Preventie van postoperatieve pulmonale complicaties bij pulmonaal belaste patiënten

Initiatief: NVA Aantal modules: 15

Postoperatieve pijnstilling

Uitgangsvraag

Wat is de aanbevolen postoperatieve pijnstilling om de kans op pulmonale complicaties te verkleinen bij pulmonaal belaste patiënten die een abdominale ingreep ondergaan?

Aanbeveling

Volg de richtlijn 'postoperatieve pijn' voor het kiezen van de meest geschikte vorm van pijnstilling bij pulmonaal belaste patiënten die een abdominale ingreep ondergaan.

Overwegingen

In de module anesthesietechnieken is gesproken over algehele vs locoregionale technieken. Het lijkt voor de hand liggend dat het vermijden van algehele anesthesie (dus met beademing) voor pulmonaal belaste patienten een zinvolle manier is om postoperatieve pulmonale complicaties te voorkomen. Met name voor abdominale chirurgie zijn er diverse ontwikkelingen op het gebied van pijnbestrijding, waardoor het belangrijk is te onderzoeken welke vorm van pijnstilling voor pulmonaal belaste patiënten het meest geschikt is.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de verschillende methoden van pijnstilling om de kans op pulmonale complicaties te verkleinen bij pulmonaal belaste patiënten die een abdominale ingreep ondergaan. Pijnstilling met wondkatheters, buikwandblokken en multimodale pijnstilling werden vergeleken met epidurale pijnstilling. Er werden geen artikelen gevonden die dit vergeleken in pulmonaal belaste patiënten. Bovendien werden postoperatieve pulmonale complicaties niet of nauwelijks als uitkomstmaat gezien. De literatuur kan daarom geen richting geven aan het antwoord op de primaire onderzoeksvraag. In de richtlijn 'postoperatieve pijn' worden verschillende modaliteiten met elkaar vergeleken. Hierin zijn wel adverse events meegenomen in de literatuuranalyses, maar niet specifiek pulmonale complicaties.

 

De multidisciplinaire richtlijnwerkgroep is van mening dat adequate pijnstilling het ultieme doel moet zijn, ook in de groep van pulmonaal belaste patiënten. Of dit zal leiden tot een reductie in pulmonale complicaties blijft onduidelijk, maar zou logischerwijs wel te verwachten zijn. De wijze waarop het beste analgesie kan worden bereikt wordt uitgebreider onderzocht en beschreven in de bovengenoemde richtlijn. De werkgroep adviseert die richtlijn daarom te volgen en geen evident onderscheid te maken tussen pulmonaal en niet pulmonaal belaste patiënten. De stringente opvatting uit de eerdere versie van de richtlijnmodule (uit 2012) dat epidurale analgesie bij bovenbuikschirurgie (o.a. pancreaschirurgie, leverchirurgie) een sterke voorkeur heeft om het risico op PPC te reduceren, kan daarmee worden losgelaten.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Patiëntgerelateerde karakteristieken, maar ook specifieke patiëntvoorkeuren kunnen medebepalend zijn voor de keuze van de anesthesietechniek. Patiënten die eerder een exacerbatie hebben gehad op een NSAID, kunnen deze beter vermijden tijdens postoperatieve pijnbestrijding. En bij patiënten met obstructief slaapapnoe of centrale apnoes is het gebruik van opioïden relatief gecontraïndiceerd vanwege een verhoogd risico op ademdepressie.

Naast deze voorbeelden zijn natuurlijk nog vele andere combinaties van indicaties en (relatieve) contra-indicaties te bedenken. In deze gevallen zou een overweging gemaakt kunnen worden om te kiezen tussen een opioid- (c.q. NSAID-)sparend alternatief of algehele anesthesie.

