Vervangen en type handschoenen

Beoordeeld: 01-12-2024

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van het routinematig vervangen van chirurgische handschoenen tijdens de operatie bij de preventie van postoperatieve wondinfecties?¹
Wat is de plaats van het (extra) dragen van specifieke typen chirurgische handschoenen bij de preventie van postoperatieve wondinfecties?¹

^{Disclaimer: Dit is een adaptatie van een origineel werk ‘Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. Geneva: World Health Organization; 2018. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.’ (https://www.who.int/publications/i/item/9789241550475). Deze adaptatie is niet uitgevoerd door de WHO. De WHO is niet verantwoordelijk voor de inhoud of nauwkeurigheid van deze adaptatie. De originele uitgave is de bindende en authentieke uitgave.}

^{1 De WHO-richtlijn beschrijft geen uitgangsvragen. De uitgangsvragen voor deze module zijn opgesteld in overeenstemming met de standaardprocedures van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.}

Aanbeveling

1. Vervangen van chirurgische handschoenen

Draag chirurgische handschoenen tijdens de operatie.

[De novo]

Vervang chirurgische handschoenen:

wanneer het gecontamineerde deel van de operatie voorbij is;
wanneer de handschoenen zichtbaar zijn beschadigd.

[De novo]

Overweeg chirurgische handschoenen routinematig te vervangen:

voorafgaand aan het plaatsen van een implantaat;
voorafgaand aan het sluiten van abdominale wonden;
na 90 tot 120 minuten bij langer durende operaties.

[De novo]

2. Specifieke typen chirurgische handschoenen

De werkgroep doet geen aanbeveling over de plaats van het (extra) dragen van specifieke typen chirurgische handschoenen* tijdens de operatie bij de preventie van postoperatieve wondinfecties.

* anders dan standaard chirurgische handschoenen.

[De novo]

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is systematisch literatuuronderzoek verricht naar het effect van het vervangen van chirurgische handschoenen tijdens de operatie in vergelijking met het niet vervangen van de handschoenen bij patiënten die chirurgische procedures ondergaan. Daarnaast is het effect onderzocht van het (extra) dragen van specifieke typen chirurgische handschoenen. Postoperatieve wondinfectie (POWI) werd als cruciale uitkomstmaat gedefinieerd en POWI-attributieve sterfte als belangrijke uitkomstmaat. Een relatief verschil van 25% (relatief risico kleiner dan 0.80 of groter dan 1.25) in het optreden van POWI’s en 5% (relatief risico kleiner dan 0.95 of groter dan 1.05) in het optreden van POWI-attributieve sterfte tussen beide interventies werd als klinisch relevant beschouwd.

1. Vervangen van chirurgische handschoenen

Vier gerandomiseerde gecontroleerde studies die het effect van het vervangen van de chirurgische handschoenen tijdens de operatie hebben onderzocht in volwassen chirurgische patiënten werden geïncludeerd. Drie studies werden uitgevoerd bij patiënten die een keizersnede ondergingen, één bij patiënten die een synthetische vaattransplantaatoperatie ondergingen. Er werden verschillende interventies onderzocht, namelijk het vervangen van de handschoenen van het gehele chirurgische team na de bevalling van de placenta, het vervangen van de handschoenen van de hoofd- en assistent-chirurg na de bevalling van de foetus, het verwijderen van de buitenste handschoenen (dubbele handschoenen) na de bevalling van de foetus, en het vervangen van de handschoenen van de chirurgen vóór contact met het transplantaat. In twee studies bij patiënten die een keizersnede ondergingen werd gelijktijdig een tweede interventie onderzocht waarbij verschillende technieken voor de bevalling van de placenta werden vergeleken. Geen van de studies maakte gebruik van een gevalideerde definitie voor POWI’s; twee studies rapporteerden endometritis, één rapporteerde wondinfectie, en één rapporteerde oppervlakkige POWI en acute transplantaatinfectie als secundaire uitkomsten. Geen van de studies rapporteerde de duur van de follow-up.

Vanwege heterogeniteit tussen de studies voor wat betreft de interventie, de onderzoeksopzet en gerapporteerde uitkomsten werd geen kwantitatieve meta-analyse uitgevoerd, maar werden de studies individueel beoordeeld. De resultaten van een van de studies konden niet worden geïnterpreteerd omdat de gerapporteerde puntschatter voor het effect van het vervangen van de handschoenen niet paste bij de gerapporteerde absolute aantallen. Eén studie liet een klinisch relevant verschil zien in het optreden van POWI’s tussen het vervangen van de handschoenen (10%) en het niet vervangen van de handschoenen (25%) (RR 0.40; 95% CI 0.09 tot 1.83 / RD -0.150; 95% CI -0.381 tot 0.081). De andere twee studies lieten geen klinisch relevant verschil zien (RR 0.98; 95% CI 0.76 tot 1.27 / RD -0.005; 95% CI -0.073 tot 0.063, respectievelijk RR 0.86; 95% CI 0.36 tot 2.05 / RD -0.024; 95% CI -0.162 tot 0.113). Vanwege studiebeperkingen (risk of bias), verschillen in de omvang van de effecten tussen de studies (inconsistentie) en het overschrijden van beide grenzen voor klinische relevantie (imprecisie) is de bewijskracht met drie niveaus afgewaardeerd van ‘hoog’ tot ‘zeer laag’. Dit betekent dat er zeer lage zekerheid is dat het ware effect van het vervangen van chirurgische handschoenen tijdens de operatie dicht bij het geschatte effect ligt. Hier ligt een kennislacune.

Er is geen conclusie te trekken met betrekking tot het effect van het vervangen van de chirurgische handschoenen tijdens de operatie op POWI-attributieve sterfte, omdat geen van de geïncludeerde studies POWI-attributieve sterfte als uitkomst heeft gerapporteerd.

Er zijn geen studies gevonden die het effect van het vervangen van de chirurgische handschoenen hebben onderzocht bij kinderen die een chirurgische ingreep ondergingen.

2. Specifieke typen chirurgische handschoenen

Twee gerandomiseerde gecontroleerde studies die het effect van het (extra) dragen van specifieke typen chirurgische handschoenen, anders dan standaard chirurgische handschoenen, hebben onderzocht bij volwassen chirurgische patiënten werden geïncludeerd. Geïncludeerde patiënten ondergingen orthopedische ingrepen. Eén studie onderzocht katoenen buitenhandschoenen, de andere studie onderzocht zowel 'orthopedische' buitenhandschoenen als snijbestendige tussenhandschoenen; in beide studies werd vergeleken met het dragen van dubbele latex handschoenen. Beide studies hadden perforatie van de handschoen als primaire uitkomst en rapporteerden postoperatieve infectie als secundaire uitkomst, waarbij er geen gevalideerde definitie van POWI werd gebruikt, en geen follow-up duur werd vermeld. In beide studies werden voor geen van de studiegroepen postoperatieve infecties gezien (RD 0.000; 95% CI -0.043 tot 0.043). Vanwege studiebeperkingen (risk of bias), heterogeniteit in de onderzochte interventies (inconsistentie), en de kleine studiepopulatie (imprecisie) is de bewijskracht met drie niveaus afgewaardeerd van ‘hoog’ tot ‘zeer laag’. Dit betekent dat er zeer lage zekerheid is dat het ware effect van het (extra) dragen van specifieke typen chirurgische handschoenen dicht bij het geschatte effect ligt. Hier ligt een kennislacune.

