Uitgangsvraag

Wat zijn de risicofactoren voor vallen bij ouderen? (in de thuissituatie, het verpleeg- of verzorgingshuis of het ziekenhuis)

Aanbeveling

Er zijn voor deze module geen aanbevelingen opgesteld.

Inleiding

Vallen is een symptoom waar over het algemeen meerdere oorzaken aan ten grondslag liggen: een multifactorieel probleem. Valrisicofactoren komen grotendeels overeen voor de verschillende omgevingen (thuis, verpleeg/verzorginghuis, ziekenhuis), maar per omgeving kan de effectgrootte verschillen en zijn niet alle risicofactoren even relevant. Veruit het meeste onderzoek is gedaan bij thuiswonenden. In deze module wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste onafhankelijke risicofactoren voor vallen bij zowel thuiswonende ouderen als ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen, of in het ziekenhuis.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen afzonderlijke systematische literatuuranalyse verricht, aangezien de literatuur op dit gebied erg uitgebreid is en al enige tijd geen nieuwe gezichtspunten oplevert. De uitkomsten van de systematische reviews van de CBO-richtlijn uit 2004 (CBO, 2004) en de NICE-richtlijn (NICE, 2013) zijn aangevuld met de uitkomsten van recente systematische reviews.

 

De studies die in dit literatuuronderzoek werden gevonden en valrisicobeoordeling betroffen zijn niet systematisch geanalyseerd, maar worden in de overwegingen van deze module beschreven.

Referenties

  1. AGS/BGS. Prevention of Falls in Older Persons: AGS/BGS Clinical Practice Guideline, 2010.
  2. Annweiler C, Beauchet O. Questioning vitamin D status of elderly fallers and nonfallers: a meta-analysis to address a 'forgotten step'. J Intern Med. 2015;277(1):16-44.
  3. Bischoff-Ferrari HA, Orav JE, Kanis JA, et al. Comparative performance of current definitions of sarcopenia against the prospective incidence of falls among community-dwelling seniors age 65 and older. Osteoporos Int. 2015;26(12):2793-802.
  4. Bueno-Cavanillas A, Padilla-Ruiz F, Jiménez-Moleón JJ, et al. Risk factors in falls among the elderly according to extrinsic and intrinsic precipitating causes. Eur J Epidemiol. 2000;16(9):849-59. PubMed PMID: 11297228.
  5. Buracchio TJ, Mattek NC, Dodge HH, et al. Executive function predicts risk of falls in older adults without balance impairment. BMC Geriatr. 2011;9;11:74. doi: 10.1186/1471-2318-11-74. PubMed PMID: 22070602; PubMed Central PMCID: PMC3226437.
  6. Carpenter CR, Avidan MS, Wildes T, et al. Predicting Geriatric Falls Following an Episode of Emergency Department Care: A Systematic Review. Acad Emerg Med. 2014;21(10):1069–1082CBO. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg. Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht: CBO/NVKG.
  7. Damián J, Pastor-Barriuso R, Valderrama-Gama E, et al. Factors associated with falls among older adults living in institutions. BMC Geriatrics. 2013;13:6.
  8. Deandra, S, Lucenteforte, E, Bravi, F, et al. Risk factor for falls in older people in community dwelling older people. A systematic review and meta-analysis. Epidemiology. 2010;21,:658-668.
  9. Deandra, S, Bravi, F, Turati, F, et al. Risk factor for falls in older people in nursing homes and hospitals. A systematic review and meta-analysis. Archives of gerontology and geriatrics. 2013;56:407-415.
  10. Delbaere K, Close JC, Heim J, et al. A multifactorial approach to understanding fall risk in older people. J Am Geriatr Soc. 2010;58(9):1679-85. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03017.x. PubMed PMID: 20863327.
  11. Dharmarajan TS, Norkus EP. Mild anemia and the risk of falls in older adults from nursing homes and the community. J Am Med Dir Assoc. 2004;5(6):395-400. PubMed PMID: 15530178.
  12. Dharmarajan TS, Avula S, Norkus EP. Anemia increases risk for falls in hospitalized older adults: an evaluation of falls in 362 hospitalized, ambulatory, long-term care, and community patients. J Am Med Dir Assoc. 2006;7(5):287-93. PubMed PMID: 16765864.
  13. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. (2012) Interventions for preventing falls in older people living in the community (review). The Cochrane Library, issue 11NICE Guideline. Assessment and prevention of falls in older people. Issued: June 2013 guidance.nice.org.uk/CG161. 2013.
  14. Grundstrom AC, Guse CE, Layde PM. Risk factors for falls and fall-related injuries in adults 85 years of age and older. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2012;54:421-428.
  15. Jansen, S, Bhangu, J, de Rooij, S, et al. The association of Cardiovascular Disorders and Falls: a systematic review. JAMDA. 2015.
  16. Li G, Ioannidis G, Pickard L, et al. Frailty index of deficit accumulation and falls: data from the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW) Hamilton cohort. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:185.
  17. Kojima G, Kendrick D, Skelton DA, et al. Frailty predicts short-term incidence of future falls among British community-dwelling older people: a prospective cohort study nested within a randomised controlled trial. BMC geriatr. 2015;15:155.
  18. Muir SW, Gopaul K, Montero Odasso MM. The role of cognitive impairment in fall risk among older adults: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2012;41(3):299-308. doi: 10.1093/ageing/afs012. Review. PubMed PMID: 22374645.
  19. Nelson DE, Sattin RW, Langlois JA, et al. Alcohol as a risk factor for fall injury events among elderly persons living in the community. J Am Geriatr Soc. 1992;40(7):658-61. PubMed PMID: 1607580.
  20. Oud FM, de Rooij SE, Schuurman T, et al. [Predictive value of the VMS theme 'Frail elderly': delirium, falling and mortality in elderly hospital patients]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8491. Dutch. PubMed PMID: 25761294.
  21. Peeters GM, Pluijm SM, van Schoor NM, et al. Validation of the LASA fall risk profile for recurrent falling in older recent fallers. J Clin Epidemiol. 2010;63(11):1242-8. doi: 10.1016/j.jclinepi.2009.12.012. PubMed PMID: 20378311.
  22. Pluijm SM, Smit JH, Tromp EA, et al. A risk profile for identifying community-dwelling elderly with a high risk of recurrent falling: results of a 3-year prospective study. Osteoporos Int. 2006;17(3):417-25. PubMed PMID: 16416256.
  23. Salonen L, Kivela SL. Eye diseases and impaired vision as possible risk factors for recurrent falls in the aged: a systematic review. Current Gerontology and Geriatrics Research. 2012. Epub 2012 Aug 5.
  24. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med. 1988;29;319(26):1701-7. PubMed PMID: 3205267.
  25. Woolcott, JC, Richardson KJ, Wiens MO, B. et al. (Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons: Arch.Intern.Med. 2009;169(21):1952-1960.
  26. Ziere G, Dieleman JP, Hofman A, et al. Polypharmacy and falls in the middle age and elderly population. Br J Clin Pharmacol. 2006;61(2):218-23. PubMed PMID: 16433876; PubMed Central PMCID: PMC1885000.

