Valpreventie bij orthostatische hypotensie
Uitgangsvraag
Welke niet-medicamenteuze en medicamenteuze interventies zijn effectief ter preventie van vallen bij volwassenen van 65 jaar en ouder met orthostatische hypotensie?
Aanbeveling
Overweeg bij symptomatische orthostatische hypotensie om:
- het hoofdeinde te verhogen van het bed met minimaal 5 graden (= minstens 15 cm);
- overdag therapeutische elastische kousen te gebruiken tot het niveau van de heupen, minimaal drukklasse 3, bij voorkeur in combinatie met een elastische buikband.
Daarnaast kunnen de volgende (leefstijl)adviezen worden gegeven:
- voorzichtig, in etappes, opstaan vanuit liggende en zittende positie;
- vermijden van manoeuvres die intrathoracale druk verhogen, bijvoorbeeld persen, hoesten;
- vermijden van langdurige bedrust;
- aanleren van contra-manoeuvres bij symptomatische orthostase (lower body muscle tensing): aanspannen van been-, bil-, en buikspieren;
- afwegen van voor- en nadelen medicatie met orthostase als bijwerking, belangrijkste klassen: antihypertensiva, psychotrope middelen;
- minimaliseer post-prandiale hypotensie door maaltijden te spreiden, beperk koolhydraten;
- vermijd alcohol;
- inname van 2,0 tot 2,5 l vocht per dag;
- inname van minstens 10 g keukenzout per dag (streef >170 mmol Natrium in 24 uurs urine);
- bij klachten in warm weer: inname van 0,5 liter koud water in 5 tot 15 minuten.
Bij de patiënten met ernstige neurogene orthostatische hypotensie
overweeg het geven van fludrocortison en midodrine.
Overwegingen
Er is relatief weinig onderzoek van hoge kwaliteit verricht naar de non-farmacologische en farmacologische interventies ter reductie van de staande bloeddrukdaling bij patiënten met orthostatische hypotensie. Weinig gerandomiseerd onderzoek is specifiek verricht in de groep patiënten met niet-neurogene orthostatische hypotensie. Een verhoogd valrisico was in geen van de gerapporteerde studies een selectie- of inclusiecriterium. Studies zijn over het algemeen kort van duur en de invloed van de verschillende behandelingen op het valrisico wordt niet gerapporteerd.
De volgende aanbevelingen ten aanzien van de niet-farmacologische interventies ter verbetering van orthostatische hypotensie worden ondersteund door gerandomiseerd onderzoek: plaatsing van het bed in anti-Trendelenburg positie (5 graden) en elastische compressietherapie worden aanbevolen ter reductie van orthostatische hypotensie (Fan, 2011). Beide adviezen worden ook gesteund door observationeel onderzoek (Smeenk, 2014). Elastische compressietherapie is effectief, als kanttekening dient te worden gemaakt dat in de praktijk blijkt dat compliance op de lange termijn matig is, met name in de zomer.
Veel van de huidige leefstijl adviezen aan patiënten met symptomatische orthostase zijn niet onderzocht in gerandomiseerd onderzoek. Op basis van niet-gerandomiseerd onderzoek, onderzoek bij personen beneden de 65 jaar en expert opinion kunnen de volgende adviezen worden gegeven aan patiënten met symptomatische orthostase:
- voorzichtig, in etappes, opstaan vanuit liggende en zittende positie;
- vermijden van manoeuvres die intrathoracale druk verhogen, bijvoorbeeld persen, hoesten (Mereu, 2016);
- vermijden van langdurige bedrust (Feldstein, 2011);
- aanleren van contra-manoeuvres bij symptomatische orthostase (lower body muscle tensing): aanspannen van been-, bil-, en buikspieren (Krediet, 2007);
- afwegen van voor- en nadelen medicatie met orthostase als bijwerking, belangrijkste klassen: antihypertensiva, psychotrope middelen (Canney, 2016; Glab, 2014), zie tevens de module ‘Valrisicobeoordeling ouderen in verpleeghuis’;
- minimaliseer post-prandiale hypotensie door maaltijden te spreiden (Mathias, 1991), beperk koolhydraten;
- vermijd alcohol;
- inname van 2,0 tot 2,5 l vocht per dag;
- inname van minstens 10 g keukenzout per dag (streef >170 mmol Na in 24 uurs urine) (Cooper, 2002);
- bij klachten in warm weer: inname van 0,5 liter koud water in 5 tot 15 minuten (Z'Graggen, 2010).
Ten aanzien van een de volgende medicamenteuze interventies zijn de gegevens te beperkt om een uitspraak te kunnen doen over het effect op orthostase: clonidine, fludrocortison, indometacine, octreotide, kaliumchloride, pyridostigmine, terlipressine. Midodrine geeft een verbetering van de staande bloeddruk, maar een sterkere stijging van de liggende bloeddruk en is daarom geassocieerd met een toename van de staande bloeddrukdaling. Dit in ogenschouw nemende kunnen op basis van het tot nu verrichte gerandomiseerde onderzoek ten aanzien van de farmacologische therapie geen aanbevelingen worden gedaan voor de ouderen met niet-neurogene orthostatische hypotensie.
In de huidige praktijk worden op basis van observationeel onderzoek en expert opinion fludrocortison en midodrine toegepast bij patiënten met ernstige neurogene orthostatische hypotensie. Aangezien zowel fludrocortison en midodrine de liggende en staande bloeddruk verhogen, dient met het risico op hypertensieve complicaties rekening te worden gehouden. Er is onvoldoende bewijs om toepassing van deze middelen te adviseren bij patiënten met niet-neurogene orthostatische hypotensie.
Onderbouwing
Achtergrond
Orthostatische hypotensie wordt van oudsher beschouwd als risicofactor voor vallen. De klassieke orthostatische hypotensie is gedefinieerd als een aanhoudende daling van de systolische bloeddruk van minstens 20 mmHg of een daling van de diastolische bloeddruk van minstens 10 mmHg gemeten binnen 3 minuten na staan of na 60 graden omhoog kantelen met een kanteltafel (Freeman, 2011). Twee andere vormen zijn initiële orthostatische hypotensie (een tijdelijke daling van de systolische bloeddruk van minstens 40 mmHg of een daling van de diastolische bloeddruk van minstens 20 mmHg gemeten binnen 15 seconden na opstaan) en late orthostatische hypotensie (een aanhoudende daling van de systolische bloeddruk van minstens 20 mmHg of een daling van de diastolische bloeddruk van minstens 10 mmHg gemeten optredend na 3 minuten staan) gedefinieerd. Beide vormen treden relatief vaker op oudere leeftijd, maar hun relatie met vallen is nog onduidelijk.
Orthostatische hypotensie dient te worden onderscheiden van orthostatische intolerantie. Met orthostatische intolerantie worden klachten in staande positie bedoeld van cardiovasculaire origine zoals zwart zien voor de ogen, duizeligheid, licht in het hoofd, presyncope of syncope. Oorzaken van orthostatische intolerantie zijn onder andere orthostatische hypotensie, vasovagale syncope en 'postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). Orthostatische klachten treden vrijwel altijd op na een daling van de systolische bloeddruk tot onder de 80 mmHg.
Het onderzoek naar de behandeling van orthostatische hypotensie is voornamelijk verricht bij patiënten met autonoom falen, met name puur autonoom falen, de ziekte van Parkinson en multipele systeem atrofie. Slechts enkele studies zijn verricht bij patiënten met orthostatische hypotensie zonder specifiek onderliggend lijden. In enkele studies was de gemiddelde leeftijd van de deelnemers onder de 65 jaar, wat bij de interpretatie in ogenschouw dient te worden genomen. Bij voorkeur zou het prospectieve valrisico de uitkomstmaat moeten zijn van gerandomiseerde studies naar de behandeling van orthostatische hypotensie. Deze studies zijn echter niet voorhanden. De studies zijn over het algemeen kort van duur, waarbij soms de interventie slechts een eenmalige inname van medicatie betreft, en richten zich op de reductie van de staande bloeddrukdaling. Enkele studies hebben tevens het effect op orthostatische intolerantie (OI) als eindpunt. Recente inzichten wijzen er op dat het absolute bloeddrukniveau tijdens staan waarschijnlijk beter correleert met OI dan de grootte van de bloeddrukdaling. Omdat veel van de studies van oudere datum zijn is toch gekozen voor staande bloeddrukdaling als maat. De term ‘staande bloeddrukdaling’ (‘postural drop’) wordt gehanteerd voor de bloeddaling tijdens actief staan en passief kantelen.