 

Naast longaandoeningen, kunnen ook andere orgaanstoornissen bijdragen in deze keuze. Hierover wordt uitgeweid in de richtlijn ‘postoperatieve pijn’. Er zijn diverse redenen te bedenken waarom patiënten zelf de voorkeur geven aan een algehele anesthesie, neuraxiale techniek of locoregionale techniek. Tijdens de preoperatieve overwegingen en gesprekken kunnen deze overwegingen tegen elkaar uitgezocht worden en kan er vervolgens gezamenlijk een besluit genomen worden welke techniek voor de betreffende patiënt het meest geschikt is.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosteneffectiviteit is optimaal wanneer de meest geschikte vorm van analgesie wordt gekozen, ook in het geval van pulmonale belasting. De werkgroep adviseert op grond hiervan de richtlijn postoperatieve pijn te volgen om hierin een juiste keuze te maken.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De werkgroep adviseert de richtlijn postoperatieve analgesie te volgen om aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van de juiste vorm van analgesie te kiezen.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is geen literatuur gevonden die verschillenden vormen van analgesie met elkaar vergelijkt in pulmonaal belaste patiënten ten aanzien van PPC’s. De werkgroep is van mening dat ook de pulmonaal belaste patiënt gebaat is bij adequate analgesie. De werkgroep verwijst naar de richtlijn 'postoperatieve pijn' voor het kiezen van de meest geschikte vorm van analgesie en geen onderscheid te maken op basis van de pulmonale conditie van de patiënt.

Onderbouwing

Introduction

In open abdominal procedures, epidural analgesia is still considered the gold standard for pain relief. It is possible that this also lowers the risk of PPC. In recent decades, surgical techniques have changed, and surgery is increasingly performed laparoscopically or minimally invasively. In addition, there has been a shift in evaluating the risks and benefits of epidural analgesia (such as epidural hematoma, intramedullary hematoma, but also infection and mobility limitations). Also, new locoregional techniques have been developed using ultrasound (abdominal wall blocks, intra-abdominal rinses with local anesthetics), as well as fascia catheters (such as the preperitoneal wound catheters). The already known multimodal analgesia with systemic medication is also widely used. This leads to the question of which type of analgesia in open and laparoscopic abdominal procedures reduces the risk of PPCs most.

Current developments:

  • increase in laparoscopic procedures, which are less painful
  • increase in number of locoregional options for analgesia
  • increased awareness of disadvantages of epidural analgesia
  • multimodal analgesia with paracetamol +/- NSAID is basic analgesia
  • introduction of wound catheters.

No GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for any outcome in the comparison between wound infiltration catheters, abdominal blocks or multimodal analgesia with epidural analgesia in patients with pulmonary precondition undergoing open abdominal surgery, due to the absence of data.

Description of studies

No studies were identified that compared the relevant analgesic modalities in the predefined patient population.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence could not be determined due to a lack of data.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the benefits and harms of wound infiltration catheters, abdominal blocks and multimodal analgesia compared with epidural analgesia in patients with pulmonary precondition undergoing open abdominal surgery?

P (Patients): Patients with pulmonary precondition undergoing open abdominal surgery
I (Intervention):

1) wound infiltration catheters

2) single-shot or continuous abdominal block analgesia

3) multimodal analgesia not including epidural analgesia

C (Comparison): Epidural analgesia
O (Outcomes):

Postoperative pain, postoperative pulmonary complications

Relevant outcome measures

The guideline development group considered pain and postoperative pulmonary complications as critical outcome measures for decision making.

 

The working group did not define the outcome measures listed above a priori, but followed the guideline Postoperative pain for pain outcomes and followed definitions used in the studies for postoperative pulmonary complications.

 

Search and select (Methods)

On the 23rd of August 2023, a systematic search was performed in the databases Embase.com and Ovid/Medline for systematic reviews and RCTs on the use of abdominal wall block, wound infiltration catheter or multimodal analgesia in patients undergoing open abdominal surgery. The search resulted in 604 unique hits. Studies were selected based on the following criteria: (systematic reviews of) randomized studies comparing wound infiltration catheters, abdominal blocks or multimodal analgesia with epidural analgesia in patients with pulmonary precondition undergoing open abdominal surgery. Fourteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

 

Results

No studies were included in the analysis of the literature.

  1. Richtlijn Postoperatieve pijn. Richtlijnendatabase. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/postoperatieve_pijn/startpagina_-_postoperatieve_pijn.html. Geraadpleegd december 2023.
Table of excluded studies

Reference

Reason for exclusion

Baeriswyl M, Kirkham KR, Kern C, Albrecht E. The Analgesic Efficacy of Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block in Adult Patients: A Meta-Analysis. Anesth Analg. 2015 Dec;121(6):1640-54. doi: 10.1213/ANE.0000000000000967. PMID: 26397443.

Wrong population

Claxton HL, Nevins EJ, McCallum I. Comparison of the effectiveness of thoracic epidural and rectus sheath catheter as analgesic modalities following laparotomy: A systematic review and meta-analysis. J Perioper Pract. 2023 Nov;33(11):332-341. doi: 10.1177/17504589221086130. Epub 2022 Mar 17. PMID: 35297287.

Wrong population

Li H, Chen R, Yang Z, Nie C, Yang S. Comparison of the postoperative effect between epidural anesthesia and continuous wound infiltration on patients with open surgeries: A meta-analysis. J Clin Anesth. 2018 Dec;51:20-31. doi: 10.1016/j.jclinane.2018.07.008. Epub 2018 Jul 29. PMID: 30064083.

Wrong population

Bailey JG, Morgan CW, Christie R, Ke JXC, Kwofie MK, Uppal V. Continuous peripheral nerve blocks compared to thoracic epidurals or multimodal analgesia for midline laparotomy: a systematic review and meta-analysis. Korean J Anesthesiol. 2021 Oct;74(5):394-408. doi: 10.4097/kja.20304. Epub 2020 Sep 23. PMID: 32962328; PMCID: PMC8497905.

Wrong population

Huang XZ, Zhao JH, Gao P, Chen XW, Song YX, Xu Y, Xiao Q, Dai SC, Li JY, Wang ZN. Continuous Wound Infiltration with Local Anesthetic Is an Effective and Safe Postoperative Analgesic Strategy: A Meta-Analysis. Pain Ther. 2021 Jun;10(1):525-538. doi: 10.1007/s40122-021-00241-4. Epub 2021 Feb 22. PMID: 33616874; PMCID: PMC8119598.

Wrong population

Karthikesalingam A, Walsh SR, Markar SR, Sadat U, Tang TY, Malata CM. Continuous wound infusion of local anaesthetic agents following colorectal surgery: systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 2008 Sep 14;14(34):5301-5. doi: 10.3748/wjg.14.5301. PMID: 18785282; PMCID: PMC2744060.

Wrong population

Hughes M, McNally S, McKeown DW, Wigmore S. Effect of analgesic modality on outcome following open liver surgery: a systematic review of postoperative analgesia. Minerva Anestesiol. 2015 May;81(5):541-56. Epub 2014 Jun 11. PMID: 24918191.

Wrong population

Sadik H, Watson N, Dilaver N, Reccia I, Cuell J, Pai M, Sutcliffe RP, Baharlo B. Efficacy of local anaesthetic infiltration via wound catheters after open hepatic surgery: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2023 Jan;25(1):1-13. doi: 10.1016/j.hpb.2022.10.006. Epub 2022 Oct 17. PMID: 36347769.

Wrong population

Bell R, Pandanaboyana S, Prasad KR. Epidural versus local anaesthetic infiltration via wound catheters in open liver resection: a meta-analysis. ANZ J Surg. 2015 Jan;85(1-2):16-21. doi: 10.1111/ans.12683. Epub 2014 May 29. PMID: 24888251.

Wrong population

Desai N, El-Boghdadly K, Albrecht E. Epidural vs. transversus abdominis plane block for abdominal surgery - a systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2021 Jan;76(1):101-117. doi: 10.1111/anae.15068. Epub 2020 May 8. PMID: 32385856.

Wrong population

Kim AJ, Yong RJ, Urman RD. The Role of Transversus Abdominis Plane Blocks in Enhanced Recovery After Surgery Pathways for Open and Laparoscopic Colorectal Surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017 Sep;27(9):909-914. doi: 10.1089/lap.2017.0337. Epub 2017 Jul 25. PMID: 28742435.

Wrong population

Mărgărit S, Bartoș A, Laza L, Osoian C, Turac R, Bondar O, Leucuța DC, Munteanu L, Vasian HN. Analgesic Modalities in Patients Undergoing Open Pancreatoduodenectomy-A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023 Jul 14;12(14):4682. doi: 10.3390/jcm12144682. PMID: 37510799; PMCID: PMC10380756.

Wrong population

Howle R, Ng SC, Wong HY, Onwochei D, Desai N. Comparison of analgesic modalities for patients undergoing midline laparotomy: a systematic review and network meta-analysis. Can J Anaesth. 2022 Jan;69(1):140-176. English. doi: 10.1007/s12630-021-02128-6. Epub 2021 Nov 5. PMID: 34739706.

Wrong population

Gavriilidis P, Roberts KJ, Sutcliffe RP. Local anaesthetic infiltration via wound catheter versus epidural analgesia in open hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. HPB (Oxford). 2019 Aug;21(8):945-952. doi: 10.1016/j.hpb.2019.02.007. Epub 2019 Mar 14. PMID: 30879991.

Wrong population

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 09-07-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Longfonds

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een hoog risico op pulmonale complicaties die een niet-pulmonale ingreep ondergaan.

 

Werkgroep

Drs. R.P. (Peter) Meijer (voorzitter), anesthesioloog, NVA

Dr. J.P. (Jop) van den Berg, anesthesioloog, NVA

Dr. S.N.T. (Sabrine) Hemmes, anesthesioloog, NVA

Dr. M. (Marije) Marsman, anesthesioloog, NVA

Drs. M.W. (Mart) Groot, anesthesioloog-intensivist, NVIC

Drs. M. (Marjolein) van Laren, longarts, NVALT

 

Klankbordgroep

Dr. M. (Martijn) Boon, anesthesioloog, NVA

Drs. J.L.A (Jurriën) Embrechts, KNO-arts, NVKNO

Dr. H.J. (Erik) Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog en (sport)fysiotherapeut, KNGF

Drs. Y.J. (Yvonne) Kappe, senior beleidsadviseur/ patiëntvertegenwoordiger, Longfonds

 

Met ondersteuning van

Drs. F. (Femke) Janssen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, t/m mei 2023

Drs. A.E. (Amber) van der Meij, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, vanaf maart 2023

Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Romke Peter Meijer (voorzitter)

Anesthesioloog, Amsterdam UMC

adjunct medisch directeur, Amsterdam UMC tot 1-5-2019

 

Geen

Geen

Geen

Johannes Pieter (Jop) van den Berg

Anesthesioloog in het UMC Groningen, 0,9FTE, betaald.

Medisch Manager Evenementenzorg, Rode Kruis, vrijwillig (inmiddels afgerond)

Lid Medische Raad, Nederlandse Reanimatieraad, vrijwillig

Uitsluitend de afdeling anesthesiologie ontving (soms) funding voor lopend onderzoek. Er zijn geen individuele financiële conflicten van belangen te vermelden.

Geen

Marjolein van Laren

Longarts Dijklander Ziekenhuis Hoorn en Purmerend

Geen

Geen

Geen

Marije Marsman

Anesthesioloog UMC Utrecht

Geen

Artikel gepubliceerd bij NTVG dat gaat over mate van implementatie van deze richtlijn in het UMC Utrecht.

Geen

Mart Wouter Groot

Anesthesioloog-intensivist, Erasmus MC

Geen

Geen

Geen

Sabrine Nienke Tallechina Hemmes

Anesthesioloog, Het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Afdeling Anesthesiologie.

Geen

Publicaties over postoperative pulmonale complicaties. Enkele gepubliceerde onderzoeken werden deels gefinancieerd door onderzoek-specifieke beurzen van de ESAIC.

Geen

Amber van der Meij

Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Matthijs Ruiter

Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Klankbord-groeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Erik Hulzebos

 

Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut, UMC Utrecht

Secretaris VHVL

Extern gefinancierd onderzoek: Prinses Beatrix Spierfonds

Geen

Jurriën Embrechts

Rhinologist / anterior skull base surgeon, Christchurch city hospital, (New Zealand).