Overwegingen

Er zijn inmiddels meer dan 30 valrisicofactoren geïdentificeerd, waaronder gestoorde mobiliteit, een eerdere val, valangst, cognitieve stoornissen, visusstoornissen en het gebruik van bepaalde medicatie (CBO, 2004; NICE, 2013; AGS/BGS, 2010; Gillespie, 2012; Deandra, 2010). Veelal zijn er bij een patiënt meerdere risicofactoren tegelijkertijd aanwezig en is het valrisico dus multifactorieel bepaald. Over het algemeen worden valrisicofactoren onderscheiden in intrinsieke (patiëntgebonden) en extrinsieke valrisicofactoren. Extrinsieke valrisicofactoren zijn aan de omgeving gebonden, zoals losliggende tegels, gladde vloeren, inadequaat schoeisel of trappen. Het is daarbij wel belangrijk om zich te realiseren dat een extrinsieke valrisicofactor in de meeste gevallen niet de enige oorzaak is van een val, maar eerder dat extra zetje vormt. Over het algemeen betreft het een combinatie van een extrinsieke valrisicofactor met één of meerdere intrinsieke risicofactoren zoals gestoorde mobiliteit en medicatie. Het valrisico neemt toe met het aantal aanwezige valrisicofactoren (CBO, 2004; AGS/BGS, 2010; Gillespie, 2012).

 

Valrisicofactoren kunnen enigszins verschillen per omgeving. Veruit het meeste onderzoek is gedaan bij thuiswonenden. De belangrijkste valrisicofactoren voor thuiswonenden zoals geïdentificeerd in de systematische reviews van de CBO-richtlijn valpreventie uit 2004 en de NICE-richtlijn zijn: mobiliteitsstoornissen (stoornissen in balans, spierkracht en lopen/transfers), een eerdere val, psychofarmaca, polyfarmacie, beperkingen in de uitvoering van ADL-taken, gewrichtsaandoeningen, visusstoornissen, urine-incontinentie, hoge leeftijd, depressie, cognitieve stoornissen en valangst (CBO, 2004; NICE, 2013).

 

Een systematisch review (Deandre, 2010) naar valrisicofactoren voor thuiswonende ouderen bevestigde de eerder door de CBO-richtlijn en de NICE richtlijn vastgestelde risicofactoren. Naast eerdere val, oudere leeftijd, geslacht en mobiliteitsstoornissen werden de sterkste associaties met vallen gezien voor valangst, vertigo en M. Parkinson. Daarnaast was comorbiditeit (aantal en soort), medicijngebruik (aantal, sedativa, antihypertensiva en anti-epileptica), zelfervaren gezondheidsstatus als ook visus en gehoorstoornissen.

 

Ten aanzien van de verzorgings- en verpleeghuisomgeving laat een tweede systematische review (Deandre, 2013) zien dat de belangrijkste risicofactor was of er een of meer eerdere valincidenten waren, en dat leeftijd en het vrouwelijk geslacht niet of minder relevant zijn. Daarnaast bleken de volgende valrisicofactoren significant: het gebruik van loophulpmiddelen, comorbiditeit, beperkingen in de uitvoering van ADL-taken, cognitieve stoornissen, dwalen, M. Parkinson, duizeligheid, sedativa, antipsychotica, antidepressiva en het aantal medicijnen.

 

Voor de ziekenhuisomgeving laat dit review de sterkste associatie met vallen zien voor de aanwezigheid van een of meer valincidenten in de voorgeschiedenis; andere significante valrisicofactoren waren leeftijd (zij het met een kleine effectgrootte), cognitieve stoornis, sedativa en antidepressiva. Er werd geen associatie gevonden met het vrouwelijk geslacht.

 

In onderstaande alinea’s worden de verschillende valrisicofactoren per item verder toegelicht.

 

Mobiliteitsstoornissen (balans, lopen, spierkracht)

Mobiliteitsstoornissen, bestaande uit stoornissen in balans, looppatroon en/of spierkracht, zijn één van de belangrijkste risicofactoren voor vallen (CBO, 2004; NICE, 2013; Deandra, 2010). Dit is in diverse studies, waaronder meerdere prospectieve observationele onderzoeken, aangetoond en geldt voor zowel thuiswonende ouderen, als voor ouderen in verpleeg- en/of verzorgingshuizen en in het ziekenhuis (Deandra, 2010; Deandra, 2013). Alle aspecten van mobiliteit kunnen geassocieerd zijn met vallen. Stoornissen in de balans worden het vaakst en sterkst geassocieerd met vallen. Bij ouderen met vallen in de voorgeschiedenis wordt een toegenomen body sway gezien bij zowel statische als dynamische balanstaken (CBO, 2004). Ook balans- en krachttesten, zoals de tandemstand en 'chair stand test', scoren slechter bij ouderen met valproblemen (CBO, 2004). Tijdens het lopen laten zij een langzamer looppatroon zien, met kortere paslengte, evenals meer moeite met draaien en een minder stabiel gangpatroon (CBO, 2004).

 

Daarnaast kan een afname in spierkracht bij het ouder worden leiden tot een verhoogde kans om te vallen (CBO, 2004). De handknijpkracht is een indicator van algehele lichaamskracht en vermindering in handknijpkracht verhoogd het risico op vallen voor thuiswonenden (CBO, 2004). Ook in de ziekenhuisomgeving is verminderde spierkracht (in de onderste extremiteiten) geassocieerd met vallen (CBO, 2004). In de verpleeg-/verzorgingshuissomgeving heeft slechts één studie geringe spierkracht als onafhankelijke risicofactor voor toekomstig vallen gevonden (CBO, 2004).

 

Eerdere val in voorgaande jaar

Nagenoeg alle onderzoeken binnen de ziekenhuisomgeving en het merendeel van de studies bij thuiswonenden en bij ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen tonen aan dat het doormaken van één of meer valincidenten in het voorgaande jaar een goede voorspeller is voor toekomstig vallen (CBO, 2004; NICE, 2013; AGS/BGS, 2010; Gillespie, 2012; Deandra, 2010; Deandra, 2013). Het is aannemlijk dat een val in de afgelopen drie of zes maanden tevens een adequate voorspeller is voor een verhoogd valrisico. Er is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar ten aanzien van de best voorspellende tijdsspanne. De in de VMS gebruikte afkapwaarde van één of meer valincidenten in de afgelopen zes maanden is in een studie gevalideerd voor de Nederlandse ziekenhuissetting met een redelijke sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 63% en 65% (Oud, 2015). Uit recente meta-analyses komt eerder vallen als voornaamste risicofactor voor toekomstig vallen naar voren in alle drie de omgevingen (Deandra, 2010; Deandra, 2013). Uit de meeste onderzoeken blijkt dat het risico van toekomstig vallen sterker wordt naarmate het aantal eerdere vallen valincidenten groter is.

 

Medicatie

Voor een uitgebreide beschrijving van valrisicoverhogende medicatie wordt verwezen naar het de module ‘Valrisicobeoordeling ouderen in verpleeghuis’. De belangrijkste valrisicoverhogende medicatiegroepen zijn psychotrope medicatie en cardiovasculaire medicatie (Woolcott, 2009). Tevens is in meerdere studies polyfarmacie geassocieerd met een verhoogd valrisico. Nederlands onderzoek heeft echter laten zien dat deze associatie gedreven wordt door het aantal valrisicoverhogende medicijnen binnen het totaal aantal medicijnen (Ziere, 2006).

 

Hart- en vaatziekten

Voor een uitgebreide beschrijving van de valrisicoverhogende cardiovasculaire aandoeningen wordt verwezen naar de module ‘Ziektes geassocieerd met vallen ouderen’. De meest consistente associaties met vallen werden gevonden voor lage bloeddruk, hartfalen en hartritmestoornissen (met name atriumfibrilleren) (Jansen, 2015). Daarnaast is een positieve associatie aangetoond tussen het risico op vallen enerzijds en sinus-caroticusovergevoeligheid, vasovagale syncope en postprandiale hypotensie anderzijds. Er lijkt ook een associatie te zijn met orthostatische hypotensie maar de wetenschappelijk onderbouwing daarvan is minder sterk door verschillen in definities en methoden.

 

Naast episodische verminderde cerebrale perfusie kan bij cardiovasculaire aandoeningen het valrisico veroorzaakt worden door langetermijngevolgen, zoals een beroerte of witte stofafwijkingen die leiden tot executieve functiestoornissen, met bijbehorende veranderingen in de loopvaardigheid.


ADL-afhankelijkheid

Bij diverse studies en meta-analyses bij thuiswonende ouderen en mensen in een verpleeg- of verzorgingshuis is aangetoond dat valrisico verhoogd is wanneer zij moeite hebben met activiteiten uit het algemeen dagelijks leven (ADL) of daarbij hulp nodig hebben, bijvoorbeeld een loophulpmiddel (CBO, 2004; NICE, 2013; AGS/BGS, 2010; Gillespie, 2012; Deandra, 2010; Deandra, 2013). In het algemeen neemt het risico om te vallen toe naarmate er bij meer ADL-activiteiten hulp nodig is.

 

Onafhankelijkheid bij verplaatsingen

Het zich nog zelfstandig kunnen voortbewegen van ouderen in een verpleeg- of verzorgingshuisomgeving lijkt in deze populatie juist een verhoging van het risico om te vallen te geven (CBO, 2004).

 

Stoornissen in gezichtsvermogen

Stoornissen in het gezichtsvermogen omvatten onder andere verminderde diepteperceptie, verminderde contrastgevoeligheid en verminderde gezichtsscherpte (Snellen-test). Zowel bij thuiswonenden ouderen als in de ziekenhuisomgeving is aangetoond dat visusproblematiek geassocieerd is met vallen (CBO, 2004; NICE, 2013). Dit wordt echter niet in alle studies even eenduidig aangetoond. Een systematische review van Salonen (2012) liet zien dat zowel gestoorde diepteperceptie als verminderde contrastgevoeligheid als verminderde gezichtsscherpte geassocieerd zijn met recidiverend vallen.

 

Gehoorstoornissen

Het gehoor speelt ook een belangrijke rol bij het behouden van het evenwicht. Daarnaast kan kortere tijd om te kunnen reageren en eventuele schrikreactie een rol spelen. Er is echter slechts weinig onderzoek verricht naar het verband tussen vallen en gehoorstoornissen. Bij ouderen in het ziekenhuis is aangetoond dat een gehoorstoornis het risico op een val verhoogt (CBO, 2004).

 

De systematische review van Deandre (2010) liet zien dat gehoorstoornissen bij thuiswonenden zijn geassocieerd met recidiverend vallen. Voor de verzorgings- of verpleeghuisomgeving bestaat een beperkt aantal studies, waardoor deze omgeving niet is beoordeeld in de systematische review van Deandre (2013). Een studie van Damián (2013) liet in deze omgeving geen associatie met gehoorstoornissen zien.

 

Angst om te vallen

Door angst om te vallen kan een vicieuze cirkel ontstaan, waarbij mensen minder durven te ondernemen en minder actief worden. Hierdoor wordt hun fysiek functioneren beperkt, wat weer bij kan dragen aan een verhoogd valrisico. Een meta-analyse van studies bij thuiswonende ouderen liet zien dat valangst voor vallen in het algemeen, maar ook voor herhaald vallen een significante risicofactor voor vallen is (Deandre, 2010). Delbaere (2010) bevestigden de associatie prospectief en deze nam toe met het aantal valincidenten.

 

Stemming en cognitieve stoornissen

Er zijn diverse studies gedaan naar de associatie tussen vallen en cognitieve stoornissen, zoals dementie en de associatie met stemmingsproblemen, onder andere depressie, verwardheid, agressie en angst. Er is voor beide een consistente associatie gevonden met het valrisico voor de diverse omgevingen (CBO, 2004; NICE, 2013; AGS/BGS, 2010; Gillespie, 2012; Deandra, 2010; Deandra, 2013). Onderstaand is een overzicht van de belangrijkste bevindingen.

 

Dementie en cognitieve stoornissen.

De meta-analyses van Deandra (2010) en Deandra (2013) laten zowel bij thuiswonende ouderen als bij ouderen uit het verpleeg- of verzorgingshuis en het ziekenhuis een relatie zien tussen cognitieve stoornissen en vallen. Ten aanzien van de mogelijke onderliggende mechanismen zijn zowel globale cognitieve stoornissen geassocieerd met valincidenten als wel specifiek executieve functiestoornissen, inclusief subtiele afwijkingen (Buracchio, 2011; Muir, 2012). Hieruit kan geconcludeerd worden dat naast globale cognitieve stoornissen ook executieve stoornissen een risicofactor vormen voor vallen.

 

Gedragsproblemen

Er zijn aanwijzingen dat ouderen in de verpleeg- of verzorgingshuisomgeving die agressief gedrag vertonen, beoordeeld door verpleegkundigen, een verhoogd valrisico hebben (CBO, 2004).

 

Verwardheid/delier

Verwardheid kan een risicofactor zijn voor vallen bij ouderen in het ziekenhuis, zoals aangetoond in verschillende onderzoeken (CBO, 2004). In de systematische reviews van Deandre (2010) en Deandre (2013) wordt geen onderscheid gemaakt binnen cognitieve stoornissen.

 

Depressieve symptomen

Depressieve symptomen, zoals sombere gevoelens, zouden mogelijk tot vallen kunnen leiden door een afname in de lichamelijke activiteit, door verminderde aandacht voor de omgeving of door het gebruik van psychotrope medicatie (CBO, 2004). Hoewel studies verschillende uitkomsten laten zien voor alle drie de omgevingen, laten de meta-analyses van de systematische review van Deandre (2010) voor thuiswonenden wel een significante associatie zien met vallen. Een systematische review en meta-analyse naar valrisicofactoren voor presentatie op de spoedeisende hulp met een val liet tevens een significante associatie zien met depressieve symptomen (Carpenter, 2014).

 

Comorbiditeit

Voor diverse ziekten en aandoeningen is in de verschillende omgevingen gekeken naar de associatie met het risico op vallen. Onderstaand worden enkele van de meest onderzochte bijkomende aandoeningen en hun associatie met het valrisico beschreven. Op zich kan iedere acute ziekte, zoals bijvoorbeeld een longontsteking of een blaasontsteking, leiden tot een verhoogd valrisico. Voor anemie is een associatie gevonden met een verhoogd valrisico zowel voor verpleeg- en verzorgingshuisbewoners als voor de ziekenhuissetting (Dharmarajan, 2004; Dharmarajan, 2006).

 

Duizeligheid

Duizeligheid is een veelvoorkomend probleem bij ouderen; tussen 13 en 38% van de thuiswonende ouderen rapporteert wel eens duizelig te zijn. In twee meta-analyses is aangetoond dat duizeligheid en vertigo significant gerelateerd zijn aan vallen in alle drie de omgevingen (Deandre, 2010; Deandre, 2013).

 

Artrose

Artrose van de heup en knieën is een veelvoorkomende aandoening van het bewegingsapparaat. Gewrichtsklachten kunnen leiden tot een slecht looppatroon, hetgeen de kans op vallen vergroot (CBO, 2004). Eveneens kan pijn hierbij een rol spelen. Uit drie onafhankelijke onderzoeken blijkt dat het risico om te vallen voor thuiswonende ouderen met artrose ongeveer twee tot drie keer hoger is dan voor mensen zonder artrose (CBO, 2004). Dezelfde uitkomst werd gevonden in de meta-analyse van Deandra (2010).

 

Urine-incontinentie

Urine-incontinentie is gerelateerd aan vallen bij thuiswonende ouderen (CBO, 2004; NICE, 2013; Deandre, 2010). Bij ouderen in een verpleeg- of verzorgingshuis of in het ziekenhuis werd in de meta-analyse van Deandre (2013) urine-incontinentie niet onderzocht in verband met het beperkte aantal verrichtte studies. Een onderzoek bij geïnstitutionaliseerde ouderen van Damián (2013) liet wel een significante associatie zien. Urine-incontinentie hoeft geen directe causale oorzaak van vallen te zijn. Er is gesuggereerd dat urine-incontinentie geassocieerd is met een algemene verminderde neuromusculaire controle en een indicator is van algehele kwetsbaarheid.

 

Voetproblemen

Voetproblemen, zoals eeltknobbels, teenafwijkingen, ingegroeide nagels, blaren, zweren, amputatie van een of meer tenen, komen veel voor bij ouderen. Het lijkt aannemelijk dat ouderen als gevolg van deze voetproblemen meer moeite hebben met lopen, en dus een verhoogde kans hebben om te vallen. Reeds in 1988 lieten Tinetti (1988) zien dat voetproblemen kunnen leiden tot een verhoogd valrisico.

 

Ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson kenmerkt zich door gestoorde houdingsreflexen waardoor de kans om te vallen toeneemt. Daarnaast speelt autonoom falen met onder andere orthostatische hypotensie mede een rol. In de meta-analyses van Deandra (2010) en Deandre (2013) werd Parkinson als onafhankelijke risicofactor voor vallen geïdentificeerd zowel bij thuiswonenden ouderen als in het verpleeg- of verzorgingshuis en het ziekenhuis.

