Duur van de behandeling met antibiotica bij early-onset neonatale infecties

Laatst beoordeeld: 07-06-2017

Uitgangsvraag

Wat is de optimale duur van een antibiotische behandeling bij neonaten:

  • met een bewezen early-onset infectie (bloedkweek positief)?
  • met een verdenking op early-onset infectie op basis van klinische symptomen zonder dat er een bacteriële oorzaak is vastgesteld?
  • die antibiotische profylaxe op basis van maternale risicofactoren krijgen maar asymptomatisch zijn?

Aanbeveling

Onderzoek tijdens de behandeling met antibiotica

  • Het advies is om bij neonaten die vanwege risicofactoren of klinische symptomen met antibiotica worden behandeld 24-36 uur na presentatie een CRP te bepalen
  • Overweeg een lumbaalpunctie bij een neonaat die deze bij presentatie niet heeft gehad indien:
    • een positieve bloedkweek voor een pathogeen is gevonden, of;
    • er onvoldoende respons is op de behandeling met antibiotica.

 

Besluit 36-48 uur na het starten van de behandeling met antibiotica

  • Overweeg bij neonaten die antibiotica krijgen vanwege risicofactoren of klinische symptomen na 36-48 uur met antibiotica te stoppen als:
    • de bloedkweek negatief is (incubatietijd ten minste 36 uur), en;
    • de initiële verdenking op infectie niet sterk was, en;
    • de conditie van de neonaat (geen klinische symptomen van een mogelijke infectie) en het beloop van het CRP geruststellend zijn.

 

Early-onset neonatale infectie zonder meningitis

  • De behandelingsduur met antibiotica bij neonaten met een positieve bloedkweek en bij neonaten met een sterke verdenking sepsis maar een negatieve bloedkweek is ten minste 7 dagen. Overweeg de behandeling met antibiotica na 7 dagen voort te zetten als:
    • de neonaat nog niet volledig is hersteld, of;
    • dit op grond van de ziekteverwekker noodzakelijk is.
  • Bij een verhoogd risico op een infectie/verdenking infectie maar een negatieve bloedkweek is het nadrukkelijk het streven om na 36-48 uur te besluiten tot het staken of continueren van de antibiotische behandeling (veelal 7 dagen). Hierbij wordt rekening gehouden met:
    • de mate van verdenking op een infectie ten tijde van presentatie, en;
    • de klinische vooruitgang en huidige toestand van de neonaat, en;
    • het beloop van het CRP.
      In uitzonderingsgevallen kan op een later moment (tussen 48 uur – 7 dagen) tot het staken van de antibiotica worden besloten. Indien de behandeling toch na 36-48 uur wordt voortgezet, kan het aminoglycoside worden gestaakt. Daarbij moet de behandelaar zich bewust zijn van het feit dat er geen Gram-negatieve dekking meer is.

 

Early-onset neonatale infectie met meningitis

  • Als een neonaat van een meningitis wordt verdacht, maar de verwekker nog onbekend is, wordt een behandeling met intraveneuze amoxicilline en cefotaxim geadviseerd.
  • Als het resultaat van de kweek bekend is geworden, zal de antibiotische behandeling op basis van de verwekker en het antibiogram worden aangepast.

Overwegingen

Er worden in de NICE richtlijn een aantal overwegingen gegeven om de antibiotica na 36 uur te staken, te weten een negatieve bloedkweek, een vlot herstel van het klinisch beeld en een geruststellend beloop van het CRP. In de huidige praktijk wordt pas na 48-72 besloten tot het staken van antibiotica bij een negatieve bloedkweek. Dit besluit kan echter al na een incubatieduur van 36 uur worden genomen omdat de meeste bloedkweken dan niet meer positief worden (Biondi 2014, Guerti 2011, Jardine 2006). Hoewel in de NICE richtlijn wordt aangegeven het CRP na 18-24 uur te herhalen, heeft de werkgroep vanuit praktische overwegingen ervoor gekozen het CRP na 24-36 uur te herhalen. Immers, de antibiotica worden pas na 36 uur gestaakt. Wat onder een geruststellend beloop van het CRP wordt verstaan, wordt in de NICE richtlijn niet goed omschreven. Er is in ieder geval sprake van een geruststellend CRP als 2 opeenvolgende waarden laag zijn (CRP<10 mg/L) c.q. een dalend beloop laten zien. Desalniettemin zal op dit punt een praktijkvariatie bestaan. Naast de bloedkweek wordt het klinisch beloop door de werkgroep als doorslaggevend beschouwd.

