Uitgangsvraag

Welke ziekten van het hart- en vaatstelsel zijn geassocieerd met vallen en welk onderzoek moet worden verricht bij verdenking op een cardiovasculaire oorzaak van een val?

Aanbeveling

Een multifactoriële valrisicobeoordeling dient onderstaande elementen te bevatten om het risico op een cardiovasculaire oorzaak voor een val in te schatten:

  • anamnese van cardiovasculaire symptomatologie;
  • anamnese van cardiovasculaire voorgeschiedenis;
  • lichamelijk onderzoek van hart- en bloedvaten;
  • meting van de bloeddruk en polsfrequentie in liggende en staande positie;
  • 12-afleiding ECG;
  • laboratoriumonderzoek: hemoglobine, nierfunctie, elektrolyten.

 

Overweeg verwijzing naar een cardioloog ter uitsluiting van een onderliggende ritmestoornis, verminderde cardiale functie, klepgebrek of ischemische hartziekten indien er sprake is van cardiale symptomatologie bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek, cardiale ziekten in het verleden, of afwijkingen bij electrocardiografie.

Inleiding

Er zijn aanwijzingen dat ziekten van het hart- en vaatstelsel zoals ritmestoornissen, hartfalen en lage bloeddruk een (pre-)syncope kunnen uitlokken en daarmee geassocieerd zijn met vallen (Moya, 2009; Van der Velde, 2016). Daarnaast heeft circa de helft van de oudere syncopepatiënten amnesie voor het bewustzijnsverlies en zal zich bij de arts presenteren met vallen, zeker als er geen ooggetuigen waren (Shaw, 1997; Daccarett, 2011). Het onderscheid tussen syncope (dwz een wegraking door een verminderde globale hersenperfusie) en een val is dus niet altijd duidelijk. Dit alles bemoeilijkt de keuze van een juist beleidsplan.

 

De incidentie van wegrakingen stijgt met de leeftijd (Mathias, 2011). De oorzaken van de leeftijdgebonden stijging in incidentie van wegrakingen zijn waarschijnlijk leeftijd- en ziekte gerelateerde veranderingen. Deze verminderen de reactie op fysiologische stressoren aan die normalerwijze geen wegraking zouden veroorzaken. Deze veranderingen leiden tot afname van de fysiologische reserve en bijvoorbeeld negatieve veranderingen in de baroreflexgevoeligheid of cerebrale doorbloeding. Daarnaast wordt de syncopeneiging nadelig beïnvloed door frequent voorkomende comorbiditeit en toegenomen medicijngebruik leidend tot afname van bloeddruk of het circulerend volume.

 

Binnen de huidige multifactoriële valrisico-evaluatie wordt een schatting van het aandeel van onderliggende cardiovasculaire ziekten gedaan door middel van anamnese, gericht lichamelijk onderzoek en een ECG (Tan, 2006). Er is geen onderzoek verricht naar de sensitiviteit en specificiteit van deze risicoschattingsmethode, alhoewel er duidelijke aanwijzingen zijn voor een causale relatie tussen specifieke cardiovasculaire aandoeningen en verhoogd valrisico. In deze module zal het risico op vallen bij verschillende cardiovasculaire ziekten worden besproken. Daarnaast wordt op basis van de huidige internationale richtlijn Syncope van de European Society of Cardiology (ESC) (Moya, 2009) een aanbeveling gedaan voor de elementen die een multifactoriële valanalyse valrisicobeoordeling dient te bevatten om het risico op cardiovasculaire ziekten in te schatten.

Conclusies

Orthostatische hypotensie

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of orthostatische hypotensie een risicofactor is voor vallen in oudere patiënten.

 

Bronnen (Jansen, 2016)

 

Sinus-caroticusovergevoeligheid (SCO)

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat sinus-caroticus overgevoeligheid een risicofactor is voor vallen bij oudere patiënten.

 

Bronnen (Jansen, 2016)

 

Vasovagale syncope (VVS)

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat vasovagale syncope een risicofactor is voor vallen bij oudere patiënten.

 

Bronnen (Jansen, 2016)

 

Hypertensie

Laag

GRADE

Er is mogelijk geen verband tussen hypertensie en vallen.

 

Bronnen (Jansen, 2016)

 

Lage bloeddruk

Matig

GRADE

Het is waarschijnlijk dat lage bloeddruk een risicofactor is voor vallen bij oudere patiënten.

 

Bronnen (Jansen, 2016)

 

Ischemische hartziekten

Laag

GRADE

Het is onduidelijk of de aanwezigheid van ischemische hartziekte een onafhankelijke risicofactor vormt voor vallen bij oudere patiënten.

 

Bronnen (Jansen, 2016)

 

Cardiovasculaire aandoeningen

Laag

GRADE

Het is onduidelijk of de aanwezigheid van cardiovasculaire aandoeningen in het algemeen een risicofactor vormen voor vallen bij oudere patiënten.

 

Bronnen (Jansen, 2016)

 

Postprandiale hypotensie

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat postprandiale hypotensie een risicofactor is voor vallen bij oudere patiënten.

 

Bronnen (Jansen, 2016)

 

Hartritmestoornissen

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat hartritmestoornissen, met name atriumfibrilleren, een risicofactoren vormen voor vallen bij oudere patiënten.

 

Bronnen (Jansen, 2016)

 

Hartfalen

 

Matig

GRADE

Het is aannemelijk dat hartfalen een risicofactoren is voor vallen

bij oudere patiënten.

 

Bronnen (Jansen, 2016)

 

Structurele hartziekten

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat belangrijke klepafwijkingen, met name aortaklepstenose, een risicofactor zijn voor vallen.

 

Bronnen (Jansen, 2016)

 

Samenvatting literatuur

Van de 86 geïncludeerde studies betroffen er 48 een cohortstudie, 13 studies een patiëntcontrolestudie en 25 waren observationeel van aard. Het aantal deelnemers varieerde van 13 tot 134.433, en de gemiddelde leeftijd van 50 tot 88 jaar. Er werden 39 onderzoeken uitgevoerd bij thuiswonende patiënten, negen in verzorgings- of verpleeghuizen en 24 poliklinisch (20 val- of syncopeklinieken, acht spoedeisende-hulpafdelingen, vijf acute opname).

 

Eenenvijftig studies rapporteerden vallen (falls) als een uitkomstmaat, acht herhaald vallen (recurrent falls), acht onverklaard vallen, 12 studies vallen en/of syncope als uitkomstmaat, en twee studies onverklaard vallen, omschreven als drop attacks. Het effect van 11 cardiovasculaire ziekten of afwijkingen werd onderzocht. 39 studies onderzochten meer dan een risicofactor. Orthostatische hypotensie (OH) werd onderzocht in 36 studies, hypertensie (HTN) in 27, sinus-caroticusovergevoeligheid (SCO) in 21, cardiovasculaire aandoeningen in 9, angina en myocardinfarct (MI) (gegroepeerd als coronaire vaatziekte) in 14, ritmestoornissen in 12, vasovagale syncope (VVS) in tien, hartfalen (HF) in zes, lage bloeddruk in vijf, postprandiale hypotensie (PPH) in vier en structurele cardiale afwijkingen in drie studies.

 

De geïncludeerde studies waren heterogeen in design en beoordelingsmethoden. Een meta-analyse was hierdoor niet mogelijk en er is voor gekozen om de uitkomsten in een beschrijving samen te vatten. De kwaliteit van de studies werd gescoord aan de hand van de NOS-schaal.

 

Orthostatische hypotensie

OH werd in twintig studies gedefinieerd als een daling van >20mmHg SBP en/of ≥10mmHgDBP en in tien studies als daling >20mmHG SBP. Vier studies rapporteerden geen waarden. De meetmethoden varieerden: vijftien studies gebruikten intermittent BP measurements, twaalf studies continue meting met continue vingerbloeddrukmetingen en twee studies beide methoden. Zeven studies rapporteerden de meetmethode niet.

 

Orthostatische hypotensie werd beschreven in 36 studies waarvan er 23 cohortstudies en twee patiëntcontrolestudies betroffen. Zes studies rapporteerden een positieve associatie met vallen na multivariate correcties; vijf studies een associatie na univariate analyse, 14 studies geen relatie tussen OH en vallen en drie studies rapporteerden een hogere prevalentie OH in vallers. Elf studies met een observationeel design rapporteerden een prevalentie tussen de 5% en 56% van personen met vallen. De kwaliteit van zeven studies werd beoordeeld als hoog, de overige 29 studies scoorden laag of matig.

 

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd gezien ernstige heterogeniteit en indirectheid (verschillende definities en meetmethoden van OH en vallen) en inconsistentie (deel van de studies vond een relatie en een deel vond geen relatie).

 

Sinus-caroticusovergevoeligheid (SCO)

Alle studies definieerden SCO als een asystole langer dan drie seconden op ECG en/of een daling van >= 50 mmHg van de systolische bloeddruk na sinus-caroticusmassage. Let wel: SCO dient te worden onderscheiden van sinus caroticus syncope (SCS). Bij beide vormen treedt er een bloeddrukdaling en/of asystolie op na massage, maar alleen bij SCS is er tevens sprake van syncope, wat de kans dat de abnormale reactie ook in het dagelijks leven een rol speelt vermoedelijk verhoogt.

 

21 studies rapporteerden de relatie tussen SCO/SCS en vallen. Vijf studies waren patiëntcontrolestudies en een studie was een cohortstudie. Een patiëntcontrolestudie rapporteerde een positieve associatie tussen reflexsyncope en onverklaard vallen, vergeleken met accidentele vallen, en drie rapporteerden een hogere prevalentie van SCO bij vallende personen in vergelijking met patiënten in de controlegroep. Twee studies vonden geen relatie tussen SCO en vallen. Vijftien observationele studies rapporteerden een prevalentie tussen 8% en 73%.

 

SCO komt relatief vaak voor bij personen die frequent vallen, met een prevalentie van 10%-40%. SCO is te beschouwen als een afwijking van de baroreflex en is geassocieerd met vasovagale sycope. Conform de ESC-richtlijn voorsyncope uit 2009 dient er onderscheid gemaakt te worden tussen SCO en SCS; slechts vijf van de 13 studies maakten onderscheid tussen SCO en SCS.

 

Alle studies hadden een lage tot matige kwaliteit. De bewijskracht is laag omdat niet voor confounders werd gecorrgieerd, en omdat de resultaten inconsistent zijn (niet alle studies vonden een verband tussen SCO/SCS en vallen).

 

Vasovagale syncope (VVS)

Alle studies gebruikten een kanteltafeltest ter bevestiging van de diagnose. Tien studies rapporteerden de relatie tussen VVS en vallen. Twee studies hadden een patiëntcontrole design. Beide studies rapporteerden dat VVS vaker voor komt bij vallers. Acht observationele studies rapporteerden een prevalentie tussen 3% en 46%.

 

De kwaliteit van de individuele studies was laag tot matig. De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie opzet (lage tot matige kwaliteit, en univariate analyse) en het geringe aantal studies en patiënten (imprecisie).

 

Hypertensie

27 studies rapporteerden hypertensie als risicofactor voor vallen. Tweeëntwintig waren cohortstudies en drie patiëntcontrolestudies. Van de 25 studies met een controlegroep rapporteerden vijf een associatie na multivariate correctie tussen hypertensie en vallen, en twee een hogere prevalentie van hypertensie bij vallers dan patiënten in de controlegroep. Twee studies rapporteerden een negatieve relatie tussen hypertensie en vallen. En zestien studies vonden geen relatie tussen hypertensie en vallen. De twee observationele studies rapporteerden een prevalentie van 34% tot 73%.

 

Twee studies hadden een hoge studiekwaliteit (geen relatie tussen hypertensie en vallen) en de overige studies hadden een lage of matige studiekwaliteit. De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd naar laag gezien, beperkingen in de studie opzet (verschillende definities en meetmethoden van hypertensie) en inconsistentie.

 

Lage bloeddruk

Alle studies gebruikten een objectieve maat voor bloeddruk, maar met verschillende afkapwaarden: van 100 mmHg tot 142 mmHg voor systolische bloeddruk en van 60 mmHg tot 80 mmHg voor diastolische bloeddruk.

 

Vijf cohortstudies onderzochten lage bloeddruk als factor voor vallen. Vier studies toonden een associatie na multivariate correctie tussen lage bloedruk en vallen; een studie vond geen verband. De prevalentie van hypotensie bij vallers varieerde van 7% tot 74%.

 

Vier van de vijf studies hadden een hoge studiekwaliteit, een studie had een lage tot matige kwaliteit. De bewijskracht voor deze uitkomst is met een niveau verlaagd naar matig.

 

Ischemische hartziekten

Veertien studies onderzochten de relatie tussen ischemische hartziekten (myocardinfarct (MI) of angina pectoris) en vallen. Tien studies hadden een controlegroep, waarvan vijf studies een positief multivariaat gecorrigeerd verband vonden tussen cardiovasculaire vaatziekten en vallen, en vier studies rapporteerden geen verband. De vier observationele studies rapporteerden een prevalentie van 0.9% voor acute MI tot 76% voor ischemische hartziekten.

 

Alle cohortstudies hadden een hoge studiekwaliteit, de observationele studies hadden een lage tot matige kwaliteit. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd gezien heterogeniteit (verschillende meetmethoden van cardiovasculaire vaatziekten: zelf gerapporteerde geschiedenis (n=6), medische dossiers (n=4), een combinatie (n=3), klinische definitie (n=1) en inconsistentie.

 

Cardiovasculaire aandoeningen

Negen studies onderzochten de invloed van hart- en vaatziekten, niet nader gedefinieerd, op het risico van vallen. Zeven studies hadden een cohortdesign en een patiëntcontrolestudie. Twee van de negen studies rapporteerden multivariaat gecorrigeerde associatie tussen hart- en vaatziekten en vallen, twee studies een hogere prevalentie van hart- en vaatziekten bij vallers, en vier studies geen verband. De observationele studie rapporteerde een prevalentie van hart- en vaatziekten van 52%.

 

Alle studies hadden een lage tot matige studiekwaliteit. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd gezien heterogeniteit (verschillende meetmethoden: zelf gerapporteerde geschiedenis (n=4), medische dossiers (n=3) en een combinatie (n=2)) en inconsistentie.

