Schatting valrisico ouderen in het ziekenhuis
Uitgangsvraag
Welk risicoschattingsinstrument of risicoschattingsproces kan gebruikt worden om patiënten met een verhoogd valrisico in het ziekenhuis op te sporen?
Aanbeveling
Bij verwijzing naar het ziekenhuis
Vermeld, indien bekend, in de verwijsbrief bij verwijzing naar het ziekenhuis of de patiënt een verhoogd valrisico heeft.
Tijdens ziekenhuisopname
Vraag bij opname van een patient ouder dan 65 jaar, (bij voorkeur) binnen 24 uur, of een patiënt in het afgelopen half jaar is gevallen.
Verricht een uitgebreide multifactoriële valrisicobeoordeling bij personen van 65 jaar en ouder bij:
- een of meerdere vallen in het afgelopen half jaar;
- twijfel over het valrisico.
Voor het uitvoeren van een multifactoriële valrisicobeoordeling wordt naar de module ‘Valrisicobeoordeling ouderen in ziekenhuis‘ verwezen.
Herbeoordeling van het valrisico
Overweeg een multifactoriële valrisicobeoordeling bij iedere somatische, functionele of cognitieve verandering tijdens het verblijf in het ziekenhuis.
Verricht altijd een multifactoriële valrisicobeoordeling na een val in het ziekenhuis.
Tijdens opname op de spoedeisende hulp
Schat het valrisico in bij iedere patiënt ouder dan 65 jaar die zich met een fractuur op de afdeling spoedeisende hulp meldt en voer bij een verhoogd valrisico multifactoriële valrisicobeoordeling uit (zie ook richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie).
Verricht bij iedere patiënt ouder dan 65 jaar die zich met een acute val op de afdeling spoedeisende hulp meldt, een multifactoriële valrisicobeoordeling.
Voor het uitvoeren van een multifactoriële valrisicobeoordeling wordt naar de module ‘Valrisicobeoordeling thuiswonende ouderen’ verwezen.
Regionale afspraken
Maak regionale afspraken over wie bij een patiënt met een verhoogd valrisico op de SEH de regie op zich neemt voor het vervolgtraject (de huisarts, de specialist ouderengeneeskunde of het ziekenhuis) en vermeld dit ook in de medische overdracht.
Voor meer informatie wordt naar de module ‘Organisatie van zorg bij valpreventie ouderen‘ verwezen.
Overwegingen
Teneinde effectief en efficiënt maatregelen te kunnen inzetten voor de preventie van valincidenten tijdens een ziekenhuisopname is het belangrijk om oudere patiënten met een verhoogd valrisico bij opname zo snel mogelijk te identificeren. Hiervoor zijn de afgelopen jaren verschillende risicoschattingsinstrumenten ontwikkeld. Echter geen van de ontwikkelde instrumenten is voldoende sensitief en specifiek volgens de daartoe afgesproken criteria. De STRATIFY en de VMS-vraag Bent u het afgelopen half jaar een of meer keer gevallen? komen nog het beste in de buurt (sensitiviteit 63% voor beide, specificiteit 71% en 65% respectievelijk). De STRATIFY werd aanbevolen in de vorige richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen (CBO, 2004) en de VMS-risicoschattingsvraag is momenteel geïmplementeerd in de meeste Nederlandse ziekenhuizen. Beide zijn dus algemeen bekende risicoschattingsinstrumenten in Nederland.
Als we kijken naar de richtlijnen die gebruikt worden in het buitenland, dan zien we dat alle landen worstelen met het feit dat er geen goed gevalideerd risicoschattingsinstrument beschikbaar is voor het inschatten van het valrisico bij opname en dat ze kiezen voor verschillende oplossingen:
- de NICE-richtlijn (NICE, 2013) stelt dat gezien het beperkte bewijs er geen risicoschattingsinstrument ingezet kan worden voor het opsporen van patiënten met een verhoogd valrisico. Zij beschouwen daarom alle patiënten boven de 65 jaar die opgenomen worden in het ziekenhuis als hoog-risicopatiënten, waarbij een volledig valrisicobeoordeling verricht moet worden;
- de Belgische richtlijn (2007) gebruikt een 2-stappenmodel:
- Werd de patiënt in het ziekenhuis opgenomen omwille van een val, is de patiënt gevallen in de afgelopen 6 maanden of is de patiënt gevallen tijdens de opname?
- ja: valrisicobeoordeling;
- nee: beantwoordt de volgende vraag.
- oordeelt de gezondheidsmedewerker (arts/verpleegkundige) dat de patiënt een verhoogd risico op valincidenten heeft?
- ja: valrisicobeoordeling;
- nee, overweeg educatieve maatregelen en herevalueer patiënt op de wekelijkse teamvergadering of bij verandering van de gezondheidstoestand.
- Werd de patiënt in het ziekenhuis opgenomen omwille van een val, is de patiënt gevallen in de afgelopen 6 maanden of is de patiënt gevallen tijdens de opname?
Uit recente onderzoeksgegevens blijkt dat het klinisch oordeel van een verpleegkundige op zijn minst net zo goed is en minder variaties vertoont dan de bestaande risicoschattingsinstrumenten (Haines):
- de Australische richtlijn (2009) adviseert om een risicoschattingsinstrument in te zetten, maar geeft niet aan welk risicoschattingsinstrument hiervoor het beste gebruikt zou kunnen worden.
Alle drie de opties hebben voor- en nadelen:
Bij de NICE-richtlijnen weet je zeker dat je alle patiënten met een verhoogd valrisico in het vizier hebt, maar doe je een hoop extra werk waarvan het (nog) onduidelijk is wat de meerwaarde hiervan is. Bovendien is dit zeer tijdsintensief. De vraag is ook of ziekenhuizen voldoende capaciteit kunnen en willen vrijmaken om bij alle oudere patiënten een volledige valrisicobeoordeling te verrichten.
De Belgische richtlijn lijkt het meest op de huidige situatie in Nederland, waarbij we bij opname nagaan of de patiënt het afgelopen ½ jaar gevallen is. Deze vraag wordt gecombineerd met de klinische blik van de gezondheidsmedewerker. Deze situatie kan gemakkelijk geïmplementeerd worden in de Nederlandse ziekenhuizen en neemt slechts 1 tot 2 minuten in beslag. Er is echter geen onderzoek gedaan naar de sensitiviteit en de specificiteit van de combinatie van deze twee vragen.
De Australische richtlijn geeft aan dat het zinvol is om te screenen met behulp van een valrisicoscreeningsinstrument, maar laat in het midden op welke manier dit dient te gebeuren. Het voordeel hiervan is dat ziekenhuizen zelf kunnen kijken naar de methode die het beste voor hun situatie bruikbaar is. Het nadeel is dat er veelal gebruik gemaakt zal worden van niet-gevalideerde screeningsinstrumenten aangezien er geen goed gevalideerd screeningsinstrument beschikbaar is.
Aangezien de VMS-screeningsvraag Bent u het afgelopen halfjaar een of meer keer gevallen? goed geïmplementeerd is in Nederland, er (nog) geen beter screeningsinstrument beschikbaar is en de tijdsinvestering van deze vraag minimaal is, is het advies van de expertgroep om deze vraag als screeningsinstrument voor het valrisico te blijven hanteren. Deze vraagt dient aan alle patiënten boven de 65 jaar binnen 24 uur na opname in het ziekenhuis gesteld te worden. Indien deze vraag met Ja wordt beantwoord is er sprake van een verhoogd valrisico en dient vervolgens een uitgebreide valrisicobeoordeling verricht te worden, waarbij alle valrisicofactoren in kaart worden gebracht. Indien deze vraag met Nee wordt beantwoord is er in principe geen sprake van een verhoogd valrisico en is er dus geen verdere actie noodzakelijk. Wel wordt geadviseerd om bij twijfel over het valrisico, gezien de beperkte sensitiviteit van deze vraag, laagdrempelig alsnog een multifactoriële valrisicobeoordeling te verrichten.
Soms is het verhoogde valrisico in de eerste lijn al bekend. Het is daarom belangrijk dat deze informatie bij een opname in het ziekenhuis of een beoordeling op de SEH ook beschikbaar komt voor de medisch specialist in het ziekenhuis. Huisartsen zouden dit al kunnen aangeven in de verwijsbrief.
Tijdens een opname kan de somatische, functionele en/of cognitieve toestand van een patiënt veranderen. Een patiënt die bij het begin van zijn opname een verhoogd valrisico heeft ten gevolge van verminderde mobiliteit en een delirium op basis van een pneumonie, kan tijdens de opname zo goed opknappen dat zijn valrisico te verwaarlozen is. Echter, andersom kan een patiënt die bij opname geen verhoogd valrisico had, gedurende een opname zo achteruitgaan dat hij op een gegeven moment toch kan gaan vallen. Hierbij speelt bedlegerigheid ook een belangrijke rol. Dit kan leiden tot een snelle afname van de spiermassa met als gevolg een hoger valrisico. Het is daarom belangrijk dat het valrisico gedurende de opname regelmatig opnieuw beoordeeld wordt. Dit dient minimaal wekelijks te gebeuren, bijvoorbeeld tijdens de papieren visite, de grote visite of bij een multidisciplinair overleg. Daarnaast dient dit te gebeuren op het moment dat er iets aan de (algehele) toestand van de patiënt veranderd is. Geadviseerd wordt om een multifactoriële valrisicobeoordeling te verrichten, waarbij alle valrisicofactoren in kaart worden gebracht, bij iedere somatische, functionele of cognitieve verandering tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Voer daarnaast altijd een multifactoriële valbeoordeling uit na een val in het ziekenhuis.
Veel patiënten die zich met een val op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis melden worden niet opgenomen in het ziekenhuis, maar gaan na behandeling van de gevolgen van de val weer terug naar huis. Hoewel er steeds meer aandacht is voor de risicoschatting op osteoporose na een fractuur (zie richtlijn osteoporose- en fractuurpreventie), blijft het opsporen van de oorzaak van de val en de mogelijkheden om een eventuele volgende val te voorkomen nog veelal onderbelicht. Belangrijk is om bij iedere patiënt die zich naar aanleiding van een val meldt op de spoedeisende hulp ook het valrisico te beoordelen. Er zijn nog geen goed gevalideerde risicoschattingsinstrumenten voor deze omgeving beschikbaar. Je zou echter de risicoschattingsvragen die zijn opgesteld voor de zelfstandig wonende ouderen hiervoor kunnen gebruiken (zie ook de module ‘Schatting valrisico bij thuiswonende ouderen’). Aangezien het een presentatie met een acute val betreft, betekent dit dat er vervolgens altijd en multifactoriële beoordeling van de valrisicofactoren dient plaats te vinden (zie de module ‘Valrisicobeoordeling ouderen in ziekenhuis’).
Het hoort bij de verantwoordelijkheid van de behandelaar op de spoedeisende hulp om het valrisico te evalueren en verdere acties in te zetten voor de preventieve van toekomstige valincidenten. Het uitvoeren van de multifactoriële valrisicobeoordeling en het inzetten van de vervolgacties kan zowel door de behandelaar zelf gebeuren als gedelegeerd worden naar anderen, zoals de huisarts, de specialist ouderengeneeskunde of een valkliniek. Het is daarom belangrijk om goede regionale afspraken te maken over wie de regie voor het vervolgtraject op zich neemt bij oudere patiënten met een verhoogd valrisico die zich presenteren naar aanleiding van een val op de spoedeisende hulp (zie ook de module ‘Organisatie van zorg bij valpreventie ouderen’).
Onderbouwing
Achtergrond
Valincidenten komen in het ziekenhuis veel vaker voor dan in de algemene populatie (Halfon, 2001). Ongeveer 2 tot 25% van de opgenomen patiënten maakt minimaal één val door gedurende de opname, hoewel de spreiding van de gepubliceerde incidentiecijfers enorm varieert (0,3 tot 19 per 1.000 patiëntendagen) (Härlein, 2011; Schwendimann, 2008; Healey, 2008; CBO-richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, 2004). Dit komt enerzijds door de acute onderliggende ziekte en anderzijds door de inrichting van de ziekenhuisomgeving in relatie tot de patiënt. Valincidenten in het ziekenhuis gaan gepaard met een hoge morbiditeit en veel kosten. Op dit moment is er geen goed risicoschattingsinstrument of risicoschattingsproces beschikbaar voor het opsporen van patiënten in het ziekenhuis met een hoog valrisico.
Conclusies
|
Matig GRADE |
STRATIFY De STRATIFY methode is onvoldoende sensitief en specifiek voor het identificeren van een verhoogd valrisico bij patiënten ouder dan 65 jaar die zijn opgenomen in het ziekenhuis.
Bronnen (Matarese, 2015) |
|
Zeer laag GRADE |
Hendrich Fall Risk Modiel I & II Het Hendrich Fall Risk Model I is onvoldoende sensitief en specifiek voor het identificeren van een verhoogd valrisico bij patiënten ouder dan 65 jaar die zijn opgenomen in het ziekenhuis.
Bronnen (Matarese, 2015) |
|
Laag GRADE |
Hendrich Fall Risk Modiel I & II Het Hendrich Fall Risk Model II is onvoldoende sensitief en specifiek voor het identificeren van een verhoogd valrisico bij patiënten ouder dan 65 jaar die zijn opgenomen in het ziekenhuis.
Bronnen (Matarese, 2015) |
|
Laag GRADE |
Conley scale De Conley scale is onvoldoende sensitief en specifiek voor het identificeren van een verhoogd valrisico bij patiënten ouder dan 65 jaar die zijn opgenomen in het ziekenhuis.
Bronnen (Matarese, 2015) |
|
Laag GRADE |
VMS-risicoschattingsvraag De VMS-risicoschattingsvraag betreffende het valrisico is onvoldoende sensitief en specifiek voor het identificeren van een verhoogd valrisico bij patiënten ouder dan 70 jaar die zijn opgenomen in het ziekenhuis.
Bronnen (Oud, 2015) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Matarese (2015) ondernam een systematische zoekactie naar de meeste accurate valrisicoschattingsinstrumenten voor het voorspellen van een val onder patiënten van 65 jaar of ouder opgenomen in het ziekenhuis. MEDLINE, CINAHL en Cochrane elektronische databases werden tussen januari 1981 en april 2013 systematisch doorzocht. Studies kwamen in aanmerking als (data van) patiënten van 65 jaar of ouder waren geïncludeerd, als het een prospectieve validatie studie betrof en als patiënten opgenomen waren in het ziekenhuis. Het risico op vertekening werd aan de hand van Quadas-2 beoordeeld. In totaal werden zeven studies (waaronder een studie die twee risicoschattingsinstrumenten vergeleek) geïncludeerd en kwantitatief beschreven. In totaal werden drie verschillende risicoschattingsinstrumenten geëvalueerd: STRATIFY, Hendrich Fall Risk Model en Conley scale. Geen van de geïncludeerde studies betrof een Nederlandse ziekenhuispopulatie. De resultaten van deze drie instrumenten werden afzonderlijk kwantitatief beschreven en waar mogelijk zijn de data gepoold. Naast de sensitiviteit en specificiteit van een test werd ook de Youden index gerapporteerd. Deze index vat de voorspellende accuratesse van een test in een cijfer samen en geeft hierbij gelijk gewicht aan de vals positieven en vals negatieven. Hoe dichter bij 1, hoe accurater het instrument is in het voorspellen van het valrisico.
Oud (2015) verrichtte een onderzoek met als doel om de voorspellende waarde van de risicoschattingsvragen uit het veiligheidsmanagementsystem (VMS)-thema Kwetsbare Ouderen voor valincidenten en delirium vast te stellen. Alle patiënten van 70 jaar of ouder die electief of acuut ≥24h waren opgenomen in het ziekenhuis, met uitzondering van opname op de intensive care, kwamen in aanmerking. In totaal werd bij 688 patiënten de VMS-risicoschatting afgenomen. Als onderdeel van de VMS-risicoschatting wordt ook het valrisico geëvalueerd. Met de volgende vraag wordt het risico op een val beoordeeld: Is de patiënt in de afgelopen zes maanden één of meer keer gevallen? Een val in het ziekenhuis werd vastgesteld als deze in het dossier vermeld stond of bij de valincidenten registratie was gemeld. Uiteindelijk werd één deelnemer geëxcludeerd omdat geen gegevens over eventueel overlijden beschikbaar waren.
Resultaten
STRATIFY
Voor het screenen van de populatie wordt gebruik gemaakt van de volgende vijf factoren:
- een val voor opname;
- agitatie;
- verminderde visus;
- frequent toiletbezoek;
- transfer-/mobiliteitsproblemen.
Een score van twee of meer geeft een verhoogd valrisico aan. Het instrument is eenvoudig te gebruiken en kan door een verpleegkundige worden afgenomen of beoordeeld.
Vier van de zeven studies evalueerden STRATIFY als risicoschattingsinstrument onder 620 tot 1601 patiënten. De gerapporteerde sensitiviteit liep uiteen van 19% tot 91% en de specificiteit van 49% tot 87%. Gebruikmakend van een random effects model hebben de auteurs deze resultaten gepoold. De gepoolde sensitiviteit bedroeg 63% (95%BI: 54% tot 69%) en specificiteit 71% (95%BI: 67% tot 73%). De corresponderende Youden index bedroeg 0,34 (95%BI: 0,28 tot 0,35). Met andere woorden, de STRATIFY is onvoldoende in staat om ziekenhuispatiënten met een verhoogd valrisico te identificeren.
Hendrich Fall Risk Model
De eerste versie van dit model overwoog de volgende risicofactoren:
- recente val;
- depressie;
- niet-adaptieve mobiliteit/gegeneraliseerde zwakte, verwardheid/desoriëntatie;
- incontinentie;
- duizeligheid/vertigo.
Een score van drie of hoger op basis van dit model is een indicatie voor een verhoogd valrisico. Een studie evalueerde onder 560 patiënten de testeigenschappen van deze versie en rapporteerde een sensitiviteit van 97% (95%BI: 92% tot 101%) en een specificiteit van 9% (95%BI: 7% tot 12%). De Youden index was bijna nul, namelijk 0,06 (95%BI: -0,01 tot 0,13).
De tweede versie van dit model maakte gebruik van de volgende acht risicofactoren:
- man;
- mentale status
- emotionele status;
- symptomen van vertigo
- symptomen van duizeligheid;
- gebruik van anti-epileptische medicatie;
- gebruik van benzodiazepines;
- vermogen om opstaan uit een stoel.
Een score van vijf of hoger identificeerde patiënten met een verhoogd valrisico. Twee studies hebben deze versie van het model gebruikt om het valrisico te beoordelen. Onder totaal 765 patiënten kwam uit de gepoolde analyse een sensitiviteit van 92% (95%BI: 84% tot 97%) en een specificiteit van 37% (9%BI: 33% tot 41%) met een Youden index van 0,29 (95%BI: 0,26 tot 0,32).
Beide versies van het Hendrich Fall Risk Model zijn niet goed in staat om te voorspellen welke ziekenhuispatiënten zullen vallen tijdens opname.
Conley scale
Dit instrument maakt gebruik van gegevens uit zes risicofactoren:
- valgeschiedenis;
- duizeligheid of vertigo;
- veranderde eliminatie;
- gebruik van loophulpmiddelen;
- cognitieve stoornis;
- agitatie.
Een score van twee of hoger identificeert patiënten met een verhoogd valrisico. De tool werd in een studie geëvalueerd onder 1620 patiënten. De sensitiviteit bedroeg 69% (95%BI: 58% tot 80%) en de specificiteit 41% (95%BI: 39% tot 44%). De Youden index was 0,10 (95%BI: -0,03 tot 0,24). Ook met dit instrument kan onvoldoende worden voorspeld welke ziekenhuispatiënten een verhoogd valrisico hebben.
VMS-risicoschatting valrisico
Het valrisico wordt beoordeeld op basis van de volgende vraag: Is de patiënt in de afgelopen zes maanden een of meer keer gevallen? 36% van de ziekenhuispatiënten hadden een verhoogd risico op vallen volgens deze risicoschattingsvraag. 2,3% van patiënten kwamen tijdens de ziekenhuisbehandeling ten val. De corresponderende sensitiviteit was 63% en de specificiteit 65%. Met andere woorden, deze risicoschattingsvraag is onvoldoende in staat om het verhoogde valrisico te kunnen voorspellen.
In de literatuur wordt voorgesteld om een afkapwaarde van 70% voor sensitiviteit en specificiteit te hanteren voor het inzetten van een risicoschatting tool. Geen van de beschreven tools bereikte 70% voor zowel sensitiviteit en specificiteit. Daarnaast zijn de gerapporteerde Youden indices van de Stratify, het Hendrich Fall Risk Model en de Conley Scale dichterbij de nul dan de één. Met andere woorden, de genoemde risicoschattingsinstrumenten hebben niet de testeigenschappen om ingezet te kunnen worden voor het identificeren van een verhoogd valrisico onder oudere ziekenhuispatiënten.
Bewijskracht van de literatuur
STRATIFY: De bewijskracht voor de uitkomstmaat testeigenschappen is met één niveau verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).
Hendrich Fall Risk Model I: De bewijskracht voor de uitkomstmaat testeigenschappen is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijkheid over de selectie van patiënten en de gebruikte index test) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Hendrich Fall Risk Model II: De bewijskracht voor de uitkomstmaat testeigenschappen is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijkheid over de selectie van patiënten) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Conley scale: De bewijskracht voor de uitkomstmaat testeigenschappen is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijkheid over de selectie van patiënten) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
VMS-risicoschatting valrisico: De bewijskracht voor de uitkomstmaat testeigenschappen is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijkheid over de beoordeling van de test en het vaststellen van een val; en over de flow van patiënten) en imprecisie (geen betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd).
Zoeken en selecteren
De termen risicoschatting (in het Engels screening) en beoordeling (in het Engels assessment) worden in de literatuur vaak door elkaar gebruikt wat separaat zoeken moeilijk maakt. Daarom is gekozen voor een overkoepelende systematische zoekstrategie om de uitgangsvragen van de modules betreffende Valrisicoschatting en Valrisicobeoordeling te beantwoorden. De volgende vraagstelling is gebruikt voor het opstellen van de zoekstrategie:
Welk risicoschattingsinstrument of -proces of risicobeoordelingsinstrument of -proces kan gebruikt worden om een verhoogd valrisico op te sporen?
P: ouderen van 65 jaar of ouder;
I: inzet van een instrument of proces voor het schatten of beoordelen van het valrisico;
Referentietest: valincidentie tijdens prospectieve follow-up;
O: testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde).
Voor de uitwerking van deze vraag is de volgende PICO opgesteld:
P: ouderen opgenomen in een ziekenhuis (verschillende omgevingen: acuut/niet-acuut/rehabilitatie);
I: inzet van risicoschattingsinstrument of risicoschattingsproces voor vallen;
Referentietest: vallen;
O: testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief likelihood ratio).
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte testeigenschappen (sensitiviteit en specificiteit) een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat.
De werkgroep definieerde een sensitiviteit en specificiteit boven 70% als een risicoschattingstool die mogelijk ingezet kan worden in de praktijk (Perell, 2001; Oliver, 2004; Scott, 2007).
Zoeken en selecteren (Methode)
In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3116 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review met een gedetailleerde zoekstrategie en risk of bias beoordeling of observationele studies waarbij een risicoschatting tool werd gebruikt voor het beoordelen van het valrisico onder ziekenhuispatiënten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 37 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 35 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en twee studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.
Referenties
- CBO. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, 2004.
- Halfon P, Eggli Y, Van Melle G, et al. Risk of falls for hospitalized patients: a predictive model based on routinely available data. J Clin Epidemiol. 2001;54(12):1258-66. PubMed PMID: 11750195.
- Härlein J, Halfens RJ, Dassen T, et al. Falls in older hospital inpatients and the effect of cognitive impairment: a secondary analysis of prevalence studies. J Clin Nurs. 2011;20(1-2):175-83.
- Healey F, Scobie S, Oliver D, et al. Falls in English and Welsh hospitals: a national observational study based on retrospective analysis of 12 months of patient safety incident reports. Qual Saf Health Care. 2008;17(6):424-30.
- Matarese M, Ivziku D, Bartolozzi F, et al. Systematic review of fall risk screening tools for older patients in acute hospitals. J Adv Nurs. 2015;71(6):1198-209. doi: 10.1111/jan.12542. Review. PubMed PMID: 25287867.
- NICE. Nice Guideline Assessment and prevention of falls in older people. 2013.
- Oliver D, Daly F, Martin FC, et al. Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital inpatients: a systematic review. Age and Aging. 2004;33(2):122130.
- Oud FM, de Rooij SE, Schuurman T, et al. [Predictive value of the VMS theme 'Frail elderly': delirium, falling and mortality in elderly hospital patients]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8491. Dutch. PubMed PMID: 25761294.
- Perell KL., Nelson A., Goldman RL., et al. Fall risk assessment measures: an analytic review. Journal of Gerontology. 2001;50A(12):M761M766.
- Praktijkrichtlijn valpreventie Belgie. Geriatrische patienten in het ziekenhuis 2007: http://www.valpreventie.be/Zorgverlener/Geriatrischepatiëntinhetziekenhuis/Praktijkrichtlijn.aspx.
- Preventing Falls and Harm From Falls in Older People. Best Practice Guidelines for Australian Hospitals 2009: https://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2012/01/Guidelines-HOSP1.pdf.
- Scott V, Votova K, Scanlan A, et al. Multifactorial and functional mobility assessment tools for fall risk among older adults in community, home-support, long-term and acute care settings-systematic review. Age and Aging. 2007;36(2):130139.
- Schwendimann R, Bühler H, De Geest S, et al. Characteristics of hospital inpatient falls across clinical departments. Gerontology. 2008;54(6):342-8.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Matarese, 2014
[individual study characteristics deduced from Matarese, 2014 ]
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis
Literature search up to April, 2013
A: Chiari, 2002 B: Papaioannou, 2004 C: Milisen, 2007 D: Webster, 2008 E: Heinze, 2009 F: Ivziku, 2011 G: Caldevilla, 2013 H: Chiari, 2002
Study design: Not stated
Setting and Country: A: Italy B: Canada C: Belgium D: Australia E: Germany F: Italy G: Portugal H: Italy Source of funding and conflicts of interest: Not stated
|
Inclusion criteria SR:
Exclusion criteria SR:
Eight studies included
Important patient characteristics:
N, mean age A: 1181 patients, mode 77 yrs (65-104) B: 620 patients, 78 yrs C: 1601 patients, 79 yrs (SD 8) D: 707 patients, 76 yrs E: 560 patients, 82 yrs (SD 7) F: 179 patients, 79 yrs (SD 10) G: 586 patients, 78 yrs (65-99) H: 1620 patients, mode 77 yrs (65-104) |
A: STRATIFY, cut-off ≥2 B: STRATIFY, cut-off ≥2 C: STRATIFY, cut-off ≥2 D: STRATIFY, cut-off ≥2 E: Hendrich I fall risk model, cut-off ≥3 F: Hendrich II fall risk model, cut-off ≥5 G: Hendrich II fall risk model, cut-off ≥5 H: Conley Scale, cut-off ≥2 |
Although not stated, the most likely reference test will be actual falls.
Prevalence (%): Not stated
For how many participants were no complete outcome data available? Not stated
Reasons for incomplete outcome data described? Not stated |
Endpoint of follow-up: Not stated |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Outcome measure-1/2
STRATIFY (cut-off ≥2)
Sensitivity (%) (95%CI) A: 0.19 (0.10-0.33) B: 0.91 (0.76-0.98) C: 0.57 (0.49-0.66) D: 0.85 (0.72-0.91)
Pooled characteristic random effects model: 0.63 [95% CI 0.54 to 0.69] Heterogeneity (reasons): not reported
Specificity (%) (95%CI) A: 0.87 (0.85-0.89) B: 0.49 (0.45-0.53) C: 0.72 (0.70-0.75) D: 0.62 (0.56-0.68)
Pooled characteristic random effects model: 0.71 [95% CI 0.67 to 0.73] Heterogeneity (reasons): not reported
Hendrich II, cut-off ≥5
Sensitivity (%) (95%CI) F: 0.85 (0.57-0.98) G: 0.93 (0.87-0.99) Pooled characteristic random effects model: 0.92 [95% CI 0.84 to 0.97] Heterogeneity (reasons): not reported
Specificity (%) (95%CI) F: 0.43 (0.35-0.51) G: 0.35 (0.31-0.39) Pooled characteristic random effects model: 0.37 [95% CI 0.33 to 0.41] Heterogeneity (reasons): not reported
Outcome measure-3 Youden index (95%CI)
STRATIFY (cut-off ≥2)
A: 0.06 (0.05-0.22) B: 0.40 (0.21-0.51) C: 0.29 (0.19-0.41) D: 0.47 (0.42-0.52)
Pooled characteristic random effects model: 0.34 [95% CI 0.28 to 0.35] Heterogeneity (reasons): not reported
Hendrich II, cut-off ≥5
F: 0.29 (0.01-0.58) G: 0.28 (0.18-0.38) Pooled characteristic random effects model: 0.29 [95% CI 0.26 to 0.35] Heterogeneity (reasons): not reported |
Study quality (ROB): Quadas-2 tool. “The quality of the identified studies […] was quite good, with a few studies demonstrating some bias or concern regarding applicability.”
Place of the index test in the clinical pathway: not stated
Choice of cut-off point: Based on the original cut-off defined by the developers of the scales
Facultative:
The predictive accuracy of STRATIFY and Henrich II fall risk model is not adequate. It is, therefore, not possible to recommend any risk screening tools for routine clinical use with older inpatients. |
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Index test (test of interest) |
Reference test |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Oud, 2015 |
Type of study[1]: Cohort study
Setting: Hospitalized patients
Country: The Netherlands
Conflicts of interest: None
|
Inclusion criteria:
N=688
Prevalence: 2.3%
Median age: 78
Sex: 51% M /49 % F |
Describe index test: Safety Management System. This system includes a question to evaluate fall risk: Did the patient experience one or more falls in the previous six months prior to hospitalization?
Cut-off point(s): Na
Comparator test[2]: Not compared
Cut-off point(s): NA |
Describe reference test[3]: Falls.
Cut-off point(s): NA
|
Time between the index test en reference test:
For how many participants were no complete outcome data available? N = 1 (0.1%)
Reasons for incomplete outcome data described? No data on mortality was available |
Test characteristics: Measured by the sensitivity and specificity of the question on previous falls.
Sensitivity: 63% Specificity: 65% OR 3.1 (95%CI: 1.1-8.6) for a fall with a positive screening for fall risk
|
Falls were collected from patient files or if a fall was reported in the fall incident registration.
Confidence intervals for the sensitivity and specificity were not reported. |
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Assessment of scientific quality of included studies?5
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?7
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?8
Yes/no/unclear |
|
Matarese, 2014 |
Yes |
Yes |
Yes |
No, follow-up was not stated |
Yes, Quadas-2 |
Yes |
No |
No |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate (in relation to the research question to be answered in the clinical guideline) and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to the research question (PICO) should be reported
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (preferably QUADAS-2; COSMIN checklist for measuring instruments) and taken into account in the evidence synthesis
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, diagnostic tests (strategy) to allow pooling? For pooled data: at least 5 studies available for pooling; assessment of statistical heterogeneity and, more importantly (see Note), assessment of the reasons for heterogeneity (if present)? Note: sensitivity and specificity depend on the situation in which the test is being used and the thresholds that have been set, and sensitivity and specificity are correlated; therefore, the use of heterogeneity statistics (p-values; I2) is problematic, and rather than testing whether heterogeneity is present, heterogeneity should be assessed by eye-balling (degree of overlap of confidence intervals in Forest plot), and the reasons for heterogeneity should be examined.