Er is geen conclusie te trekken met betrekking tot het effect van het (extra) dragen van specifieke typen chirurgische handschoenen op POWI-attributieve sterfte, omdat geen van de geïncludeerde studies POWI-attributieve sterfte als uitkomst heeft gerapporteerd.

Er zijn geen studies gevonden die het effect van het (extra) dragen van specifieke typen chirurgische handschoenen hebben onderzocht bij kinderen die een chirurgische ingreep ondergingen.

Internationale richtlijnen

Internationale richtlijnen voor de preventie van POWI’s doen geen aanbevelingen over het vervangen van chirurgische handschoenen of over het (extra) dragen van specifieke typen chirurgische handschoenen, zoals perforatie indicator handschoenen, katoenen of stalen buitenhandschoenen of snijbestendige tussenhandschoenen tijdens de operatie (Berríos-Torres, 2017; Calderwood, 2023; NICE, 2019; WHO, 2009; WHO, 2018). In de WHO-richtlijn is systematisch literatuuronderzoek gedaan naar beide onderwerpen, maar werd het beschikbare bewijs onvoldoende geacht om een aanbeveling te doen (WHO, 2018A).

Indicaties voor het vervangen van chirurgische handschoenen

Het dragen van chirurgische handschoenen tijdens de operatie is onderdeel van een aseptische werkwijze en staat niet ter discussie als infectiepreventiemaatregel.

Tijdens de operatie kunnen handschoenen niet alleen zichtbaar, maar vaak ook onzichtbaar beschadigd raken (Beldame, 2012, Jahangiri, 2022, Kaya 2012). Er is beperkt direct bewijs dat perforaties van de handschoen de kans op het optreden van POWI’s ook daadwerkelijke vergroten. Een studie die een hogere incidentie van POWI’s vond voor procedures waarbij de handschoenen waren geperforeerd, liet zien dat dit met name gold voor ingrepen waarbij er geen perioperatieve antimicrobiële profylaxe was gegeven (Misteli, 2009).

Vanwege de kans op ongemerkte perforaties wordt bij infectiegevoelige implantaatchirurgie het vervangen van de chirurgische handschoenen vaak toegepast voor plaatsing van het implantaat. Er is geen direct bewijs gevonden voor een effect van het vervangen van handschoenen op het optreden van POWI’s bij implantaatchirurgie. Wel beschrijft de WHO-richtlijn een gerandomiseerde gecontroleerde studie naar het effect van het vervangen van chirurgische handschoenen tijdens totale heupprothese operaties op het optreden van besmetting van de handschoen (indirecte uitkomstmaat) (Al Maiyah, 2005). Het wisselen van de buitenste handschoenen, 1 uur na aanvang van de operatie, resulteerde in minder besmette handschoenen vergeleken met het niet wisselen van de handschoenen (13.3% vs. 23.2%) (RR 0.57; 95% CI 0.33 tot 0.99).

Door veel chirurgen worden de handschoenen routinematig vervangen voorafgaand aan het sluiten van de wond (vaak in combinatie met het vervangen van het instrumentarium) om de kans op POWI te verkleinen. In het literatuuronderzoek van de WHO zijn geen studies geïncludeerd die het routinematig wisselen van chirurgische handschoenen voorafgaand aan het sluiten van de wond hebben onderzocht. Door de werkgroep is een recent systematisch review aangedragen dat het effect van POWI-preventiebundels heeft onderzocht bij colorectale ingrepen (Pop-Vicas, 2020). Het routinematig vervangen van zowel het chirurgisch instrumentarium als de chirurgische handschoenen voorafgaand aan het sluiten van de wond was onderdeel van de onderzochte bundel in 15 van de 40 geïncludeerde studies. Van de onderzochte bundelcomponenten bleek het vervangen van het chirurgisch instrumentarium en de chirurgische handschoenen het beste te correleren met een reductie in het optreden van oppervlakkige POWI’s (r=-0.55; p=0.009). In een recent uitgevoerde cluster-gerandomiseerde multicenter studie, aangedragen door de werkgroep, is het effect van routinematig wisselen van de chirurgische handschoenen en instrumentarium voorafgaand aan het sluiten van de wond onderzocht bij abdominale ingrepen (NIHR Global Research Health Unit on Global Surgery, 2022). In deze studie werd een klinisch niet relevant verschil gevonden in het optreden van POWI’s; 16.0% bij routinematig wisselen, 18.9% zonder routinematig wisselen (RR_adjusted 0.87; 95% CI 0.79 tot 0.95).

Studies van variabele kwaliteit laten een toename in zichtbare en onzichtbare perforaties zien na een operatieduur van 90 tot 120 minuten (Jahangiri, 2022, Laine, 2001; Newsom, 1998; Partecke, 2009). Dit is een (indirect) argument voor het routinematig vervangen van chirurgische handschoenen bij operaties die langer duren om een goede barrière tussen de patiënt en chirurgisch team blijvend te bewerkstelligen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Waarden en voorkeuren van patiënten of het chirurgisch team voor het al dan niet vervangen van chirurgische handschoenen tijdens de operatie of het (extra) dragen van specifieke typen chirurgische handschoen zijn niet als uitkomst gerapporteerd in de studies die zijn geïncludeerd in de literatuuranalyse van de WHO en er is niet aanvullend naar gezocht. Bij het dragen van dubbele handschoenen geven chirurgen over het algemeen de voorkeur aan het dragen van gekleurde indicator binnenhandschoenen waarbij perforaties eerder worden opgemerkt.

Kosten (middelenbeslag)

POWI’s behoren tot de meest voorkomende zorggerelateerde infecties (PREZIES, 2023B; ECDC, 2023). In nationale en internationale studies zijn POWI’s consequent geassocieerd met een toename in zorgkosten ten opzichte van patiënten zonder infectie door verlenging van de opnameduur, heropnames, en heroperaties (Badia, 2017; Broex, 2009; Eckmann, 2022; Gantz, 2019; Koek, 2019; Lewis, 2013; Purba, 2020; VandenBergh, 1996).

Kosteneffectiviteit was geen uitkomst in de studies die zijn geïncludeerd in de literatuuranalyse van de WHO en er is niet aanvullend naar gezocht.

Het vervangen van de chirurgische handschoenen tijdens de operatie betekent een toename in het gebruik van handschoenen en daarmee gepaard gaande kosten ten opzichte van niet vervangen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De aanbeveling om chirurgische handschoenen te dragen is overeenkomstig de huidige klinische praktijk. Datzelfde geldt voor het vervangen van de handschoenen wanneer het gecontamineerde deel van de operatie voorbij is en wanneer de handschoenen zichtbaar zijn beschadigd. De aanbeveling om chirurgische handschoenen routinematig te vervangen voorafgaand aan het plaatsen van een implantaat, voorafgaand aan het sluiten van de wond, en bij langer durende operaties resulteert mogelijk in een toename in het gebruik van chirurgische handschoenen en daarmee gepaard gaande kosten, omdat dit op dit moment niet in alle ziekenhuizen en bij alle chirurgische specialismen wordt toegepast.

Duurzaamheid

Duurzaamheid was geen uitkomst in de studies die zijn geïncludeerd in de literatuuranalyse van de WHO en er is niet aanvullend naar gezocht. De werkgroep is van mening dat in het kader van duurzaamheid (ecologische impact van extra productie en klinisch afval) het vervangen van chirurgische handschoenen tijdens de operatie zou moeten worden beperkt tot de in de aanbevelingen opgenomen indicaties.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

1. Vervangen van chirurgische handschoenen

Het dragen van chirurgische handschoenen tijdens de operatie is onderdeel van een aseptische werkwijze en staat niet ter discussie als infectiepreventiemaatregel.

Het wetenschappelijk bewijs voor een effect van het vervangen van de chirurgische handschoenen tijdens de operatie op het optreden van postoperatieve wondinfecties (POWI’s) is beperkt en van zeer lage kwaliteit. Echter, het vervangen van de chirurgische handschoenen wanneer het gecontamineerde deel van de operatie voorbij, bijvoorbeeld na het verwijderen van een (geïnfecteerd) orgaan, is een algemeen aanvaarde werkwijze. Datzelfde geldt voor het vervangen van de handschoen wanneer deze zichtbaar is beschadigd.

Vanwege de kans op het optreden van onzichtbare/onopgemerkte perforaties gedurende de operatie is de werkgroep van mening dat het routinematig vervangen van de chirurgische handschoenen voorafgaand aan het plaatsen van een implantaat, voorafgaand aan het sluiten van abdominale wonden en bij langer durende operaties kan bijdragen aan het voorkomen van POWI’s. Op basis van een beperkt aantal studies adviseert de werkgroep om bij langer durende operaties vervanging van de chirurgische handschoenen na 90 tot 120 minuten te overwegen.

Hoewel er geen studies in kinderen zijn gevonden, is de werkgroep van mening dat de aanbevelingen ook van toepassing zijn voor operaties bij kinderen.

2. Specifieke typen chirurgische handschoenen

Er is geen wetenschappelijk bewijs gevonden voor een effect van het (extra) dragen van specifieke typen chirurgische handschoenen, anders dan standaard chirurgische handschoenen, tijdens de operatie op het POWI-risico; de werkgroep doet daarom geen aanbeveling. Hier ligt een kennislacune.

Onderbouwing

Achtergrond

Deze module betreft een adaptatie van de module ‘Use of surgical gloves’ van de World Health Organization (WHO)-richtlijn ‘Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. 2018’ (WHO, 2018A; WHO, 2018B). Voor een toelichting op de procedure van adapteren wordt verwezen naar de Startpagina en de Bijlage Adapteren.

Postoperatieve wondinfecties (POWI’s) behoren tot de meest voorkomende zorggerelateerde infecties (PREZIES, 2023A; ECDC, 2023). In maart 2023, werd bij 6,9% (prevalentie) van de patiënten die op dat moment in een Nederlands ziekenhuis waren opgenomen een zorggerelateerde infectie vastgesteld; 30% hiervan waren POWI’s (PREZIES, 2023A). In de periode 2017-2021, werd bij 1,9% (cumulatieve incidentie) van de patiënten die in deze periode een operatie ondergingen in een Nederlands ziekenhuis een POWI vastgesteld, variërend van 0.8% voor knieprothese ingrepen tot 16.3% voor open colonchirurgische ingrepen (PREZIES, 2023B).

Chirurgische handschoenen zijn steriel en vormen tijdens de operatie een beschermende barrière tegen de overdracht van micro-organismen tussen de handen van het chirurgisch team en de patiënt. Het dragen van chirurgische handschoenen tijdens de operatie beoogt bij te dragen aan de preventie van POWI’s en staat niet ter discussie.

Het vervangen van de chirurgische handschoenen wanneer het gecontamineerde deel van de operatie voorbij is, bijvoorbeeld na het verwijderen van een (geïnfecteerd) orgaan, is een algemeen aanvaarde werkwijze. Datzelfde geldt voor het vervangen van de handschoen wanneer deze zichtbaar is beschadigd. Echter, het is onduidelijk of routinematig vervangen van de chirurgische handschoenen tijdens de operatie gepaard gaat met een lagere incidentie van POWI’s. Daarnaast is het onduidelijk wat het effect is van het (extra) dragen van specifieke typen handschoenen.

Voor de wettelijke normen en eisen aan chirurgische handschoenen wordt verwezen naar de SRI-richtlijn ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen’. Voor de plaats van het dragen van dubbele handschoenen door het chirurgisch team wordt verwezen naar de module Dubbele handschoenen van de SRI-richtlijn ‘Infectiepreventie op het operatiekamercomplex’).

Conclusies

Changing surgical gloves¹

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of changing surgical gloves during the operation on the occurrence of surgical site infections when compared with retaining gloves in patients undergoing surgical operations (any type of procedure).

Sources: Atkinson, 1996; Cernadas, 1998; Zdanowski, 2000

No GRADE

No evidence was found about the effect of changing surgical gloves during the operation on surgical site infection attributable mortality when compared with retaining gloves in patients undergoing surgical operations (any type of procedure).

Sources: -

Specific types of surgical gloves¹

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of wearing specific types of surgical gloves on the occurrence of surgical site infections when compared with latex gloves in patients undergoing surgical operations (any type of procedure).

Sources: Sanders, 1990; Sebold, 1993

No GRADE

No evidence was found about the effect of wearing specific types of gloves on surgical site infection attributable mortality when compared with latex gloves in patients undergoing surgical operations (any type of procedure).

Sources: -

^{Disclaimer: This is an adaptation of an original work “Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. Geneva: World Health Organization; 2018. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.” (https://www.who.int/publications/i/item/9789241550475). This adaptation was not created by WHO. WHO is not responsible for the content or accuracy of this adaptation. The original edition shall be the binding and authentic edition.}

^{1 The conclusions of the literature analysis were formulated in accordance with the standard procedures of the Knowledge Institute of the Federation of Medical Specialists.}

Samenvatting literatuur

Description of studies

1. Changing surgical gloves

Four randomized controlled trials (RCTs), comparing changing of gloves with retaining gloves were identified with SSI as an outcome (Table 1) (Atkinson, 1996; Cernadas, 1998; Ventolini, 2004; Zdanowski, 2000). Each study addressed a specific question in a specific setting. Three studies were performed in adult patients undergoing caesarean section (Atkinson, 1996; Cernadas, 1998; Ventolini, 2004), one in adult patients undergoing synthetic vascular graft surgery (Zdanowski, 2000). Different interventions were studied, i.e., changing gloves of the entire surgical team after delivery of the placenta (Ventolini, 2004), changing gloves of the primary and assistant surgeon after delivery of the fetus (Atkinson, 1996), double gloving the primary surgeon and removing the outer second glove after delivery of the fetus (Cernadas, 1998), and changing gloves of all surgeons in contact with the operation area and the vascular graft before contact with the graft (Zdanowski, 2000). Two studies concomitantly had an additional intervention comparing different placental delivery techniques (Atkinson, 1996; Cernadas, 1998). None of the studies used a validated SSI definition; two studies reported endometritis (Atkinson, 1996; Cernadas, 1998), one reported wound infection (Ventolini, 2004), and one reported superficial SSI and acute graft infection as secondary outcomes (Zdanowski, 2000). None of the studies reported the duration of follow-up. All studies were judged to have a high risk of bias (Risk of bias tables).

No studies were identified that investigated the effect of changing of surgical gloves in children undergoing surgery.

Specific types of surgical gloves

Two RCTs comparing specific types of gloves with standard latex gloves were identified with SSI as an outcome (Table 2) (Sanders, 1990; Sebold, 1993). Included patients were adults undergoing orthopedic procedures. The interventions differed between studies; i.e., inner pair of standard latex gloves with cotton cloth outer gloves (Sanders, 1990), inner pair of standard latex gloves with outer ‘orthopedic’ gloves (Sebold, 1993), or repel gloves between two latex gloves (Sebold, 1993). Both studies had glove perforation as primary outcome, did not use a validated SSI definition and did not report the duration of follow-up. Both studies were judged to have a high risk of bias (Risk of bias tables).

No studies were identified that investigated the effect of specific types of surgical gloves in children undergoing surgery.

Results

Due to heterogeneity among the included studies regarding the comparison, design and outcome, quantitative meta-analyses were not performed.

1. Changing surgical gloves

The RCT in patients undergoing caesarean section that compared glove change after delivery of the fetus with no glove change for the primary and assistant surgeon showed no clinically relevant difference in the incidence of endometritis (26.2% vs. 26.7%) (RR 0.98; 95% CI 0.76 to 1.27 / RD -0.005; 95% CI -0.073 to 0.063) (Table 1) (Atkinson, 1996).

The RCT in patients undergoing caesarean section that compared double gloving with removal of the outer glove after delivery of the fetus with single gloving and no glove change for the primary surgeon showed no clinically relevant difference in the incidence of endometritis (14.5% vs. 16.9%) (RR 0.86; 95% CI 0.36 to 2.05 / RD -0.024; 95% CI -0.162 to 0.113) (Table 1) (Cernadas, 1998).

The RCT in patients undergoing caesarean section that compared glove change after delivery of the placenta with no glove change for the entire surgical team could not be interpreted as the estimates presented for the effect of glove change did not match the numerator and denominator data reported (Table 1) (Ventolini, 2004).

The RCT in patients undergoing synthetic vascular graft surgery that compared glove change before contact with the graft with no glove change for all surgeons in contact with the operative area and the graft showed a clinically relevant difference in the incidence of superficial SSIs in favor of glove change (10.0% vs. 25.0%) (RR 0.40; 95% CI 0.09 to 1.83 / RD -0.150; 95% CI -0.381 to 0.081) (Table 1) (Zdanowski, 2000). There were no acute graft infections in either group.

None of the RCTs comparing glove change with no glove change reported SSI-attributable mortality.

Specific types of surgical gloves

The two RCTs in patients undergoing orthopedic surgery that compared non-latex outer gloves with latex outer gloves reported zero postoperative infections in all of the groups (RD 0.000; 95% CI -0.049 to 0.049) (Sanders, 1990; Sebold, 1993). SSI-attributable mortality was not reported.

Level of evidence of the literature

The WHO did not assess the level of evidence because of heterogeneity among the included studies regarding comparison, design, and outcome. The working group decided to apply the GRADE approach as described previously for evidence that is summarized narratively and for which there is no single effect estimate (Murad, 2017).

Changing surgical gloves

For SSIs, the level of evidence, based on three RCTs with available effect estimates, started at high and was downgraded with three levels to very low because of study limitations, including insufficient details on the process of randomization and allocation concealment, lack of blinding, selective outcome reporting, not using a validated SSI definition, and unknown follow-up period (risk of bias; -1), differences in the magnitude of effects across studies (inconsistency; -1), and the 95% confidence interval of the risk ratio’s crossing both boundaries of clinical relevance (imprecision; -2).

For SSI-attributable mortality, the level of evidence could not be assessed due to the absence of relevant studies.

Specific types of surgical gloves

For SSIs, the level of evidence based on two RCTs started at high and was downgraded with three levels to very low because of study limitations, including lack of blinding, selective outcome reporting, not using a validated SSI definition, and unknown follow-up period (risk of bias; -1), heterogeneity in the interventions studied (inconsistency; -1), and the optimal information size not being met (imprecision; -1).

For SSI-attributable mortality, the level of evidence could not be assessed due to the absence of relevant studies.

Table 1. Randomized controlled trials comparing changing gloves with retaining gloves with SSI as an outcome.

Author, year	Procedure	Intervention	Comparator	Outcome	Results^a
Atkinson, 1996	Caesarean section	Glove change for primary and assistant surgeon after delivery of the fetus (n=317) Group A: manual placental extraction Group B: spontaneous placental delivery	No glove change (n=326) Group A: manual placental extraction Group B: spontaneous placental delivery	Endometritis	Intervention: 83/317 (26.2%)^b Comparator: 87/326 (26.7%)^b RR 0.98 (95% CI 0.76 to 1.27) RD -0.005 (95% CI -0.073 to 0.063)
Cernadas, 1998	Caesarean section	Double gloving of primary surgeon; removing outer glove after delivery of fetus (n=55) Group A: manual placental delivery Group B: expressed placental delivery	Single gloving; no glove change (n=55) Group A: manual placental delivery Group B: expressed placental delivery	Endometritis	Intervention: 8/55 (14.5%) Comparator: 9/53 (16.9%) RR 0.86 (95% CI 0.36 to 2.05) RD -0.024 (95% CI -0.162 to 0.113)
Ventolini, 2004	Caesarean section	Glove change for entire team following delivery of placenta (n=46)	No glove change (n=46)	Wound infection	Unknown^c
Zdanowski, 2000	Synthetic vascular graft surgery	Glove change for all surgeons in contact with the operating area and the graft before contact with graft (n=20)	No glove change (n=20)	Superficial SSI Acute graft infection	Superficial SSI Intervention: 2/20 (10%) Comparator: 5/20 (25%) RR 0.40 (95% CI 0.09 to 1.83) RD -0.150 (95% CI -0.381 to 0.081) Acute graft infections No acute graft infections in both groups

a. Results retrieved by the working group from the original publications.

b. Absolute number of events estimated by the working group from reported proportions.

c. Estimates in original article do not match the reported numerator and denominator data.

Table 2. Studies comparing non-latex outer gloves with latex outer gloves.

Author, year

Procedure

Intervention

Comparator

Outcome

Results

Sanders, 1990

Orthopedic surgery

Latex inner gloves; cotton cloth outer gloves (n=25)

Latex inner and outer gloves (n=25)

Postoperative infection

No postoperative infections in either group

Sebold, 1993

Orthopedic surgery

Group A: Latex inner gloves; ‘orthopedic' outer gloves (n=25)

Group B: Repel gloves between latex gloves (n=24)

Latex inner and outer gloves (n=22)

Postoperative infection

No postoperative infections in either group

Zoeken en selecteren

The WHO performed a systematic review of the literature to answer the following (search) questions:

1. What is the effect of changing gloves on the incidence of surgical site infections (SSIs) and SSI-attributable mortality¹ in surgical patients when compared to retaining gloves?

