Prikkelbaredarmsyndroom

Initiatief: NHG / NVMDL Aantal modules: 13

Antidepressiva

Uitgangsvraag

Is een tricyclisch antidepressivum (TCA) (vergeleken met andere behandeling of placebo) aan te bevelen bij patiënten met PDS?

Is een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) (vergeleken met andere behandeling of placebo) aan te bevelen bij patiënten met PDS?

Aanbeveling

  • Antidepressiva kunnen zinvol zijn bij de behandeling van PDS vanwege hun invloed op de pijnperceptie (lichamelijke klachten) en op eventuele psychische comorbiditeit.
  • Overweeg bij PDS een antidepressivum op proef offlabel voor te schrijven vanwege de veronderstelde werking als neuromodulator (zie Bijlage). Een van de hypothetische oorzaken van de ontwikkeling van PDS is een verstoorde darm-hersenas en antidepressiva beïnvloeden de neurotransmitter serotonine zowel in de hersenen als in de darmen.

 

Praktische toepassing:

  • Kies een middel op geleide van het bijwerkingenprofiel en houd rekening met contra-indicaties en onderstaande voorkeuren:
  • bij pijn en/of PDS-D bij voorkeur een tricyclisch antidepressivum (TCA)
  • bij comorbide affectieve klachten en/of angstklachten bij voorkeur een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI)
  • Leg de werking uit en bespreek de voordelen (vermindering van PDS-klachten, TCA’s lijken ook voor minder buikpijn te kunnen zorgen) en de nadelen (langdurig gebruik, mogelijke bijwerkingen).
  • Beoordeel na 4-6 weken het effect en hoog eventueel op bij geen of onvoldoende effect.
  • Beoordeel na 12 weken nogmaals het effect:
  • stop het antidepressivum bij geen of onvoldoende ervaren effect of bij bijwerkingen die niet opwegen tegen de ervaren effectiviteit
  • bij ervaren effect: continueer de medicatie en bespreek na 6 maanden al dan niet stoppen.

Overwegingen

Voor- en nadelen

Voordelen: Het gebruik van TCA’s of SSRI's bij PDS lijkt tot verlichting van PDS-klachten te kunnen zorgen. TCA's lijken ook voor minder buikpijn te kunnen zorgen.

 

Nadelen: Zowel TCA’s als SSRI’s zorgen voor bijwerkingen. De studieduur van de onderzoeken was maar 12 weken, dus langetermijnbijwerkingen zijn niet gevonden en op basis van dit bewijs kan er geen uitspraak gedaan worden over langetermijneffecten.

Er is onvoldoende bewijs dat SSRI’s effect hebben op buikpijnklachten. Er zijn geen onderzoeken gevonden die IBS-SSS, kwaliteit van leven en algemene verbetering als uitkomstmaat hadden.

 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs in de onderzoeken met betrekking tot TCA’s was laag: er werd afgewaardeerd in verband met risico op bias door onvoldoende blindering en onvolledige data, naast kans op publicatiebias en onnauwkeurigheid door een laag aantal patiënten met bijwerkingen. De kwaliteit van het bewijs in de onderzoeken met betrekking tot SSRI’s was hoog en (zeer) laag: er werd bij (zeer) lage kwaliteit van bewijs afgewaardeerd in verband met risico op bias door onvolledige data, inconsistentie tussen de resultaten van de verschillende onderzoeken en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Veel patiënten willen wel medicatie slikken om klachten te voorkomen, maar het voorschrijven van antidepressiva kan hen het gevoel geven dat de arts denkt dat hun aandoening ‘tussen de oren zit’. Toch is het voorschrijven gebaseerd op andere fysiologische (onder andere anticholinerge) effecten van deze medicatie. Een duidelijke uitleg aan PDS-patiënten van de werking van de medicatie is dus belangrijk. Daar hoort in ieder geval uitleg bij over de werking van serotonine in de hersenen en de darmen, en over de invloed van deze medicatie op de serotoninehuishouding. Leg eventueel uit dat TCA’s in een lagere dosis dan gewoonlijk worden voorgeschreven en dat ze invloed hebben op processen in het lichaam. Daarnaast kan het helpen om antidepressiva ‘neuromodulatoren’ te noemen, omdat het woord ‘antidepressivum’ een negatieve connotatie kan hebben.

 

Kosten

De kosten voor de in Nederland beschikbare TCA’s en SSRI’s zijn als volgt:

Middel

Dagdosering

Kosten per maand

(exclusief afleverkosten apotheek)

TCA’s

  • nortriptyline

10 mg

€ 1,80

25 mg

€ 3,00

  • amitriptyline

10 mg

€ 0,90

12,5 mg (halve tablet van 25 mg)

€ 0,90

  • imipramine

25 mg

€ 3,30

SSRI’s

  • fluoxetine

20 mg

€ 1,20

  • citalopram

20 mg

€ 0,90

40 mg

€ 0,90

Bron: www.medicijnkosten.nl (peildatum 28-07-2021)

 

Aanvaardbaarheid

Het is algemeen aanvaard om medicatie in te nemen bij klachten. Toch zal het gebruik van antidepressiva bij darmklachten soms op weerstand kunnen stuiten. Het is daarom beter om naar deze medicatie te refereren met de term ‘neuromodulatoren’ en om de werking goed uit te leggen.