 

Neurologische stoornissen

Alhoewel er minder bewijsvoering is, is het aannemelijk dat ook andere neurologische stoornissen met nadelige effecten op houdingsreflexen, balans, kracht, sensibiliteit en/of autonome functie leiden tot een verhoogd valrisico. Dit geldt bijvoorbeeld voor polyneuropathie, CVA en MS.

 

Diabetes mellitus

Uit het onderzoek van Bueno-Cavanillas (2000) blijkt dat het hebben van diabetes mellitus een risicofactor is voor valincidenten bij mensen in een verpleeg- of verzorgingshuis. In de eerdergenoemde meta-analyse bij thuiswonende ouderen kwam diabetes nog niet als significante risicofactor naar voren (Deandre, 2010).

 

Vitamine D-deficiëntie

Een systematisch review en meta-analyse uit 2015 naar de associatie tussen vitamine D tekort en vallen laat zien dat bij een meta-analyse van totaal 18 observationele studies (10 cross-sectioneel, acht prospectieve cohorts) een significante associatie werd gezien tussen vallen en 25-OH vitamine D bij gebruik van afkapwaarde 50 nmol/l (Annweiler, 2015).

 

Alcohol

Alhoewel de directe effecten van een alcoholintoxicatie evident het valrisico verhogen en daarnaast ook kunnen leiden tot orthostase overdag, is er weinig bewijsvoering dat chronisch (matig) alcoholgebruik het valrisico verhoogt. Dit kan mogelijk verklaard worden door het feit dat matig alcoholgebruik sterk gerelateerd is aan socio-economische factoren, dat wil zeggen hoger opgeleiden.

 

Voor de Nederlandse situatie is in de LASA-studie een predictiemodel voor herhaaldelijk vallen ontwikkeld. Hieruit blijkt dat het gebruik van 18 glazen alcohol bij hoog opgeleiden een voorspeller is voor herhaaldelijk vallen (Peters, 2010; Pluijm, 2006).

 

Een Amerikaanse studie liet eveneens een associatie zien tussen gerapporteerd alcoholgebruik en valrisico (Nelson, 1992).

 

Dagelijkse lichamelijke activiteit

Dagelijkse lichamelijke activiteit betreft zowel de hoeveelheid (bijvoorbeeld aantal uren per dag) als de intensiteit waarmee dagelijkse activiteiten, zoals wandelen, fietsen, tuinieren, sporten en huishoudelijke taken, worden uitgevoerd. Er is nog veel onduidelijkheid over de betekenis van lichamelijke (in)activiteit als risicofactor voor vallen. Enerzijds wordt gesuggereerd dat lichamelijke activiteit de kans om te vallen kan verminderen door training van onder ander spierfunctie en balans. Anderzijds kan een hoge lichamelijke activiteit ook juist leiden tot vallen. Dit is vooral het geval als ouderen activiteiten verrichten die ze eigenlijk niet meer aankunnen of te veel activiteiten doen (CBO, 2004).

 

Sarcopenie

Sarcopenie kan leiden tot een verhoogde kans om te vallen. Recent hebben Bisschoff-Ferrari (2015) de associatie tussen sarcopenie, op zeven manieren gedefineerd, met het aantal malen vallen prospectief onderzocht (N=445, follow-up 3 jaar). Ze vonden een significante associatie voor het begrip zoals gedefineerd door Baumgartner (alleen lean body mass) en door Cruz-Jentoft (lean body mass en verminderd fysiek functioneren). De predictieve waarde is onbekend.

 

Kwetsbaarheid

Kojima (2015) hebben de predictieve waarde van de frailty index onderzocht bij thuiswonende ouderen. Er werd een significante associatie gezien (N=248). Li (2014) hebben eveneens een significante associatie laten zien voor frailty index met valincidenten in de GLOW-studie (N = 3,985 vrouwen van 55 jaar en ouder).

 

Omgevingsfactoren

Hoewel veel interventies gericht zijn op aanpassing van de fysieke woonomgeving, en dit ook bewezen effectief is, is er weinig onderzoek naar de associatie tussen omgevingsfactoren, zoals gladde vloeren, losse vloerkleedjes, steile trappen, slechte verlichting, en vallen. Slechts in een van de zes methodologisch goede onderzoeken werd een associatie gevonden tussen omgevingsfactoren en vallen bij thuiswonende ouderen (CBO, 2004; NICE, 2013). Mogelijk worden valincidenten bij ouderen toch voornamelijk veroorzaakt door intrinsieke factoren of passen mensen zich aan aan de omgevingsrisico’s in huis. Het is lastig uit te sluiten dat omgevingsfactoren een associatie hebben met vallen, omdat ze moeilijk te definiëren en te meten zijn. Er bestaan geen gestandaardiseerde meetinstrumenten om risico’s in de woonomgeving te schatten.

