Uitgangsvraag

Hoe beoordeel je welke door de patiënt gebruikte medicijnen het risico op vallen verhogen?

Aanbeveling

Beoordeel altijd de gebruikte medicatie als onderdeel van een multifactoriële valrisico beoordeling.

 

Breng daarbij minimaal het gebruik van psychofarmaca en cardiovasculaire medicijnen in kaart en bij voorkeur alle medicijnen met directe en/of indirecte valrisico verhogende effecten (zie ook de tabel 'Potentiele valrisicoverhogende medicijnen' onder overwegingen).

 

Voor advies ten aanzien van optimaal uitvoeren van een medicatiebeoordeling wordt verwezen naar module uitvoering medicatiebeoordeling in de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen.

Inleiding

Er is veel onderzoek gedaan naar de associatie tussen medicatie en valrisico. Psychotrope medicatie is een onafhankelijke risicofactor voor vallen, maar ook andere medicijnen, waaronder cardiovasculaire, zijn aannemelijker wijze valrisico verhogend (Van der Velde, 2009; Leipzig, 1999; Leipzig, 1999; Woolcott, 2009; Hartikainen, 2007; Park, 2015; Bloch, 2011; Ham, 2014; Ziere, 2007). Mede aangezien ook de onderliggende aandoening waarvoor het middel gegeven wordt ook valrisico verhogend kan zijn, is een gepersonaliseerde afweging ten aanzien van wel of niet afbouwen van een mogelijk valrisico verhogend medicijn wenselijk. Zodoende dient deze informatie mee te worden meegenomen in het medicatie beoordeling. In de huidige situatie zijn de belangrijkste valrisico verhogende medicijnen geïdentificeerd, maar zijn er geen gevalideerde evaluatie-instrumenten beschikbaar om valrisico verhogende medicatie in kaart te brengen, anders dan psychotrope medicatie als onderdeel van een multifactoriële valrisicobeoordeling. De richtlijn polyfarmacie benoemt daarnaast de triggerlist voor ziekenhuispatiënten (psychofarmaca en cardiovasculaire middelen) en de START/STOP-criteria en geeft aan dat het zinvol kan zijn om mogelijkheden voor screening en monitoring op medicatie-gerelateerde risico’s tijdens ziekenhuis te automatiseren. Een checklist voor identificatie van valrisicoverhogende medicatie en geautomatiseerde monitoring hierop met behulp van computerized clinical decision support lijkt wenselijk.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen separate systematische literatuuranalyse verricht, wel is een bredere literatuurbeoordeling naar risicoschattings- en risicobeoordelingsinstrumenten gedaan. De termen screening (risicoschatting) en assessment (risicobeoordeling) worden (in de Engelstalige literatuur) vaak door elkaar gebruikt wat separaat zoeken moeilijk maakt. De studies die in deze literatuurbeoordeling werden gevonden en risicobeoordeling betroffen zijn niet systematisch geanalyseerd, maar worden in de overwegingen van deze module beschreven.

Referenties

  1. Bloch F, Thibaud M, Dugue B, et al. Psychotropic drugs and falls in the elderly people: updated literature review and meta-analysis. Journal of aging and health. 2011;23(2):329-46.
  2. Craftman AG, Johnell K, Fastbom J, et al. Time trends in 20 years of medication use in older adults: Findings from three elderly cohorts in Stockholm, Sweden. Archives of gerontology and geriatrics. 2016;63:28-35.
  3. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12;9:CD007146.
  4. Ham AC, Swart KM, Enneman AW, et al. Medication-related fall incidents in an older, ambulant population: the B-PROOF study. Drugs Aging. 2014;31(12):917-27.
  5. Hartikainen S, Lonnroos E, Louhivuori K. Medication as a risk factor for falls: critical systematic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(10):1172–81.
  6. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999a;47(1):30–39.
  7. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999b;47(1):40–50.
  8. Park H, Satoh H, Miki A, et al. Medications associated with falls in older people: systematic review of publications from a recent 5-year period. European journal of clinical pharmacology. 2015;71(12):1429-40.
  9. Rojas-Fernandez CH, Seymour N, Brown SG. Helping pharmacists to reduce fall risk in long-term care: A clinical tool to facilitate the medication review process. Can Pharm J (Ott). 2014;147:171-178.
  10. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med. 1988;319:1701-7.
  11. Tromp AM, Pluijm SMF, Smit JH, et al. Fall-risk screening test: a prospective study on predictors for falls in community-dwelling elderly. J Clin Epidemiol. 2001;54:837-44.
  12. Van der Velde N, Van der Cammen TJM. Drugs and falls. In: Jackson S, Janssen PAF, Mangoni A, editors. Practical handbook of Geriatric Prescribing. John Wiley & Sons. 2009;39.
  13. Van der Velde N, van der Cammen TJM. Withdrawal of Fall Risk-Increasing Drugs. In: Allen R. Huang and Louise Mallet (Editors). Medication-related falls in older people. Causative factors and management strategies. Springer 2016;17.
  14. Weiner DK, Hanlon JT, Studenski SA. Effects of central nervous system polypharmacy on falls liability in communitydwelling elderly. Gerontology. 1998;44:217-21.
  15. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al. MEta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med. 2009;169(21):1952-1960.
  16. Ziere G. Risk factors for falls and fall-related fractures in the elderly. Rotterdam Department of Epidemiology, Erasmus University. 2007.

Overwegingen

Medicijnen kunnen op meerdere manieren een val veroorzaken danwel als gevolg van een bijwerking en danwel als gevolg van een (relatieve) overdosering. Gezien de dramatische stijging van medicatiegebruik en polyfarmacie bij ouderen sinds de jaren ’80, is de impact van medicatiebijwerkingen zoals vallen op deze groep zeer groot (Craftman, 2016). Juist bij ouderen spelen medicatiebijwerkingen een belangrijke rol bij het ontstaan van vallen, onder andere door het veelvuldige gebruik van medicatie met bijbehorende polyfarmacie en kans op interacties. Daarnaast speelt bij ouderen toegenomen gevoeligheid voor bijwerkingen een rol door onder andere veranderde lichaamssamenstelling, veranderde receptorgevoeligheid en verminderde reserve capaciteit van organen. Zowel cardiovasculaire medicatie, psychofarmaca als specifieke medicatie (bijvoorbeeld medicatie met sederende of hypoglycemische werking) kan ten grondslag liggen aan een val. De verschillende reviews laten evenals de originele studies wisselende uitkomsten zien ten aanzien van bewijskracht van de verschillende medicatiegroepen, doordat de methodologische aanpak verschilt, evenals de patiëntenpopulatie en de definitie van valincidenten (Leipzig, 1999; Leipzig, 1999; Woolcott, 2009; Hartikainen, 2007; Park, 2015; Bloch, 2011). De meta-analyses van Leipzig (1999a), Leipzig (199b) en Woolcott (2009) hebben zich beperkt tot de medicatiegroepen psychofarmaca, cardiovasculaire middelen en analgetica. Park (2015) heeft een bredere analyse van medicatie en vallen verricht. Echter, deze studie heeft zich beperkt tot een 5-jaars interval en heeft recidiverend vallen uitgesloten.

 

Samenvattend kan gesteld worden dat de bewijsvoering voor psychofarmaca en met name benzodiazepines eenduidig is en dat voor de overige medicatiegroepen, waaronder de cardiovasculaire medicatie en analgetica, de uitkomsten wisselend zijn (Van der Velde, 2009; Leipzig, 1999; Leipzig, 1999; Woolcott, 2009; Hartikainen, 2007; Park, 2015; Bloch, 2011; Ham, 2014; Ziere, 2007; Tromp, 2001; Tinetti, 1988; Weiner, 1998).

 

Psychofarmaca omvatten hypnotica, sedativa, benzodiazepinen, antidepressiva, anxiolytica en antipsychotica. Cardiovasculaire medicatie omvat onder andere diuretica, overige niet-diuretische antihypertensiva, vasodilatoren en antiaritmica. Bijgevoegd een tabel met daarin alle mogelijk valrisicoverhogende medicatiegroepen op een rij, aflopend ten aanzien van kracht van de bewijsvoering (Tabel). Wat betreft polyfarmacie als onafhankelijke valrisicofactor is het aannemelijk dat dit gedreven wordt door de aanwezigheid van valrisicoverhogende medicijnen in het medicatieregime (Ziere, 2007). De werkgroep is van mening dat bij beoordeling van polyfarmacie met betrekking tot valrisico de focus moet liggen op de individuele valrisicoverhogende medicijnen en niet het medicijnaantal als zodanig. Uiteraard kunnen medicatie-interacties wel een rol spelen.


Tabel 1 Potentiële valrisicoverhogende medicijnen*

Psychofarmaca

Hypnotica en sedativa

Benzodiazepines en overige

 

Anxiolytica

 

 

Antipsychotica

Typisch en atypisch

 

Antidepressiva

Tricyclische antidepressiva

 

 

SSRI**, SNRI**

 

 

Overige

 

Anti-Parkinson medicatie

 

 

Anti-epileptica

GABA-agonisten en overige

 

Cholinesterase remmers

 

 

AVertigomedicatie

 

Cardiovasculair

Diuretica

Thiaziden

 

 

Lisdiuretica

 

Antiaritmica

Klasse IV****

 

 

Glycoside

 

 

Overige

 

Vasodilatantia

Nitraten

 

 

Alfa-blokkers

 

Beta-blokkers

Met name niet-selectieve beta-blokkers

 

Calciumantagonisten

 

 

RAS-remmers

ACE-remmers

 

 

Angiotensinereceptor blokkers

 

Statines

 

Analgetica

Opioïden

 

 

Niet-opioïden

NSAIDs***, overige niet-opioïden

 

Overige

Spierrelaxantia, middelen bij neuropathische pijn

Overig

Antihistaminica

Oude generatie antihistaminica

 

Anticholinerge middelen

 

 

Sympathicomimetica

 

 

Urologische middelen

Spasmolytica

 

 

Alpha-blokkers

 

ABloedglucoseverlagende middelen

insuline

 

 

Orale bloedglucose verlagende middelen

 

Middelen bij peptische aandoeningen

H2-antagonisten

 

 

Protonpomperemmers

* Bewijskracht in aflopende volgorde van sterk naar zwak per medicatiecategorie

** Selectieve serotonineheropnameremmer, selectieve serotonine-en-noradrenaline-heropnameremmers

*** Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen

**** Calciumantagonisten (diltiazem en verapamil)

 

Medicatie kan langs verschillende wegen een val veroorzaken, grofweg kan dit verdeeld worden in effecten op mobiliteit/fysiek functioneren of op cardiovasculaire functie. Fysiek functioneren/mobiliteit kan onder verdeeld worden op effecten op kracht, balans of op cognitief functioneren (waaronder sedatie). Met de cardiovasculaire route wordt bedoeld beïnvloeding van de bloeddrukregulatie of de ritmeregulering. Daarnaast kunnen ook algemene bijwerkingen het valrisico beïnvloeden, zoals vermoeidheidsklachten, verwardheid, ataxie en duizeligheid.

 

Conform de richtlijn polyfarmacie adviseert de werkgroep dan ook dat een medicatiebeoordeling plaats vindt indien een patiënt meer dan een keer is gevallen. Aanvullend op de polyfarmacie richtlijn is het advies om bij een presentatie van een eerste val met letsel dan wel met mobiliteitsstoornissen standaard een medicatiebeoordeling te verrichten als onderdeel van de multifactoriële beoordeling van het valrisico. Er zijn aanwijzingen dat een gestructureerde medicatiebeoordeling verricht door apotheker in samenwerking met de huisarts het valrisico verlaagt (Gillespie, 2012; Rojas-Fernandez, 2014; Van der Velde, 2016). Voor de verpleeghuisomgeving is dit in een stappenplan getest in een onderzoek (Rojas-Fernandez, 2014).

 

Aangezien het door medicatiegebruik veroorzaakte valrisico mede afhankelijk is van interacterende patiënt- en omgevingsfactoren, adviseert de werkgroep dat een medicatiebeoordeling in het kader van valrisico beoordeling breed wordt ingestoken en daarmee alle mogelijke valrisico verhogende medicijnen worden geïdentificeerd en gewogen. In deze weging dient te worden meegenomen: de waarschijnlijkheid van de mogelijke bijwerking vallen, waaronder relatie met innametijd, start van medicijn, dosering, mogelijke redenen voor stapeling of kans op ontstaan bijwerking (nier- en leverfunctie, veranderingen lichaamssamenstelling of gebruik van andere medicijnen), eventuele negatieve gevolgen van het staken van het betreffende medicijn, beschikbaarheid van veiligere alternatieven en als belangrijkste wensen en behandeldoelen van de patiënt zelf (Van der Velde, 2009; Van der Velde, 2016).

 

Beoordeling van valrisico verhogende medicatie wordt bij voorkeur verricht door de hoofdbehandelaar, vaak een huisarts, klinisch geriater/internist-ouderengeneeskunde of specialist ouderengeneeskunde. Een apotheker kan een belangrijke rol spelen in het identificeren van valrisico verhogend medicatie gebruik, de uiteindelijke afweging betreffende medicatie aanpassingen wordt bij voorkeur door een arts in samenspraak met de patiënt gemaakt. In de toekomst zullen naar verwachting beslissingsondersteunende systemen een rol kunnen gaan spelen in de identificatie van medicatie-gerelateerd valrisico.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-10-2017

Laatst geautoriseerd : 09-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn, behalve de module over het beoordelen van valrisicoverhogende medicatie. De actualiteit van deze module dient uiterlijk 2019 te worden beoordeeld, vanwege de verwachting dat een tegen die tijd gepubliceerde systematische review over valrisicoverhogende medicatie de aanbevelingen kan aanscherpen. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Ergotherapie Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn gericht op de secundaire en tertiaire preventie van valincidenten bij ouderen vanaf 65 jaar, toepasbaar in thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen), verzorgingshuis, verpleeghuis en ziekenhuis.

 

Doelgroep

De gebruikers van de richtlijn zijn alle zorgverleners die met een oudere patiënt met een verhoogd valrisico te maken krijgen. Hierbij kan worden gedacht aan hulpverleners in de drie volgende omgevingen:

  • thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen);
  • verzorgings- en verpleeghuis;
  • ziekenhuis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij valpreventie van ouderen van 65 jaar of ouder.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. N. (Nathalie) van der Velde, geriater en internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, NVKG, (voorzitter)
  • Dr. Y. (Yvonne) Schoon, geriater, RadboudUMC, Nijmegen, NVKG
  • Dr. M.H. (Mariëlle) Emmelot-Vonk, geriater, UMCU Utrecht, NVKG
  • Prof. dr. A.B. (Andrea) Maier, internist-ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam, (tot januari 2016), NIV
  • Drs. H.H.M. (Harianne) Hegge, internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen, (vanaf januari 2016), NIV
  • Dr. J.H.W. (Joost) Rutten, internist-vasculair geneeskundig, RadboudUMC, Nijmegen, NIV
  • Prof. dr. J.G. (Gert) van Dijk, neuroloog, LUMC, Leiden, NVN
  • Dr. A.J.J. (Arnaud) Aerts, cardioloog, Stichting Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen/Heerlen, NVVC

 

Klankbordgroep:

  • Dr. E. (Ellen) Smulders, wetenschappelijk onderzoeker, RadboudUMC, Nijmegen, KNGF
  • M. (Myrthe) Pruijn, ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, EN
  • M. (Miran) van Eijk, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, V&VN
  • R. (Rinie) Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
  • C. (Charlotte) Scherphof, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland (tot september 2016)
  • W. (Willem) Vos, huisarts, huisartsenpraktijk W. Vos, NHG (tot maart 2016)
  • C.S. (Corrie) Jongsma, huisarts, W.J.M. Brunninkhuis en C.S. Jongsma, huisartsen, Drachten, NHG (vanaf april 2016)
  • Prof. dr. W. (Willem) Lems, reumatoloog, VUmc, Amsterdam, NVR
  • M. (Marion) de Rooi, MSc, SEH-arts KNMG, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVSHA
  • Drs. A. (Anneke) van Strien- van Merkestein, specialist ouderengeneeskunde, Saffier de Residentie groep, Den Haag, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • A.A. (Toon) Lamberts, MSc, beleidsadviseur, NVKG
  • M. (Monique) Wessels, MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specalisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dr. G. (Geeske) Peters, (senior) research fellow, Global Brain Health Institute, Brisbane Australië