 

Haalbaarheid

Het is voor de meeste patiënten haalbaar om 1 × per dag medicatie in te nemen.

Ouderen zijn bijzonder gevoelig voor de cardiovasculaire, de anticholinerge en de hypotensieve bijwerkingen van TCA’s. Daarom wordt geadviseerd om bij deze groep te starten met een extra lage begindosis dan bij jongere volwassenen. Nortriptyline, een TCA met een relatief gunstig bijwerkingenprofiel (minder anticholinerge effecten en hypotensie), is het middel van voorkeur bij ouderen. Het effect en bijwerkingen van antidepressiva zijn bij huisartsen bekend door het gebruik bij andere eerstelijnsindicaties, zodat de huisarts een proefbehandeling met antidepressiva bij PDS goed kan begeleiden. Een mogelijke behandeling met antidepressiva in de tweede lijn kan hiermee mogelijk worden voorkomen.

 

Rationale van de aanbeveling: Waarom deze aanbeveling?

Op basis van onderzoek lijken TCA’s voor verlichting van PDS-klachten te kunnen zorgen, met name door de pijnmodulatie die de buikpijn vermindert. Het effect van SSRI’s op buikpijnklachten is onzeker.

 

In de praktijk blijkt dat TCA’s vooral op de pijn inwerken en dat ook SSRI’s effect hebben bij PDS-klachten, en dan met name op algemene klachten die mede ontstaan zouden kunnen zijn door een onderliggende stemmingsstoornis. Deze stemmingsstoornis moet uiteraard (ook) behandeld worden.

 

Houd er wel rekening mee dat beide antidepressiva/neuromodulatoren voor bijwerkingen kunnen zorgen (TCA’s: onder andere obstipatie en/of tachycardie en bij SSRI’s: onder andere diarree en/of invloed op seksueel functioneren).

 

Hoewel het bewijs voor effectiviteit van antidepressiva bij patiënten met PDS van lage kwaliteit is, besluit de werkgroep op basis van bovenstaande overwegingen dat een behandeling met antidepressiva kan worden overwogen bij patiënten met PDS. Het hangt van de klachten af welk middel het beste voorgeschreven kan worden:

  • TCA’s werken ook anticholinerg (zorgen voor verstopping) en hebben dus de voorkeur bij PDS-D
  • SSRI’s kunnen zorgen voor dunnere ontlasting en kunnen dus de voorkeur hebben bij PDS-C
  • bij comorbide affectieve klachten verdient een SSRI de voorkeur

 

Vanwege potentiële bijwerkingen en de kans op onnodig gebruik wordt geadviseerd deze behandeling eerst op proef te starten. Goede uitleg aan de patiënt over de lichamelijke werking is noodzakelijk. Bespreek de voordelen (vermindering klachten) en nadelen (bijwerkingen) met de patiënt. Daarnaast moet de term ‘antidepressivum’ wel besproken worden omdat de patiënt deze in de bijsluiter kan zien en dit mogelijk verwarring oplevert. Verwarring kan ook ontstaan wanneer de apotheker niet op de hoogte is van de indicatie (hoewel de dosering lager is dan wanneer het middel met depressie als indicatie wordt voorgeschreven).

Onderbouwing

PDS is een complex ziektebeeld zonder eenduidige oorzaak. Naast voeding, darmmotiliteit en darmmicrobioom speelt mogelijk ook verhoogde klachtenperceptie een rol. Een verstoorde interactie tussen hersenen en darmen (darm-hersenas) ligt mogelijk ten grondslag aan het ontwikkelen van PDS. Er is bij PDS vaker dan gemiddeld sprake van een stemmingsstoornis (angststoornis of depressie). Antidepressiva kunnen zinvol zijn bij de behandeling van PDS, omdat ze invloed hebben op de pijnperceptie en eventuele psychische comorbiditeit. Omdat sommige antidepressiva ook een andere farmacologische (bijvoorbeeld anticholinerge) werking hebben, kan het gebruik wel leiden tot bijwerkingen. Daarom is het de moeite waard om uit te zoeken of antidepressiva (in dit verband te noemen: ‘neuromodulatoren’) aan te bevelen zijn bij PDS. Deze middelen hebben onder andere invloed op de neurotransmitter serotonine in zowel de hersenen als de darmen.

  • Use of TCA may more often result in improvement in IBS symptoms compared to placebo; this difference is clinically relevant (certainty of evidence: low);
  • Use of TCA may better improve abdominal pain compared to placebo; this difference is clinically relevant (certainty of evidence: low);
  • Use of TCA may increase occurrence of adverse events (sleepiness and dry mouth) compared to placebo; this difference is clinically relevant (certainty of evidence: low);
  • Use of SSRI probably more often results in improvement in IBS symptoms compared to placebo; this difference is clinically relevant (certainty of evidence: moderate);
  • We are uncertain whether the use of SSRI improves or worsen abdominal pain in IBS (certainty of evidence: very low);
  • SSRI may have little or no difference on adverse events compared to placebo (certainty of evidence: low).