 

Postprandiale hypotensie

Vier studies onderzochten postprandiale hypotensie. Twee studies hadden een cohort design en twee waren case-control studies. Een cohortstudie rapporteerde een positieve multivariate associatie tussen postprandiale hypotensie en vallen, en een cohortstudie rapporteerde geen associatie. De case-control studies rapporteerden een hogere prevalentie postprandiale hypotensie bij vallers in vergelijking met de controlegroep.

 

De kwaliteit van alle studies was laag tot matig. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd naar laag gezien beperkingen in de studieopzet (lage tot matige kwaliteit) en heterogeniteit (alle studies gebruikten een andere definitie en meetmethode voor postprandiale hypotensie).

 

Hartritmestoornissen

Er werden verschillende meetmethoden gebruikt: implanteerbare loop recorder, voor monitoring langer dan 30 dagen (n=1); uitwendige loop recorder, voor monitoring tot 30 dagen (n=1); Holter- 24-uur monitoring, 12-kanaals ECG, telemetrie en medische dossiers. In deze studies werden verschillende definities van hartritmestoornissen gebruikt.

 

Twaalf studies bestudeerden de invloed van ritmestoornissen. Drie waren cohortstudies en drie patiëntcontrolestudies. Van deze zes studies rapporteerden er vier een positieve multivariaat gecorrigeerde associatie tussen aritmie en vallen (drie studies onderzochten atriumfibrilleren). Twee studies vonden geen verband tussen aritmie en vallen. Zes observationele onderzoeken rapporteerden een prevalentie van minder dan 1% tot 27% voor hartritmestoornissen.

 

Twee studies hadden een hoge kwaliteit, de overige tien studies hadden een lage of matige kwaliteit. De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd gezien heterogeniteit (verschillende meetmethoden en definities van aritmie) beperkingen in studie opzet (lage kwaliteit studies).

 

Hartfalen

Zes studies onderzochten hartfalen als risicofactor. Vijf waren cohortstudies, waarvan vier een positieve multivariaat gecorrigeerde associatie vonden tussen hartfalen en vallen. Een observationele studie van lage kwaliteit rapporteerde een prevalentie van hartfalen in vallers van 3%.

 

Alle cohortstudies waren van matige of hoge kwaliteit. De bewijskracht is verlaagd met een niveau gezien beperkingen in de studie opzet.

 

Structurele hartziekten

Twee studies onderzochten blootstellingen die niet onder een van de andere categorieën viel.

 

Een studie onderzocht in een prospectief cohort, de rol van aortaklepstenose (AS) en het risico op vallen en vond dat het top quintiel van de echografische piekgradiënt (dit is een indicatie van de ernst van AS) een onafhankelijke voorspeller was voor toekomstig vallen.

 

Een andere studie onderzocht de associatie tussen echocardiografische abnormaliteiten en toekomstig vallen. Verschillende hartklepafwijkingen waren onafhankelijke voorspellers van toekomstig vallen: mitralis-, tricuspidalis- en pulmonalisklep-insufficiëntie en pulmonale hypertensie.

 

De bewijskracht voor de literatuur is met twee niveaus verlaagd naar laag, gezien imprecisie (relatief kleine studies/weinig patiënten) en beperkingen in de studie opzet.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht naar de vraagstelling omdat er een recente review van voldoende kwaliteit beschikbaar was die de uitgangsvraag: Wat zijn cardiovasculaire aandoeningen die geassocieerd zijn met vallen? beantwoordt.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte valrisico en recidief vallen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Voor de systematische review werd gezocht naar artikelen Voor de zoekverantwoording wordt verwezen naar het originele artikel (Jansen, 2016). De literatuurzoekactie voor de review leverde 5420 treffers op. De selectiecriteria zoals gebruikt in de review van Jansen waren: publicatie in een 'peer reviewed' tijdschift, Engelstalig, inclusie van patiënten van 50 jaar of ouder, met rapportage van vallen als uitkomstmaat en waarbij diagnose of beoordeling van cardiovasculaire afwijkingen werd beschreven. Artikelen werden geëxcludeerd als de patiëntenpopulatie een populatie met een specifieke aandoening (bijvoorbeeld M. Parkinson, diabetes mellitus of significante cognitieve beperking) betrof, als het ging om een interventiestudie, reviews, case reports of congressamenvattingen.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 194 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 108 studies geëxcludeerd en 86 studies geselecteerd. Hoewel de leeftijdsgrens gehanteerd in de review van Jansen (50+) afwijkt van de leeftijdsgrens zoals gehanteerd in deze richtlijn waren er maar drie studies van in totaal 86 geincludeerde studies waarbij de leeftijd van de studie populatie lager dan 65 jaar was (Benchimol, 2008; Freitas 2004; Richardson, 1997). De werkgroep schat in dat de resultaten daarom gegeneraliseerd kunnen worden naar de populatie van 65+. Voor de leesbaarheid van de tekst zal dit niet bij elke conclusie worden vermeld.

 

De 86 onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse van de systematische review (Jansen, 2016). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van de studiekwaliteit van de review zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.