- There is no clear evidence for publication bias in diagnostic studies, and an ongoing discussion on which statistical method should be used. Tests to identify publication bias are likely to give false-positive results, among available tests, Deeks’ test is most valid. Irrespective of the use of statistical methods, you may score “Yes” if the authors discuss the potential risk of publication bias.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
|
Study reference |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
(Oud, 2015) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear If a threshold was used, was it pre-specified? NA
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Unclear
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Unclear
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? Unclear |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? No
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? Unclear
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? Unclear
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? No
RISK: LOW |
|
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Review filter |
|
|
Carpenter, 2014 |
Geen studies geïncludeerd met vergelijking tussen meerdere screening tools |
|
Lee, 2013 |
Geen risk of bias beoordeling |
|
Aranda-Gallardo, 2013 |
Gezocht tot augustus 2011; ook studies geïncludeerd over de ontwikkeling van een tool |
|
Billington, 2012 |
Betreft 1 tool, STRATIFY; recentere review beschikbaar |
|
Oliver, 2008 |
Betreft 1 tool, STRATIFY; recentere review beschikbaar |
|
RCT filter |
|
|
Castro, 2013 |
Ontwikkeling van een predictiemodel |
|
Swartzell, 2013 |
Niet gevolgd over tijd; cases geselecteerd en gematcht op controles |
|
Hester, 2013 |
Validatiestudie van de Hester Davis Scale |
|
Mion, 2012 |
Evaluatie van risicofactoren |
|
Milisen, 2012 |
Evaluatie van een beoordeling door verpleegkundigen |
|
Hill, 2011 |
Evaluatie van risicofactoren |
|
Toyabe, 2010 |
Predictie van botbreuken |
|
Schonwetter, 2010 |
Ontwikkeling van een predictiemodel |
|
Observationele studies filter |
|
|
Schultz, 2015 |
Geen tool gericht op vallen (ISAR screen); analyse van risicofactoren |
|
Hoffmann, 2015 |
Valt buiten de PICO |
|
Yamanishi, 2014 |
Cross-sectionele survey |
|
Tang, 2014 |
Inter-rater reliability van beoordelaars onder patiënten ouder dan 55 jaar |
|
Nassar, 2014 |
Patienten ouder dan 18 jaar; gemiddelde leeftijd is 56 |
|
Tiedemann, 2013 |
Ontwikkeling en validatie van een screening tool |
|
Sheth, 2013 |
Patiëntcontrole onderzoek |
|
Neumann, 2013 |
Te weinig data om te kunnen toevoegen aan de review van Matarese (2015) |
|
Lemos, 2013 |
Kenmerken van deelnemers met injuries |
|
Caldevilla, 2013 |
Validatie van tool in een andere taal |
|
Wong, 2012 |
Vergelijking van twee FRATs, 1 eigen ziekenhuis specifieke tool en een gemodificeerde STRATIFY tool |
|
Marschollek, 2012 |
Ontwikkeling van een screening tool |
|
Halperin, 2012 |
Geen vergelijking met een ander screening tool |
|
De Brauwer, 2012 |
Valt buiten de PICO |
|
Blennerhassett, 2012 |
Patiënten met een beroerte |
|
Persson, 2011 |
Patiënten met een beroerte |
|
Webster, 2010 |
Geexcludeeerd door Matarese, 2015 |
|
Van Nieuwenhuizen, 2010 |
Geen vergelijking met een ander screening tool |
|
Petitpierre, 2010 |
Geen vergelijking met een ander screening tool |
|
Lovallo, 2010 |
Geexcludeeerd door Matarese, 2015 (volwassen populatie) |
|
Heinze, 2009 |
Tool Hendrich Fall model; reeds geincludeerd in Matarese, 2014 |
|
Webster, 2008 |
Validatie van een screening tool en voorspellers van een val |
[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-02-2021
Laatst geautoriseerd : 09-10-2017
Geplande herbeoordeling : 06-02-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn, behalve de module over het beoordelen van valrisicoverhogende medicatie. De actualiteit van deze module dient uiterlijk 2019 te worden beoordeeld, vanwege de verwachting dat een tegen die tijd gepubliceerde systematische review over valrisicoverhogende medicatie de aanbevelingen kan aanscherpen. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn gericht op de secundaire en tertiaire preventie van valincidenten bij ouderen vanaf 65 jaar, toepasbaar in thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen), verzorgingshuis, verpleeghuis en ziekenhuis.