 

Data scientist,

Expertisecentrum Zorgalgoritmen

Geen

Geen

Martijn Boon

Anesthesioloog Leids Universitair Medisch Centrum

Geen

Extern gefinancierd onderzoek:
1. MSD: Effect van antagoneren spierverslapping met sugammadex op hypoxische ventilatoire respons, projectleider Ja

2. MSD: Invloed van diepe neuromusculaire blokkade op de incidentie van intraoperatieve adverse events, projectleider Ja

Geen

Yvonne Kappe (Longfonds)

Senior Beleidsadviseur Longfonds

Beleidsadviseur astmaVereniging Nederland en Davos

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland en Longfonds voor de knelpunteninventarisatie en deelname van Longfonds aan de klankbordgroep. De binnengekomen reacties tijdens op de knelpunteninventarisatie zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan Longfonds en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module

Uitkomst kwalitatieve raming

Toelichting

Postoperatieve pijnstilling

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn, voldoet het overgrote deel van het veld aan de norm. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase beoordeelde de werkgroep de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Perioperatieve pulmonale complicaties (NVA, 2012) op noodzaak tot revisie. Daarnaast inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een hoog risico op pulmonale complicaties die een niet-pulmonale ingreep ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVA, NVKNO en NVKG via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Algemene informatie

Database(s): Embase.com, Ovid/Medline

Datum: 23 augustus

Periode: vanaf 2000

Talen: geen restrictie

Zoekopbrengst

 

EMBASE

OVID/MEDLINE

Ontdubbeld

SR

74

60

85

RCT

461

330

519

Totaal

535

390

604*

*in Rayyan

 

Zoekstrategie

Embase.com

No.

Query

Results

#13

#11 OR #12

535

#12

#8 AND #10 NOT #11 = RCT

461

#11

#8 AND #9 = SR

74

#10

'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti

3857081

#9

'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab

954691

#8

#7 AND [2000-2023]/py

971

#7

#6 NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT ('human'/exp OR 'groups by age and sex'/exp)) NOT (('adolescent'/exp OR 'child'/exp OR adolescent*:ti,ab,kw OR child*:ti,ab,kw OR schoolchild*:ti,ab,kw OR infant*:ti,ab,kw OR girl*:ti,ab,kw OR boy*:ti,ab,kw OR teen:ti,ab,kw OR teens:ti,ab,kw OR teenager*:ti,ab,kw OR youth*:ti,ab,kw OR pediatr*:ti,ab,kw OR paediatr*:ti,ab,kw OR puber*:ti,ab,kw) NOT ('adult'/exp OR 'aged'/exp OR 'middle aged'/exp OR adult*:ti,ab,kw OR man:ti,ab,kw OR men:ti,ab,kw OR woman:ti,ab,kw OR women:ti,ab,kw))

1058

#6

#1 AND #5

1961

#5

#2 OR #3 OR #4

76472

#4

'multimodal analgesia'/exp OR 'multimodal pain therapy'/exp OR (((multimodal OR 'multi modal') NEAR/3 (analges* OR anest* OR anaest* OR opiod* OR opiat* OR pain OR paracetamol OR nsaid* OR 'nonsteroidal anti inflammator*' OR 'non steroidal anti inflammator*' OR 'nonsteroidal antiinflammator*' OR 'non steroidal antiinflammator*')):ti,ab,kw)

7256

#3

'nerve block'/exp OR ((('quadratus lumborum' OR ql OR 'rectus sheath' OR 'transvers* abdom*' OR tap OR 'abdom* wall' OR 'erector spin*' OR paravertebral) NEAR/3 (block* OR infusion* OR catheter* OR analges* OR anesth* OR anaesthes*)):ti,ab,kw) OR espb:ti,ab,kw

54517

#2

'wound infiltration'/exp OR (((wound* OR preperitoneal OR intraperitoneal OR subcutan*) NEAR/3 (infiltration OR catheter* OR infusion*)):ti,ab,kw) OR (((infiltration OR preperitoneal OR intraperitoneal OR subcutan*) NEAR/3 (analges* OR anesth* OR anaesth*)):ti,ab,kw)