P: Inpatients and outpatients of any age undergoing surgical operations (any type of

procedure)

I: Changing of gloves

C: Retaining gloves

O: SSI, SSI-attributable mortality

2. What is the effect of wearing (additional) specific types of gloves (e.g., glove liners, colored perforation indicator systems, cloth outer gloves, steel outer gloves, or triple gloves) on the incidence of SSIs and SSI-attributable mortality¹ in surgical patients when compared to latex gloves?

P: Inpatients and outpatients of any age undergoing surgical operations (any type of

procedure)

I: Specific types of gloves (e.g., glove liners, colored perforation indicator systems, cloth
outer gloves, steel outer gloves, or triple gloves)

C: Latex gloves

O: SSI, SSI-attributable mortality

Relevant outcome measures

The working group considered surgical site infections as a critical outcome and SSI-attributable mortality as an important outcome for decision making.²

The working group defined a 25% relative difference (RR<0.8 or >1.25) in SSI rate and a 5% relative difference (RR<0.95 or >1.05) in SSI-attributable mortality as minimal clinically (patient) important difference.²

Search and select (Methods)

The WHO searched the following databases: Medline (PubMed); Excerpta Medica database (EMBASE); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); and WHO regional medical databases. The time limit for the review was between 1 January 1990 and 24 April 2014. Language was restricted to English, French and Spanish. A comprehensive list of search terms was used, including Medical Subject Headings (MeSH) (Search strategy). The detailed search strategy is available under the "Evidence tabellen" tab.

Two independent WHO-reviewers screened the titles and abstracts of retrieved references for potentially relevant studies. The full text of all potentially eligible articles was obtained and then reviewed independently by two WHO authors for eligibility based on inclusion criteria. Duplicate studies were excluded. Data were extracted in a predefined evidence table (Evidence tables) and retrieved studies were critically appraised. Quality was assessed using the Cochrane Collaboration tool to assess the risk of bias of randomized controlled trials (RCTs) (Higgins, 2011) (Risk of bias tables). Any disagreements were resolved through discussion or after consultation with the senior WHO-author, when necessary.

The WHO systematic literature search resulted in 1,105 (non-duplicate) hits. One-hundred twelve studies were initially selected based on title and abstract screening; after reading the full text, 102 studies were excluded and ten studies were included in the WHO analysis (Study selection). The working group decided to exclude two observational studies (Dodds, 1990; Tulipan, 2006) and two RCTs with bacterial glove contamination as a (surrogate) outcome (Al Maiyah, 2005; Ward, 2014) from the current analysis as RCTs with SSI as an outcome were available.

Results

Six RCTs were included in the current analysis of the literature (Summary of literature). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables (Evidence tables). The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables (Risk of bias tables).

^{1 The working group modified the WHO-search question by including all WHO-defined outcomes.}

^{2 The WHO-guideline did not distinguish between crucial and important outcome measures and did not define thresholds for clinical decision making.}