Referenties

  1. Daccarett M, Brignole M, Malasana GR, et al. Underevaluation of cardiovascular risk factors in patients with nonaccidental falls. J Prim Care Community Health. 2011;1;2(3):173-80.
  2. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neutrally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21(2):69-72. doi: 10.1007/s10286-011-0119-5. PubMed PMID: 21431947.
  3. Jansen S, Bhangu J, de Rooij S, et al. The Association of Cardiovascular Disorders and Falls: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2016;1;17(3):193-9. doi: 10.1016/j.jamda.2015.08.022. Epub 2015 Oct 9. Review. PubMed PMID: 26455926.
  4. Juraschek PS, Daya N, Appe LJl, et al. Orthostatic Hypotension in Middle-Age and Risk of Falls. Am J Hypertens. 2016. epub doi:10.1093/ajh/hpw108.
  5. Mathias CJ, Deguchi K, Schatz E. Observations on recurrent syncope and presyncope in 641 patients. Lancet. 2001;357:348-53.
  6. Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS), Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009;30:2631-71.
  7. Shaw FE, Kenny RA. The overlap between syncope and falls in the elderly. Postgrad Med J. 1997;73:635-9.
  8. Tan MP, Kenny RA. Cardiovascular assessment of falls in older people. Clin Interv Aging. 2006;1(1):57-66. PubMed PMID: 18047258; PubMed Central PMCID: PMC2682455.
  9. Van der Velde N. Wegrakingen bij ouderen [syncope in older persons]. In: Flamaing J, Smalbrugge M, De Rooij S.E., Van der Pol M, Olde-Rikkert M, Petrovic editors. Probleemgeörienteerd denken in de Geriatrie [problem oriented thinking in Geriatric Medicine]. Utrecht: Uitgeverij de Tijdstroom 2016; 3e druk. In press. 2016.
  10. Van der Velde N, Van den Meiracker AH, Stricker BHCh, et al. Measuring orthostatic hypotension with the Finometer device: is a blood pressure drop of one heartbeat clinically relevant? Blood Press Monit. 2007;2(3):167-71.

Evidence tabellen

Voor de evidence uit de geïncludeerde studies wordt naar de review verwezen (Jansen, 2016).

Overwegingen

Cardiovasculaire risicofactoren voor vallen

Er bestaat een duidelijke associatie tussen een aantal cardiovasculaire aandoeningen en vallen (Jansen, 2016). Van de studies met een controlegroep werd het meest consistente bewijs voor een associatie met vallen gevonden voor: lage bloeddruk, hartfalen en hartritmestoornissen (met name atriumfibrilleren). Er is een positieve associatie aangetoond tussen het risico op vallen en sinus-caroticusovergevoeligheid, vasovagale syncope en postprandiale hypotensie. Deze lijkt ook aanwezig te zijn voor orthostatische hypotensie maar de wetenschappelijk onderbouwing is daarvoor minder duidelijk door verschillen in gebruikte definities en methoden. Inconsistente resultaten werden gevonden voor ischemische hartziekten en hart- en vaatziekten in het algemeen. Voor hypertensie werd in twee van de vijfentwintig studies zelfs een negatief verband gevonden met vallen. Tot slot werd aanwezigheid van een ernstige hartklepafwijking als aortaklepstenose geïdentificeerd als onafhankelijke predictor voor vallen in een studie, een associatie die ook voor andere klepafwijkingen lijkt te bestaan (Jansen, 2016).

 

Beoordeling van onderliggende ziekten van hart- en vaatstelsel bij vallers

Zoals vermeld in de inleiding van deze module zijn de diagnostische instrumenten ter identificatie van cardiovasculaire (pre)syncope als oorzaak van een val niet prospectief gevalideerd. Onderstaand advies is gebaseerd op de adviezen vanuit de internationale richtlijn betreffende Syncope van de ESC (Moya, 2009).

 

Bij de initiële beoordeling van een persoon van 65 of ouder met een onverklaarde val of het vermoeden van (pre-)syncope, dient de volgende analyse te worden verricht: een gedetailleerde anamnese, inclusief hetero-anamnese, lichamelijk onderzoek, een liggend en staande bloeddruk meting, 12 afleidingen ECG, laboratorium onderzoek: hemoglobine, nierfunctie, elektrolyten (Tabel 1). Op indicatie is aanvullend onderzoek aangewezen (Tabel 2).

