uit deze module zijn voorlichtend van aard en bevorderen hoogstens in enige mate de zelfredzaamheid van de patiënt. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Aanleiding herziening en definitie ‘richtlijn’
Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) is in september 2020 gestart met de herziening van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Aanleiding voor het gezamenlijk oppakken van de herziening van deze richtlijnen, is de wens tot nadere afstemming van het aanbevolen beleid tussen eerste en tweede lijn. De tweedelijnsrichtlijn bestaat uit een set van modules waarin de aanbevelingen staan met onderbouwing. De NHG-Standaard bestaat uit een volledige tekst met aanbevelingen, waarbij voor de onderbouwing wordt verwezen naar de details.
Een deel van deze details komt inhoudelijk overeen met de modules uit de
tweedelijnsrichtlijn. Wanneer in deze totstandkoming wordt gesproken over ‘de richtlijn’
dan worden hiermee de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard bedoeld.

Doel van de richtlijn
Deze richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, behandeling, begeleiding en voorlichting in de eerste en tweede lijn voor patiënten met een prikkelbaredarmsyndroom. De modules zijn onderverdeeld in 3 overkoepelende onderwerpen:

diagnostiek
begeleiding en behandeling
organisatie van zorg

Afbakening van het onderwerp
Deze richtlijn beschrijft de zorg voor alle patiënten met prikkelbaredarmsyndroom, zowel voor de eerste als voor de tweede lijn.

Werkwijze
Voor het herzien van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard is een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS. In de multidisciplinaire werkgroep zijn de modules uitgewerkt die onderdeel zijn van de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard. In een aparte vergadering met de huisartsen en een van de medisch specialisten van de multidisciplinaire werkgroep zijn de ‘extra’ onderdelen van de NHG-Standaard besproken (volledige tekst, details die niet als module in de multidisciplinaire werkgroep besproken zijn).
Een kerngroep bestaande uit de 2 voorzitters van de multidisciplinaire werkgroep, de wetenschappelijk medewerkers van het NHG en de adviseurs van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut) was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project.

Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

Gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg aan patiënten met prikkelbaredarmsyndroom. De NHG-Standaard is primair bedoeld voor de huisartsen, de tweedelijnsrichtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die de medische specialistische zorg verlenen, zoals mdl-artsen, internisten, (klinisch) psychologen en diëtisten. Waar mdl-arts wordt genoemd in deze richtlijn kan ook internist met specialisatie in gastro-enterologie worden gelezen.

Presentatie
De tweedelijnsrichtlijn wordt gepresenteerd in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten en de NHG-Standaard op de NHG-richtlijnenwebsite. Deze databases/sites verschillen qua structuur en opbouw iets van elkaar, en dit maakt dat sommige onderdelen uit de richtlijn specifiek zijn voor of de Richtlijnendatabase, of de NHG- richtlijnenwebsite. Daarnaast is een vertaling van de richtlijn gemaakt naar informatie op Thuisarts.nl, zodat de actuele informatie ook voor patiënten beschikbaar is.

Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Juridische status van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van
de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden is overeenstemming gezocht tussen NHG en Kennisinstituut.

Voorbereidingsfase
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor betrokken verenigingen en organisaties zijn uitgenodigd. Voorafgaand aan de invitational conference zijn door het NHG knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Het conceptraamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk. Tijdens de invitational conference zijn de onderwerpen besproken en was er gelegenheid te reageren. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben samen met de voorzitters vervolgens op basis van de resultaten van de knelpunteninventarisatie de onderwerpen geselecteerd die opgenomen zouden kunnen worden in de richtlijn. Na bespreking in de werkgroep zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Opstellen van uitgangsvragen
De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO of PIRO (patient, intervention, control/reference test, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

Voor de onderwerpen die niet geselecteerd zijn, is de onderbouwing onveranderd overgenomen uit de vorige versie van de richtlijn/standaard.

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling
Zoekstrategie en selectie van literatuur
Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of het Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een
richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt.
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs
Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

Tabel 1 Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit	Interpretatie
Hoog	Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk	Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag	Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag	We zijn onzeker over het werkelijke effect.

Kwaliteit Interpretatie
Hoog Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag We zijn onzeker over het werkelijke effect.

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen).

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende zes factoren komen hierbij aan de orde:

Voor- en nadelen
Kwaliteit van bewijs
Waarden en voorkeuren van patiënten
Kosten (NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan)
Aanvaardbaarheid
Haalbaarheid en implementatie

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Tabel 2 Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Ontwikkelingsfase – overig
Voor een aantal modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie en pathofysiologie) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, dan vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de volledige tekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de
uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. Hierbij heeft er een prioritering plaatsgevonden waarbij is uitgegaan van maximum van 5 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd in het voorjaar van 2022 aan de NHG-Autorisatiecommissie (NHG AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar.
Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de standaard beoordeeld. Tien huisartsen gaven via het HAweb- ledenforum commentaar op de NHG-Standaard.

De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd na bespreking voorgelegd aan de NHG AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring en werd door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Procedure voor herziening
Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2026 bepalen het NHG en de NVMDL of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Prikkelbaredarmsyndroom

Prikkelbaredarmsyndroom

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Voor- en nadelen

Kwaliteit van bewijs

Waarden en voorkeuren van patiënten

Kosten

Aanvaardbaarheid

Haalbaarheid

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Description of studies

Results

Zoeken en selecteren

Results

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies