Schatting valrisico ouderen in verpleeghuis
Uitgangsvraag
Welk risicoschattingsinstrument of risicoschattingsproces kan gebruikt worden om patiënten met een verhoogd valrisico in het verpleeghuis op te sporen?
Aanbeveling
Voer geen risicoschatting voor vallen uit bij bewoners in het verpleeghuis. Behalve immobiele bewoners, komen alle bewoners in aanmerking voor een multifactoriële valrisicobeoordeling
Voor het uitvoeren van een multifactoriële valrisicobeoordeling wordt naar de module ‘Valrisicobeoordeling ouderen in verpleeghuis’.
Overwegingen
In de literatuur werden twee reviews gevonden (Lee, 2013; Da Costa, 2012) over risicoschattingsinstrumenten op valrisico onder intramurale revalidanten. Lee vond dat met name de 10-minuten looptest en de Berg Balans test voorspellend waren voor een unieke groep, namelijk ex –revalidanten na CVA die gevallen waren tijdens de intramurale revalidatieperiode. Zowel Lee (2013) als Da Costa (2012) vonden dat geen enkel risicoschattingsinstrument een goede balans tussen sensitiviteit en specificiteit had om in aanmerking te komen voor een risicoschattingsinstrument.
Uit een gerandomiseerde trial (Nordin, 2008) onder 183 verpleeghuisbewoners bleek dat een risicoschatting door het personeel of valhistorie beter was in het identificeren van een verhoogd valrisico dan het uitvoeren van een risicoschatting met de Timed-Up-and-Go test.
Verder zijn er nog vier observationele studies (Bentzen, 2011; Jakovljevic, 2009; Barker, 2009: Delbaere, 2008) die verschillende risicoschattingsinstrumenten gebruikten; echter, alle instrumenten toonden matige klinimetrische eigenschappen.
Het blijkt dat het hebben van mobiliteitsproblemen, ADL-afhankelijkheid, een eerder valincident en hoge leeftijd het valrisico verhogen (zie de module ‘Risicofactoren voor valincidenten bij ouderen’). Op grond van deze gegevens kan worden geconcludeerd dat nagenoeg alle geïnstitutionaliseerde ouderen een verhoogd valrisico hebben. Case-finding met als doel patiënten met een verhoogd valrisico op te sporen, is dus niet zinvol voor deze doelgroep (Perell, 2000). Uit Nederlands onderzoek bleek namelijk dat 88,5% van de verzorgingshuisbewoners en 80,7% van de verpleeghuisbewoners bij gebruik van een risico-identificatieprofiel een hoog valrisico hebben (Schoor, 2003).
Bewoners die volledig immobiel zijn, vormen een uitzondering. Dit wordt bevestigd in een onderzoek waaruit blijkt dat de patiënten die niet vallen, meestal volledig immobiel zijn (Nurmi, 1996). Bovendien is de kans op ernstig letsel bij bedlegerige immobiele patiënten lager, namelijk 6,7 versus 17,0 per 100 persoonsjaren (Thapa, 1996).
Op grond van het bovenstaande zou men kunnen concluderen dat bij alle bewoners interventies voor valpreventie wenselijk zijn. Alle mobiele patiënten zouden moeten worden beoordeeld en in aanmerking moeten komen voor valinterventies. Uitzondering zijn patiënten die immobiel zijn; immobiliteit verlaagt de val- en letselkans. Voor patiënten die immobiel zijn, wordt vallen meestal veroorzaakt door extrinsieke factoren zoals het verkeerd gebruik van (til-) hulpmiddelen. Daarom blijft aandacht nodig voor de algemene valpreventiemaatregelen, zoals educatie van het personeel door het geven van instructies in het adequaat gebruik van hulpmiddelen. Ook terminale patiënten komen in aanmerking voor interventies om valincidenten te voorkomen om onnodig letsel te voorkomen
Onderbouwing
Achtergrond
Ongeveer 50% van de verpleeghuisbewoners valt ten minste één keer per jaar. Een op de vier valincidenten in de groep van 65 jaar en ouder vindt plaats in een verzorgingshuis of verpleeghuis (Hartholt, 2010; Tinetti, 2010; CBO, 2004). In Nederland vonden in 2012 naar schatting 223.000 valincidenten bij 170.000 verzorgingshuis- en verpleeghuisbewoners plaats. Het gemiddeld aantal valincidenten in verpleeghuizen wordt geschat op bijna twee per verpleeghuisbed per jaar. Per doelgroep binnen het verpleeghuis kan dit getal hoger liggen, bijvoorbeeld voor de revalidatiegroep CVA of voor de chronische psychogeriatrische bewoner. Een op de drie valincidenten gaat gepaard met letsel waarvan 61,5% licht letsel betreft (Halfens, 2014). Aangezien ouderen in een verzorgings-/verpleeghuis vaak ernstige gevolgen ondervinden van een val, is valpreventie in deze doelgroep van belang.
Zoeken en selecteren
De termen risicoschatting (in het Engels screening) en beoordeling (in het Engels assessment) worden in de literatuur vaak door elkaar gebruikt wat separaat zoeken moeilijk maakt. Daarom is gekozen voor een overkoepelende systematische zoekstrategie om de uitgangsvragen van de modules betreffende Valrisicoschatting en Valrisicobeoordeling te beantwoorden. De volgende vraagstelling is gebruikt voor het opstellen van de zoekstrategie:
Welk risicoschattingsinstrument of -proces of risicobeoordelingsinstrument of -proces kan gebruikt worden om een verhoogd valrisico op te sporen?
P: ouderen van 65 jaar of ouder;
I: inzet van een instrument of proces voor het schatten of beoordelen van het valrisico;
Referentietest: valincidentie tijdens prospectieve follow-up;
O: testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde).
Voor de uitwerking van deze vraag is de volgende PICO opgesteld:
P: verpleeghuisbewoners van 65 jaar en ouder;
I: inzet van risicoschattingsinstrument of risicoschattingsproces voor vallen;
Referentietest: valincidentie tijdens prospectieve follow-up;
O: testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde).
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte testeigenschappen (sensitiviteit en specificiteit) een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat.
De werkgroep definieerde een sensitiviteit en specificiteit boven 70% als een risicoschattingstool die mogelijk ingezet kan worden in de praktijk.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3116 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- systematische review met een gedetailleerde zoekstrategie en risk of bias beoordeling;
- observationele studies waarbij een risicoschattingsinstrument of -proces werd gebruikt voor het schatten van het valrisico onder verpleeghuisbewoners.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 27 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 20 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 7 studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Er werden geen recente studies van voldoende kwaliteit gevonden waarin risicoschattingsinstrumenten prospectief werden getest in de verpleeghuispopulatie. Een beschrijving van mogelijk relevante studies is te vinden onder de overwegingen.
Referenties
- CBO. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Alphen a/d Rijn: van Zuiden Communications BV, 2004.
- da Costa BR, Rutjes AW, Mendy A, et al. Can falls risk prediction tools correctly identify fall-prone elderly rehabilitation inpatients? A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2012;7(7):e41061.
- Delbaere K, Close JC, Menz HB, et al. Development and validation of fall risk screening tools for use in residential aged care facilities. Med J Aust. 2008;189(4):193-6.
- Halfens RJG, Meesterberends E, Neyens JCL, et al. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Rapportage resultaten. 2015.
- Hartholt KA, Velde N van der, Looman CW, et al. Trends in fall-related hospital admissions in older persons in the Netherlands. Arch Intern Med. 2010;170:905-11.
- Jakovljevic M. Predictive validity of a modified fall assessment tool in nursing homes: experience from Slovenia. Nurs Health Sci. 2009;11(4):430-5.
- Lee J, Geller AI, Strasser DC. Analytical review: focus on fall screening assessments. Pm R. 2013;5(7):609-21.
- Nordin E, Lindelof N, Rosendahl E, et al. Prognostic validity of the Timed Up-and-Go test, a modified Get-Up-and-Go test, staff's global judgement and fall history in evaluating fall risk in residential care facilities. Age Ageing. 2008;37(4):442-8.
- Nurmi I Sihvonen M, Kataja M, et al. Falls among institutionalized elderly a prospective study in four institutions in finland. Scand J Caring Sci. 1996;10:212-20.
- Perell KL, Nelson A, Goldman RL, et al. Fall risk assessment measures: an analytic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M761-6.
- Schoor NM van. Prevention of hip fractures by external hip protectors [Thesis]. Amsterdam: Vrije Universiteit. 2003.
- Thapa PB, Brockman KG, Gideon P, et al. Injurious falls in nonambulatory nursing home residents: a comparative study of circumstances, incidence and risk factors. J Am Geriatr Soc. 1996;44:273-8.
- Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: Its always a trade-off. JAMA. 2010;303:258-66.
- VeiligheidNL. Rapportage Letsels en letselpreventie. Amsterdam: VeiligheidNL. 2013.
Evidence tabellen
Er werden voor deze vraag geen evidence-tabellen opgesteld. Wel werd een overzichtstabel gemaakt van de relevante studies die in de overwegingen worden beschreven.
Tabel Beschrijving aangehaalde, relevante studies in de overwegingen
|
Auteur |
Populatie |
Screeningstool |
%Sensitiviteit (95%CI) |
%Specificiteit (95%CI) |
%PPV (95%CI) |
%NPV(95%CI) |
AUC |
|
Lee, 2013, review
|
Settings: fall risk screening assessments in community-dwelling (outpatient), inpatient medical and surgical wards, inpatient rehabilitation centers, and postrehabilitation outpatient settings. Results: 10-Minute Walk Test in patients in poststroke rehabilitation; and Berg Balance Scale or the Step Test in patients in poststroke rehabilitation who had fallen during their inpatient stay. No tool which had an optimal balance between sensitivity and specificity |
- FRAT - TUG - Valhistorie - Stratify
- Downton -klinsich beoordeling |
82 (69-90) 60 92 (82-97) 43 (30-56) |
34 (27-42) 58 34 (27-42) 91 (84-94) |
30 (23-38) 38 33 (25-41) 61 (44-75) |
85 (73-91) 77 93 (83-97) 82 (75-87) |
0.69 0.58 0.57 |
|
Da Costa, 2012, review |
Settings: falls prediction tools available for assessing elderly inpatients in rehabilitation wards/ hospitals. Results: no tool which had an optimal balance between sensitivity and specificity, or which were clearly better than a simple clinical judgment of risk of falling.
|
- Stratify
- Downton
- PJC-FRAT
-klinische beoordeling |
73 (63-81)
92
73
43 (30-56) |
42 (34-51)
36
75
91 (84-94) |
33 (25-41)
61 (44-75) |
93 (83-97)
82 (75-87) |
|
|
Nordin, 2008, RCT
|
Setting: 183 frail persons living in residential care facilities in Sweden, mean age 84 years, 73% women. Conclusions: in this population of frail older people, staff judgement of their residents’ fall risk as well as previous falls both appear superior to the performance-based measures TUG and GUG-m in ruling in a high fall risk. A TUG score of less than 15 s gives guidance in ruling out a high fall risk but insufficient information in ruling in such a risk. The grading of fall risk by GUG-m appears of very limited value. |
TUG cut-off 12s TUG cut-off 25s TUG cut-off 40s
GUG-m cut-off 1 GUG-m cut-off 4
GLORF
Valhistorie |
98 (92-100) 62 (52-72) 26 (17-34)
94 (97-97) 7 (2-12)
56 (46-65)
58 (48-68) |
13 (7-22) 62 (51-73) 89 (82-96)
16 (10-26) 92 (86-98)
80 (71-87)
76 (67-85) |
|
|
0.69
0.62
0.68
0.66 |
|
Bentzen, 2011, Observationele studie |
Setting: 1148 residents in residential care facilities in Norway. Conclusions: the diagnostic accuracy of the Stratify, staff judgment of fall risk and previous falls did not differ markedly. Staff judgment had the highest sensitivity and the lowest specificity after 30, 90 and 180 days. A combination of either two of the methods showed the highest sensitivity but the lowest specificity. |
Stratify (30days)
Beoordeling (30days)
Valhistorie (30days) |
65 (57-72)
72 (65-78)
67 (59-74) |
71 (68-74)
69 (66-72)
75 (72-78) |
-31 (27-36)
32 (28-37)
35 (30-41) |
91 (88-93)
92 (90-94)
92 (89-94) |
|
|
Jakovljevic, 2009, Observationele studie
|
Setting: 83 residents from a nursing home in Slovenia. Conclusions: The results showed that the MFAT is suitable for the prediction of falls and, hence, also the prevention of falls in nursing homes, whereby the recommended criterion score is 20 points. |
MFRAT ≥15 MFRAT ≥20 |
72 (47-90) 61 (36-83) |
62 (49-73) 80 (68-89) |
34 46 |
89 88 |
|
|
Barker, 2009, Observationele studie
|
Setting: 87 permanent high-care (nursing home) and low-care (hostel) residents living at the facility longer than 12 months. Conclusions:The studied tools have poor clinimetric properties, casting doubt about their usefulness for identifying fall risk factors for those most at risk for falling and measuring fall risk in residential aged care. |
Valhistorie
PHFRAT
QFRAT
MFRAT
FARAM |
72 ( 57-84)
52 (37-67)
61 (45-75)
50 (35-65)
80 (66-91) |
56 (40-72)
66 (49-80)
49 (33-65)
80 (65-91)
32 (18-48) |
|
|
|
|
Delbaere, 2008, N=2005, Observationele studie |
Setting: 2005 residents living in residential care facilities in Australian. Conclusions: Ability to stand unaided was identified as a significant event modifier for falls. In people who could stand unaided, having either poor balance or two of three other risk factors (previous falls, nursing home residence, and urinary incontinence) increased the risk of falling. These two screening models are useful for identifying older people living in residential aged care facilities who are at increased risk of falls. |
Model for people who stand unaided
Model for people who stand aided |
73
90 |
54
29 |
|
|
|
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Stapleton, 2009 |
Ontwikkeling van een tool |
|
Meijers, 2012 |
Omgeving is thuiszorg |
|
Nanda, 2011 |
Ontwikkeling van een tool retrospectief |
|
Arnetz, 2011 |
Vallen is niet een uitkomst |
|
Chen, 2010 |
Ontwikkeling van een tool |
|
Haines, 2008 |
Ziekenhuisomgeving |
|
Beauchet, 2008 |
Andere populatie, betreft loopsnelheid |
|
Oud, 2015 |
Ziekenhuisomgeving |
|
Nystrom, 2013 |
Acute stroke omgeving |
|
Baetens, 2013 |
Gait analyse bij CVA revalidanten, mobiliteit assessment |
|
Whitney, 2012 |
Andere populatie en ontwikkeling van een tool |
|
Ko, 2012 |
Ziekenhuisomgeving |
|
Halperin, 2012 |
Ex-revalidanten na heupfractuur |
|
Blennerhassett, 2012 |
Thuiswonenden, ex-revalidanten na CVA |
|
Wilson, 2011 |
Mobiliteit assessment |
|
Sherrington, 2011 |
Ex-revalidanten |
|
Persson, 2011 |
Stroke unit populatie patiënten 1 week na CVA |
|
Sherrington, 2010 |
Ontwikkeling van een tool retrospectief |
|
Melzer, 2010 |
Thuiswonenden |
|
Vassallo, 2008 |
Andere populatie |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-02-2021
Laatst geautoriseerd : 09-10-2017
Geplande herbeoordeling : 06-02-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn, behalve de module over het beoordelen van valrisicoverhogende medicatie. De actualiteit van deze module dient uiterlijk 2019 te worden beoordeeld, vanwege de verwachting dat een tegen die tijd gepubliceerde systematische review over valrisicoverhogende medicatie de aanbevelingen kan aanscherpen. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn gericht op de secundaire en tertiaire preventie van valincidenten bij ouderen vanaf 65 jaar, toepasbaar in thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen), verzorgingshuis, verpleeghuis en ziekenhuis.
Doelgroep
De gebruikers van de richtlijn zijn alle zorgverleners die met een oudere patiënt met een verhoogd valrisico te maken krijgen. Hierbij kan worden gedacht aan hulpverleners in de drie volgende omgevingen:
- thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen);
- verzorgings- en verpleeghuis;
- ziekenhuis.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij valpreventie van ouderen van 65 jaar of ouder.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. N. (Nathalie) van der Velde, geriater en internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, NVKG, (voorzitter)
- Dr. Y. (Yvonne) Schoon, geriater, RadboudUMC, Nijmegen, NVKG
- Dr. M.H. (Mariëlle) Emmelot-Vonk, geriater, UMCU Utrecht, NVKG
- Prof. dr. A.B. (Andrea) Maier, internist-ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam, (tot januari 2016), NIV
- Drs. H.H.M. (Harianne) Hegge, internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen, (vanaf januari 2016), NIV
- Dr. J.H.W. (Joost) Rutten, internist-vasculair geneeskundig, RadboudUMC, Nijmegen, NIV
- Prof. dr. J.G. (Gert) van Dijk, neuroloog, LUMC, Leiden, NVN
- Dr. A.J.J. (Arnaud) Aerts, cardioloog, Stichting Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen/Heerlen, NVVC
Klankbordgroep:
- Dr. E. (Ellen) Smulders, wetenschappelijk onderzoeker, RadboudUMC, Nijmegen, KNGF
- M. (Myrthe) Pruijn, ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, EN
- M. (Miran) van Eijk, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, V&VN
- R. (Rinie) Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
- C. (Charlotte) Scherphof, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland (tot september 2016)
- W. (Willem) Vos, huisarts, huisartsenpraktijk W. Vos, NHG (tot maart 2016)
- C.S. (Corrie) Jongsma, huisarts, W.J.M. Brunninkhuis en C.S. Jongsma, huisartsen, Drachten, NHG (vanaf april 2016)
- Prof. dr. W. (Willem) Lems, reumatoloog, VUmc, Amsterdam, NVR
- M. (Marion) de Rooi, MSc, SEH-arts KNMG, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVSHA
- Drs. A. (Anneke) van Strien- van Merkestein, specialist ouderengeneeskunde, Saffier de Residentie groep, Den Haag, Verenso
Met ondersteuning van:
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- A.A. (Toon) Lamberts, MSc, beleidsadviseur, NVKG
- M. (Monique) Wessels, MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specalisten
- N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- Dr. G. (Geeske) Peters, (senior) research fellow, Global Brain Health Institute, Brisbane Australië
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van der Velde |
Geriater en internist-ouderengeneeskunde |
Postdoc geriatrie Erasmus MC (onbetaald) werkgroeplid werkgroep wetenschap (onbetaald) Lid sectie NIV ouderengeneeskunde (vacatiegelden) Voorzitter SIG valnetwerk NVKG (onbetaald) Werkgroeplid EUGMS SIG falls fractive preventies (onbetaald) Voorzitter EU werkgroep “knowledge dissmination on fall-risk-increasing drugs (onbetaald) |
B-PROOF-NED ZonMW-effect. Genetische variatie op medicatie gerelateerd vallen Amsterdams Universitair Fonds: 'Val me Bij'project (kennisdissiminatie valrisicoverhogende medicatie) 'Gepersonaliseerde medicatieaanpassing bij oudere vallers' ZonMW 'SeniorStap' (medeaanvrager) RAAK: 'Bewegingsregistratie en Analyse voor Valrisicoschatting bij Ouderen' (medeaanvrager) |
Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Schoon |
Geriater |
Voorzitter regionaal valpreventie Netwerk Nijmegen |
Projectleider KWF beleidsprojecten |
Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Emmelot-Vonk |
Geriater |
Bestuurslid stichting IWO (interdisciplinaire werkgroep osteoporose) (onkostenvergoeding). Voorzitter werkgroep wetenschap NVKG (onbetaald). Werkgroeplid SIG valnetwerk NVKG (onbetaald). Werkgroeplid EUGMS SIG Falls and fractures prevention (onbetaald). Full board member EUGMS (onbetaald). Lid werkgroep richtlijnen NVKG (onbetaald). |
- |
Geen actie |
|
Maier |
Internist-ouderengeneeskunde |
Bestuur Vilans |
Onderzoek met Nutricia sacropenie; onderzoek naar myalgie (FP7-project) |
Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Hegge |
Geriater en internist-ouderengeneeskunde |
- |
- |
Geen actie |
|
Rutten |
Internist-vasculair geneeskundige |
- |
- |
Geen actie |
|
Van Dijk |
Neuroloog |
Voorzitter werkgroep Syncope |
- |
Geen actie |
|
Aerts |
Cardioloog |
Lid richtlijnenforum commissie kwaliteit NVVC Lid werkgroep Syncope |
Carelink studie stichting Epilepsie Instellingen Nederland |
Geen actie (valt buiten de afbakening van het de richtlijn) |
|
Smulders |
Hoofddocent Master Geriatric Physical Therapy Avans+ Wetenschappelijk onderzoeker Radboud UMC afdeling revalidatie |
Cursusleider en docent Paramedisch instituut (betaald)
|
- |
Geen actie |
|
Pruijn |
Ergotherapeut |
- |
- |
Geen actie |
|
Van Eijk |
Verpleegkundig specialist |
Gastdocent Radboud Zorgacademie (betaald) |
- |
Geen actie |
|
Lammers |
Beleidsmedewerker |
- |
- |
Geen actie |
|
Scherphof |
Beleidsmedewerker |
- |
- |
Geen actie |
|
Vos |
Huisarts |
- |
- |
Geen actie |
|
Jongsma |
Huisarts |
Bestuur Laego (betaald) |
- |
Geen actie |
|
Lems |
Reumatoloog |
Adviesraden (betaald) :MSD, Amgen, Eli Lilly, Takeda, Will Pharma, Pfizer, Servier, Novartis, Roche. Wetenschappelijk secretaris NV Reumatologie Hoofdredacteur tijdschrift reumatologie. |
- |
Geen actie (betreft advies over reumamedicatie of ostoeporose medicatie ) |
|
De Rooi |
SEH-arts KNMG |
- |
- |
Geen actie |
|
Van Strien-van Merkestein |
Specialist ouderengeneeskunde |
- |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep op te nemen. Daarnaast is gebruik gemaakt van informatie uit kwalitatieve studies (compliantie en patiëntenpreferenties) die naar voren zijn gekomen door het zoekfilter patiëntenperspectief toe te passen. Tot slot is gebruik gemaakt van regionaal verkregen patientenfocusgroep informatie (regio Nijmegen).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn “Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen” NVKG 2004 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie, KNGF, KNMP, NHG, NIV, NVKG, NVSHA, NVZ, NVZA, V&VN, VeiligheidNL, Verenso en Zorginstituut Nederland via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.