Description of studies

Ford (2019) included 11 RCTs about TCA, 6 about SSRI and 1 RCT about both antidepressants for IBS. In total, 1127 patients with IBS were included (mean age unknown; percentage women ranged from 42 to 100%; diagnose IBS was based on ROME I, II or III, sometimes in combination with clinical investigations). In most studies subtype of IBS was not stated: 1 study was about IBS-C, another study included patients with IBS-D, and in the remaining studies it was not clear, or all subtypes were included. Coexisting depression or anxiety was not reported. The studies were carried out in secondary (or tertiary) care in the USA, Canada, Australia, the Netherlands, Norway, Belgium, Germany, Iran and India. All RCTs did compare an antidepressant with placebo. Used TCA were: desipramine 150 mg (2 months, in another study 12 weeks), imipramine 25 mg (12 weeks), 50 mg (12 weeks) and 75 mg (10 weeks), trimipramine 50 mg (4 weeks, in another study 3 months), amitriptyline 10 mg (2 months) and 12,5 mg (12 weeks), nortriptyline 10 mg (2 months) or doxepin 50 mg (8 weeks) and 75 mg (6 weeks); used SSRI were: fluoxetine 20 mg (6 weeks, in another study 12 weeks), paroxetine 10-40 mg (12 weeks) and 12,5-50 mg (12 weeks), citalopram 20-40 mg (6 weeks, 8 weeks and 2 months). Outcome measures were: ‘no improvement in symptoms’, ‘abdominal pain’ and ‘adverse events’. Funding was not mentioned.

 

Studies with the outcome measures ‘IBS-symptom severity score’, ‘global improvement’ and ‘quality of life’ were not found.

 

Results (effect intervention / treatment)

See table 2.5.1 and 2.5.2 for summary of results.

 

  • Ford calculated a NNT (Number Needed to Treat) for TCA of 4,5 (95% CI 3,5 – 7,0) and for SSRI of 5,0 (95% CI 3,0 – 16,5).
  • Ford calculated a NNH (Number Needed to Harm) for TCA and SSRI together of 8,5 (95% CI 5,0 - 21).

 

 

 

Adverse events (from: farmacotherapeutischkompas.nl ):

  • TCA:
    • Very common side effects (>10%): anticholinergic effects (like dry mouth, nausea, constipation, accommodation disorder, palpitations and tachycardia), (orthostatic) hypotension, weight gain, sedation, drowsiness, dizziness, headache, tremor, speech disorder (dysarthria). Blocked nose, excessive perspiration, aggression
    • Common side effects (1-10%): cardiovascular abnormalities (e.g. conduction disorder, ventricular dysfunction, atrioventricular block, abnormal ECG such as prolonged QT and QRS complex). Therefore, TCA is not to be used in patients with cardiac history.
  • SSRI:
    • Very common side effects (>10%): gastrointestinal complaints: nausea, vomiting, diarrhoea, constipation; sexual dysfunction: decreased libido, erection/ejaculation disorder, delayed orgasm, anorgasmia; central side effects: headache, increased anxiety, agitation, restlessness, insomnia, drowsiness; autonomous effects: dry mouth, hyperhidrosis; withdrawal symptoms in sudden cessation: nausea, headache, dizziness, nervousness, agitation, insomnia.
    • Common side effects (1-10%): cardiovascular side effects: prolongation of QT interval (citalopram and escitalopram), tachycardia, bradycardia, hypertension; movement disorders: acathisia, dystonia, dyskinesia, Parkinsonism; bone fractures (especially in > 50 y.); bleeding (e.g. in gastrointestinal tract); altered appetite, weight gain or decrease; hyponatremia (especially in combination with diuretics, in the elderly). Therefore, SSRI are not to be used in patients with history of cardiac rhythm disorders.

 

 

Table 1 TCA compared to placebo in IBS

Population: Patients with IBS

Intervention: TCAs

Comparator: Placebo

Outcome

Timeframe

Study results and measurements

Absolute effect estimates

Certainty of the Evidence

(Quality of evidence)

Plain text summary

Placebo

TCAs

No improvement in symptoms

 

Relative risk: 0.65

(CI 95% 0.55 – 0.77)

Based on data from 787 patients in 12 studies

Follow up 6-12 weeks

638

per 1000

415

per 1000

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious publication bias1

Use of TCA may give more often improvement in symptoms compared to placebo.

Difference: 223 fewer per 1000

(CI 95% 287 fewer – 147 fewer)

Abdominal pain

 

Relative risk: 0.59

(CI 95% 0.42 – 0.83)

Based on data from 184 patients in 4 studies

Follow up 6-8 weeks

718

per 1000

424

per 1000

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision2

Use of TCA may improve abdominal pain compared to placebo.

