Uitgangsvraag

Hoe kan de compliantie van ouderen aan valpreventieprogramma’s worden verbeterd?

Aanbeveling

Bespreek met ouderen wat zij verwachten van een valpreventieprogramma, hoe valpreventie is in te passen in hun leven en welke specifieke barrières zij zien ter bevordering.

Inleiding

Voor effectieve valpreventie is adequate implementatie van richtlijnen en voorschriften noodzakelijk. De perceptie van ouderen van valrisico en valpreventie bepaalt grotendeels de mate waarin adviezen worden opgevolgd en daarmee de effectiviteit van valpreventieve maatregelen. Mensen schatten hun gezondheidsrisico in op zowel analytische als affectieve wijze. Daarbij spelen persoonlijke, sociale en culturele factoren een rol (McMahon, 2011). In deze module beschrijven we de factoren die een rol spelen bij de probleemherkenning door de patiënt, de prognostische factoren die het succes van valpreventieve maatregelen vergroten en de interventies die kunnen worden gedaan om de compliantie te vergroten.

 

1. Probleemherkenning

In een systematische review van kwalitatief onderzoek van McMahon (2011) werden de volgende drie thema’s geïdentificeerd die het denken van ouderen over valrisico bepalen: valangst, behoud van zelfstandigheid, interpretatie van het valrisico. Angst om te vallen betreft niet alleen de val zelf, maar ook de angst voor fysieke gebreken, pijn, het verlies van de mogelijkheid om zelfstandig te wonen en schaamte. Door valangst kunnen ouderen sociale activiteiten vermijden. De informatie uit valpreventieprogramma’s wordt enerzijds gezien als realistisch anderzijds als angstaanjagend. Systematische aandacht voor vallen en identificatie van personen met een verhoogd valrisico heeft volgens ouderen het gevaar in zich dat “oud zijn” negatief wordt gelabeld en dat dit leidt tot vergroting van het sociale stigma dat kleeft aan ouderdom. Behoud van zelfstandigheid en autonomie wordt door ouderen over het algemeen als belangrijker ingeschat dan juiste inschatting van het valrisico. Aan de andere kant wordt door ouderen die gevallen zijn opgemerkt dat analyse van de val en het valrisico leidt tot aanpassingen in het dagelijks leven die de angst voor een val beperken. Informatie van maatschappelijke organisaties over valrisico wordt als logisch beschouwt, de relevantie voor de eigen situatie wordt vaak betwijfeld.

 

2. Valpreventie programma’s

De meningen van ouderen over valpreventieprogramma’s worden beïnvloed door de volgende thema’s: karakteristieken van de deelnemers en valpreventieprogramma’s, persoonlijke voorkeur, behoud van zelfstandigheid, steun voor en toegang tot valpreventieprogramma’s. Een slechte fysieke conditie en andere concurrerende activiteiten zijn volgens ouderen zelf de belangrijkste barrières voor deelname aan een valpreventie programma. Uit een systematische review van McMahon (2011) bleek dat demografische, etnische en socio-economische verschillen tussen ouderen voor een groot deel de keuze voor een specifiek type valpreventieve maatregel bepaalden. Indien ouderen het gevoel hadden dat een valpreventie programma een belangrijke bijdrage aan hun gezondheid kon leveren of toekomstige vallen zou kunnen voorkomen, waren zij meer bereid tot participatie. Indien een oudere was gevallen door een specifieke oorzaak dan was de kans groter dat hij of zij het gedrag zou wijzigen. Behoud van zelfstandigheid werd als essentieel beschouwd, indien de impressie bestond dat deelname aan een valpreventieprogramma zou lijden tot verlies van zelfstandigheid dan had dat een negatief effect op de deelname. Steun van familie en zorgprofessionals voor valpreventie programma’s vergrootte de kans dat een oudere zou deelnemen.

 