18419

#1

('abdominal surgery'/de OR 'biliary tract surgery'/exp OR 'gastrointestinal surgery'/de OR 'bariatric surgery'/de OR 'intestine surgery'/de OR 'colon surgery'/exp OR 'intestine bypass'/exp OR 'intestine anastomosis'/exp OR 'intestine resection'/exp OR 'intestine transplantation'/exp OR 'pancreas surgery'/exp OR 'pancreas surgery'/de OR 'pancreas transplantation'/exp OR 'pancreatectomy'/exp OR 'pancreaticoduodenectomy'/exp OR 'pancreaticojejunostomy'/exp OR 'stomach surgery'/exp OR 'liver surgery'/exp OR 'spleen surgery'/exp) AND open:ti,ab OR 'laparotomy'/exp OR 'open appendectomy'/exp OR laparotom*:ti,ab,kw OR celiotom*:ti,ab,kw OR peritoneotom*:ti,ab,kw OR (('major abdominal' NEAR/3 (surg* OR operation* OR procedure*)):ti,ab,kw) OR (((midline OR paramedian OR pararectal OR gridiron OR 'rutherford morison' OR lanz OR pfannenstiel OR transverse OR kocher OR rooftop) NEAR/3 incision*):ti,ab,kw) OR ((open NEAR/3 (abdominal OR abdomen OR appendectom* OR cholecystectom* OR colectom* OR colostom* OR cystectom* OR gastrectom* OR hepatectom* OR hysterectom* OR nephrectom* OR ovariectom* OR pancreatectom* OR pancreatoduodenectom* OR pancreaticoduodenectom* OR pancreatosplenectom* OR prostatectom* OR sectionectom* OR spelenctom* OR sphincterotom* OR ureterectom*)):ti,ab,kw) OR ((abdomen:ti,ab,kw OR abdominal:ti,ab,kw OR appendix:ti,ab,kw OR colon:ti,ab,kw OR colorectal:ti,ab,kw OR intestine*:ti,ab,kw OR rectum:ti,ab,kw OR colectom*:ti,ab,kw OR colostom*:ti,ab,kw OR cystectom*:ti,ab,kw OR bladder:ti,ab,kw OR urethra*:ti,ab,kw OR ureter:ti,ab,kw OR ureterectom*:ti,ab,kw OR 'bile duct':ti,ab,kw OR 'bile tract':ti,ab,kw OR 'biliary tract':ti,ab,kw OR 'gall bladder':ti,ab,kw OR gallbladder:ti,ab,kw OR cholecystectom*:ti,ab,kw OR sphincterotom*:ti,ab,kw OR gynecologic*:ti,ab,kw OR gynaecologic*:ti,ab,kw OR uterus:ti,ab,kw OR cervix:ti,ab,kw OR hysterectom*:ti,ab,kw OR ovar*:ti,ab,kw OR oviduct*:ti,ab,kw OR 'fallopian tube*':ti,ab,kw OR ovariectom*:ti,ab,kw OR gastrointestinal*:ti,ab,kw OR hepatic:ti,ab,kw OR hepatectom*:ti,ab,kw OR kidney*:ti,ab,kw OR adrenal:ti,ab,kw OR nephrectom*:ti,ab,kw OR liver:ti,ab,kw OR sectionectom*:ti,ab,kw OR pancreas:ti,ab,kw OR pancreatic*:ti,ab,kw OR pancreatectom*:ti,ab,kw OR pancreaticoduodenectom*:ti,ab,kw OR pancreatoduodenectom*:ti,ab,kw OR pancreatosplenectom*:ti,ab,kw OR prostate:ti,ab,kw OR prostatectom*:ti,ab,kw OR stomach:ti,ab,kw OR gastrectom*:ti,ab,kw OR spleen:ti,ab,kw OR spelenctom*:ti,ab,kw) AND ('open surgery'/exp/mj OR ((open NEAR/3 (surg* OR operation* OR procedure* OR transplantation* OR resect* OR approach)):ti,ab,kw)))

210174

Ovid/Medline

#

Searches

Results

13

11 or 12

390

12

(8 and 10) not 11 = RCT

330

11

8 and 9 = SR

60

10

exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.