Difference: 294 fewer per 1000

(CI 95% 416 fewer – 122 fewer)

Adverse events (sleepiness and dry mouth)

 

Relative risk: 1.59

(CI 95% 1.23 – 2.06)

Based on data from 388 patients in 6 studies

Follow up 4-12 weeks

200

per 1000

318

per 1000

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision2

Use of TCA may increase occurrence of adverse events (sleepiness and dry mouth) compared to placebo.

Difference: 118 more per 1000

(CI 95% 46 more – 212 more)

Global

improvement

 

Studies with this outcome were not found.

 

Quality of life

 

Studies with this outcome were not found.

 

IBS-symptom severity score (IBS-SSS)

Studies with this outcome were not found.

  1. Risk of bias: Serious. Inadequate/lack of blinding of participants and personnel, resulting in potential for performance bias, Incomplete data and/or large loss to follow up; Publication bias: Serious. Asymmetrical funnel plot
  2. Risk of bias: Serious. Inadequate/lack of blinding of participants and personnel, resulting in potential for performance bias, Incomplete data and/or large loss to follow up; Imprecision: Serious. Low number of patients

 

 

Table 2 SSRI compared to placebo in IBS

Population: Patients with IBS

Intervention: SSRIs

Comparator: Placebo

Outcome

Timeframe

Study results and measurements

Absolute effect estimates

Certainty of the Evidence

(Quality of evidence)

Plain text summary

Placebo

SSRIs

No improvement in symptoms

 

Relative risk: 0.68

(CI 95% 0.51 – 0.91)

Based on data from 356 patients in 7 studies

Follow up 6-12 weeks

672

per 1000

457

per 1000

Moderate

Due to serious imprecision1

Use of SSRI gives probably more often improvement in symptoms compared to placebo.

Difference: 215 fewer per 1000

(CI 95% 329 fewer – 60 fewer)

Abdominal pain

 

Relative risk: 0.64

(CI 95% 0.32 – 1.27)

Based on data from 167 patients in 3 studies

Follow up 6-12 weeks

738

per 1000

472

per 1000

Very Low

Due to serious risk of bias, Due to serious inconsistency, Due to serious imprecision2

We are uncertain whether the use of SSRI improves or worsens abdominal pain in IBS.

Difference: 266 fewer per 1000

(CI 95% 502 fewer – 199 more)

Adverse events (not mentioned which)

 

Relative risk: 1.36

(CI 95% 0.7 – 2.66)

Based on data from 63 patients in 2 studies

Follow up 6 weeks

272

per 1000

370

per 1000

Low

Due to very serious imprecision3

SSRI may have little or no difference in occurrence of adverse events compared to placebo.

Difference: 98 more per 1000

(CI 95% 82 fewer – 452 more)

Global

improvement

Studies with this outcome were not found.

 

Quality of life

 

Studies with this outcome were not found.

 

IBS-symptom severity score (IBS-SSS)

Studies with this outcome were not found.

  1. Imprecision: Serious. 0.75 in 95% CI.
  2. Risk of bias: Serious. Incomplete data and/or large loss to follow up; Inconsistency: Serious. The magnitude of statistical heterogeneity was high, with I^2: 86%.; Imprecision: Serious. Low number of patients.
  3. Imprecision: Very Serious. Low number of patients/events.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Patients 

Patients with IBS (primary and secondary care; all subgroups of IBS)

Intervention

Antidepressants (TCA, SSRI)

Control

Other treatment or placebo 

Outcomes

Abdominal pain (7- crucial) 

Global improvement (7 -crucial)

Quality of life (7- crucial) 

Relief of symptoms (adequate relief, Likert scale or number of days without symptoms) (7- crucial)

Adverse events (7- crucial)

Composite symptom scales such as IBS-symptom severity score (IBS-SSS) (7- crucial) 

Other selection criteria 

Study design: systematic reviews and RCT’s  

 

Relevant outcome measures

The working group defined 20% as a minimal clinically (patient) important difference for all outcome measures, next to a Standardized Mean Difference (SMD) > 0.50, OR or RR < 0.75 or > 1.25 and a change of (10-)20% of the total score om a questionnaire.

  • Abdominal pain: present or not, a relative ratio is calculated.
  • Global improvement : usually measured by asking patients if their symptoms were adequately controlled in the past 7 days. IBS-SSS and GI symptoms rating scale (GSRS) can be used also. 50 points (change of 10%) on the IBS-SSS is defined as a minimal clinically (patient) important difference.
  • Quality of life: usually measured with a general questionnaire (SF 36) or disease-specific (IBS-QoL). 
  • Relief of symptoms: the review used no improvement of symptoms and calculated a relative ratio.
  • Adverse events: present or not, a relative ratio was calculated.

 

Search and select (Methods)

The databases PubMed and Embase were searched with relevant search terms from 2009 until November 2020. The detailed search strategy is depicted in the Annex (Totstandkoming)/ under the tab Methods. Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. Attachment 1 contains the PRISMA flowchart showing the number of hits, and Attachment 2 contains the reasons of exclusion.