3. Adherentie en uitval

In 2011 rapporteerde Nyman (2011) naar aanleiding van een systematische analyse van 41 interventies ter preventie van vallen dat gemiddeld 48,5% van de deelnemers die wordt uitgenodigd deelneemt. Bij programma’s die minstens een jaar duren is het percentage van uitval 16,2%, waarbij een significant aantal deelnemers uitvalt door overlijden. Deelname aan bewegingsprogramma’s is beter onder deelnemers die fysiotherapie nodig hebben en onder deelnemers die aan dementie lijden. In een studie die conditietraining vergeleek met Thai Chi, bleek de deelname aan het programma met conditietraining het grootst (Nyman, 2011). Binnen de multifactoriële programma’s hing de deelname af van de aard van de verschillende onderdelen. Binnen een ander programma was de participatie aan het deel waarin financiële vergoeding werd gegeven voor hulpmiddelen hoger dan de participatie aan het onderdeel waarbij aanpassingen werden gerealiseerd in de leefomgeving. In een Australisch onderzoek naar een multifactorieel valpreventieprogramma nam 74% van de deelnemers deel aan het onderdeel medisch onderzoek en medicatie interventie, 53% nam volledig deel aan een programma lichaamsbeweging, slechts 16% van de de deelnemers gebruikte heupbeschermers zoals voorgeschreven (Hill, 2008). Gemiddeld neemt van de potentiële deelnemers die zijn uitgenodigd voor een interventie na één jaar nog ongeveer een derde deel. Om de adherentie te verhogen is het noodzakelijk de interventies af te stemmen op de persoonlijke voorkeur van patiënten. De adherentie aan fysieke oefeningsprogramma’s wordt meer vergroot door het plezier dat patiënten beleven aan de individuele oefenen dan de uiteindelijke verbetering van de lichamelijke conditie op de lange termijn (Simek, 2015).

 

4. Interventies ter vergroting van de compliance

Om de deelname aan valpreventieprogramma’s te vergroten kan worden gekozen voor een aantal strategieën. Publiekscampagnes over het gunstige effect van fysieke activiteit ter verbetering van de balans ter preventie van vallen geven tegengewicht aan de perceptie van ouderen dat vallen hoort bij de leeftijd en dat bewegingsrestrictie geen onderdeel uitmaakt van valpreventie programma’s. De informatie dient gericht te zien op het directe positieve effect van een valpreventieprogramma op het zelfbeeld en gezondheid. In Nederland heeft de stichting VeiligheidNL een programma ter preventie van valgerelateerde ongevallen samengesteld voor het algemeen publiek en ter onder steuning van professionals betrokken bij de zorg voor ouderen (https://www.veiligheid.nl/valpreventie). In België voert de Vlaamse overheid in samenwerking met het Expertisecentrum Valpreventie Vlaanderen campagne over valpreventie bij ouderen. Het doel is om de modale Vlaming bewust te maken van de valproblematiek en de oudere Vlaming zo veel mogelijk tips aan te reiken om vallen te vermijden (http://www.vlaanderen.be/nl/publicaties/detail/het-autootje-van-uw-kleinzoon-kan-gevaarlijker-zijn-dan-het-verkeer-folder). Deelname aan een valpreventieprogramma’s wordt versterkt indien ouderen steun krijgen vanuit familie, vrienden en professionals, waarbij steun van familie en vrienden (peers) vaak beter werkt dan professionals. Aan de andere kant vormt juist angst voor afkeuring vanuit het sociale netwerk vormt een belangrijke barrière voor deelname. Een uitnodiging vanuit een professional heeft een duidelijke ondersteunende rol, daarnaast zijn de sociale contacten binnen het interventieprogramma van directe invloed op de deelname. Daarnaast dient het programma te worden afgestemd op de individuele wensen en mogelijkheden van een oudere. De opvattingen en voorkeuren voor valpreventieprogramma’s kunnen van individu tot individu sterk variëren; het programma dient daarom te worden afgestemd op de individuele wensen en mogelijkheden van een oudere. Bespreek daarom met ouderen wat zij verwachten, hoe valpreventie is in te passen in hun leven en welke specifieke barrières zij zien.

 

De bovengenoemde adviezen berusten op extrapolatie van kwalitatief onderzoek naar de meningen van ouderen over valrisico, ter verdere uitleg is in deze module tabel 2 uit de publicatie van McMahon (2011) opgenomen (zie tabel 1).

 

Tabel 1 Overwegingen bij de beoordeling van het valrisico en valpreventieve maatregelen

 

Opsporing en beoordeling van valrisico

Ondersteuning van valpreventieve maatregelen

Individueel

  • Ga na of iemand eerder gevallen is en wat de persoonlijke reactie daarop is geweest (angsten, aanpassingen)
  • Bespreek persoonlijke waarden, doelen en overtuigingen
  • Bespreek de relevantie van valrisico voor de persoon in kwestie
  • Benadruk de persoonlijke voordelen van valpreventieve maatregelen
  • Bespreek het valrisico in begrijpelijke termen
  • Ga na welke barrières er bestaand voor deelname aan een valpreventieprogramma
  • Ga na voor welke delen van het programma een voorkeur bestaat
  • Beoordeel welke valpreventieve maatregelen iemand al heeft toegepast, en welk effect deze hebben gehad
  • Beoordeel de motivatie voor deelname
 

Interpersoonlijk

  • Bespreek de familierelaties en de perceptie van het valrisico door de familie
  • Bespreek de eerdere ervaringen met hulpverleners
  • Betrek partner, familie, vrienden bij educatie, planning van zorg en deelname aan interventieprogramma’s
  • Bevorder de steun van de directe omgeving van een patiënt(e) ten aanzien van zelfstandigheid en autonomie
 