Referenties

Al-Maiyah M, Bajwa A, Mackenney P, Port A, Gregg PJ, Hill D, Finn P. Glove perforation and contamination in primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2005 Apr;87(4):556-9. doi: 10.1302/0301-620X.87B4.15744. PMID: 15795210.
Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol. 1996 Jan;87(1):99-102. doi: 10.1016/0029-7844(95)00359-2. PMID: 8532276.
Badia JM, Casey AL, Petrosillo N, Hudson PM, Mitchell SA, Crosby C. Impact of surgical site infection on healthcare costs and patient outcomes: a systematic review in six European countries. J Hosp Infect. 2017 May;96(1):1-15. doi: 10.1016/j.jhin.2017.03.004. Epub 2017 Mar 8. PMID: 28410761.
Beldame J, Lagrave B, Lievain L, Lefebvre B, Frebourg N, Dujardin F. Surgical glove bacterial contamination and perforation during total hip arthroplasty implantation: when gloves should be changed. Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Jun;98(4):432-40. doi: 10.1016/j.otsr.2011.10.015. Epub 2012 May 10. PMID: 22578871.
Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, Reinke CE, Morgan S, Solomkin JS, Mazuski JE, Dellinger EP, Itani KMF, Berbari EF, Segreti J, Parvizi J, Blanchard J, Allen G, Kluytmans JAJW, Donlan R, Schecter WP; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):784-791. doi: 10.1001/jamasurg.2017.0904. Erratum in: JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):803. PMID: 28467526.
Broex EC, van Asselt AD, Bruggeman CA, van Tiel FH. Surgical site infections: how high are the costs? J Hosp Infect. 2009 Jul;72(3):193-201. doi: 10.1016/j.jhin.2009.03.020. Epub 2009 May 31. PMID: 19482375.
Calderwood MS, Anderson DJ, Bratzler DW, Dellinger EP, Garcia-Houchins S, Maragakis LL, Nyquist AC, Perkins KM, Preas MA, Saiman L, Schaffzin JK, Schweizer M, Yokoe DS, Kaye KS. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023 May;44(5):695-720. doi: 10.1017/ice.2023.67. Epub 2023 May 4. PMID: 37137483.
Cernadas M, Smulian JC, Giannina G, Ananth CV. Effects of placental delivery method and intraoperative glove changing on postcesarean febrile morbidity. J Matern Fetal Med. 1998 Mar-Apr;7(2):100-4. doi: 10.1002/(SICI)1520-6661(199803/04)7:2<100::AID-MFM9>3.0.CO;2-Q. PMID: 9584823.
Dodds RD, Barker SG, Morgan NH, Donaldson DR, Thomas MH. Self protection in surgery: the use of double gloves. Br J Surg. 1990 Feb;77(2):219-20. doi: 10.1002/bjs.1800770228. PMID: 2317684.
Eckmann C, Kramer A, Assadian O, Flessa S, Huebner C, Michnacs K, Muehlendyck C, Podolski KM, Wilke M, Heinlein W, Leaper DJ. Clinical and economic burden of surgical site infections in inpatient care in Germany: A retrospective, cross-sectional analysis from 79 hospitals. PLoS One. 2022 Dec 28;17(12):e0275970. doi: 10.1371/journal.pone.0275970. PMID: 36576894; PMCID: PMC9797083.
European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2016-2017. Stockholm: ECDC; 2023. (https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/healthcare-associated--infections-antimicrobial-use-point-prevalence-survey-2016-2017.pdf, accessed 25 August 2023).
Gantz O, Zagadailov P, Merchant AM. The Cost of Surgical Site Infections after Colorectal Surgery in the United States from 2001 to 2012: A Longitudinal Analysis. Am Surg. 2019 Feb 1;85(2):142-149. PMID: 30819289.
Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, Savovic J, Schulz KF, Weeks L, Sterne JA; Cochrane Bias Methods Group; Cochrane Statistical Methods Group. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011 Oct 18;343:d5928. doi: 10.1136/bmj.d5928. PMID: 22008217; PMCID: PMC3196245.
Jahangiri M, Choobineh A, Malakoutikhah M, Hassanipour S, Zare A. The global incidence and associated factors of surgical gloves perforation: A systematic review and meta-analysis. Work. 2022;71(4):859-869. doi: 10.3233/WOR-210286. PMID: 35253703.
Kaya I, Uğraş A, Sungur I, Yilmaz M, Korkmaz M, Cetinus E. Glove perforation time and frequency in total hip arthroplasty procedures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2012;46(1):57-60. doi: 10.3944/aott.2012.2660. PMID: 22441453.
Koek MBG, van der Kooi TII, Stigter FCA, de Boer PT, de Gier B, Hopmans TEM, de Greeff SC; Burden of SSI Study Group. Burden of surgical site infections in the Netherlands: cost analyses and disability-adjusted life years. J Hosp Infect. 2019 Nov;103(3):293-302. doi: 10.1016/j.jhin.2019.07.010. Epub 2019 Jul 19. PMID: 31330166.
Laine T, Aarnio P. How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves and a double-gloving system. Am J Surg. 2001 Jun;181(6):564-6. doi: 10.1016/s0002-9610(01)00626-2. PMID: 11513787.
Lewis SS, Moehring RW, Chen LF, Sexton DJ, Anderson DJ. Assessing the relative burden of hospital-acquired infections in a network of community hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Nov;34(11):1229-30. doi: 10.1086/673443. PMID: 24113613; PMCID: PMC3977691.
Misteli H, Weber WP, Reck S, Rosenthal R, Zwahlen M, Fueglistaler P, Bolli MK, Oertli D, Widmer AF, Marti WR. Surgical glove perforation and the risk of surgical site infection. Arch Surg. 2009 Jun;144(6):553-8; discussion 558. doi: 10.1001/archsurg.2009.60. PMID: 19528389.
Murad MH, Mustafa RA, Schünemann HJ, Sultan S, Santesso N. Rating the certainty in evidence in the absence of a single estimate of effect. Evid Based Med. 2017 Jun;22(3):85-87. doi: 10.1136/ebmed-2017-110668. Epub 2017 Mar 20. PMID: 28320705; PMCID: PMC5502230.
National Institute for Health and Care Excellence. NICE guideline. Surgical site infections: prevention and treatment. 2019 (last update 2020). (https://www.nice.org.uk/guidance/ph36/resources/healthcareassociated-infections-prevention-and-control-pdf-1996300832965), accessed 24 August 2023).
Newsom SW, Smith MO, Shaw P. A randomised trial of the durability of non-allergenic latex-free surgical gloves versus latex gloves. Ann R Coll Surg Engl. 1998 Jul;80(4):288-92. PMID: 9771234; PMCID: PMC2503081.
NIHR Global Research Health Unit on Global Surgery. Routine sterile glove and instrument change at the time of abdominal wound closure to prevent surgical site infection (ChEETAh): a pragmatic, cluster-randomised trial in seven low-income and middle-income countries. Lancet. 2022 Nov 19;400(10365):1767-1776. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01884-0. Epub 2022 Oct 31. Erratum in: Lancet. 2023 Apr 1;401(10382):1078. PMID: 36328045.
Partecke LI, Goerdt AM, Langner I, Jaeger B, Assadian O, Heidecke CD, Kramer A, Huebner NO. Incidence of microperforation for surgical gloves depends on duration of wear. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 May;30(5):409-14. doi: 10.1086/597062. PMID: 19335225.
Pop-Vicas AE, Abad C, Baubie K, Osman F, Heise C, Safdar N. Colorectal bundles for surgical site infection prevention: A systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 Jul;41(7):805-812. doi: 10.1017/ice.2020.112. Epub 2020 May 11. PMID: 32389140.
PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES). Jaarcijfers 2023: alle ziekenhuizen. 2023. (https://www.rivm.nl/documenten/po-jaarcijfers-algemeen, accessed 26 August 2023). A
PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES). Referentiecijfers 2017-2021: Postoperatieve wondinfecties. RIVM, 2023. (https://www.rivm.nl/documenten/referentiecijfers-powi-2021, accessed 10 October 2023). B
Purba AKR, Luz CF, Wulandari RR, van der Gun I, Dik JW, Friedrich AW, Postma MJ. The Impacts of Deep Surgical Site Infections on Readmissions, Length of Stay, and Costs: A Matched Case-Control Study Conducted in an Academic Hospital in the Netherlands. Infect Drug Resist. 2020 Sep 30;13:3365-3374. doi: 10.2147/IDR.S264068. PMID: 33061483; PMCID: PMC7533242.
Sanders R, Fortin P, Ross E, Helfet D. Outer gloves in orthopaedic procedures. Cloth compared with latex. J Bone Joint Surg Am. 1990 Jul;72(6):914-7. PMID: 2195035.
Sebold EJ, Jordan LR. Intraoperative glove perforation. A comparative analysis. Clin Orthop Relat Res. 1993 Dec;(297):242-4. PMID: 8242939.
Tulipan N, Cleves MA. Effect of an intraoperative double-gloving strategy on the incidence of cerebrospinal fluid shunt infection. J Neurosurg. 2006 Jan;104(1 Suppl):5-8. doi: 10.3171/ped.2006.104.1.5. PMID: 16509473.
VandenBergh MF, Kluytmans JA, van Hout BA, Maat AP, Seerden RJ, McDonnel J, Verbrugh HA. Cost-effectiveness of perioperative mupirocin nasal ointment in cardiothoracic surgery. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996 Dec;17(12):786-92. doi: 10.1086/647237. PMID: 8985764.
Ventolini G, Neiger R, McKenna D. Decreasing infectious morbidity in cesarean delivery by changing gloves. J Reprod Med. 2004 Jan;49(1):13-6. PMID: 14976789.
Ward WG Sr, Cooper JM, Lippert D, Kablawi RO, Neiberg RH, Sherertz RJ. Glove and gown effects on intraoperative bacterial contamination. Ann Surg. 2014 Mar;259(3):591-7. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a6f2d9. PMID: 24045444.
World Health Organization. Guidelines for safe surgery. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44185/1/9789241598552_eng.pdf, accessed 24 August 2023).
World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. Geneva: World Health Organization; 2018. (https://www.who.int/publications/i/item/global-guidelines-for-the-prevention-of-surgical-site-infection-2nd-ed/, accessed 24 August 2023). A
World Health Organization. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. Geneva: World Health Organization; 2018. Web Appendix 21, Summary of a systematic review on surgical gloves. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536410/, accessed 24 August 2023).
Zdanowski Z, Danielsson G, Jonung T, Norgren L, Ribbe E, Thörne J, Kamme C, Schalén C. Intraoperative contamination of synthetic vascular grafts. Effect of glove change before graft implantation. A prospective randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 Mar;19(3):283-7. doi: 10.1053/ejvs.1999.1035. PMID: 10753692.