 

Results

Three systematic reviews about prescribing antidepressants (TCA and SSRI) for IBS were selected (Oh, 2020; Black, 2020; Ford, 2019). These reviews did include exactly the same RCTs with respect to TCAs and SSRIs. The review of Ford presented the data in the most useful way, and therefore we describe those results. There were no new RCTs about this topic published after the search date of the systematic review (July 2017). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables (Attachment 3). The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables (Attachment 4).

  1. Black CJ, Yuan Y, Selinger CP, Camilleri M, Quigley EMM, Moayyedi P, Ford AC. Efficacy of soluble fibre, antispasmodic drugs, and gut-brain neuromodulators in irritable bowel syndrome: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Feb;5(2):117-131. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30324-3. Epub 2019 Dec 16. PMID: 31859183.
  2. Ford AC, Lacy BE, Harris LA, Quigley EMM, Moayyedi P. Effect of Antidepressants and Psychological Therapies in Irritable Bowel Syndrome: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2019 Jan;114(1):21-39. doi: 10.1038/s41395-018-0222-5. PMID: 30177784.
  3. Oh SJ, Takakura W, Rezaie A. Shortcomings of Trials Assessing Antidepressants in the Management of Irritable Bowel Syndrome: A Critical Review. J Clin Med. 2020 Sep 11;9(9):2933. doi: 10.3390/jcm9092933. PMID: 32932856; PMCID: PMC7564007

Antidepressants: Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies 

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

 

Study

 

Ford, 2019

Appropriate and clearly focused question?1

Yes/no/unclear

Yes

Comprehensive and systematic literature search?2

Yes/no/unclear

Yes

Description of included and excluded studies?3

Yes/no/unclear

No, not excluded

Description of relevant characteristics of included studies?4

Yes/no/unclear

Yes

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

Yes/no/unclear/n.a.

n.a.

Assessment of scientific quality of included studies?6

Yes/no/unclear

Yes

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

Yes/no/unclear

Yes

Potential risk of publication bias taken into account?8

Yes/no/unclear

Yes

Potential conflicts of interest reported?9

Yes/no/unclear

Yes

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies

 

Antidepressants: Table of excluded studies (SR and RCT’s) 

Author and year

Reason for exclusion

Systematic reviews

Black 2020

More usable review available

Cangemi 2019

Narrative review

Xiong 2018

Wrong comparison

Lacy 2018

More recent review available

Kulak 2017

Narrative review

Xie 2015

More recent review available

Hughes 2015

Wrong publication type

Vanuytsel 2014

Narrative review

Ford 2014

More recent review available

Bundeff 2014

More recent review available

Chao 2013

Wrong comparison

Shah 2012

More recent review available

Lai 2012

Wrong publication type

Ruepert 2011

More recent review available

RCT’s

Seddighnia 2020

Wrong medication

Tavakoli 2019

Other PICO

Tadyon 2019

Wrong control

Li 2019

Wrong control

Dehkordi 2017

Other PICO

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-11-2022

Laatst geautoriseerd  : 07-11-2022

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorganisatie

Algemene gegevens

Het Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) kenmerkt zich door terugkerende episodes van buikpijn die samenhangen met een wisselling of verandering (in vorm en/of frequentie) in ontlastingspatroon. PDS is de meest voorkomende functionele darmaandoening in zowel de eerste als de tweede lijn.

 

Internationaal is er een brede variatie in prevalenties van PDS, met uitersten van 1,1% (Frankrijk en Iran) tot 35,5% (Mexico). De gepoolde wereldwijde prevalentie is 8,8% (Sperber, 2017). De prevalentie van PDS in de algemene Nederlandse bevolking bedraagt 3,8% op basis van de Rome-IV-criteria en 9,7% op basis van de ruimere Rome-III-criteria (Sperber, 2021). De internationale prevalentie volgens de Rome-IV-criteria is naar schatting 4,1% (5,2% bij vrouwen en 2,9% bij mannen) (Sperber, 2021). Wat oudere data uit Nederlandse morbiditeitsregistraties in de huisartsenpraktijk laten grote verschillen zien, afhankelijk van de PDS-definitie en de gebruikte Rome-criteria. De Continue Morbiditeitsregistratie geeft voor de periode 1998-2006 een incidentie bij mannen van 2-3 en bij vrouwen van 6-7 per 1000 patiënten per jaar, en een prevalentie van 4 per 1000 mannen en 10 per 1000 vrouwen.

De diagnose PDS wordt vooral gesteld op jongere leeftijd. In Nederland zijn de prevalenties 5,3% in de leeftijd 18-39 jaar, 3,7% in de leeftijd 40-64 jaar en 1,7% in de leeftijd ≥ 65 jaar. Van de mensen met klachten die passen bij PDS zoekt 33-50% hulp (Van de Lisdonk, 2008). Naar schatting 90% van de patiënten met PDS wordt behandeld in de eerste lijn; van de patiënten met chronische darm- en buikklachten in de eerste lijn heeft ongeveer de helft een somatisch onvoldoende verklaarde maagdarmstoornis, de meesten PDS (Guthrie, 2002). PDS veroorzaakt vaak langdurig klachten. Deze klachten zijn regelmatig ernstig invaliderend, hebben grote impact op de kwaliteit van leven en zorgen voor ziekteverzuim en beperkingen in het sociaal functioneren.