Binnenkort worden de resultaten bekend van een multicenter gerandomiseerd prospectief onderzoek, de zgn. "Neonatal Procalcitonin Intervention Study (NeoPInS)". Procalcitonine kan behulpzaam zijn bij het vaststellen of een bacteriële infectie bij een pasgeborene waarschijnlijk is. Dit onderzoek bestudeert het effect van procalcitonine-gestuurde besluitvorming op de duur van de antibiotische behandeling bij pasgeborenen die van een early-onset infectie worden verdacht. Kinderen met laag blijvende waarden van het procalcitonine kunnen waarschijnlijk korter met antibiotica worden behandeld omdat een werkelijke infectie dan zeer onwaarschijnlijk is geworden. Als de resultaten van dit onderzoek bekend worden, kan de duur van de antibiotische behandeling van de kinderen die uiteindelijk geen infectie blijken te hebben worden verkort (Stocker 2010a; Stocker 2010b).

De NICE richtlijn doet bij een bacteriële meningitis de aanbeveling om de antibiotica reeds te wijzigen mede op basis van het Gram-kleuring. De werkgroep adviseert pas een wijziging van de antibiotische behandeling op basis van de gevonden verwekker en het antibiogram.

 

Behandeling van een bewezen sepsis en/of meningitis.

Indien er sprake is van een bewezen early-onset sepsis of meningitis zijn zowel de duur van behandeling als de keuze van antibiotica afhankelijk van de gevonden verwekker. Tabel 1 geeft hiervan voor enkele verwekkers een overzicht.


Tabel 1. Behandeling van een early-onset neonatale sepsis en/of meningitis op basis van verwekker[1].

 

Verwekker

 

 

Beeld

 

Behandeling (duur)

GBS

Sepsis

benzylpenicilline* (10 dagen)

Meningitis

benzylpenicilline (14-21 dagen)

+ aminoglycoside (3 dagen)

E. coli

Sepsis

cefotaxim** (14 dagen)

Meningitis

cefotaxim** (minimaal 21 dagen)

+ aminoglycoside (3 dagen)

L. monocytogenes

Sepsis

amoxicilline (14 dagen)

+ aminoglycoside (tot klinische verbetering)

Meningitis

amoxicilline (minimaal 21 dagen)

+ aminoglycoside (tot klinische verbetering)

* Initieel wordt bij vermoeden op een GBS infectie tevens empirisch een aminoglycoside gegeven. Bij klinische/microbiologisch respons, kan worden volstaan met penicilline monotherapie

** Indien gevoelig. Bij verdenking of bewezen extended-spectrum bèta-lactamase (ESBL)-vormende bacteriën: meropenem


[1] Adviezen ten aanzien van de behandeling van early-onset neonatale sepsis en/of meningitis op basis van verwekker is gebaseerd op NVK richtlijn Bacteriële Meningitis 2013, SWAB richtlijn Sepsis 2010, SWAB richtlijn Bacteriële CZS infecties 2012, Red Book 2015 en UpToDate

Inleiding

Het doel van deze uitgangsvraag is om de optimale duur van de behandeling met antibiotica te bepalen ter preventie of behandeling van early-onset infectie bij neonaten. Aandachtspunten hierbij zijn: keuze van antibiotica die dekking geven aan de oorzakelijke bacteriële verwekkers; timing en wijze van toediening, dosering, mogelijke verschillen in de duur van behandeling van systemische en gelokaliseerde (site-specific) infecties, inclusief meningitis.

Een ander belangrijk punt is het tijdig identificeren van neonaten waarbij veilig met de behandeling gestopt kan worden. Het tijdig stoppen van onnodige behandeling met antibiotica kan leiden tot vermindering van resistentieontwikkeling van micro-organismen en een geringere kans op bijwerkingen (toxiciteit aminoglycosiden). Daarnaast geeft een kortere behandeling een demedicalisering van de postnatale periode en een kostenbesparing.

Samenvatting literatuur

Aanbevelingen NICE richtlijn

Onderzoek tijdens de behandeling met antibiotica

  • Het advies is om bij neonaten die vanwege risicofactoren of klinische symptomen met antibiotica worden behandeld 18-24 uur na presentatie een CRP te bepalen
  • Overweeg een lumbaalpunctie bij een neonaat die deze niet bij de presentatie heeft gehad en antibiotica krijgt en als de neonaat:
    • een CRP van >10 mg/L heeft, of;
    • een positieve bloedkweek is gevonden, of;
    • onvoldoende reageert op de behandeling met antibiotica.