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Velde

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

Postdoc geriatrie Erasmus MC (onbetaald)

werkgroeplid werkgroep wetenschap (onbetaald)

Lid sectie NIV ouderengeneeskunde (vacatiegelden)

Voorzitter SIG valnetwerk NVKG (onbetaald)

Werkgroeplid EUGMS SIG falls fractive preventies (onbetaald)

Voorzitter EU werkgroep “knowledge dissmination on fall-risk-increasing drugs (onbetaald)

B-PROOF-NED ZonMW-effect. Genetische variatie op medicatie gerelateerd vallen
improve Fall Zonmw effect medicatieve afbouw op valrisico

Amsterdams Universitair Fonds: 'Val me Bij'project (kennisdissiminatie valrisicoverhogende medicatie) 'Gepersonaliseerde medicatieaanpassing bij oudere vallers' ZonMW

'SeniorStap' (medeaanvrager)

RAAK: 'Bewegingsregistratie en Analyse voor Valrisicoschatting bij Ouderen' (medeaanvrager)

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Schoon

Geriater

Voorzitter regionaal valpreventie Netwerk Nijmegen

Projectleider KWF beleidsprojecten

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Emmelot-Vonk

Geriater

Bestuurslid stichting IWO (interdisciplinaire werkgroep osteoporose) (onkostenvergoeding). Voorzitter werkgroep wetenschap NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid SIG valnetwerk NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid EUGMS SIG Falls and fractures prevention (onbetaald).

Full board member EUGMS (onbetaald). Lid werkgroep richtlijnen NVKG (onbetaald).

-

Geen actie

Maier

Internist-ouderengeneeskunde

Bestuur Vilans

Onderzoek met Nutricia sacropenie; onderzoek naar myalgie (FP7-project)

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Hegge

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Rutten

Internist-vasculair geneeskundige

-

-

Geen actie

Van Dijk

Neuroloog

Voorzitter werkgroep Syncope

-

Geen actie

Aerts

Cardioloog

Lid richtlijnenforum commissie kwaliteit NVVC

Lid werkgroep Syncope

Carelink studie stichting Epilepsie Instellingen Nederland

Geen actie (valt buiten de afbakening van het de richtlijn)

Smulders

Hoofddocent Master Geriatric Physical Therapy Avans+

Wetenschappelijk onderzoeker Radboud UMC afdeling revalidatie

Cursusleider en docent Paramedisch instituut (betaald)

 

-

Geen actie

Pruijn

Ergotherapeut

-

-

Geen actie

Van Eijk

Verpleegkundig specialist

Gastdocent Radboud Zorgacademie (betaald)
Gastdocent Amstelacademie (Betaald)
secretaris bestuur netwerk verpleegkundig specialisten en -experts in de klinische geriatrie van V&VN geriatrie
bestuurslid vakgroep verpleegkundig specialisten jeroen bosch ziekenhuis

-

Geen actie

Lammers

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Scherphof

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Vos

Huisarts

-

-

Geen actie

Jongsma

Huisarts

Bestuur Laego (betaald)

-

Geen actie

Lems

Reumatoloog

Adviesraden (betaald) :MSD, Amgen, Eli Lilly, Takeda, Will Pharma, Pfizer, Servier, Novartis, Roche. Wetenschappelijk secretaris NV Reumatologie

Hoofdredacteur tijdschrift reumatologie.

-

Geen actie (betreft advies over reumamedicatie of ostoeporose medicatie )

De Rooi

SEH-arts KNMG

-

-

Geen actie

Van Strien-van Merkestein

Specialist ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep op te nemen. Daarnaast is gebruik gemaakt van informatie uit kwalitatieve studies (compliantie en patiëntenpreferenties) die naar voren zijn gekomen door het zoekfilter patiëntenperspectief toe te passen. Tot slot is gebruik gemaakt van regionaal verkregen patientenfocusgroep informatie (regio Nijmegen).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn “Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen” NVKG 2004 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie, KNGF, KNMP, NHG, NIV, NVKG, NVSHA, NVZ, NVZA, V&VN, VeiligheidNL, Verenso en Zorginstituut Nederland via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.