Zie tevens de richtlijn Duizeligheid bij ouderen en de module Beleid bij duizeligheid bij ouderen ten gevolge van orthostatische hypotensie.
Conclusies
1. Plaatsing van het bed in anti-Trendelenburgpositie
|
Laag GRADE |
Het is mogelijk dat slapen in anti-Trendelenburg houding (5 graden) en het geven van leefstijladvies een geringe verbetering van de staande bloeddrukdaling veroorzaakt bij patiënten met orthostatische hypotensie in vergelijking met het geven van alleen leefstijladvies.
Bron (Logan, 2012) |
|
Laag GRADE |
Slapen in anti-Trendelenburg houding (5 graden) in combinatie met leefstijladviezen resulteert mogelijk niet in een verbetering van symptomen bij patiënten met orthostatische hypotensie in vergelijking met het geven van alleen leefstijladvies.
Bron (Logan, 2012) |
|
Laag GRADE |
Het is mogelijk dat met het hoofd omhoog slapen en het geven van advies een hoger risico op oedeem van de benen geeft bij patiënten met orthostatische hypotensie in vergelijking met het geven van alleen leefstijladvies.
Bron (Logan, 2012) |
2. Elastische housen en buikbanden
|
Zeer laag GRADE |
Het is mogelijk dat het gebruik van compressiekousen tot en met het niveau van de heupen, drukklasse 3 tot 4, in combinatie met een elastische buikband (druk 10 mmHg) een afname geeft van de staande bloeddrukdaling bij patiënten met orthostatische hypotensie.
Bronnen (Podoleanu, 2006; Figueroa, 2015) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of het gebruik van compressiekousen (al dan niet in combinatie met een elastische buikband) een afname geeft in de symptomen bij patiënten met orthostatische hypotensie.
Bronnen (Podoleanu, 2006; Figueroa, 2015) |
|
Geen GRADE |
Er werden geen studies van voldoende kwaliteit gevonden die de bijwerkingen van compressiekousen en buikbanden vergeleken met placebo. |
Farmacologische interventies
Clonidine of Nitroglycerine
|
Zeer laag GRADE |
Het is mogelijk dat met clonidine een minimale verbetering optreedt van de staande bloeddrukdaling.
Bronnen (Logan, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is mogelijk dat met nitroglycerine geen verbetering optreedt van de staande bloeddrukdaling.
Bronnen (Logan, 2012) |
|
Geen GRADE |
Er zijn te weinig gegevens van voldoende kwaliteit beschikbaar om een conclusie te kunnen trekken over de effecten van clonidine en nitroglycerine op de symptomen van orthostatische hypotensie en bijwerkingen van deze middelen. |
Fludrocortison
|
Geen GRADE |
Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een conclusie te trekken over de effecten van fludrocortison op staande bloeddrukdaling, symptomen en bijwerkingen bij patiënten met orthostatische hypotensie. |
Indometacine
|
Laag GRADE |
Het is mogelijk indometacine de staande bloeddrukdaling vermindert ten opzichte van placebo bij patiënten met orthostatische hypotensie.
Bronnen (Logan, 2012) |
|
Geen GRADE |
Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een conclusie te trekken over de effecten van indometacine op de symptomen van orthostatische hypotensie en bijwerkingen. |
Midodrine
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk wat het effect van midodrine is op de staande bloeddrukdaling in vergelijking met placebo behandeling.
Bronnen (Logan, 2012; Ramirez, 2014) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is mogelijk dat midodrine geen effect heeft op de symptomen van orthostatische hypotensie in vergelijking met placebobehandeling.
Bronnen (Logan, 2012; Ramirez, 2014) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is mogelijk dat het risico op bijwerkingen bij patiënten met orthostatische hypotensie hoger is met midodrine dan met placebo.
Bronnen (Logan, 2012; Ramirez, 2014) |
Octreotide
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een uitspraak te doen over het effect van octreotide op orthostase, symptomen van orthostatische hypotensie en de bijwerkingen van dit middel.
Bronnen (Logan, 2012) |
Pindolol
|
Laag GRADE |
Het is onduidelijk of pindolol bij patiënten met orthostatische hypotensie een verbetering geeft in de staande bloeddrukdaling in vergelijking met placebobehandeling.
Bronnen (Logan, 2012) |
|
Laag GRADE |
Het is onduidelijk of pindolol bij patiënten met orthostatische hypotensie een verbetering geeft in de symptomen van orthostatische hypotensie in vergelijking met placebobehandeling.
Bronnen (Logan, 2012) |
|
Geen GRADE |
Er zijn te weinig gegevens beschikbaar om een conclusie te kunnen trekken de bijwerkingen van pindolol bij patiënten met orthostatische hypotensie. |
Kaliumchloride
|
Zeer laag GRADE |
Het is mogelijk dat kaliumchloride bij patiënten met orthostatische hypotensie een verbetering geeft in de staande bloeddrukdaling in vergelijking met placebo.
Bronnen (Logan, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is mogelijk dat kaliumchloride bij patiënten met orthostatische hypotensie een verbetering geeft de symptomen van orthostatische hypotensie in vergelijking met placebo.
Bronnen (Logan, 2012) |
|
Geen GRADE |
Er zijn te weinig gegevens beschikbaar om een conclusie te kunnen trekken de bijwerkingen van kaliumchloride bij patiënten met orthostatische hypotensie. |
Pyridostigmine
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of pyridostigmine een effect heeft op de staande bloeddrukdaling in vergelijking met placebo bij patiënten met orthostatische hypotensie.
Bronnen (Logan, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of pyridostigmine een effect heeft op symptomen in vergelijking met placebo bij patiënten met orthostatische hypotensie.
Bronnen (Logan, 2012) |
|
Geen GRADE |
Er zijn te weinig gegevens beschikbaar om een conclusie te kunnen trekken de bijwerkingen van pyridostigmine bij patiënten met orthostatische hypotensie. |
Terlipressine
|
Zeer laag GRADE |
Het is mogelijk dat terlipressine de staande bloeddrukdaling verslechtert ten opzichte van placebo bij patiënten met orthostatische hypotensie.
Bronnen (Logan, 2012) |
|
Geen GRADE |
Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een conclusie te trekken over de effecten van terlipressine op de symptomen van orthostatische hypotensie, en bijwerkingen. |
Samenvatting literatuur
In de review van Logan (2012) worden elf interventies beschreven die relevant zijn voor de Nederlandse situatie: non-farmacologische interventies (plaatsing van het bed in anti-trendelenburgpositie, elastische kousen en buikbanden) en farmacologische interventies (clonidine of nitroglycerine, fludrocortison, indometacine, midodrine, octreotid, pindolol, kaliumchloride, pyridostigmine, terlipressine). 18 studies beschreven een van deze interventies. Deze studies zijn zeer divers wat betreft de patiëntengroep en hun leeftijd. In bijna alle studies werden verschillende methoden voor het meten van de staande bloeddrukdaling gebruikt; de verschillen betroffen vooral het tijdstip van de staande bloeddrukmeting. In sommige studies werd slechts één dosis van het middel toegepast.
In aanvulling op de systematische review werden twee studies gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria (Figueroa, 2015; Ramirez, 2014). De studies zijn te heterogeen voor een meta-analyse. De resultaten van de studies worden daarom beschreven.
Non-farmacologische interventies
1. Plaatsing van het bed in anti-Trendelenburgpositie
Één studie onderzocht het effect van met het hoofd omhoog slapen door het plaatsen van een blokken van 15 cm onder het hoofdeinde van het bed, in combinatie met advies over countermanoeuvres en een minimale waterinname van 2 liter per dag; dit werd vergeleken met alleen advies (Fan, 2011). In totaal werden 100 patiënten met symptomatische orthostatische hypotensie geïncludeerd, de mediane leeftijd was 76 jaar oud.
Resultaten
I. Staande bloeddrukdaling
Er werd een afname gezien van de systolische staande bloeddrukdaling in de groep met de anti-Trendelenburg-houding, van 37 mmHg naar 32 mmHg. Er was geen verandering van de systolische staande bloeddrukdaling in de controlegroep (28 mmHg voor en na advies).
II. Symptomen
Er werd in beide groepen een overeenkomstige verbetering in orthostatische symptomen gerapporteerd. Er was geen verschil tussen de interventie en controlegroep.
III. Bijwerkingen
Oedeem van de benen trad op bij 19% van de patiënten in de controlegroep en 41% van de patiënten.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten staande bloeddrukdaling, symptomen en bijwerkingen is met twee niveaus verlaagd naar laag gezien beperkingen in de studie opzet en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
2. Elastische housen en buikbanden
Logan (2012) meldde één studie naarde effecten van elastische kousen. De interventie betrof het gebruik van elastische beenkousen: (40 tot 60 mmHg druk op enkelhoogte (drukklasse 3 tot 4) en 30 tot 40 mmHg druk op heuphoogte). Na 10 minuten werd een buikband (20-30 mmHg) gedurende 10 min toegevoegd. Dit werd vergeleken met placebo-kousen (5 mmHg druk enkel- en heuphoogte en buikband (5 mmHg druk)) (Podoleanu, 2006). In deze studie werden patiënten met progressieve orthostatische hypotensie (geen symptomen de eerste drie minuten) geïncludeerd (n=21). De gemiddelde leeftijd van de patiënten in deze studie was 70 jaar.
In een gerandomiseerde cross-over studie kregen patiënten met neurogene orthostatische hypotensie (n=13) afwisselend geen buikband, een conventionele elastische buikband of een verstelbare buikband (Figueroa 2015). De druk varieerde tussen een door de patiënt aangegeven comfortabele druk en een door de patiënt aangegeven maximaal te tolereren abdominale druk.
Resultaten
I. Staande bloeddrukdaling
Podoleanu (2006) rapporteerde na 10 minuten passief kantelen (60 graden) een verschil van 15 ± 19 mmHg ten gunste van de groep met actieve therapie versus de placebogroep (p = 0,003).
Bij gebruik van een conventionele buikband (druk 10 mmHg) en de verstelbare buikband (druk 10 mmHg) werd een afname gezien van de systolische bloeddrukdaling in staande positie. Zonder buikband was de daling 57 mmHg, met een conventionele buikband 50 mmHg (p = 0,03) en met een verstelbare buikband 46 mmHg (p = 0,01). Verdere drukverhoging gaf geen verbetering van de staande bloeddrukdaling. Er werd geen verschil gevonden tussen de conventionele buikband en de verstelbare buikband (Figueroa, 2015).
II. Symptomen
In de groep met enkel/heupkousen kreeg na 10 minuten 14% klachten in vergelijking met 33% van de placebogroep. Het gebruik van enkel/heup kousen plus buikbanden leverde na 20 minuten klachten op bij 10% van de patiënten in vergelijking met 47% in de placebogroep. Er werd daarmee een significante verbetering in symptomen gezien met kousen in vergelijking met placebo (Podoleanu, 2006).
III. Bijwerkingen
In geen van beide studies werd de uitkomstmaat bijwerkingen beschreven.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat staande bloeddrukdaling is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag gezien beperkingen in de studie opzet, het kleine aantal patiënten en indirectheid (onderzoeken werden uitgevoerd in ziekenhuis, niet in klinische omgeving; de populatie verschilt van de populatie die relevant is voor de richtlijn).
Farmacologische interventies
Clonidine of Nitroglycerine
Shibao, 2006 beschreef de effecten van clonidine (0,1 mg tab, eenmalig) of nitroglycerine (0,1 mg/u patch gedurende 10 uur), vergeleken met placebo, bij patiënten met primair autonoom falen (n=23). De gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde patiënten was 66 jaar.
Resultaten
1. Staande bloeddrukdaling
Er werd met clonidine een minimale verbetering gezien in de uitkomstmaat staande bloeddrukdaling. Met nitroglycerine werd geen effect gezien.
2. Overige uitkomstmaten
De uitkomstmaten symptomen en bijwerkingen werden niet gerapporteerd.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat staande bloeddrukdaling werd met drie niveaus verlaagd naar zeer laag gezien zeer ernstige beperkingen in de studie opzet (o.a. incomplete cross-over) en het kleine aantal patiënten (imprecisie)
Fludrocortison
Twee studies vergeleken fludrocortison (0.1 mg tweemaal per dag en 0.3 mg per dag) met placebo (Campbell, 1975; Volk, 1976). Een hiervan betrof patiënten met diabetes mellitus en autonome neuropathie (gemiddelde leeftijd 52 jaar), en de andere psychiatrische opgenomen patiënten met antipsychotica/tricyclische antidepressiva (gemiddelde leeftijd 37 jaar). In beide studies werden tezamen werden 19 patiënten geïncludeerd.
Resultaten
1. Staande bloeddrukdaling
In deze studies wordt de uitgangsbloeddruk niet gerapporteerd, zodat de daling van de staande bloeddruk niet berekend kon worden. In de review van Logan wordt om deze reden geen conclusie getrokken over de effecten van fludrocortison op staande bloeddrukdaling.
2. Symptomen
In geen van beide studies werden de uitkomstmaat symptomen voor zowel de interventie- als controlegroep beschreven.
3. Bijwerkingen
In de studie van Campbell werd bij 33% van de interventiegroep een bijwerking gerapporteerd, in vergelijking met 0% in de placebogroep. In de interventiegroep stopte 17% van de patiënten vroegtijdig. In de studie van Volk worden de bijwerkingen niet gerapporteerd.
Er werd geen gradering van de bewijskracht gemaakt, omdat er te weinig gegevens beschikbaar zijn om een conclusie te kunnen trekken. De studies hadden echter ernstige beperkingen in de studieopzet en er is sprake van ernstige imprecisie (in totaal slechts 19 patiënten).
Indometacine
In de review van Logan worden twee studies beschreven waarin de effecten van indometacine (50mg 3dd) werden vergeleken met placebo (3dd) bij patiënten met M. Parkinson met orthostatische hypotensie (n=12) en patiënten met duizeligheid/flauwvallen door orthostatische hypotensie (n=22) (Abate, 1979; Abate, 1980). De beschrijving van de studieopzet was onduidelijk. De gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde patiënten was 72 en 76 jaar.
Resultaten
1. Staande bloeddrukdaling
In de beide studies werd een significante verbetering van de staande bloeddrukdaling gezien met intraveneuze toediening van indometacine ten opzichte van placebo.
2. Overige uitkomstmaten
In geen van beide studies werden de uitkomstmaten symptomen en bijwerkingen beschreven.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat staande bloeddrukdaling werd met twee niveaus verlaagd naar laag gezien ernstige beperkingen in de studie opzet en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Midodrine
In de review van Logan worden vier studies beschreven die midodrine (verschillende doseringen: 2.5mg of 5mg; 8.4mg; 10mg en 2.5, 10 of 20mg) vergeleken met placebo (Jankovic, 1993; Fouad-Tarazi, 1995; Low, 1997; Wright, 1997). Twee studies hadden een parallel ontwerp, en twee een cross-over-ontwerp. De oorzaken van orthostatische hypotensie verschilden: autonoom falen (verschillende oorzaken) en matig tot ernstige orthostatische hypotensie; patiënten met orthostatische hypotensie (één patiënt met multipele systeem atrofie, zeven idiopathische orthostatische hypotensie) die niet op andere therapie reageerden; twee studies includeerden patiënten met neurogene orthostatische hypotensie (multipele systeem atrofie, ziekte van Parkinson, autonoom falen ten gevolge van diabetes mellitus, puur autonoom falen). De gemiddelde leeftijd van de patiënten lag tussen de 59 en 62 jaar. In totaal werden 292 patiënten geïncludeerd.
In aanvulling op de review van Logan werd een studie geïncludeerd (Ramirez, 2014). In deze gerandomiseerde cross-over studie kregen 69 patiënten met neurogene orthostatische hypotensie (puur autonoom falen, multipele systeem atrofie en ziekte van Parkinson) op verschillende dagen atomoxetine (18mg, resultaten hier niet beschreven), midodrine (5-10mg) of placebo. Patiënten werden opgenomen en kregen een laag monoamine, cafeïnevrij dieet met 150mEq/dag sodium en 60 tot 80mEq/dag kalium voor 3 dagen voor het onderzoek (Ramirez, 2014). Medicatie die het autonome zenuwstelsel, bloeddruk en bloedvolume beïnvloeden werden gestopt (≥5 halfwaardetijden) voor opname. SBP, DBP en symptomen werden gemeten op baseline (meerdere metingen) en na toediening elke 5 minuten gedurende 60 minuten. De studie vond plaats in gecontroleerde omstandigheden.
Resultaten
1. Staande bloeddrukdaling
In de studie van Fouad-Terazi en de studie van Low werd geen effect van midodrine in vergelijking met placebo gevonden op de uitkomstmaat staande bloeddrukdaling. Jankovic en Wright zagen een toename van de staande bloeddrukdaling. Midodrine gaf een verhoging van de zowel de liggende als staande bloeddruk (Logan, 2012).
In de studie van Ramirez werd zowel bij atomoxetine als bij midodrine een verhoging van de systolische bloeddruk gezien in staande positie, 20 mmHg vs 12 mmHg ten opzichte van placebo (p = 0.03). De staande bloeddrukdaling werd niet gerapporteerd (Ramirez, 2014).
2. Symptomen
Twee studies vonden een wisselend effect op symptomen; een studie vond een minimale verbetering en een vond geen effect. Ook in de studie van Ramirez werd geen significante verbetering gevonden van de symptomen met het gebruik van midodrine in vergelijking met placebo.
3. Bijwerkingen
In de studie van Jankovic werd bij 27% van de patiënten in de interventiegroep, in vergelijking met 22% in de controlegroep een bijwerking gerapporteerd. In de studie van Low was dit 59% en 8%. In de studies van Fouad-Terazi en Wright werd alleen het percentage bijwerkingen in de interventiegroep gerapporteerd: 38% en 60% respectievelijk. Er wordt niet benoemd om welke bijwerkingen het gaat.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat staande bloeddrukdaling werd met drie niveaus verlaagd naar zeer laag gezien ernstige beperkingen in de studie opzet, indirectheid (andere studie-populatie) en inconsistentie (studies laten verschillende resultaten zien). Ook voor de uitkomstmaten symptomen en bijwerkingen werd de bewijskracht met drie niveaus verlaagd wegens dezelfde beperkingen.
Octreotide
In de review van Logan wordt één cross-over studie beschreven waarin de effecten van octreotide (100 mcg) werd vergeleken met placebo bij patiënten met MSA (n=9) (Bordet, 1995). De gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde patiënten was 71 jaar.
Resultaten
1. Staande bloeddrukdaling
De staande bloeddrukdaling verslechterde bij het gebruik van octreotide ten opzichte van placebo.
2. Overige uitkomstmaten
De uitkomstmaten symptomen en bijwerkingen werden niet gerapporteerd.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat staande bloeddrukdaling werd met drie niveaus verlaagd gezien ernstige imprecisie (er werden slechts 9 patiënten geïncludeerd) en beperkingen in de studie opzet.
Pindolol
In de review van Logan worden twee gerandomiseerde cross-over studies beschreven waarin de effecten van pindolol (5mg TDS) werden vergeleken met placebo bij patiënten met >20 jaar DM in een studie, en T1DM met autonoom falen in de andere studie (Cleophas, 1986; Deigard, 1988). In totaal werden 18 patiënten onderzocht. De gemiddelde leeftijden waren 63 jaar en 50 jaar resp.
Resultaten
1. Staande bloeddrukdaling
Een studie meldde te weinig gegevens om een conclusie te trekken over het effect op de staande bloeddrukdaling (Cleophas, 1986). In de andere studie werd geen effect gezien in vergelijking met placebo (Deigard, 1988).
2. Symptomen
In een studie werd geen effect van pindolol gevonden op de symptomen van orthostatische hypotensie. In de andere studie werd een kleine verbetering gerapporteerd.
3. Bijwerkingen
Er waren te weinig gegevens beschikbaar om een conclusie te trekken over de bijwerkingen van pindolol.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten staande bloeddrukdaling en symptomen zijn met twee niveaus verlaagd gezien ernstige beperkingen in de studie-opzet, en het kleine aantal patiënten (imprecisie).
Kaliumchloride
In de review van Logan werd één cross-over studie geïncludeerd die het effect van kaliumchloride (dagelijks 60 mmol) vergeleek met placebo bij patiënten met idiopatische orthostatische hypotensie (n=10) (Heseltine, 1990). De gemiddelde leeftijd van de patiënten in deze studie was 80 jaar.
Resultaten
1. Staande bloeddrukdaling
In de studie werd een significante verbetering van de staande bloeddrukdaling gerapporteerd.
2. Symptomen
In de studie werd een significante verbetering van de symptomen gerapporteerd.
3. Bijwerkingen
De bijwerkingen werden niet gerapporteerd.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten staande bloeddrukdaling en symptomen werd met twee niveaus verlaagd naar zeer laag gezien gezien ernstige beperkingen in de studie opzet en het zeer geringe aantal patiënten in de studie (imprecisie).
Pyridostigmine
In de review van Logan werden cross-over twee studies geïncludeerd die behandeling met pyridostigmine (60mg) vergeleken met placebo bij patiënten met MSA/PAF/DM (n=58) of ernstige orthostatische hypotensie (PD/MSA/PAF) (n=31) (Singer, 2006; Shibao, 2010). De gemiddelde leeftijd in deze studies was respectievelijk 59 en 66 jaar.
Resultaten
1. Staande bloeddrukdaling
In een studie was de staande bloeddrukdaling met behandeling met pyridostigmine in vergelijking met placebo slechter, in de andere studie werd geen effect gerapporteerd.
2. Symptomen
De symptomen werden in een studie gerapporteerd (Shibao, 2010). De symptomen verergerden na gebruik van pyridostigmine.
3. Bijwerkingen
Bijwerkingen werden in geen van de beide studies gerapporteerd.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten staande bloeddrukdaling en symptomen zijn met drie niveaus verlaagd gezien zeer ernstige beperkingen in de studie opzet en inconsistente resultaten.
Terlipressine
In de review van Logan wordt één studie beschreven waarin de effecten van terlipressine (5 mcg/kg; 7.5 mcg/kg of 10 mcg/kg (IV) werd vergeleken met placebo (IV) bij patiënten met parkinsonisme met orthostatische hypotensie (n=7). De gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde patiënten was 66 jaar.
Resultaten
1. Staande bloeddrukdaling
De staande bloeddrukdaling verslechterde bij het gebruik van terlipressine.
2. Symptomen
De effecten van terlipressine op de symptomen van orthostatische hypotensie werden niet beschreven
3. Bijwerkingen
Bij de lage dosering (5mcg/kg) had 14% van de patiënten last van een bijwerking, bij een hoge dosering (10 mcg/kg) liep dit percentage op tot 71%. Er wordt niet beschreven of er in de placebo-groep ook bijwerkingen optraden, en welke bijwerkingen optraden.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten staande bloeddrukdaling en bijwerkingen is met drie niveaus verlaagd gezien ernstige beperkingen in de studie opzet en het lage aantal patiënten (imprecisie)
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:
Wat is de effectiviteit van een behandeling (elastische kousen, beweging of medicatie) vergeleken met geen behandeling, een andere behandeling of placebo bij patiënten met neurogene of niet-neurogene orthostatische hypotensie?
P patiënten met neurogene en niet-neurogene orthostatische hypotensie;
I behandeling (elastische kousen/ beweging/ medicatie);
C geen/ andere behandeling/ placebo;
O valrisico/ bloeddruk/ orthostatische intolerantie (OI)/ symptomen/ bijwerkingen.
De zoekstrategie richtte zich primair op studies die als uitkomstmaat het valrisico of vallen rapporteerden. Deze studies werden echter niet gevonden, zodat ook studies met andere uitkomstmaten (staande bloedrrukdaling, symptomen en bijwerkingen) meegenomen zijn.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte de uitkomstmaten valrisico, staande bloeddrukdaling en OI kritiek voor de besluitvorming, en de uitkomstmaten bijwerkingen en ADL belangrijk. Aangezien geen van de studies valrisico gebruikte als uitkomstmaat worden hierover geen gegevens gerapporteerd. De werkgroep hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
Er is in de Cochrane Library met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkend onderzoek naar medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen van orthostatische hypotensie. Zie voor de verantwoording het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 829 artikelen op. Een recente review werd als uitgangspunt voor de uitwerking gebruikt (Logan, 2012). Dit artikel betrof onderzoek tot februari 2012, met als maat voor orthostatische hypotensie de kwantitieve bloedrukdaling. In totaal werden 1466 artikelen gevonden, waarvan 204 abstracts in eerste instantie werden geselecteerd. Inclusiecriteria waren een gerandomiseerd onderzoek, vergelijking tussen interventie en placebo, patiënten met orthostatische hypotensie. Geëxcludeerd werden astronauten, gezonde vrijwilligers, en onderzoek van postprandiale hypotensie en vasovagale syncope. Er werden uiteindelijk 36 studies geïncludeerd. Voor de huidige richtlijn zijn voor de periode van februari 2012 tot november 2015 aanvullende studies geselecteerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies geselecteerd, en na raadpleging van de volledige tekst werden 14 studies geëxcludeerd (zie tabel), en werden twee studies geselecteerd.
In de review van Logan (2012) worden een aantal medicijnen besproken die niet in Nederland op de markt zijn (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, geneesmiddeleninformatiebank). Het gaat hier om de volgende medicamenten: Amezinium, Camphor crataegus berry compound, L-threo-dihydroxyphenylserine (l-DOPS) en Oxilofrine. Daarnaast wordt dihydroergotamine als oraal preparaat besproken. In Nederland is een ergotamine preparaat op de markt voor de indicatie migraine, echter in de vorm van een suppositorium (ergotamine tartraat).
Een review en twee vergelijkende studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekenmerken en resultaten zijn opgenomen in de tabellen. De tabellen en beoordeling van studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.
Referenties
- Canney M, O'Connell MD, Murphy CM, et al. Single Agent Antihypertensive Therapy and Orthostatic Blood Pressure Behaviour in Older Adults Using Beat-to-Beat Measurements: The Irish Longitudinal Study on Ageing. PLoS One. 2016;11(1):e0146156. doi: 10.1371/journal.pone.0146156. eCollection 2016. PubMed PMID: 26730962; PubMed Central PMCID: PMC4701419.
- Cooper VL, Hainsworth R. Effects of dietary salt on orthostatic tolerance, blood pressure and baroreceptor sensitivity in patients with syncope. Clin Auton Res. 2002;12(4):236-41. PubMed PMID: 12357276.
- Fan CW, Walsh c, Cunningham CJ. The effect of sleeping with the head of the bed elevated six inches on elderly patients with orthostatic hypotension: an open randomised controlled trial. Age and Aging. 2011;40:187-192.
- Feldstein C, Weder AB. Orthostatic hypotension: a common, serious and underrecognized problem in hospitalized patients. J Am Soc Hypertens. 2012;6(1):27-39. doi: 10.1016/j.jash.2011.08.008. Epub 2011 Nov 17. Review. PubMed PMID: 22099697.
- Glab KL, Wooding FG, Tuiskula KA. Medication-related falls in the elderly: mechanisms and prevention strategies. Consult Pharm. 2014;29(6):413-7. doi: 10.4140/TCP.n.2014.413.. PubMed PMID: 25202895.
- Krediet CT, Go-Schön IK, Kim YS, et al. Management of initial orthostatic hypotension: lower body muscle tensing attenuates the transient arterial blood pressure decrease upon standing from squatting. Clin Sci (Lond). 2007;113(10):401-7. PubMed PMID: 17561808.
- Logan IC, Witham MD. Efficacy of treatments for orthostatic hypotension: a systematic review. Age Ageing. 2012;41(5):587-94.
- Mathias CJ, Holly E, Armstrong E, et al. The influence of food on postural hypotension in three groups with chronic autonomic failure--clinical and therapeutic implications. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54(8):726-30. PubMed PMID: 1940947; PubMed Central PMCID: PMC1014480.
- Mereu R, Taraborrelli P, Sau A, et al. Diagnostic role of head-up tilt test in patients with cough syncope. Europace. 2016. pii: euv283. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26787669.
- Smeenk HE, Koster MJ, Faaij RA, et al. Compression therapy in patients with orthostatic hypotension: a systematic review. Neth J Med. 2014;72(2):80-5.
- Z'Graggen WJ, Hess CW, Humm AM. Acute fluid ingestion in the treatment of orthostatic intolerance - important implications for daily practice. Eur J Neurol. 2010;17(11):1370-6. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03030.x. PubMed PMID: 20412295.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Logan, 2012
Study characteristics and results are extracted from the SR |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to February 2012
Amezinium A: Belz et al. (1981)
Camphor-crataegus berry combination (CCC); B: Belz et al. (2002) C: Kroll et al. (2005)
Clonidine or nitroglycerin D: Shibao (2006)
Compression bandages E: Podoleanu (2006)
Dihydroergotamine (DHE) and DHE Plus (with etilefrine) F: Lang (1976) G: Muth (1980) H: Hamouz (1983) I: Hoeldtke (1986) J: Thulesius (1986)]
Dihydroxyphenylserine (L-DOPS and DL-DOPS) K: Hoeldtke (1984) L: Freeman (1999) M: Akizawa (2002) N: Iida (2002) O: Kaufmann (2003)
Fludrocortisone or norfenefrine P: Campbell (1975) Q: Volk (1976)
Glypressin R: Rittig (1991)
Indomethacin S: Abate (1979) T: Abate (1980)
Midodrine U: Jankovic (1993) V: Fouad-Tarazi (1995) W: Low (1997) X: Wright (1997)
Octreotide Y: Bordet (1995)
Oxilofrine Z: Pohl (1991
Pacing A2: Sahul (2004)
Pindolol B2: Cleophas (1986) C2: Deigard (1988)
Potassium chloride (KCl) D2: Heseltine (1990)
Pyridostigmine [NB: two arms with midodrine; yohimbine arm (Shiba, 2010) reported below] E2: Singer (2006) F2: Shibao (2010)
Sleeping head-up (SHU) G2: Fan (2011)
Xamoterol H2: Leslie (1991)
Yohimbine I2: Des Lauriers (1980); Lecrubier (1981) same data J2: Lacomblez (1989) K2: Shibao (2010)
Study design: A: crossover B: crossover C: parallel group D: crossover (incomplete) E: crossover F: crossover G: Crossover H: Parallel group I: Crossover J: parallel group K: Crossover L: crossover M: parallel group N: parallel group O: crossover P: crossover Q: parallel group R: crossover S: not clear T: not clear U: parallel group V: crossover W: parallel group X: crossover Y: crossover Z: parallel group A2: crossover B2: crossover C2: crossover D2: crsossover E2: crossover F2: crossover G2: parallel group H2: crossover I2: parallel group J2: crossover K2: crossover
Source of funding: [commercial / non-commercial / industrial co-authorship]
|
Inclusion criteria SR: randomised controlled trial
Exclusion criteria SR: healthy volunteers or astronauts; hypertension, studies concerning syncope for reasons other than OH. 36 studies included
Important patient characteristics at baseline:
Population: A: orthostatic dizziness B: OH C: OH D: primary autonomic failure E: Progressive OH (no symptoms first 3 min) F: nursing home residents with OH G: old persons hospital H: psych inpatients on neuroleptic therapy I: OH due to DM/alcohol/idiopathic J: Psych inpatients, on neuroleptics/ tri-cyclics K: ‘Severe OH’ (DM/idiopathic) L: ‘Severe OH’ (MSA/PAF) M: Haemodialysis ×3/week N: Haemodialysis ×3/week O: ‘Severe OH’ (MSA/PAF). All on fludrocortisone P: DM with autonomic neuropathy Q: Psych inpatients, on neuroleptics/ tri-cyclics R: Parkinsonism with OH S: Idiopathic Parkinsonism with OH T: Dizziness/fainting due to OH U: Autonomic failure, mixed causes. Mod-to-sev OH V: One MSA, seven idiopathic. No response other therapy W: MSA/PD/DM/PAF X:MSA/PD/DM/PAF Y: MSA Z: orthostatic circulatory disorders A2: Autonomic dysfunction (PD/MSA/ PAF/DM) B2: DM >20 years. Demographics for 11 patients C2: T1DM with autonomic failure. D2: Idiopathic OH E2: MSA/PAF/DM, autoimmune, unspecified F2: Severe OH’ (PD/MSA/PAF) G2: Symptomatic OH H2: IDDM, autonomic neuropathy I2: Psych inpatient, on clomipramine >5 days J2: Psych inpatients, on clomipramine 2–7 days K2: ‘Severe OH’ (PD/MSA/PAF)
N, mean age A: 12, 26 B: 48, 26 C: 38, 68 D: 23, 66 E: 21, 70 F: 40, 59-88 G: 42, 75 H: 30, 47 I: 8, 52 J: 58, 55 K: 6, 35-81 L: 10, 60 M: 149, 62 N: 86, 60 O: 19, 64 P: 6, 52 Q: 13, 37 R: 7, 66 S: 12, 72 T: 22, 76 U: 97, 61 V: 8, 60 W: 162, 59 X: 25, 62 Y: 9, 71 Z: 59, 43 A2: 6, 70 B2: 10, 55 C2: 8, 47 D2: 10, 80 E2: 58, 59 F2: 31, 66 G2: 100, 76 (med) H2: 11, 53 I2: 12, ? J2:12, 44 K2: 31, 66
Sex: % male A: 17 B: 69 C: 58 D: 78 E: 43 F: ? G: 45 H: 37 I: 50 J: 50 K: 83 L: 70 M: 48 N: 51 O: 79 P: 100 Q: 46 R: 57 S: 58 T: 68 U: 55 V: 50 W: 50 X: 44 Y: 33 Z: 31 A2: 17 B2:63 C2: 50 D2: 60 E2: 52 F2: 45 G2: 44 H2:64 I2: ? J2: 25 K2: 45
Groups comparable at baseline? yes |
Describe intervention:
A: Amezinium 30 mg (Once-off), once-off B: CCC 5 drops or 20 drops or 80 drops once-off C: CCC 25 drops TDS D: Clonidine 0.1 mg tab or Nitroglycerin 0.1 mg/h Patch, 1/52 each E: Active bandages (40–60 mmHg ankles and 30–40 mmHg hips for 10 min. 20–30 mmHg abdo added last 10 min), tab once-off F: DHE 2 mg TDS, once-off G: DHE Plus (DHE 2 mg and etilefrine 20 mg) TDS , 2/52 each H: DHE Plus (DHE 2 mg and etilefrine 20 mg) TDS I: DHE 6.5 mcg/kg or 13 mcg/kg (sub-cut), once-off J: DHE 5 mg BD K: DL-DOPS 600 mg or 800 mg, 1/52 each L: DL-DOPS 1,000 mg, once-off M: L-DOPS 200 mg or 400 mg, once-off 30 min pre-HD N: L-DOPS 400 mg 30 min pre-HD, 4/52 O: L-DOPS, variable, mean 1,137 mg, 4/52 each P: Fludrocortisone 0.1 mg BD, 3/52 Q: Fludrocortisone 0.3 mg/day, once-off for 1/52, then 0.2 mg/day for 1/52 (2 tabs each time) or norfenefrine 30 mg/day (2 tabs), 3/52 each R: Glypressin 5 mcg/kg or 7.5 mcg/kg or 10 mcg/kg (IV) once-off S: Indomethacin 50 mg TDS, unclear T: Indomethacin 50 mg TDS, 1/52 U: Midodrine 2.5 mg or 5 mg or 10 mg TDS, 4/52 V: Midodrine 8.4 mg TDS (ephedrine arm), 4/7 placebo, 6-10/7 midodrine W: Midodrine 10 mg TDS, 3/52 X: Midodrine 2.5 or 10 or 20 mg, once-off Y: Octreotide 100 mcg, once-off Z: Oxilofrine 32 mg TDS, 2/52 A2: Paced 90 or 110 bpm, once-off B2: Pindolol 5 mg TDS C2: Pindolol 5 mg TDS D2: KCl 60 mmol (30 ml) daily E2: Pyridostigmine 60 mg F2: Pyridostigmine 60 mg G2: SHU 5° (6 in.) overnight and advice H2: Xamoterol 200 mg BD I2: Yohimbine 4 mg TDS J2: Yohimbine 4 mg TDS K2: Yohimbine 5.4 mg
|
Describe control:
A: Placebo B: Placebo 20 drops C: Placebo 25 drops TDS D: Placebo tablet or patch E: Sham bandages (5 mmHg ankle and hip for 10 min. Abdo added last 10 min) F: Placebo TDS G: Placebo TDS H: Placebo TDS I: Placebo (sub-cut) J: Placebo BD K: Placebo L: Placebo M: Placebo, 30 min pre-HD N: Placebo, 30 min pre-HD O: Placebo P: Placebo BD Q: Placebo 2 tab/day R: Placebo (IV) S: Placebo TDS T: Placebo TDS U: Placebo TDS V: Placebo TDS W: placebo X: placebo Y: placebo Z: placebo TDS A2: Unpaced (wire in situ) B2: placebo TDS C2: Placebo TDS D2: Placebo 30 ml daily E2: placebo F2: placebo G2: Advice only H2: Placebo BD I2: Placebo TDS J2: Placebo TDS K2: Placebo
|
End-point of follow-up: Not stated
For how many participants were no complete outcome data available? Not stated
|
Meta-analysis could not be undertaken due to heterogeneity; results were grouped by intervention in descriptive form. Only interventions relevant for the Dutch guideline are described here.
I vs. C
Clonidine or Nitroglycerine 1 studies, 23 patients Postural drop: minor improvement Symptoms: no data Side effects: no data GRADE: very low (very serious study limitations, imprecision)
Compression bandages 1 study, 21 pts Postural drop: Symptoms: significant improvement Side effects: significant improvement GRADE: very low (very serious study limitations, imprecision)
Fludrocortisones or Norfenefrine: 2 studies, 19 patients Postural drop: insufficient data Symptoms: no data GRADE: very low
Glypressin 1 study, 7 patients Postural drop: worsened Symtpoms: no data GRADE: very low (very serious study limitations, imprecision)
Indomethacin 2 studies, 34 pts Postural drop: significant improvement Symptoms: no data Adverse effects: GRADE: low (serious study limitations, imprecision)
Midodrine 4 studies, 292 patients Postural drop: 2 studies worsened, 2 studies no effect Symptoms: 2 studies variable effect, 1 study minor improvement, 1 study no effect Adverse effects: GRADE: very low (very serious study limitations, inconsistent results, indirectness, imprecision)
Octreotide 1 study, 9 patients Postural drop: worsened Symptoms:no data GRADE: moderate (imprecision)
Pindolol 2 studies, 18 patients Postural drop: 1 insufficient data, 1 no effect Symptoms: 1 no effect, 1 minor improvement GRADE: low (serious study limitations, imprecision)
Potassium chloride 1 study, 10 patients Postural drop: significant improvement Symptoms: significant improvement GRADE: low (serious study limitations, imprecision)
Pyridostigmine 2 studies, 89 patients Postural drop: 1 worsened, 1 no effect Symptoms: 1 no data, 1 worsened GRADE: Very low (very serious study limitations, inconsistent results)
Sleeping head up 1 study, 100 patients Postural drop: minor improvement Symptoms: no effect GRADE: moderate (serious study limitations)
|
Facultative:
Brief description of author’s conclusion
Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question
Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading
Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question
Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis) |
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Logan, 2011 |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes (no combination was made) |
No (however, to little studies per intervantion to perform analysis) |
Yes |
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Evidence table for intervention studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Ramirez, 2014 |
Type of study: randomized, single-blind, crossover study.
Setting: Clinical research centre
Country: USA
Source of funding: none |
Inclusion criteria: Patients with severe autonomic failure (pure autonomic failure, multiple systems atrophy, and Parkinson’s disease)
Exclusion criteria: autonomic failure secondary to diabetes mellitus, amyloidosis, or paraneoplastic syndrome.
N total at baseline: 69 Intervention: Control:
Important prognostic factors2: For example age ± SD: 65±9
Sex, male/ female: 38/31
BMI: 26±4
Systolic BP, mmHg: Supine: 141±26 Upright: 79±20
Diastolic BP, mmHg Supine: 81±12 Upright: 53±12
Heart rate, bpm Supine: 68±11 Upright:86±12
Norepinephrine, pg/mL Supine: 126±89 Upright: 57±249
Groups comparable at baseline?-
|
Patients were fed a low-monoamine, caffeine-free diet containing 150 mEq/day sodium and 60 to 80 mEq/day potassium for ≥3 days before evaluation. Medications affecting the autonomic nervous system, blood pressure, and blood volume were discontinued for ≥5 half-lives before admission.
All studies were conducted in the morning, in a postvoid state, ≥2.5 hours after breakfast to avoid the postprandial hemodynamic effects.
On separate days, patients were given atomoxetine (18 mg; Eli Lilly Pharmaceuticals, Indianapolis, IN), midodrine (5–10 mg; Shire Pharmaceuticals Inc., Wayne, PA), or placebo in a randomized, single-blind, crossover fashion. Studies were conducted with the patients seated in a chair, with their feet on the floor.
|
Placebo
|
Length of follow-up: 60 minutes
Loss-to-follow-up: 1st measurement: n=2 (atomoxetine) Crossover 1: 2 (1 placebo, 1 midodrine) Crossover 2: 6 (3 placebo, 2 midodrine, 1 atomoxetine)
Incomplete outcome data: -
|
Pressor response to drugs Seated SBP (increase vs. placebo), mmHg [95%-CI] Atomoxetine: 20 [14-27], p<0.001 Midodrine: 20 [7-13 p<0.001 Atomoxetine vs. midodrine: mean diff 0.3 [-7.3 – 7.9], p=0.94
Seated DBP (increase vs. placebo), mmHg [95%-CI] Atomoxetine: 10 [13-28], p<0.001 Midodrine: 10 [7-14], p<0.001 Atomoxetine vs. midodrine: Mean diff 0.4 [-3.4-4.2], p=0.83
Upright SBP (increase vs. placebo), mmHg [95%-CI] Atomoxetine: 20 [13-27], p<0.001 Midodrine: 12 [6-19 p<0.001 Atomoxetine vs. midodrine: mean diff 7.5 [0.6 – 14.5], p=0.03
Upright DBP (increase vs. placebo), mmHg [95%-CI] Atomoxetine: 11 [7-14], p<0.001 Midodrine: 7 [3-11], p=0.001 Atomoxetine vs. midodrine: Mean diff 4.1 [-0.05-8.3], p=0.05
Symptoms (Orthostatic Hypotension Questionnaire) Atomoxetine: 0.4 [-0.1 to -0.8], p=0.02 Midodrine: 0.5 [-0.1 tp 1.0], p=0.08 Atomoxetine vs. midodrine, p=0.9 |
Definition OH: OH was defined as a decrease in SBP of ≥20 mmHg or diastolic blood pressure (DBP) of ≥10 mmHg within 3 minutes of standing or 60° head-up tilt.
An increase in upright SBP of 8 mmHg with atomoxetine versus midodrine would be a clinically meaningful difference, representing the magnitude of response achieved with other drugs that primarily increase upright blood pressure.
Subgroup analysis report on effects on upright SBP, OHQ and Q1 in subjects with and without a seated pressor response. |
|
Figueroa, 2015 |
Type of study: Randomised cross-over design
Setting: Clinical research laboratory.
Country:
Source of funding: |
Inclusion criteria: Adults with neurogenic OH: supine to standing blood pressure drops of ≥30mmHg SBP and ≥15mmHg DBP; diagnosis of Parkinson disease, diabetic neuropathy, multiple system atrophy, or another neurologic condition associated with autonomic failure; and laboratory evidence of moderately severe adrenergic failure as measured by the compensatory hemodynamic responses to Valsalva-induced hypotension
Exclusion criteria: positive pregnancy tests in premenopausal women or lactation, motor impairment affecting hand coordination, dementia, severe systemic illness, inability to tolerate withholding of anticholinergic-/alpha- and beta-adrenergic agonist therapies for at least 5 half-lives prior to the study, and inability to withhold midodrine the night before evaluation.
N total at baseline:13
Important prognostic factors2: Sex: 6 women, 7 men
Groups comparable at baseline? Yes (crossover)
|
Four maneuvers were performed: I1: conventional abdominal binder 10mmgh
I2: adjustable abdominal binder (pullstring binder) 10mmHg
application of subject-determined maximal tolerable abdominal compression while standing; and while still erect, subsequent reduction of abdominal compression to a level the subject believed would be tolerable for a prolonged period.
|
Without abdominal compression
|
Length of follow-up:
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
|
Supine SBP No binder: 146mmHg; IQR, 124–164mmHg I1: 145mmHg; IQR, 129–167mmHg; P=.27), I2: 153mmHg; IQR, 129–160mmHg; P=.85)
Orthostatic fall in blood pressure when standing (ΔSBP) No binder: −57mmHg; IQR, −40 to −76mmHg I1: −50mmHg; IQR, −33 to −70mmHg; P=.03 I2: −46mmHg; IQR, −34 to −75mmHg; P=.01
Orthostatic Symptom Scale no binder: 5 points; IQR, 4–5 points I1: ΔOrthostatic Symptom Scale, −0.5 point; IQR, −1.3 to 0.3 point; P=.39 I2: ΔOrthostatic Symptom Scale, 0 point; IQR, −1.8 to 1.0 point; P=.41 |
The donning of an abdominal binder prior to rising is effective in ameliorating OH, but further upright adjustment of compression, at least under the conditions of this study, did not provide additional subjective or objective benefit. Subjects using abdominal binders should consider physical countermaneuvers15 or prompt postural changes (sitting or lying down) at the first warning of orthostatic deterioration rather than attempting to adjust their binders.
random number generator |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Quality assessment of intervention studies
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Ramirez, 2014 |
Not described |
Unclear (not described) |
Unlikely (placebo) |
Unclear (not described) |
Unclear (not described) |
Likely (side effects were not reported on) |
Unlikely |
Unlikely |
|
Figueroa, 2015 |
Random number generator |
Unclear |
Unlikely (blinded) |
Unclear (not described) |
Unclear (not described) |
unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Review |
|
|
Smeenk, 2014 |
Ook inclusie niet vergelijkende studies, en onduidelijk welke dat zijn. Bijna alle geïncludeerde studies zijn ouder dan searchdatum in Logan |
|
Parsaik, 2013 |
Includeren ook niet RCT’s/vergelijkend onderzoek, en andere patiënten, verder geen nieuwere studies dan review Logan en eigen studies. |
|
Ong, 2013 |
Search tot 2011, dus ouder dan Logan |
|
RCT |
|
|
Biaggioni, 2015 |
“enriched enrolment randomized withdrawal design” beantwoord hiermee niet voldoende de vraag. |
|
Witham, 2014 |
Geen volledige studie. |
|
Kaufmann, 2014 |
Enrichment trial (op basis van respons tijdens dose finding fase). Onvoldoende externe validiteit / generaliseerbaarheid. |
|
Biaggioni, 2014 |
Geen systematische review of origineel vergelijkend onderzoek |
|
Vichayanrat, 2013 |
Geen systematische review of origineel vergelijkend onderzoek |
|
Madden, 2013 |
Niet juiste patiëntpopulatie, en geen meting bloeddruk voor en na de interventie. |
|
Lampela, 2013 |
Geen interventie studie bij patiënten met OH. |
|
Galizia, 2013 |
Patiëntcontrolestudie (wel vergelijkend) |
|
Vilches-Moraga, 2012 |
Niet vergelijkend (geen vergelijkingsgroep). Mogelijk wel interessant voor overwegingen (follow-up van gemiddeld 2.7 jaar) |
|
Okamoto, 2012 |
Preliminary results (waarover niet duidelijk), interventie valt buiten de interventies die worden beschreven in de richtlijn. |
|
Hoshide, 2012 |
Gaat over hypertensie, niet hypotensie. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-10-2017
Laatst geautoriseerd : 09-10-2017
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn, behalve de module over het beoordelen van valrisicoverhogende medicatie. De actualiteit van deze module dient uiterlijk 2019 te worden beoordeeld, vanwege de verwachting dat een tegen die tijd gepubliceerde systematische review over valrisicoverhogende medicatie de aanbevelingen kan aanscherpen. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn gericht op de secundaire en tertiaire preventie van valincidenten bij ouderen vanaf 65 jaar, toepasbaar in thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen), verzorgingshuis, verpleeghuis en ziekenhuis.