 

Besluit 36 uur na het starten van de behandeling met antibiotica

  • Overweeg bij neonaten die antibiotica krijgen vanwege risicofactoren of klinische symptomen na 36 uur met antibiotica te stoppen als:
    • de bloedkweek negatief is, en;
    • de initiële verdenking op infectie niet sterk was, en;
    • de conditie van de neonaat (geen klinische symptomen van een mogelijke infectie) en het beloop van het CRP geruststellend zijn.

 

Early-onset neonatale infectie zonder meningitis

  • De duur van de kuur antibiotica bij neonaten met een positieve bloedkweek en bij neonaten met een sterke verdenking op sepsis maar een negatieve bloedkweek is ten minste 7 dagen. Overweeg de behandeling met antibiotica na 7 dagen voort te zetten als:
    • de neonaat nog niet volledig is hersteld, of;
    • dit op grond van de ziekteverwekker noodzakelijk is.
  • Als de antibiotica bij negatieve bloedkweken langer dan 36 uur worden gegeven, is het advies de neonaat ten minste eenmaal per 24 uur te beoordelen. Overweeg telkens op basis van klinische beoordeling of het mogelijk is om de behandeling te staken, waarbij rekening wordt gehouden met:
    • de ernst van verdenking op een daadwerkelijke infectie ten tijde van presentatie, en;
    • de klinische vooruitgang en huidige toestand van de neonaat, en;
    • het beloop van het CRP.

 

Meningitis bij neonaten

  • Als een neonaat van een meningitis wordt verdacht, maar de verwekker nog onbekend is, wordt een behandeling met intraveneuze amoxicilline en cefotaxim geadviseerd.
  • Als bekend is dat de meningitis door een Gram-negatieve micro-organisme (kweek of Gram-kleuring) wordt veroorzaakt is het advies om de amoxicilline te staken en alleen cefotaxim te continueren. Indien de verwekker een Gram-positief micro-organisme betreft wordt geadviseerd de amoxicilline en cefotaxim te continueren totdat ook het resultaat van de kweek bekend is geworden.
  • De geadviseerde behandeling van bacteriële meningitis op basis van de verwekker is als volgt:
    Groep B streptococcen
    - benzylpenicilline[1] op zijn minst 14 dagen, en;
    - gentamicine in een startdosering van 5 mg/kg elke 36 uur[2], met opeenvolgende doseringen en intervallen, zonodig aangepast op basis van het klinisch oordeel (zie uitgangsvraag 6) en gentamicine concentraties in het bloed (zie uitgangsvraag 8); behandeling met gentamicine moet 5 dagen doorgaan.

    Listeria monocytogenes
    - Cefotaxim kan worden gestaakt en het advies is om over te gaan op amoxicilline en gentamicine. De duur van amoxicilline is ten minste 21 dagen en de gentamicine kan na 7 dagen worden gestaakt.

    Andere Gram-positieve micro-organismen
    - Behandeling op basis van deskundig microbiologisch advies.

 

Ontslag uit het ziekenhuis na behandeling met antibiotica

  • Overweeg een snel ontslag van de neonaat uit het ziekenhuis nadat de behandeling met antibiotica is afgerond. Het is dan belangrijk dat de ouders een aanspreekpunt voor vragen en advies krijgen.

[1] Benzylpenicilline is toegestaan bij neonaten. Ten aanzien van de de dosering wordt verwezen naar het Kinderformularium.

 

[2] Gentamicine wordt gebruikt bij neonaten. Advies is een dosering van 4–7 mg/kg/dag op één moment. De evidence uit NICE laat elke 36 uur een dosis van 5 mg/kg zien.

Zoeken en selecteren

Het uitgangspunt is de NICE richtlijn. Er werd een eerdere richtlijn van NICE over bacteriële meningitis en meningokokkensepsis in beschouwing genomen. Verder werden drie gerandomiseerde en gecontroleerde studies geïncludeerd (Engle 2000; Engle 2003; Stocker 2010). De volgende uitkomsten werden meegenomen: genezing, mortaliteit, duur ziekenhuisopname, bijwerkingen, uitkomsten op lange termijn en resistentieontwikkeling tegen antibiotica. Er bleken onvoldoende gegevens beschikbaar om de onderzoeksvraag te beantwoorden. De reden was dat in de gevonden studies de randomisatie pas plaatsvond tijdens de antibioticakuur nadat de klinische symptomen reeds waren verdwenen (zie pagina 235 van de NICE richtlijn).