Doel en doelgroep

In de richtlijn staan aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met PDS in de eerste en tweede lijn. Daar waar nodig gaat de richtlijn in op de behandeling door andere zorgverleners zoals psychologen, hypnotherapeuten en diëtisten.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Prof. Dr. A.A.M. (Ad) Masclee, MDL-arts, (voorzitter) NVMDL
  • Drs. J. (Jacintha) Van Balen, huisarts, (voorzitter) NHG
  • Prof. Dr. J. (Jean) Muris, huisarts, (vice-voorzitter) NHG
  • Dr. C.H.M. (Cees) Clemens, MDL-arts, NVMDL
  • Drs. B.J.T. (Bertram) Haarhuis, MDL-arts, NVMDL
  • Prof dr. D. (Daniel) Keszthelyi, MDL-arts, NVMDL
  • Prof. Dr. N. (Niek) de Wit, huisarts, NHG
  • Dr. A.O. (Otto) Quartero, huisarts, NHG
  • Dr. C.E. (Carla) Flik, klinisch psycholoog (niet praktiserend), op persoonlijke titel
  • Drs. D.D (Dyana) Loehr, patiëntvertegenwoordiger, PDSB
  • J.H.M. (Jenny) Brouns, diëtist, NVD

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. E. Belfroid, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. Minnaard, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. A. Schep, epidemioloog, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. ir. N.L. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut en het NHG.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Masclee, Voorzitter richtlijnwerk- groep

Hoofd MDL- ziekten en hoogleraar MDL- ziekten, Maastricht UMC+ (t/m oktober 2021)

  • Vicevoorzitter Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC), Maastricht UMC+, vergoeding 0.2 fte binnen Maastricht UMC+ verrekend
  • Voorzitter Commissie Neurogastro-enterologie en Motiliteit, NVMDL, onbetaald
  • Eenmalig deelname aan advisory board meeting over IBS, georganiseerd door firma Bayer; 4 mei 2018, München, Duitsland.

-ZonMw subsidie Goed Gebruik Geneesmiddelen: Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: optimalisation of anti- nociception through targeted delivery in the large bowel.

  • Grunenthal GmbH: financiering van investigator initiated onderzoek (2014-2019): Experience Sampling Method voor klachten registratie (app) bij prikkelbare darmsyndroom: internationaal

samenwerkingsverband

Geen. (alternerend) voorzitterschap lag bij mede- voorzitter tijdens bespreking pepermuntolie

Van Balen, Voorzitter richtlijnwerk- groep

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts

(0,2 fte)

Geen

Geen

Geen acties nodig

Muris

Hoogleraar Huisartsengenees kunde Universiteit Maastricht, 1,0 fte

Vervangende werkzaamheden in huisartsen- praktijk Geulle (1-

2 × per maand 1

dag)

  • Invaller huisartsenpraktijk (15 dagen per jaar); betaald.
  • Secretary-general van de European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)
  • Lid Primary Care Committee van de Rome Foundation for Functional Digestive Disorders

Geen

Geen acties nodig

Haarhuis

Mdl-arts Bernhoven te

Uden

Geen

Geen

Geen acties nodig

Loehr

Coördinator social media en lid medische commissie bij de Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorgani- satie (als vrijwilliger, ± 8

uur per week)

  • Betaalde baan: senior communicatieadviseur bij het EnergieCollectief Utrechtse Bedrijven (ECUB) (24 uur per week)
  • Tweede vrijwilligersfunctie: vrijwilliger bij Klimaatneutraal IJsselstein (1 uur per week)

Geen

Geen acties nodig

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Clemens

Mdl-arts Alrijne Zorggroep

Geen

Geen

Geen acties nodig

Keszthelyi

Mdl-arts Maastricht UMC+ (1,0 fte)

  • Medische Adviesraad Prikkelbare Darmsyndroom Belangenorganisatie (onbetaald).
  • Raad van Aanbeveling, POS therapeuten (onbetaald).
  • Voorzitter Sectie Neurogastro-enterologie en Motoriek, Nederlandse Vereniging voor Gastro-

enterologie (NVGE, onbetaald).

  • Lid Editorial board, Neurogastroenterology and Motility (onbetaald).
  • Klankbord Zinnige Zorg Spijsvertering programma, Zorginstituut Nederland (onbetaald).
  • Lid richtlijncommissie perioperatieve voeding (vacatiegeld).
  • Lid richtlijncommissie chronische buikpijn (onbetaald).
  • Lid richtlijncommissie Europese UEG/ESNM richtlijn functionele dyspepsie en gastroparese (onbetaald).
  • ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 836031017 (pepermuntolie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider).
  • Will Pharma BV: confinancierder van ZonMw projectnr. 836031017

(projectleider).

  • ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 848016005 (nortriptyline bij functionele dyspepsie, projectleider).
  • ZonMw Doelmatigheidsonderzo ek grantnr. 852001924 (online versus. conventionele hypnotherapie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider).
  • Maag-Lever-Darm Stichting MDL Innovaties grant lmp 17-1: kenniscentra PDS (hoofdaanvrager).
  • Stichting Sint Annadal: hersenimaging bij viscerale pijn (projectleider).
  • EU Horizon 2020 onderzoek naar psychopathologie bij PDS (mede-aanvrager).
  • Grunenthal GmbH: onderzoek van nieuwe meetmethoden van buikpijn (ESM technologie, projectleider).
  • Allergan Ltd.: onderzoek naar nieuwe meetmethode van klinische respons bij PDS (ESM technologie,

projectleider).

Geen trekker bij module over Pepermuntolie. Restricties t.a.v. besluitvorming over pepermuntolie.

De Wit

- Voorzitter divisie Julius Centrum voor Gezondheidswe- tenschappen en Eerstelijns

Geneeskunde

Onbezoldigd:

  • Lid wetenschappelijke commissie KWF
  • Lid programmacommissie ZON programma Kwaliteit van Zorg
  • Lid Executive Committee,

- Projectleider van het CEDAR onderzoek; ZonMw project naar kosteneffectiviteit van coloscopie aanvragen door de huisarts bij

onderbuikspijnklachten.

Restricties t.a.v. module over hypnotherapie

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

 

UMC Utrecht

- Hoogleraar Huisartsgenees- kunde UMC Utrecht

European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)

  • Lid Primary Care Committee, Rome Foundation for Functional digestive disorders
  • Lid NHG-werkgroep Maagklachten
  • Lid NFU-

programmacommissie Doen of Laten

  • Lid NFU-

kwartiermakersoverleg Onderzoek en Innovatie voor de regio

  • Lid International Advisory Board, Norwegian Primary Care Research Network Praxisnett
  • International partner CANTEST consortium rondom diagnostisch onderzoek naar kanker in de eerstelijn
  • Lid wetenschappelijke commissie WONCA 2021, Amsterdam
  • Lid van international advisory board BMBF program Primary Care research networks, Ministry of Health, Germany
  • Lid Utrecht Development board
  • Lid Raad van Toezicht hospice Demeter, de Bilt

Bezoldigd

  • Lid Raad van Commissarissen coöperatie Huisartsen Gelderse Vallei, Ede (tot 1.1.2020)
  • Lid Raad van Commissarissen huisartsencoöperatie Rho-go,

Hilversum

  • Projectleider van de IMAGINE studie naar de effectiviteit van hypnotherapie bij PDS
  • Co-applicant van de vervolgstudie, het SUCCEED onderzoek, naar effectiviteit van implementatie van de CEDAR beslisregel in de praktijk (aanvraag MDLS 2020)

 

Quartero

Huisarts, vrijgevestigd

Voorzitter huisartsencoöperatie HCDO; hiervoor ontvang ik per kwartaal vacatiegeld (afhankelijk van gedraaide uren €1300-€1500 per

kwartaal)

Geen

Geen acties nodig

Flik

Gepensioneerd klinisch psycholoog (n.p.)

Eigenaar van de digitale verbeteringen Hypnotherapie gemaakt in het kader van mijn onderzoek

Geen

Restricties t.a.v. hypnotherapie (opstellen uitgangsvraag en geen leidende rol in schrijven van de

module)

Brouns

Diëtist met specifieke deskundigheid MDL waaronder

PDS, 

28 uur per week (24 uur patiënt gerelateerde zorg, 4 uur MDL innovatie) UMC+

Maastricht

  • Lid netwerk diëtisten MDL/NVD (onbetaald)
  • Lid commissie voeding 

    NVMDL

    (onbetaald)

Geen

Geen acties nodig

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het ontwikkelen van de richtlijn zijn een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de paragraaf ‘Samenstelling van de werkgroep’) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS.

 

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenorganisatie (PDSB) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en PDSB werden uitgenodigd voor de invitational conference/knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de PDSB en de Patiëntenfederatie.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), maar dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie tabel voor een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting.

 

Tabel Kwalitatieve raming in het kader van de Wkkgz

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Calprotectinetest

Geen financiële gevolgen

Het betreft geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen

substantiële financiële gevolgen verwacht.

Fecaal Immunochemische test (FIT)

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen

verwacht.

Coloscopie

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen

verwacht.

Voeding

Geen financiële gevolgen

De aanbevelingen betreffen geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen

verwacht.

Probiotica

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling is zwak negatief geformuleerd. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. Bovendien betalen patiënten

zelf voor het middel.

Pepermuntolie

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Linaclotide

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Antidepressiva

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Psychologische behandelingen

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Organisatie van zorg

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn. Echter, uit de toetsing volgt ook dat de aanbevelingen volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c ten opzichte van de huidige situatie geen substantiële financiële investering vragen, en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel en geen toename (> 5% fte) in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreffen. Er worden daarom geen

substantiële financiële gevolgen verwacht.