Doelgroep
De gebruikers van de richtlijn zijn alle zorgverleners die met een oudere patiënt met een verhoogd valrisico te maken krijgen. Hierbij kan worden gedacht aan hulpverleners in de drie volgende omgevingen:
- thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen);
- verzorgings- en verpleeghuis;
- ziekenhuis.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij valpreventie van ouderen van 65 jaar of ouder.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. N. (Nathalie) van der Velde, geriater en internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, NVKG, (voorzitter)
- Dr. Y. (Yvonne) Schoon, geriater, RadboudUMC, Nijmegen, NVKG
- Dr. M.H. (Mariëlle) Emmelot-Vonk, geriater, UMCU Utrecht, NVKG
- Prof. dr. A.B. (Andrea) Maier, internist-ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam, (tot januari 2016), NIV
- Drs. H.H.M. (Harianne) Hegge, internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen, (vanaf januari 2016), NIV
- Dr. J.H.W. (Joost) Rutten, internist-vasculair geneeskundig, RadboudUMC, Nijmegen, NIV
- Prof. dr. J.G. (Gert) van Dijk, neuroloog, LUMC, Leiden, NVN
- Dr. A.J.J. (Arnaud) Aerts, cardioloog, Stichting Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen/Heerlen, NVVC
Klankbordgroep:
- Dr. E. (Ellen) Smulders, wetenschappelijk onderzoeker, RadboudUMC, Nijmegen, KNGF
- M. (Myrthe) Pruijn, ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, EN
- M. (Miran) van Eijk, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, V&VN
- R. (Rinie) Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
- C. (Charlotte) Scherphof, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland (tot september 2016)
- W. (Willem) Vos, huisarts, huisartsenpraktijk W. Vos, NHG (tot maart 2016)
- C.S. (Corrie) Jongsma, huisarts, W.J.M. Brunninkhuis en C.S. Jongsma, huisartsen, Drachten, NHG (vanaf april 2016)
- Prof. dr. W. (Willem) Lems, reumatoloog, VUmc, Amsterdam, NVR
- M. (Marion) de Rooi, MSc, SEH-arts KNMG, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVSHA
- Drs. A. (Anneke) van Strien- van Merkestein, specialist ouderengeneeskunde, Saffier de Residentie groep, Den Haag, Verenso
Met ondersteuning van:
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- A.A. (Toon) Lamberts, MSc, beleidsadviseur, NVKG
- M. (Monique) Wessels, MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specalisten
- N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- Dr. G. (Geeske) Peters, (senior) research fellow, Global Brain Health Institute, Brisbane Australië
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van der Velde |
Geriater en internist-ouderengeneeskunde |
Postdoc geriatrie Erasmus MC (onbetaald) werkgroeplid werkgroep wetenschap (onbetaald) Lid sectie NIV ouderengeneeskunde (vacatiegelden) Voorzitter SIG valnetwerk NVKG (onbetaald) Werkgroeplid EUGMS SIG falls fractive preventies (onbetaald) Voorzitter EU werkgroep “knowledge dissmination on fall-risk-increasing drugs (onbetaald) |
B-PROOF-NED ZonMW-effect. Genetische variatie op medicatie gerelateerd vallen Amsterdams Universitair Fonds: 'Val me Bij'project (kennisdissiminatie valrisicoverhogende medicatie) 'Gepersonaliseerde medicatieaanpassing bij oudere vallers' ZonMW 'SeniorStap' (medeaanvrager) RAAK: 'Bewegingsregistratie en Analyse voor Valrisicoschatting bij Ouderen' (medeaanvrager) |
Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Schoon |
Geriater |
Voorzitter regionaal valpreventie Netwerk Nijmegen |
Projectleider KWF beleidsprojecten |
Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Emmelot-Vonk |
Geriater |
Bestuurslid stichting IWO (interdisciplinaire werkgroep osteoporose) (onkostenvergoeding). Voorzitter werkgroep wetenschap NVKG (onbetaald). Werkgroeplid SIG valnetwerk NVKG (onbetaald). Werkgroeplid EUGMS SIG Falls and fractures prevention (onbetaald). Full board member EUGMS (onbetaald). Lid werkgroep richtlijnen NVKG (onbetaald). |
- |
Geen actie |
|
Maier |
Internist-ouderengeneeskunde |
Bestuur Vilans |
Onderzoek met Nutricia sacropenie; onderzoek naar myalgie (FP7-project) |
Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Hegge |
Geriater en internist-ouderengeneeskunde |
- |
- |
Geen actie |
|
Rutten |
Internist-vasculair geneeskundige |
- |
- |
Geen actie |
|
Van Dijk |
Neuroloog |
Voorzitter werkgroep Syncope |
- |
Geen actie |
|
Aerts |
Cardioloog |
Lid richtlijnenforum commissie kwaliteit NVVC Lid werkgroep Syncope |
Carelink studie stichting Epilepsie Instellingen Nederland |
Geen actie (valt buiten de afbakening van het de richtlijn) |
|
Smulders |
Hoofddocent Master Geriatric Physical Therapy Avans+ Wetenschappelijk onderzoeker Radboud UMC afdeling revalidatie |
Cursusleider en docent Paramedisch instituut (betaald)
|
- |
Geen actie |
|
Pruijn |
Ergotherapeut |
- |
- |
Geen actie |
|
Van Eijk |
Verpleegkundig specialist |
Gastdocent Radboud Zorgacademie (betaald) |
- |
Geen actie |
|
Lammers |
Beleidsmedewerker |
- |
- |
Geen actie |
|
Scherphof |
Beleidsmedewerker |
- |
- |
Geen actie |
|
Vos |
Huisarts |
- |
- |
Geen actie |
|
Jongsma |
Huisarts |
Bestuur Laego (betaald) |
- |
Geen actie |
|
Lems |
Reumatoloog |
Adviesraden (betaald) :MSD, Amgen, Eli Lilly, Takeda, Will Pharma, Pfizer, Servier, Novartis, Roche. Wetenschappelijk secretaris NV Reumatologie Hoofdredacteur tijdschrift reumatologie. |
- |
Geen actie (betreft advies over reumamedicatie of ostoeporose medicatie ) |
|
De Rooi |
SEH-arts KNMG |
- |
- |
Geen actie |
|
Van Strien-van Merkestein |
Specialist ouderengeneeskunde |
- |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep op te nemen. Daarnaast is gebruik gemaakt van informatie uit kwalitatieve studies (compliantie en patiëntenpreferenties) die naar voren zijn gekomen door het zoekfilter patiëntenperspectief toe te passen. Tot slot is gebruik gemaakt van regionaal verkregen patientenfocusgroep informatie (regio Nijmegen).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn “Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen” NVKG 2004 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie, KNGF, KNMP, NHG, NIV, NVKG, NVSHA, NVZ, NVZA, V&VN, VeiligheidNL, Verenso en Zorginstituut Nederland via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.