Doelgroep
De gebruikers van de richtlijn zijn alle zorgverleners die met een oudere patiënt met een verhoogd valrisico te maken krijgen. Hierbij kan worden gedacht aan hulpverleners in de drie volgende omgevingen:
- thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen);
- verzorgings- en verpleeghuis;
- ziekenhuis.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij valpreventie van ouderen van 65 jaar of ouder.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. N. (Nathalie) van der Velde, geriater en internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, NVKG, (voorzitter)
- Dr. Y. (Yvonne) Schoon, geriater, RadboudUMC, Nijmegen, NVKG
- Dr. M.H. (Mariëlle) Emmelot-Vonk, geriater, UMCU Utrecht, NVKG
- Prof. dr. A.B. (Andrea) Maier, internist-ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam, (tot januari 2016), NIV
- Drs. H.H.M. (Harianne) Hegge, internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen, (vanaf januari 2016), NIV
- Dr. J.H.W. (Joost) Rutten, internist-vasculair geneeskundig, RadboudUMC, Nijmegen, NIV
- Prof. dr. J.G. (Gert) van Dijk, neuroloog, LUMC, Leiden, NVN
- Dr. A.J.J. (Arnaud) Aerts, cardioloog, Stichting Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen/Heerlen, NVVC
Klankbordgroep:
- Dr. E. (Ellen) Smulders, wetenschappelijk onderzoeker, RadboudUMC, Nijmegen, KNGF
- M. (Myrthe) Pruijn, ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, EN
- M. (Miran) van Eijk, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, V&VN
- R. (Rinie) Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
- C. (Charlotte) Scherphof, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland (tot september 2016)
- W. (Willem) Vos, huisarts, huisartsenpraktijk W. Vos, NHG (tot maart 2016)
- C.S. (Corrie) Jongsma, huisarts, W.J.M. Brunninkhuis en C.S. Jongsma, huisartsen, Drachten, NHG (vanaf april 2016)
- Prof. dr. W. (Willem) Lems, reumatoloog, VUmc, Amsterdam, NVR
- M. (Marion) de Rooi, MSc, SEH-arts KNMG, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVSHA
- Drs. A. (Anneke) van Strien- van Merkestein, specialist ouderengeneeskunde, Saffier de Residentie groep, Den Haag, Verenso
Met ondersteuning van:
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- A.A. (Toon) Lamberts, MSc, beleidsadviseur, NVKG
- M. (Monique) Wessels, MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specalisten
- N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- Dr. G. (Geeske) Peters, (senior) research fellow, Global Brain Health Institute, Brisbane Australië
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van der Velde |
Geriater en internist-ouderengeneeskunde |
Postdoc geriatrie Erasmus MC (onbetaald) werkgroeplid werkgroep wetenschap (onbetaald) Lid sectie NIV ouderengeneeskunde (vacatiegelden) Voorzitter SIG valnetwerk NVKG (onbetaald) Werkgroeplid EUGMS SIG falls fractive preventies (onbetaald) Voorzitter EU werkgroep “knowledge dissmination on fall-risk-increasing drugs (onbetaald) |
B-PROOF-NED ZonMW-effect. Genetische variatie op medicatie gerelateerd vallen Amsterdams Universitair Fonds: 'Val me Bij'project (kennisdissiminatie valrisicoverhogende medicatie) 'Gepersonaliseerde medicatieaanpassing bij oudere vallers' ZonMW 'SeniorStap' (medeaanvrager) RAAK: 'Bewegingsregistratie en Analyse voor Valrisicoschatting bij Ouderen' (medeaanvrager) |
Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Schoon |
Geriater |
Voorzitter regionaal valpreventie Netwerk Nijmegen |
Projectleider KWF beleidsprojecten |
Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Emmelot-Vonk |
Geriater |
Bestuurslid stichting IWO (interdisciplinaire werkgroep osteoporose) (onkostenvergoeding). Voorzitter werkgroep wetenschap NVKG (onbetaald). Werkgroeplid SIG valnetwerk NVKG (onbetaald). Werkgroeplid EUGMS SIG Falls and fractures prevention (onbetaald). Full board member EUGMS (onbetaald). Lid werkgroep richtlijnen NVKG (onbetaald). |
- |
Geen actie |
|
Maier |
Internist-ouderengeneeskunde |
Bestuur Vilans |
Onderzoek met Nutricia sacropenie; onderzoek naar myalgie (FP7-project) |
Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Hegge |
Geriater en internist-ouderengeneeskunde |
- |
- |
Geen actie |
|
Rutten |
Internist-vasculair geneeskundige |
- |
- |
Geen actie |
|
Van Dijk |
Neuroloog |
Voorzitter werkgroep Syncope |
- |
Geen actie |
|
Aerts |
Cardioloog |
Lid richtlijnenforum commissie kwaliteit NVVC Lid werkgroep Syncope |
Carelink studie stichting Epilepsie Instellingen Nederland |
Geen actie (valt buiten de afbakening van het de richtlijn) |
|
Smulders |
Hoofddocent Master Geriatric Physical Therapy Avans+ Wetenschappelijk onderzoeker Radboud UMC afdeling revalidatie |
Cursusleider en docent Paramedisch instituut (betaald)
|
- |
Geen actie |
|
Pruijn |
Ergotherapeut |
- |
- |
Geen actie |
|
Van Eijk |
Verpleegkundig specialist |
Gastdocent Radboud Zorgacademie (betaald) |
- |
Geen actie |
|
Lammers |
Beleidsmedewerker |
- |
- |
Geen actie |
|
Scherphof |
Beleidsmedewerker |
- |
- |
Geen actie |
|
Vos |
Huisarts |
- |
- |
Geen actie |
|
Jongsma |
Huisarts |
Bestuur Laego (betaald) |
- |
Geen actie |
|
Lems |
Reumatoloog |
Adviesraden (betaald) :MSD, Amgen, Eli Lilly, Takeda, Will Pharma, Pfizer, Servier, Novartis, Roche. Wetenschappelijk secretaris NV Reumatologie Hoofdredacteur tijdschrift reumatologie. |
- |
Geen actie (betreft advies over reumamedicatie of ostoeporose medicatie ) |
|
De Rooi |
SEH-arts KNMG |
- |
- |
Geen actie |
|
Van Strien-van Merkestein |
Specialist ouderengeneeskunde |
- |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep op te nemen. Daarnaast is gebruik gemaakt van informatie uit kwalitatieve studies (compliantie en patiëntenpreferenties) die naar voren zijn gekomen door het zoekfilter patiëntenperspectief toe te passen. Tot slot is gebruik gemaakt van regionaal verkregen patientenfocusgroep informatie (regio Nijmegen).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn “Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen” NVKG 2004 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie, KNGF, KNMP, NHG, NIV, NVKG, NVSHA, NVZ, NVZA, V&VN, VeiligheidNL, Verenso en Zorginstituut Nederland via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.