Referenties

  1. Agarwal G, Rastogi A, Pyati S, Wilks A, Pildes RS. Comparison of once-daily versus twice-daily gentamicin dosing regimens in infants > or = 2500 g. J Perinatol. 2002;22(4):268-74.
  2. AGREE Next Stepts Consortium. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) II Instrument. 2013.
  3. Ansong AK, Smith PB, Benjamin DK, Clark RH, Li JS, Cotten CM, et al. Group B streptococcal meningitis: cerebrospinal fluid parameters in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. Early Hum Dev. 2009;85(10 Suppl):S5-7.
  4. Auriti C, Rava L, Di Ciommo V, Ronchetti MP, Orzalesi M. Short antibiotic prophylaxis for bacterial infections in a neonatal intensive care unit: a randomized controlled trial. J Hosp Infect. 2005;59(4):292-8.
  5. Bekker V, Bijisma MW, van de Beek D, Kuijpers TW, van der Ende A. Incidence of invasive group B streptococcal disease and pathogen genotype distribution in newborn babies in the Netherlands over 25 years: a nationwide surveillance study. Lancet Infect Dis. 2014;14(11):1083-9.
  6. Biondi EA, Mischler M, Jerardi KE, Statile AM, French J, Evans R, et al. Blood culture time to positivity in febrile infants with bacteremia. JAMA Pediatr. 2014;168(9):844-9.
  7. Campbell D, Halpern S, Muir H, Breen T, Blanchard W. Maternal intrapartum fever and neonatal sepsis. Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology 2009. p. 9905:A9.
  8. Chiesa C, Signore F, Assumma M, Buffone E, Tramontozzi P, Osborn JF, et al. Serial measurements of C-reactive protein and interleukin-6 in the immediate postnatal period: reference intervals and analysis of maternal and perinatal confounders. Clin Chem. 2001;47(6):1016-22.
  9. Colicchia LC, Lauderdale DS, Du H, Adams M, Hirsch E. Recurrence of group B streptococcus colonization in successive pregnancies. J Perinatol. 2015;35(3):173-6.
  10. Daniels J, Gray J, Pattison H, Roberts T, Edwards E, Milner P, et al. Rapid testing for group B streptococcus during labour: a test accuracy study with evaluation of acceptability and cost-effectiveness. Health Technol Assess. 2009;13(42):1-154, iii-iv.
  11. de Alba Romero C, Gomez Castillo E, Manzanares Secades C, Rodriguez Lopez J, Arreaza Lopez L, Saenz Valiente P. Once daily gentamicin dosing in neonates. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(12):1169-71.
  12. de Hoog M, Mouton JW, Schoemaker RC, Verduin CM, van den Anker JN. Extended-interval dosing of tobramycin in neonates: implications for therapeutic drug monitoring. Clin Pharmacol Ther. 2002;71(5):349-58.
  13. de Hoog M, Schoemaker RC, Mouton JW, van den Anker JN. Tobramycin population pharmacokinetics in neonates. Clin Pharmacol Ther. 1997;62(4):392-9.
  14. Di Renzo GC, Melin P, Berardi A, Blennow M, Carbonell-Estrany X, Donzelli GP, et al. Intrapartum GBS screening and antibiotic prophylaxis: a European consensus conference. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014:1-17.
  15. El Helali N, Giovangrandi Y, Guyot K, Chevet K, Gutmann L, Durand-Zaleski I. Cost and effectiveness of intrapartum group B streptococcus polymerase chain reaction screening for term deliveries. Obstet Gynecol. 2012;119(4):822-9.
  16. Engle WD, Jackson GL, Sendelbach D, Ford D, Olesen B, Burton KM, et al. Neonatal pneumonia: comparison of 4 vs 7 days of antibiotic therapy in term and near-term infants. J Perinatol. 2000;20(7):421-6.
  17. Engle WD, Jackson GL, Sendelbach DM, Stehel EK, Ford DM, McHugh KM, et al. Pneumonia in term neonates: laboratory studies and duration of antibiotic therapy. J Perinatol. 2003;23(5):372-7.
  18. Escobar GJ, Li DK, Armstrong MA, Gardner MN, Folck BF, Verdi JE, et al. Neonatal sepsis workups in infants >/=2000 grams at birth: A population-based study. Pediatrics. 2000;106(2 Pt 1):256-63.
  19. Escobar GJ, Puopolo KM, Wi S, Turk BJ, Kuzniewicz MW, Walsh EM, et al. Stratification of risk of early-onset sepsis in newborns >/= 34 weeks' gestation. Pediatrics. 2014;133(1):30-6.