2623731

9

meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf.

688289

8

limit 7 to yr="2000 -Current"

705

7

6 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not (humans/ or exp Age Groups/)) not ((Adolescent/ or Child/ or Infant/ or adolescen*.ti,ab,kf. or child*.ti,ab,kf. or schoolchild*.ti,ab,kf. or infant*.ti,ab,kf. or girl*.ti,ab,kf. or boy*.ti,ab,kf. or teen.ti,ab,kf. or teens.ti,ab,kf. or teenager*.ti,ab,kf. or youth*.ti,ab,kf. or pediatr*.ti,ab,kf. or paediatr*.ti,ab,kf. or puber*.ti,ab,kf.) not (Adult/ or adult*.ti,ab,kf. or man.ti,ab,kf. or men.ti,ab,kf. or woman.ti,ab,kf. or women.ti,ab,kf.))

789

6

1 and 5

963

5

2 or 3 or 4

43827

4

((multimodal or 'multi modal') adj3 (analges* or anest* or anaest* or opiod* or opiat* or pain or paracetamol or nsaid* or 'nonsteroidal anti inflammator*' or 'non steroidal anti inflammator*' or 'nonsteroidal antiinflammator*' or 'non steroidal antiinflammator*')).ti,ab,kf.

4788

3

exp Nerve Block/ or (('quadratus lumborum' or ql or 'rectus sheath' or 'transvers* abdom*' or tap or 'abdom* wall' or 'erector spin*' or paravertebral) adj3 (block* or infusion* or catheter* or analges* or anesth* or anaesthes*)).ti,ab,kf. or espb.ti,ab,kf.

28735

2

(((wound* or preperitoneal or intraperitoneal or subcutan*) adj3 (infiltration or catheter* or infusion*)) or ((infiltration or preperitoneal or intraperitoneal or subcutan*) adj3 (analges* or anesth* or anaesth*))).ti,ab,kf.

12201

1

((exp Digestive System Surgical Procedures/ or exp Obstetric Surgical Procedures/ or exp Splenectomy/ or exp Gynecologic Surgical Procedures/ or exp Urologic Surgical Procedures/) and open.ti,ab.) or exp Laparotomy/ or laparotom*.ti,ab,kf. or celiotom*.ti,ab,kf. or peritoneotom*.ti,ab,kf. or ('major abdominal' adj3 (surg* or operation* or procedure*)).ti,ab,kf. or ((midline or paramedian or pararectal or gridiron or 'Rutherford Morison' or lanz or pfannenstiel or transverse or kocher or rooftop) adj3 incision*).ti,ab,kf. or (open adj3 (abdominal or abdomen or appendectom* or cholecystectom* or colectom* or colostom* or cystectom* or gastrectom* or hepatectom* or hysterectom* or nephrectom* or ovariectom* or pancreatectom* or pancreatoduodenectom* or pancreaticoduodenectom* or pancreatosplenectom* or prostatectom* or sectionectom* or spelenctom* or sphincterotom* or ureterectom*)).ti,ab,kf. or ((abdomen or abdominal or appendix or colon or colorectal or intestine* or rectum or colectom* or colostom* or cystectom* or bladder or urethra* or ureter or ureterectom* or 'bile duct' or 'bile tract' or 'biliary tract' or 'gall bladder' or gallbladder or cholecystectom* or sphincterotom* or gynecologic* or gynaecologic* or uterus or cervix or hysterectom* or ovar* or oviduct* or 'fallopian tube*' or ovariectom* or gastrointestinal* or hepatic or hepatectom* or kidney* or adrenal or nephrectom* or liver or sectionectom* or pancreas or pancreatic* or pancreatectom* or pancreaticoduodenectom* or pancreatoduodenectom* or pancreatosplenectom* or prostate or prostatectom* or stomach or gastrectom* or spleen or spelenctom*) and (open adj3 (surg* or operation* or procedure* or transplantation* or resect* or approach))).ti,ab,kf.

121558