 

Lange opnameduur

Uit prospectieve onderzoeken blijkt dat een lange opnameduur (langer dan 20 dagen) een goede voorspeller is voor een val bij oudere patiënten in de ziekenhuisomgeving (CBO, 2004).

 

Leeftijd

De incidentie van vallen neemt toe met de leeftijd. Dit betekent echter niet noodzakelijkerwijs dat leeftijd een onafhankelijke risicofactor is voor vallen. Leeftijd is een afspiegeling van factoren die veranderen tijdens de levensloop (zoals hormoonspiegels, mobiliteit en geheugen). De toename in incidentie met de leeftijd kan dus ook door andere factoren worden verklaard die met de leeftijd samenhangen. In de meta-analyses van Deandre (2010) en Deandre (2013) werd een zwakke, significante associatie gezien bij thuiswonende ouderen en ziekenhuispatiënten. Voor verzorgings- of verpleeghuispatiënten werd geen associatie geobserveerd. De studie van Grundstrom (2012) bij 120.923 ouderen liet geen verschil in valrisico zien voor ouderen van 65 tot 85 jaar en ouder dan 85 jaar. Alleen voor de groep van 90 tot 94 jaar werd ten opzichte van de groep van 85 tot 94 jaar een verhoogd valrisico gezien. Daarnaast was er duidelijk effectmodificatie voor de verschillende leeftijdsgroepen boven de 85 jaar, dat wil zeggen dat de effectgrootte van individuele risicofactoren veranderde met de leeftijd.

 

Geslacht

Onderzoek naar de associate tussen geslacht en vallen laat geen eenduidige resultaten zien. Zowel een hogere incidentie bij vrouwen als bij mannen wordt gerapporteerd afhankelijk van de patientenpopulatie, leeftijdscategorieen en omgevingen (CBO, 2004; NICE, 2013). Weer andere studies laten geen significant verschil zien tussen mannen en vrouwen, vaak na correctie voor andere factoren. Het is dus onzeker of geslacht geassocieerd is met vallen. Mogelijk is er een assocatie met vrouwelijk geslacht in de jongere, thuiswonende populatie en draait dit om met de toenemende leeftijd en/of verandering van woonomgeving. Deze laatste reflecteert meest waarschijnlijk de ADL-status (CBO, 2004; NICE, 2013; Deandre, 2010; Deandre, 2013; Grundstrom, 2012).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-10-2017

Laatst geautoriseerd : 09-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn, behalve de module over het beoordelen van valrisicoverhogende medicatie. De actualiteit van deze module dient uiterlijk 2019 te worden beoordeeld, vanwege de verwachting dat een tegen die tijd gepubliceerde systematische review over valrisicoverhogende medicatie de aanbevelingen kan aanscherpen. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Ergotherapie Nederland
  • Patiëntenfederatie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn gericht op de secundaire en tertiaire preventie van valincidenten bij ouderen vanaf 65 jaar, toepasbaar in thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen), verzorgingshuis, verpleeghuis en ziekenhuis.

 

Doelgroep

De gebruikers van de richtlijn zijn alle zorgverleners die met een oudere patiënt met een verhoogd valrisico te maken krijgen. Hierbij kan worden gedacht aan hulpverleners in de drie volgende omgevingen:

  • thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen);
  • verzorgings- en verpleeghuis;
  • ziekenhuis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij valpreventie van ouderen van 65 jaar of ouder.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. N. (Nathalie) van der Velde, geriater en internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, NVKG, (voorzitter)
  • Dr. Y. (Yvonne) Schoon, geriater, RadboudUMC, Nijmegen, NVKG
  • Dr. M.H. (Mariëlle) Emmelot-Vonk, geriater, UMCU Utrecht, NVKG
  • Prof. dr. A.B. (Andrea) Maier, internist-ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam, (tot januari 2016), NIV
  • Drs. H.H.M. (Harianne) Hegge, internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen, (vanaf januari 2016), NIV
  • Dr. J.H.W. (Joost) Rutten, internist-vasculair geneeskundig, RadboudUMC, Nijmegen, NIV
  • Prof. dr. J.G. (Gert) van Dijk, neuroloog, LUMC, Leiden, NVN
  • Dr. A.J.J. (Arnaud) Aerts, cardioloog, Stichting Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen/Heerlen, NVVC

 

Klankbordgroep:

  • Dr. E. (Ellen) Smulders, wetenschappelijk onderzoeker, RadboudUMC, Nijmegen, KNGF
  • M. (Myrthe) Pruijn, ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, EN
  • M. (Miran) van Eijk, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, V&VN
  • R. (Rinie) Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
  • C. (Charlotte) Scherphof, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland (tot september 2016)
  • W. (Willem) Vos, huisarts, huisartsenpraktijk W. Vos, NHG (tot maart 2016)
  • C.S. (Corrie) Jongsma, huisarts, W.J.M. Brunninkhuis en C.S. Jongsma, huisartsen, Drachten, NHG (vanaf april 2016)
  • Prof. dr. W. (Willem) Lems, reumatoloog, VUmc, Amsterdam, NVR
  • M. (Marion) de Rooi, MSc, SEH-arts KNMG, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVSHA
  • Drs. A. (Anneke) van Strien- van Merkestein, specialist ouderengeneeskunde, Saffier de Residentie groep, Den Haag, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • A.A. (Toon) Lamberts, MSc, beleidsadviseur, NVKG
  • M. (Monique) Wessels, MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specalisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dr. G. (Geeske) Peters, (senior) research fellow, Global Brain Health Institute, Brisbane Australië

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Velde

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

Postdoc geriatrie Erasmus MC (onbetaald)

werkgroeplid werkgroep wetenschap (onbetaald)

Lid sectie NIV ouderengeneeskunde (vacatiegelden)

Voorzitter SIG valnetwerk NVKG (onbetaald)

Werkgroeplid EUGMS SIG falls fractive preventies (onbetaald)

Voorzitter EU werkgroep “knowledge dissmination on fall-risk-increasing drugs (onbetaald)

B-PROOF-NED ZonMW-effect. Genetische variatie op medicatie gerelateerd vallen
improve Fall Zonmw effect medicatieve afbouw op valrisico

Amsterdams Universitair Fonds: 'Val me Bij'project (kennisdissiminatie valrisicoverhogende medicatie) 'Gepersonaliseerde medicatieaanpassing bij oudere vallers' ZonMW

'SeniorStap' (medeaanvrager)

RAAK: 'Bewegingsregistratie en Analyse voor Valrisicoschatting bij Ouderen' (medeaanvrager)

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Schoon

Geriater

Voorzitter regionaal valpreventie Netwerk Nijmegen

Projectleider KWF beleidsprojecten

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Emmelot-Vonk

Geriater

Bestuurslid stichting IWO (interdisciplinaire werkgroep osteoporose) (onkostenvergoeding). Voorzitter werkgroep wetenschap NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid SIG valnetwerk NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid EUGMS SIG Falls and fractures prevention (onbetaald).

Full board member EUGMS (onbetaald). Lid werkgroep richtlijnen NVKG (onbetaald).

-

Geen actie

Maier

Internist-ouderengeneeskunde

Bestuur Vilans

Onderzoek met Nutricia sacropenie; onderzoek naar myalgie (FP7-project)

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Hegge

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Rutten

Internist-vasculair geneeskundige

-

-

Geen actie

Van Dijk

Neuroloog

Voorzitter werkgroep Syncope

-

Geen actie

Aerts

Cardioloog

Lid richtlijnenforum commissie kwaliteit NVVC

Lid werkgroep Syncope

Carelink studie stichting Epilepsie Instellingen Nederland

Geen actie (valt buiten de afbakening van het de richtlijn)

Smulders

Hoofddocent Master Geriatric Physical Therapy Avans+

Wetenschappelijk onderzoeker Radboud UMC afdeling revalidatie

Cursusleider en docent Paramedisch instituut (betaald)

 

-

Geen actie

Pruijn

Ergotherapeut

-

-

Geen actie

Van Eijk

Verpleegkundig specialist

Gastdocent Radboud Zorgacademie (betaald)
Gastdocent Amstelacademie (Betaald)
secretaris bestuur netwerk verpleegkundig specialisten en -experts in de klinische geriatrie van V&VN geriatrie
bestuurslid vakgroep verpleegkundig specialisten jeroen bosch ziekenhuis

-

Geen actie

Lammers

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Scherphof

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Vos

Huisarts

-

-

Geen actie

Jongsma

Huisarts

Bestuur Laego (betaald)

-

Geen actie

Lems

Reumatoloog

Adviesraden (betaald) :MSD, Amgen, Eli Lilly, Takeda, Will Pharma, Pfizer, Servier, Novartis, Roche. Wetenschappelijk secretaris NV Reumatologie

Hoofdredacteur tijdschrift reumatologie.

-

Geen actie (betreft advies over reumamedicatie of ostoeporose medicatie )

De Rooi

SEH-arts KNMG

-

-

Geen actie

Van Strien-van Merkestein

Specialist ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep op te nemen. Daarnaast is gebruik gemaakt van informatie uit kwalitatieve studies (compliantie en patiëntenpreferenties) die naar voren zijn gekomen door het zoekfilter patiëntenperspectief toe te passen. Tot slot is gebruik gemaakt van regionaal verkregen patientenfocusgroep informatie (regio Nijmegen).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn “Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen” NVKG 2004 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie, KNGF, KNMP, NHG, NIV, NVKG, NVSHA, NVZ, NVZA, V&VN, VeiligheidNL, Verenso en Zorginstituut Nederland via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.