 

Tabel 1 Initiële analyse gericht op mogelijke syncope

(Hetero) anamnese

Omstandigheden, prodromen, duur, eerdere episoden

 

Voorgeschiedenis, met name cardiovasculair

Lichamelijk onderzoek

Bloeddruk liggend/staand, minimaal 3 minuten

 

Hartslag liggend/staand

 

Auscultatie hart

Aanvullend onderzoek

12-afleidingen ECG

 

Hb, nierfunctie, elektrolyten

 

Tabel 2 Aanvullende cardiovasculaire analyse

Aanvullend onderzoek (alle op indicatie)

Sinus caroticus massage

 

Kanteltafeltest

 

Ritmemonitoring

Bij verdenking op een cardiale syncope keuze soort monitoring geleid door frequentie: 24 uurs Holter bij zeer frequente aanvallen, anders week-Holter of ILR*

Echocardiografie

Bij cardiale klachten, voorgeschiedenis van cardiaal lijden, vermoeden van cardiale syncope, vermoeden van een structurele hartziekte

*ILR: implanted loop recorder

 

De volgende anamnestische kenmerken wijzen op een verhoogde kans op een cardiale oorzaak van een syncope: voorgeschiedenis van hartfalen of coronarialijden, syncope tijdens inspanning, syncope in liggende positie, hartkloppingen ten tijde van de syncope, positieve familie anamnese van acute hartdood (Moya, 2009). ECG afwijkingen die een cardiale oorzaak van een val doen vermoeden zijn vermeld in tabel 3.

 

Tabel 3 ECG afwijkingen geassocieerd met cardiale syncope

Ventrikeltachycardie

Linker bundeltakblok

Rechterbundeltakblok in combinatie met linker anterior of posterior fasciculair blok

Intraventriculaire conductie defecten met QRS duur groter gelijk 120 ms

Inadequate sinusbradycardie (<50 sl/min) of sinoatriaal blok*

Pre-exitatie QRS complex

Verlengd of verkort QT interval

RBTB met ST elevatie V1-V3 (Brugada patroon)

Negatieve T-toppen in rechter precordiale afleidingen, epsilon golven (tekenen ARVD)#

*Zonder gebruik negatief chronotrope medicatie of fysieke training; # ARVD: aritmogene rechter ventrikeldysplasie (Moya, 2009)

 

Indien er bij de initiële evaluatie geen aanwijzingen zijn voor een cardiovasculaire oorzaak van een val en er geen sprake is van belangrijk lichamelijk letsel, dan is geen aanvullende cardiovasculaire diagnostiek noodzakelijk. Indien er sprake is van verdenking op (pre)syncope als oorzaak voor de val dan moeten sinus-caroticusmassage, een statest en een kantelproef worden overwogen. Bij actief staan of de kantelproef kunnen aanwijzingen worden gevonden voor initiële of late orthostatische hypotensie, twee vormen van orthostatische hypotensie die over het algemeen niet worden gedetecteerd bij meting van de liggende en staande bloeddruk in de spreekkamer. Voor een overzicht van de verschillende vormen van orthostatische hypotensie wordt verwezen naar Tabel 4 (Freeman, 2011). Daarnaast kan middels een kantelproef aangetoond worden of er sprake is van een verhoogde gevoeligheid voor vasovagale syncope, waarbij klachtenherkenning diagnostisch cruciaal is. Indien er sprake is van cardiale symptomatologie, cardiale ziekten in het verleden, of afwijkingen bij elektrocardiografie, dient te worden overwogen patiënt te verwijzen naar een cardioloog ter verdere diagnostiek.

 

Tabel 4 Verschillende vormen van orthostatische hypotensie

Vorm

Criteria

 

Tijdsduur na opstaan/kantelen

Aard bloeddrukdaling

Daling systolische bloeddruk

Daling diastolische bloeddruk

Klassiek

≤ 3 minuten

Aanhoudend

≥ 20 mmHg of tot onder 90 mmHg

≥ 10 mmHg

Initiëel

< 15 seconden

Tijdelijk, spontaan overgaand

≥ 40 mmHg

≥ 20 mmHg

Laat

  • 3 minuten

Aanhoudend

≥ 20 mmHg

≥ 10 mmHg

 

Nadere cardiale diagnostiek voor de analyse van syncope (in- en uitwendige loop recorders, echocardiogram, elektrofysiologisch onderzoek) dient bij patiënten met een val alleen te worden ingezet als er een vermoeden bestaat op een cardiale (pre)syncope. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor een brede inzet van deze middelen bij patiënten met valproblematiek. Voor verdere achtergronden wordt verwezen naar de richtlijn Syncope van de ESC (Moya, 2009).

 

Actief staan en meting van bloeddruk en polsslag

De bloeddruk en pols wordt eerst gemeten in liggende positie aan beide armen na 10 minuten rust. Aan de arm waar de bloeddruk het hoogst is bij meting, wordt de bloeddruk nog 2 maal gemeten. Het gemiddelde van de laatste twee metingen is de uitgangsbloeddruk. Daarna volgt meting in staande positie van bloeddruk en pols in staande positie, aan de arm waaraan in liggende positie de hoogste bloeddruk werd gemeten, na 1 minuut, 2 minuten en 3 minuten vanaf het gaan staan. Geadviseerd wordt om 1 keer per minuut te meten omdat de sterkste associatie tussen vallen en orthostatische hypotensie werd gezien bij frequente metingen (per halve minuut of continue bloeddrukmeting met 5-seconden gemiddelden) (Juraschek, 2016; Van der Velde, 2007). Er is sprake van orthostatische hypotensie bij een systolische daling van minimaal 20 mmHg systolisch of tot een waarde onder 90 mmHg, en/of een diastolische daling van minimaal 10 mmHg (Tabel 4).