Evidence tabellen

Evidence tables

Changing gloves versus retaining gloves

Different types of gloving

Risk of bias tables

Risk of bias in randomized controlled trials (Cochrane Collaboration tool)

Author, year	Sequence generation	Allocation concealment	Participants blinded	Care-providers blinded	Outcome assessors blinded	Incomplete outcome data	Selective outcome reporting	Other sources of bias
Ventolini, 2004	Low	Low	Unclear	High	Unclear	Low	Low	Follow-up period unknown. No validated SSI definition.
Cernadas, 1998	Low	Low	Unclear	High	Low	Low	Low	Follow-up period unknown. No validated SSI definition.
Atkinson, 1996	Low	Low	Unclear	High	Unclear	Unclear	High	No clear inclusion and exclusion criteria. Follow-up period unknown. No validated SSI definition.
Zdanowski, 2000	Unclear	Unclear	Unclear	High	Unclear	Unclear	High	Study period unknown. No clear inclusion and exclusion criteria. No à priori sample size calculation. Follow-up period unknown.¹ No validated SSI definition.¹
Sanders, 1990	Low	Low	Unclear	High	Unclear	Unclear	High	No clear inclusion and exclusion criteria. Follow-up period unknown. No validated SSI definition. No a priori sample size calculation.
Sebold, 1993	Low	Low	Unclear	High	Unclear	Unclear	High	No clear inclusion and exclusion criteria. Follow-up period unknown. No validated SSI definition. No a priori sample size calculation. Number of patients lost to follow-up unknown.

^{1 The working group identified two additional limitations for the SSI outcome.}

Flow chart of the study selection

Search strategy

MEDLINE (via PubMed)

1 "surgical wound infection"[Mesh] OR (surgical site infection* [TIAB] OR "SSI" OR "SSIs" OR surgical wound infection* [TIAB] OR surgical infection*[TIAB] OR post-operative wound infection* [TIAB] OR postoperative wound infection* [TIAB] OR wound infection*[TIAB])

2 glove [TIAB] OR gloves [TIAB] OR gloving [TIAB]

3 Step 1 AND Step 2

4 "cross infection"[MeSH] OR "nosocomial infection" OR "nosocomial infections"

OR "hospital acquired infection" OR "hospital acquired infections" OR "hospital- acquired infection" OR "hospital-acquired infections" OR "health care associated infection" OR "health care associated infections" OR "health care-associated infection" OR "health-care-associated infections" OR "infection control"[MeSH] OR infection control [TIAB] OR "infection reduction" OR “reduction infection” OR colonization [TIAB] OR transmission [TIAB]

5 "gloves, surgical"[Mesh]

6 Step 4 AND Step 5

7 Step 3 OR Step 6

EMBASE

1 'surgical infection'/exp OR 'surgical site infection':ti,ab OR 'surgical site infections':ti,ab OR ssis OR 'surgical infection wound':ti,ab OR 'surgical infection wounds':ti,ab OR 'surgical infection':ti,ab OR 'postoperative wound infection':ti,ab OR ‘postoperative wound infections':ti,ab OR 'post-operative wound infection':ti,ab OR 'post-operative wound infections':ti,ab OR 'wound infection':ti,ab OR 'wound infections':ti,ab

2 'surgical glove'/exp OR glove:ab,ti OR gloves:ab,ti OR gloving:ab,ti

3 'cross infection'/exp OR 'infection control'/exp OR ‘nosocomial infection’ OR ‘nosocomial infections’ OR ‘hospital acquired infection’ OR ‘hospital acquired infections’ OR ‘hospital-acquired infection’ OR ‘hospital-acquired infections’ OR ‘health care associated infection’ OR ‘health care associated infections’ OR ‘health care-associated infection’ OR ‘health-care-associated infections’ OR ‘infection control ‘:ti,ab OR ‘infection reduction’ OR “reduction infection” OR colonization:ti,ab OR colonization:ti,ab OR transmission:ti,ab

4 'surgical glove'/exp

5 STEP 3 AND STEP4

6 STEP 1 AND STEP 2

7 STEP 5 OR STEP 6

CINAHL

1 (MH surgical wound infection) OR (AB surgical site infection* OR AB SSI OR AB SSIs OR AB surgical wound infection* OR AB surgical infection* OR AB post-operative wound infection* OR AB postoperative wound infection* OR AB wound infection*)

2 AB glove OR AB gloves OR AB gloving

3 Step 1 AND Step 2

4 ((MH "cross infection+") OR (MH "infection control+") OR (MH "infection

preventionists") OR (MH "infection control (Saba CCC)+") OR (MH "infection control (Iowa NIC)") OR AB nosocomial infection OR AB nosocomial infections OR AB hospital acquired infection OR AB hospital acquired infections OR AB hospital- acquired infection OR AB hospital-acquired infections OR AB health care associated infection OR AB health care associated infections OR AB health care-associated infection OR AB health-care-associated infections OR AB infection control OR AB infection reduction OR AB reduction infection OR AB colonization OR AB transmission)

5 (MH gloves)

6 Step 4 AND Step 5

7 Step 3 OR Step 6

Cochrane CENTRAL

1 MeSH descriptor: [surgical wound infection] explode all trees

2 surgical site infections or SSI or SSIs or surgical wound infection* or surgical infection* or post-operative wound infection* or postoperative wound infection* or wound infection*:ti,ab,kw (word variations have been searched)

3 #1 or #2

4 glove or gloves or gloving:ti,ab,kw (word variations have been searched)

5 #3 and #4

6 MeSH descriptor: [infection control] explode all trees

7 MeSH descriptor: [cross infection] explode all trees

8 "nosocomial infection" or "nosocomial infections" or "hospital acquired

infection" or "hospital acquired infections" or "hospital-acquired infection" or "hospital-acquired infections" or "health care associated infection" or "health care associated infections" or "health care-associated infection" or "health-care-associated infections" or infection control or "infection reduction" or "reduction infection" or colonization or transmission:ti,ab,kw (word variations have been searched)

9 #6 or #7 or #8

10 MeSH descriptor: [gloves, surgical] explode all trees

11 #9 and #10

12 #5 or #11

WHO Global Health Library

((ssi) OR (surgical site infection) OR (surgical site infections) OR (wound infection) OR (wound infections) OR (postoperative wound infection)) AND ((glove) OR (gloves)

ti: title; ab: abstract.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2024