  20. Garges HP, Moody MA, Cotten CM, Smith PB, Tiffany KF, Lenfestey R, et al. Neonatal meningitis: what is the correlation among cerebrospinal fluid cultures, blood cultures, and cerebrospinal fluid parameters? Pediatrics. 2006;117(4):1094-100.
  21. Gerard P, Verghote-D'Hulst M, Bachy A, Duhaut G. Group B streptococcal colonization of pregnant women and their neonates. Epidemiological study and controlled trial of prophylactic treatment of the newborn. Acta Paediatr Scand. 1979;68(6):819-23.
  22. Gonen R, Korobochka R, Degani S, Gaitini L. Association between epidural analgesia and intrapartum fever. Am J Perinatol. 2000;17(3):127-30.
  23. Guerti K, Devos H, Ieven MM, Mahieu LM. Time to positivity of neonatal blood cultures: fast and furious? J Med Microbiol. 2011;60(Pt 4):446-53.
  24. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-6.
  25. Haberland CA, Benitz WE, Sanders GD, Pietzsch JB, Yamada S, Nguyen L, et al. Perinatal screening for group B streptococci: cost-benefit analysis of rapid polymerase chain reaction. Pediatrics. 2002;110(3):471-80.
  26. Hammerberg O, Kurnitzki C, Watts J, Rosenbloom D. Randomized trial using piperacillin versus ampicillin and amikacin for treatment of premature neonates with risk factors for sepsis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1989;8(3):241-4.
  27. Hammerschlag MR, Chandler JW, Alexander ER, English M, Chiang WT, Koutsky L, et al. Erythromycin ointment for ocular prophylaxis of neonatal chlamydial infection. JAMA. 1980;244(20):2291-3.
  28. Hayani KC, Hatzopoulos FK, Frank AL, Thummala MR, Hantsch MJ, Schatz BM, et al. Pharmacokinetics of once-daily dosing of gentamicin in neonates. J Pediatr. 1997;131(1 Pt 1):76-80.
  29. Heath PT, Jardine LA. Neonatal infections: group B streptococcus. Clin Evid (Online). 2014;2014.
  30. Heesen M, Klor S, Rossaint R, Straube S, Van de Velde M. Labour epidural analgesia and anti-infectious management of the neonate: a meta-analysis. J Perinat Med. 2012.
  31. Isemann BT, Kotagal UR, Mashni SM, Luckhaupt EJ, Johnson CJ. Optimal gentamicin therapy in preterm neonates includes loading doses and early monitoring. Ther Drug Monit. 1996;18(5):549-55.
  32. Itsarayoungyuen S, Riff L, Schauf V, Hamilton L, Otrembiak J, Vidyasagar D. Tobramycin and gentamicin are equally safe for neonates: results of a double-blind randomized trial with quantitative assessment of renal function. Pediatr Pharmacol (New York). 1982;2(2):143-55.
  33. Jardine L, Davies MW, Faoagali J. Incubation time required for neonatal blood cultures to become positive. J Paediatr Child Health. 2006;42(12):797-802.
  34. Kaul B, Vallejo M, Ramanathan S, Mandell G. Epidural labor analgesia and neonatal sepsis evaluation rate: a quality improvement study. Anesth Analg. 2001;93(4):986-90.
  35. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, Group OC. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet. 2001;357(9261):979-88.
  36. Kuppala VS, Meinzen-Derr J, Morrow AL, Schibler KR. Prolonged initial empirical antibiotic treatment is associated with adverse outcomes in premature infants. J Pediatr. 2011;159(5):720-5.
  37. Langhendries JP, Battisti O, Bertrand JM, Francois A, Darimont J, Ibrahim S, et al. Once-a-day administration of amikacin in neonates: assessment of nephrotoxicity and ototoxicity. Dev Pharmacol Ther. 1993;20(3-4):220-30.
  38. Lieberman E, Lang JM, Frigoletto F, Jr., Richardson DK, Ringer SA, Cohen A. Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics. 1997;99(3):415-9.
  39. Lin FY, Brenner RA, Johnson YR, Azimi PH, Philips JB, 3rd, Regan JA, et al. The effectiveness of risk-based intrapartum chemoprophylaxis for the prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(6):1204-10.
  40. Mercado MC, Brodsky NL, McGuire MK, Hurt H. Extended interval dosing of gentamicin in preterm infants. Am J Perinatol. 2004;21(2):73-7.
  41. Metsala J, Lundqvist A, Virta LJ, Kaila M, Gissler M, Virtanen SM. Prenatal and post-natal exposure to antibiotics and risk of asthma in childhood. Clin Exp Allergy. 2015;45(1):137-45.