Patiëntvoorlichting

Geen financiële gevolgen

De aanbevelingen volgend uit deze module zijn voorlichtend van aard en bevorderen hoogstens in enige mate de zelfredzaamheid van de patiënt. Er worden daarom geen substantiële financiële

gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Aanleiding herziening en definitie ‘richtlijn’
Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) is in september 2020 gestart met de herziening van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Aanleiding voor het gezamenlijk oppakken van de herziening van deze richtlijnen, is de wens tot nadere afstemming van het aanbevolen beleid tussen eerste en tweede lijn. De tweedelijnsrichtlijn bestaat uit een set van modules waarin de aanbevelingen staan met onderbouwing. De NHG-Standaard bestaat uit een volledige tekst met aanbevelingen, waarbij voor de onderbouwing wordt verwezen naar de details.
Een deel van deze details komt inhoudelijk overeen met de modules uit de
tweedelijnsrichtlijn. Wanneer in deze totstandkoming wordt gesproken over ‘de richtlijn’
dan worden hiermee de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard bedoeld.

 

Doel van de richtlijn
Deze richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, behandeling, begeleiding en voorlichting in de eerste en tweede lijn voor patiënten met een prikkelbaredarmsyndroom. De modules zijn onderverdeeld in 3 overkoepelende onderwerpen:

  • diagnostiek
  • begeleiding en behandeling
  • organisatie van zorg

 

Afbakening van het onderwerp
Deze richtlijn beschrijft de zorg voor alle patiënten met prikkelbaredarmsyndroom, zowel voor de eerste als voor de tweede lijn.

 

Werkwijze
Voor het herzien van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard is een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS. In de multidisciplinaire werkgroep zijn de modules uitgewerkt die onderdeel zijn van de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard. In een aparte vergadering met de huisartsen en een van de medisch specialisten van de multidisciplinaire werkgroep zijn de ‘extra’ onderdelen van de NHG-Standaard besproken (volledige tekst, details die niet als module in de multidisciplinaire werkgroep besproken zijn).
Een kerngroep bestaande uit de 2 voorzitters van de multidisciplinaire werkgroep, de wetenschappelijk medewerkers van het NHG en de adviseurs van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut) was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project.

Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg aan patiënten met prikkelbaredarmsyndroom. De NHG-Standaard is primair bedoeld voor de huisartsen, de tweedelijnsrichtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die de medische specialistische zorg verlenen, zoals mdl-artsen, internisten, (klinisch) psychologen en diëtisten. Waar mdl-arts wordt genoemd in deze richtlijn kan ook internist met specialisatie in gastro-enterologie worden gelezen.

Presentatie
De tweedelijnsrichtlijn wordt gepresenteerd in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten en de NHG-Standaard op de NHG-richtlijnenwebsite. Deze databases/sites verschillen qua structuur en opbouw iets van elkaar, en dit maakt dat sommige onderdelen uit de richtlijn specifiek zijn voor of de Richtlijnendatabase, of de NHG- richtlijnenwebsite. Daarnaast is een vertaling van de richtlijn gemaakt naar informatie op Thuisarts.nl, zodat de actuele informatie ook voor patiënten beschikbaar is.

 

Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Juridische status van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van
de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden is overeenstemming gezocht tussen NHG en Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor betrokken verenigingen en organisaties zijn uitgenodigd. Voorafgaand aan de invitational conference zijn door het NHG knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Het conceptraamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk. Tijdens de invitational conference zijn de onderwerpen besproken en was er gelegenheid te reageren. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben samen met de voorzitters vervolgens op basis van de resultaten van de knelpunteninventarisatie de onderwerpen geselecteerd die opgenomen zouden kunnen worden in de richtlijn. Na bespreking in de werkgroep zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen
De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO of PIRO (patient, intervention, control/reference test, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

Voor de onderwerpen die niet geselecteerd zijn, is de onderbouwing onveranderd overgenomen uit de vorige versie van de richtlijn/standaard.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling
Zoekstrategie en selectie van literatuur
Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of het Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een
richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt.
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs
Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

Tabel 1 Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Kwaliteit Interpretatie
Hoog Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen).


Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende zes factoren komen hierbij aan de orde:

  • Voor- en nadelen
  • Kwaliteit van bewijs
  • Waarden en voorkeuren van patiënten
  • Kosten (NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan)
  • Aanvaardbaarheid
  • Haalbaarheid en implementatie

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2 Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen

en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen,

maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar

waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is

een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig
Voor een aantal modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie en pathofysiologie) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, dan vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de volledige tekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de
uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. Hierbij heeft er een prioritering plaatsgevonden waarbij is uitgegaan van maximum van 5 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd in het voorjaar van 2022 aan de NHG-Autorisatiecommissie (NHG AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar.
Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de standaard beoordeeld. Tien huisartsen gaven via het HAweb- ledenforum commentaar op de NHG-Standaard.

De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd na bespreking voorgelegd aan de NHG AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring en werd door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Procedure voor herziening
Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2026 bepalen het NHG en de NVMDL of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Organisatie van zorg (randvoorwaarden bij de zorg van patiënten met PDS)