Laatst geautoriseerd : 01-12-2024

Geplande herbeoordeling : 01-12-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Patiëntenfederatie Nederland
Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules 2 tot 16 is in 2020 op initiatief van de NVvH een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor preventie van postoperatieve wondinfecties. Daarnaast is in 2022 op initiatief van het Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI) een separate multidisciplinaire werkgroep samengesteld voor de herziening van de WIP-richtlijn over postoperatieve wondinfecties: module 17-22. De ontwikkelde modules van beide werkgroepen zijn in deze richtlijn samengevoegd.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Mevr. prof. dr. M.A. Boermeester	Chirurg	* Medisch Ethische Commissie, Amsterdam UMC, locatie AMC * Antibiotica Commissie, Amsterdam UMC	Persoonlijke financiële belangen Hieronder staan de beroepsmatige relaties met bedrijfsleven vermeld waarbij eventuele financiële belangen via de AMC Research B.V. lopen, dus institutionele en geen persoonlijke gelden zijn: Skillslab instructeur en/of spreker (consultant) voor KCI/3M, Smith&Nephew, Johnson&Johnson, Gore, BD/Bard, TELABio, GDM, Medtronic, Molnlycke. Persoonlijke relaties Geen. Extern gefinancierd onderzoek Institutionele grants van KCI/3M, Johnson&Johnson en New Compliance. Intellectuele belangen en reputatie Ik maak me sterk voor een 100% evidence-based benadering van maken van aanbevelingen, volledig transparant en reproduceerbaar. Dat is mijn enige belang in deze, geen persoonlijk gewin. Overige belangen Geen.	Geen restrictie
Dhr. R.R. Schaad	Anesthesioloog	Geen	Geen	Geen restrictie
Dhr. dr. J.H.M. Goosen	Orthopedisch Chirurg	Inhoudelijke presentaties voor Smith&Nephew en Zimmer Biomet. Deze worden vergoed per uur	Geen	Geen restrictie
Dhr. dr. N. Hartwig	Kinderarts-infectioloog	Freelance: Medisch adviseur Veduma Medisch Advies te Zaltbommel. Betaald per uitgebracht advies Lid-beroepsgenoten Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam Betaald per zitting Commissies: Commissie-lid: commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad Commissie-lid: commissie Vaccinaties voor werknemers van de Gezondheidsraad Commissie-lid: commissie Vaccinaties COVID-19 van de Gezondheidsraad Betaald: volgens vaccatie-regeling	Geen	Geen restrictie
Dhr. Dr. R. Jansen	Arts Microbioloog	Geen	Geen	Geen restrictie
Mevr. dr. M. Reinders	Dermatoloog	Geen	Geen	Geen restrictie
Mevr. E. van de Helder-Vreugdenhil, MSc.	Verpleegkundig specialist Wondzorg	Geen	Geen	Geen restrictie
Mevr. M. van de Biezen-Brinkman	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen restrictie
Mevr. dr. K. Vliegenthart	Internist-infectioloog	Onbetaald: Commissie Kwaliteit voor de NVII, comissielid ter beoordeling van richtlijnen en ondersteunen van kwaliteitsinitiatieven, tevens notulist Internationaal co-assistenten begeleider (Haydom Lutheran Hospital) Minor Global Health, begeleider voor Tanzania (Erasmus MC) Medisch Team, lid, World Servants	Geen	Geen
Mevr. dr. E. Moll	Gynacoloog-perinatoloog	MOET cursus docent, onbetaald, wel onkostenvergoeding SAVER cursus docent, onbetaald, wel onkostenvergoeding Lid van werkgroep NVOG, Gynaecoloog en Recht. Vanuit die functie schrijven van expertiserapporten, betaald.	Geen	Geen restrictie
Dhr. dr. M. Cromheecke	Plastisch chirurg	Geen	Geen	Geen restrictie
Mevr. G. v.d. Heijden, MSc.	Verpleegkundig specialist (wondzorg en vaatchirurgie)	Geen	Geen	Geen restrictie
Mevr. K. Spijkers	Adviseur Patiëntfederatie Nederland	Voorzitter Ervaringsraad SKILZ (afgevaardigd Patientenfederatie). Bestuurslid Stichting Revalidatie Impact (afgevaardigd Patientenfederatie).	Geen	Geen restrictie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt. Voor de modules 17-22 was de patiëntfederatie vertegenwoordigd in de werkgroep.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn.

Voor module 8 (Negatieve druktherapie) geldt dat uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000 - 40.000 patiënten). Tevens volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Voor de overige modules en aanbevelingen geldt dat uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten). Tevens volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Ook wordt geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners verwacht of een wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Zie voor de implementatie het implementatieplan in het tabblad 'Bijlagen'.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroepen de knelpunten in de zorg voor patiënten die chirurgie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een invitational conference. De verslagen hiervan zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Adaptatie

Een aantal modules van deze richtlijn betreft een adaptatie van modules van de World Health Organization (WHO)-richtlijn ‘Global guidelines for the prevention of surgical site infection’ (WHO, 2018), te weten:

Module Normothermie
Module Immunosuppressive middelen
Module Glykemische controle
Module Antimicrobiële afdichtingsmiddelen
Module Wondbeschermers bij laparotomie
Module Preoperatief douchen
Module Preoperatief verwijderen van haar
Module Chirurgische handschoenen: Vervangen en type handschoenen
Module Afdekmaterialen en operatiejassen

Methode

Uitgangsvragen zijn opgesteld in overeenstemming met de standaardprocedures van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
De inleiding van iedere module betreft een korte uiteenzetting van het knelpunt, waarbij eventuele onduidelijkheid en praktijkvariatie voor de Nederlandse setting wordt beschreven.
Het literatuuronderzoek is overgenomen uit de WHO-richtlijn. Afhankelijk van de beoordeling van de actualiteit van de richtlijn is een update van het literatuuronderzoek uitgevoerd.
De samenvatting van de literatuur is overgenomen van de WHO-richtlijn, waarbij door de werkgroep onderscheid is gemaakt tussen ‘cruciale’ en ‘belangrijke’ uitkomsten. Daarnaast zijn door de werkgroep grenzen voor klinische besluitvorming gedefinieerd in overeenstemming met de standaardprocedures van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, en is de interpretatie van de bevindingen primair gebaseerd op klinische relevantie van het gevonden effect, niet op statistische significantie. In de meta-analyses zijn naast odds-ratio’s ook relatief risico’s en risicoverschillen gerapporteerd.
De beoordeling van de mate van bewijskracht is overgnomen van de WHO-richtlijn, waarbij de beoordeling is gecontroleerd op consistentie met de standaardprocedures van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (GRADE-methode; http://www.gradeworkinggroup.org/). Eventueel door de WHO gerapporteerde bewijskracht voor observationele studies is niet overgenomen indien ook gerandomiseerde gecontroleerde studies beschikbaar waren.
De conclusies van de literatuuranalyse zijn geformuleerd in overeenstemming met de standaardprocedures van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
In de overwegingen heeft de werkgroep voor iedere aanbeveling het bewijs waarop de aanbeveling is gebaseerd en de aanvaardbaarheid en toepasbaarheid van de aanbeveling voor de Nederlandse klinische praktijk beoordeeld. Op basis van deze beoordeling is door de werkgroep besloten welke aanbevelingen ongewijzigd zijn overgenomen, welke aanbevelingen niet zijn overgenomen, en welke aanbevelingen (mits in overeenstemming met het bewijs) zijn aangepast naar de Nederlandse context. ‘De novo’ aanbevelingen zijn gedaan in situaties waarin de werkgroep van mening was dat een aanbeveling nodig was, maar deze niet als zodanig in de WHO-richtlijn was opgenomen. Voor elke aanbeveling is vermeld hoe deze tot stand is gekomen, te weten: ‘WHO’, ‘aangepast van WHO’ of ‘de novo’.

Voor een verdere toelichting op de procedure van adapteren wordt verwezen naar de Bijlage Adapteren.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection,

second edition. Geneva: World Health Organization; 2018. (https://www.who.int/publications/i/item/9789241550475, accessed 12 June 2023).

Richtlijnendatabase

Preventie van postoperatieve wondinfecties

Preventie van postoperatieve wondinfecties

Vervangen en type handschoenen

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Bijlagen