Organisatorisch

  • Houdt rekening met de overwegingen van ouderen ten aanzien van screening en beoordeling van het valrisico bij ouderen
  • Houdt ruimte voor het individueel perspectief bij het ontwikkelen van protocollen
  • Bevorder keuzevrijheid voor patiënten
  • Individualiseer interventies zo veel mogelijk
  • Neem onderdelen in het valpreventieprogramma op gericht op sociale interactie
 

Samenleving

  • Vermijd bij publiekscampagnes de suggestie dat ouderen zelf schuld zouden hebben aan een val, of dat vallen gelijk wordt gesteld met falen
  • Geef informatie over de vervoersmogelijkheden
  • Geef voorlichting over preventiemogelijkheden afsteld op het individu
  • Benadruk dat het nooit te laat is om valpreventieve maatregelen te nemen
  • Benadruk in publiekscampagnes de positieve impact van valpreventieprogramma’s
 

Referenties

  1. Hill KD, Moore KJ, Dorevitch MI, et al. Effectiveness of falls clinics: an evaluation of outcomes and client adherence to recommended interventions. J Am Geriatr Soc. 2008;56(4):600-8. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01626.x. PubMed PMID: 18266663.
  2. McMahon S, Talley KM, Wyman JF. Older people's perspectives on fall risk and fall prevention programs: a literature review. Int J Older People Nurs. 2011;6(4):289-98. doi: 10.1111/j.1748-3743.2011.00299.x. Review. PubMed PMID: 22078019; PubMed Central PMCID: PMC3268078.
  3. Nyman SR, Victor CR. Older people's recruitment, sustained participation, and adherence to falls prevention interventions in institutional settings: a supplement to the Cochrane systematic review. Age Ageing. 2011;40(4):430-6. doi: 10.1093/ageing/afr016. Review. PubMed PMID: 21502163.
  4. Simek EM, McPhate L, Hill KD, et al. What Are the Characteristics of Home Exercise Programs That Older Adults Prefer?: A Cross-Sectional Study. Am J Phys Med Rehabil. 2015;94(7):508-21. doi: 10.1097/PHM.0000000000000275. PubMed PMID: 25802951.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-10-2017

Laatst geautoriseerd : 09-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn, behalve de module over het beoordelen van valrisicoverhogende medicatie. De actualiteit van deze module dient uiterlijk 2019 te worden beoordeeld, vanwege de verwachting dat een tegen die tijd gepubliceerde systematische review over valrisicoverhogende medicatie de aanbevelingen kan aanscherpen. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Ergotherapie Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn gericht op de secundaire en tertiaire preventie van valincidenten bij ouderen vanaf 65 jaar, toepasbaar in thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen), verzorgingshuis, verpleeghuis en ziekenhuis.

 

Doelgroep

De gebruikers van de richtlijn zijn alle zorgverleners die met een oudere patiënt met een verhoogd valrisico te maken krijgen. Hierbij kan worden gedacht aan hulpverleners in de drie volgende omgevingen:

  • thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen);
  • verzorgings- en verpleeghuis;
  • ziekenhuis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij valpreventie van ouderen van 65 jaar of ouder.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. N. (Nathalie) van der Velde, geriater en internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, NVKG, (voorzitter)
  • Dr. Y. (Yvonne) Schoon, geriater, RadboudUMC, Nijmegen, NVKG
  • Dr. M.H. (Mariëlle) Emmelot-Vonk, geriater, UMCU Utrecht, NVKG
  • Prof. dr. A.B. (Andrea) Maier, internist-ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam, (tot januari 2016), NIV
  • Drs. H.H.M. (Harianne) Hegge, internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen, (vanaf januari 2016), NIV
  • Dr. J.H.W. (Joost) Rutten, internist-vasculair geneeskundig, RadboudUMC, Nijmegen, NIV
  • Prof. dr. J.G. (Gert) van Dijk, neuroloog, LUMC, Leiden, NVN
  • Dr. A.J.J. (Arnaud) Aerts, cardioloog, Stichting Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen/Heerlen, NVVC

 

Klankbordgroep:

  • Dr. E. (Ellen) Smulders, wetenschappelijk onderzoeker, RadboudUMC, Nijmegen, KNGF
  • M. (Myrthe) Pruijn, ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, EN
  • M. (Miran) van Eijk, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, V&VN
  • R. (Rinie) Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
  • C. (Charlotte) Scherphof, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland (tot september 2016)
  • W. (Willem) Vos, huisarts, huisartsenpraktijk W. Vos, NHG (tot maart 2016)
  • C.S. (Corrie) Jongsma, huisarts, W.J.M. Brunninkhuis en C.S. Jongsma, huisartsen, Drachten, NHG (vanaf april 2016)
  • Prof. dr. W. (Willem) Lems, reumatoloog, VUmc, Amsterdam, NVR
  • M. (Marion) de Rooi, MSc, SEH-arts KNMG, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVSHA
  • Drs. A. (Anneke) van Strien- van Merkestein, specialist ouderengeneeskunde, Saffier de Residentie groep, Den Haag, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • A.A. (Toon) Lamberts, MSc, beleidsadviseur, NVKG
  • M. (Monique) Wessels, MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specalisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dr. G. (Geeske) Peters, (senior) research fellow, Global Brain Health Institute, Brisbane Australië

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Velde

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

Postdoc geriatrie Erasmus MC (onbetaald)

werkgroeplid werkgroep wetenschap (onbetaald)

Lid sectie NIV ouderengeneeskunde (vacatiegelden)

Voorzitter SIG valnetwerk NVKG (onbetaald)

Werkgroeplid EUGMS SIG falls fractive preventies (onbetaald)

Voorzitter EU werkgroep “knowledge dissmination on fall-risk-increasing drugs (onbetaald)

B-PROOF-NED ZonMW-effect. Genetische variatie op medicatie gerelateerd vallen
improve Fall Zonmw effect medicatieve afbouw op valrisico

Amsterdams Universitair Fonds: 'Val me Bij'project (kennisdissiminatie valrisicoverhogende medicatie) 'Gepersonaliseerde medicatieaanpassing bij oudere vallers' ZonMW

'SeniorStap' (medeaanvrager)

RAAK: 'Bewegingsregistratie en Analyse voor Valrisicoschatting bij Ouderen' (medeaanvrager)

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Schoon

Geriater

Voorzitter regionaal valpreventie Netwerk Nijmegen

Projectleider KWF beleidsprojecten

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Emmelot-Vonk

Geriater

Bestuurslid stichting IWO (interdisciplinaire werkgroep osteoporose) (onkostenvergoeding). Voorzitter werkgroep wetenschap NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid SIG valnetwerk NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid EUGMS SIG Falls and fractures prevention (onbetaald).

Full board member EUGMS (onbetaald). Lid werkgroep richtlijnen NVKG (onbetaald).

-

Geen actie

Maier

Internist-ouderengeneeskunde

Bestuur Vilans

Onderzoek met Nutricia sacropenie; onderzoek naar myalgie (FP7-project)

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Hegge

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Rutten

Internist-vasculair geneeskundige

-

-

Geen actie

Van Dijk

Neuroloog

Voorzitter werkgroep Syncope

-

Geen actie

Aerts

Cardioloog

Lid richtlijnenforum commissie kwaliteit NVVC

Lid werkgroep Syncope

Carelink studie stichting Epilepsie Instellingen Nederland

Geen actie (valt buiten de afbakening van het de richtlijn)

Smulders

Hoofddocent Master Geriatric Physical Therapy Avans+

Wetenschappelijk onderzoeker Radboud UMC afdeling revalidatie

Cursusleider en docent Paramedisch instituut (betaald)

 

-

Geen actie

Pruijn

Ergotherapeut

-

-

Geen actie

Van Eijk

Verpleegkundig specialist

Gastdocent Radboud Zorgacademie (betaald)
Gastdocent Amstelacademie (Betaald)
secretaris bestuur netwerk verpleegkundig specialisten en -experts in de klinische geriatrie van V&VN geriatrie
bestuurslid vakgroep verpleegkundig specialisten jeroen bosch ziekenhuis

-

Geen actie

Lammers

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Scherphof

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Vos

Huisarts

-

-

Geen actie

Jongsma

Huisarts

Bestuur Laego (betaald)

-

Geen actie

Lems

Reumatoloog

Adviesraden (betaald) :MSD, Amgen, Eli Lilly, Takeda, Will Pharma, Pfizer, Servier, Novartis, Roche. Wetenschappelijk secretaris NV Reumatologie

Hoofdredacteur tijdschrift reumatologie.

-

Geen actie (betreft advies over reumamedicatie of ostoeporose medicatie )

De Rooi

SEH-arts KNMG

-

-

Geen actie

Van Strien-van Merkestein

Specialist ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep op te nemen. Daarnaast is gebruik gemaakt van informatie uit kwalitatieve studies (compliantie en patiëntenpreferenties) die naar voren zijn gekomen door het zoekfilter patiëntenperspectief toe te passen. Tot slot is gebruik gemaakt van regionaal verkregen patientenfocusgroep informatie (regio Nijmegen).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn “Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen” NVKG 2004 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie, KNGF, KNMP, NHG, NIV, NVKG, NVSHA, NVZ, NVZA, V&VN, VeiligheidNL, Verenso en Zorginstituut Nederland via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.