 

Orthostatische hypotensie kan zowel symptomatisch als asymptomatisch optreden. Orthostatische hypotensie is met name klinisch relevant als deze gepaard gaat met klachten/klachtherkenning. Indien er geen polsversnelling bij orthostatische hypotensie optreedt is er mogelijk sprake van autonome dysfunctie.

 

Sinus-caroticusmassage

De test wordt verricht eerst terwijl de patiënt ligt en herhaald na omhoog kantelen. De bloeddruk dient te worden gemeten met een non-invasieve continue slag-op-slag methode. Tevens dient het electrocardiogram continue te worden geregistreerd. Na 10 minuten rust in liggende positie wordt achtereenvolgens de rechter en linker a. carotis gemasseerd, ieder gedurende 10 seconden. De test is afwijkend (sinus-caroticus overgevoeligheid) indien in reactie op massage er een asystolie optreedt van meer dan 3 seconden en/of er een daling van systolische bloeddruk optreedt van >=50 mmHg. Indien patiënt tevens presyncopale of syncopale klachten ervaart dan is er sprake van een sinuscaroticus syncope.

 

Indien er geen reactie van bloeddruk of hartslag optreedt na sinus caroticus massage in liggende positie, dient de test te worden herhaald na omhoog kantelen tot 60-80 graden is geheven.

 

Sinus caroticus massage is gecontra-indiceerd bij patiënten met een TIA of CVA in de afgelopen 3 maanden

 

Kantelproef

Met een kantelproef kan worden onderzocht of er sprake is van klassieke of late orthostatische hypotensie. Het vaststellen van iOH vergt actief gaan staan. Daarnaast kan op de met de kantelproef een gevoeligheid voor vasovagale reflexsyncope worden onderzocht. Na aansluiting aan een non-invasieve continue slag-op-slag bloeddrukmeter en ECG monitor wordt patiënt 60-80 graden gekanteld. Afhankelijk van de klinische vraagstelling dient de duur van het kantelen te worden aangepast, zie tabel 4. ESH-richtlijn Syncope (Moyda, 2009). De gevoeligheid voor reflexsyncope kan worden vergroot door sublinguaal nitroglycerine toe te dienen. Dit verhoogt echter ook de kans op onterecht afwijkende resultaten, maar de uitslag is het meest klinisch relevant indien er klachtenherkenning optreedt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-10-2017

Laatst geautoriseerd : 09-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn, behalve de module over het beoordelen van valrisicoverhogende medicatie. De actualiteit van deze module dient uiterlijk 2019 te worden beoordeeld, vanwege de verwachting dat een tegen die tijd gepubliceerde systematische review over valrisicoverhogende medicatie de aanbevelingen kan aanscherpen. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Ergotherapie Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn gericht op de secundaire en tertiaire preventie van valincidenten bij ouderen vanaf 65 jaar, toepasbaar in thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen), verzorgingshuis, verpleeghuis en ziekenhuis.

 

Doelgroep

De gebruikers van de richtlijn zijn alle zorgverleners die met een oudere patiënt met een verhoogd valrisico te maken krijgen. Hierbij kan worden gedacht aan hulpverleners in de drie volgende omgevingen:

  • thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen);
  • verzorgings- en verpleeghuis;
  • ziekenhuis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij valpreventie van ouderen van 65 jaar of ouder.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. N. (Nathalie) van der Velde, geriater en internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, NVKG, (voorzitter)
  • Dr. Y. (Yvonne) Schoon, geriater, RadboudUMC, Nijmegen, NVKG
  • Dr. M.H. (Mariëlle) Emmelot-Vonk, geriater, UMCU Utrecht, NVKG
  • Prof. dr. A.B. (Andrea) Maier, internist-ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam, (tot januari 2016), NIV
  • Drs. H.H.M. (Harianne) Hegge, internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen, (vanaf januari 2016), NIV
  • Dr. J.H.W. (Joost) Rutten, internist-vasculair geneeskundig, RadboudUMC, Nijmegen, NIV
  • Prof. dr. J.G. (Gert) van Dijk, neuroloog, LUMC, Leiden, NVN
  • Dr. A.J.J. (Arnaud) Aerts, cardioloog, Stichting Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen/Heerlen, NVVC

 

Klankbordgroep:

  • Dr. E. (Ellen) Smulders, wetenschappelijk onderzoeker, RadboudUMC, Nijmegen, KNGF
  • M. (Myrthe) Pruijn, ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, EN
  • M. (Miran) van Eijk, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, V&VN
  • R. (Rinie) Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
  • C. (Charlotte) Scherphof, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland (tot september 2016)
  • W. (Willem) Vos, huisarts, huisartsenpraktijk W. Vos, NHG (tot maart 2016)
  • C.S. (Corrie) Jongsma, huisarts, W.J.M. Brunninkhuis en C.S. Jongsma, huisartsen, Drachten, NHG (vanaf april 2016)
  • Prof. dr. W. (Willem) Lems, reumatoloog, VUmc, Amsterdam, NVR
  • M. (Marion) de Rooi, MSc, SEH-arts KNMG, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVSHA
  • Drs. A. (Anneke) van Strien- van Merkestein, specialist ouderengeneeskunde, Saffier de Residentie groep, Den Haag, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • A.A. (Toon) Lamberts, MSc, beleidsadviseur, NVKG
  • M. (Monique) Wessels, MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specalisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dr. G. (Geeske) Peters, (senior) research fellow, Global Brain Health Institute, Brisbane Australië

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Velde

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

Postdoc geriatrie Erasmus MC (onbetaald)

werkgroeplid werkgroep wetenschap (onbetaald)

Lid sectie NIV ouderengeneeskunde (vacatiegelden)

Voorzitter SIG valnetwerk NVKG (onbetaald)

Werkgroeplid EUGMS SIG falls fractive preventies (onbetaald)

Voorzitter EU werkgroep “knowledge dissmination on fall-risk-increasing drugs (onbetaald)

B-PROOF-NED ZonMW-effect. Genetische variatie op medicatie gerelateerd vallen
improve Fall Zonmw effect medicatieve afbouw op valrisico

Amsterdams Universitair Fonds: 'Val me Bij'project (kennisdissiminatie valrisicoverhogende medicatie) 'Gepersonaliseerde medicatieaanpassing bij oudere vallers' ZonMW

'SeniorStap' (medeaanvrager)

RAAK: 'Bewegingsregistratie en Analyse voor Valrisicoschatting bij Ouderen' (medeaanvrager)

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Schoon

Geriater

Voorzitter regionaal valpreventie Netwerk Nijmegen

Projectleider KWF beleidsprojecten

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Emmelot-Vonk

Geriater

Bestuurslid stichting IWO (interdisciplinaire werkgroep osteoporose) (onkostenvergoeding). Voorzitter werkgroep wetenschap NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid SIG valnetwerk NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid EUGMS SIG Falls and fractures prevention (onbetaald).

Full board member EUGMS (onbetaald). Lid werkgroep richtlijnen NVKG (onbetaald).

-

Geen actie

Maier

Internist-ouderengeneeskunde

Bestuur Vilans

Onderzoek met Nutricia sacropenie; onderzoek naar myalgie (FP7-project)

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Hegge

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Rutten

Internist-vasculair geneeskundige

-

-

Geen actie

Van Dijk

Neuroloog

Voorzitter werkgroep Syncope

-

Geen actie

Aerts

Cardioloog

Lid richtlijnenforum commissie kwaliteit NVVC

Lid werkgroep Syncope

Carelink studie stichting Epilepsie Instellingen Nederland

Geen actie (valt buiten de afbakening van het de richtlijn)

Smulders

Hoofddocent Master Geriatric Physical Therapy Avans+

Wetenschappelijk onderzoeker Radboud UMC afdeling revalidatie

Cursusleider en docent Paramedisch instituut (betaald)

 

-

Geen actie

Pruijn

Ergotherapeut

-

-

Geen actie

Van Eijk

Verpleegkundig specialist

Gastdocent Radboud Zorgacademie (betaald)
Gastdocent Amstelacademie (Betaald)
secretaris bestuur netwerk verpleegkundig specialisten en -experts in de klinische geriatrie van V&VN geriatrie
bestuurslid vakgroep verpleegkundig specialisten jeroen bosch ziekenhuis

-

Geen actie

Lammers

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Scherphof

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Vos

Huisarts

-

-

Geen actie

Jongsma

Huisarts

Bestuur Laego (betaald)

-

Geen actie

Lems

Reumatoloog

Adviesraden (betaald) :MSD, Amgen, Eli Lilly, Takeda, Will Pharma, Pfizer, Servier, Novartis, Roche. Wetenschappelijk secretaris NV Reumatologie

Hoofdredacteur tijdschrift reumatologie.

-

Geen actie (betreft advies over reumamedicatie of ostoeporose medicatie )

De Rooi

SEH-arts KNMG

-

-

Geen actie

Van Strien-van Merkestein

Specialist ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep op te nemen. Daarnaast is gebruik gemaakt van informatie uit kwalitatieve studies (compliantie en patiëntenpreferenties) die naar voren zijn gekomen door het zoekfilter patiëntenperspectief toe te passen. Tot slot is gebruik gemaakt van regionaal verkregen patientenfocusgroep informatie (regio Nijmegen).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn “Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen” NVKG 2004 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie, KNGF, KNMP, NHG, NIV, NVKG, NVSHA, NVZ, NVZA, V&VN, VeiligheidNL, Verenso en Zorginstituut Nederland via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.