  42. Metsvaht T, Ilmoja ML, Parm U, Maipuu L, Merila M, Lutsar I. Comparison of ampicillin plus gentamicin vs. penicillin plus gentamicin in empiric treatment of neonates at risk of early onset sepsis. Acta Paediatr. 2010;99(5):665-72.
  43. Metsvaht T, Ilmoja ML, Parm U, Merila M, Maipuu L, Muursepp P, et al. Ampicillin versus penicillin in the empiric therapy of extremely low-birthweight neonates at risk of early onset sepsis. Pediatr Int. 2011;53(6):873-80.
  44. Metsvaht T, Oselin K, Ilmoja ML, Anier K, Lutsar I. Pharmacokinetics of penicillin g in very-low-birth-weight neonates. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(6):1995-2000.
  45. Miall-Allen VM, Whitelaw AG, Darrell JH. Ticarcillin plus clavulanic acid (Timentin) compared with standard antibiotic regimes in the treatment of early and late neonatal infections. Br J Clin Pract. 1988;42(7):273-9.
  46. Mukherjee A, Ramalingaiah B, Kennea N, Duffy DA. Management of neonatal early onset sepsis (CG149): compliance of neonatal units in the UK with NICE recommendations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015;100(2):F185.
  47. Muller AE, DeJongh J, Bult Y, Goessens WH, Mouton JW, Danhof M, et al. Pharmacokinetics of penicillin G in infants with a gestational age of less than 32 weeks. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(10):3720-5.
  48. Muller-Pebody B, Johnson AP, Heath PT, Gilbert RE, Henderson KL, Sharland M. Empirical treatment of neonatal sepsis: are the current guidelines adequate? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;96(1):F4-8.
  49. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Antibiotics for early-onset neonatal infection. Antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection. 2012.
  50. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). Richtlijn: perinatale groep-B-streptokokken (GBS-)ziekte. 2012.
  51. Parm U, Metsvaht T, Sepp E, Ilmoja ML, Pisarev H, Pauskar M, et al. Impact of empiric antibiotic regimen on bowel colonization in neonates with suspected early onset sepsis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010;29(7):807-16.
  52. Patel DM, Rhodes PG, LeBlanc MH, Graves GR, Glick C, Morrison J. Role of postnatal penicillin prophylaxis in prevention of neonatal group B streptococcus infection. Acta Paediatr. 1999;88(8):874-9.
  53. Philip J, Alexander JM, Sharma SK, Leveno KJ, McIntire DD, Wiley J. Epidural analgesia during labor and maternal fever. Anesthesiology. 1999;90(5):1271-5.
  54. Puopolo KM, Draper D, Wi S, Newman TB, Zupancic J, Lieberman E, et al. Estimating the probability of neonatal early-onset infection on the basis of maternal risk factors. Pediatrics. 2011;128(5):e1155-63.
  55. Pyati SP, Pildes RS, Jacobs NM, Ramamurthy RS, Yeh TF, Raval DS, et al. Penicillin in infants weighing two kilograms or less with early-onset Group B streptococcal disease. N Engl J Med. 1983;308(23):1383-9.
  56. Rastogi A, Agarwal G, Pyati S, Pildes RS. Comparison of two gentamicin dosing schedules in very low birth weight infants. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(3):234-40.
  57. Saari A, Virta LJ, Sankilampi U, Dunkel L, Saxen H. Antibiotic exposure in infancy and risk of being overweight in the first 24 months of life. Pediatrics. 2015;135(4):617-26.
  58. Schrag SJ, Verani JR. Intrapartum antibiotic prophylaxis for the prevention of perinatal group B streptococcal disease: experience in the United States and implications for a potential group B streptococcal vaccine. Vaccine. 2013;31 Suppl 4:D20-6.
  59. Sharma SK, Rogers BB, Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. A randomized trial of the effects of antibiotic prophylaxis on epidural-related fever in labor. Anesth Analg. 2014;118(3):604-10.
  60. Siegel JD, McCracken GH, Jr., Threlkeld N, DePasse BM, Rosenfeld CR. Single-dose penicillin prophylaxis of neonatal group-B-streptococcal disease. Lancet. 1982;1(8287):1426-30.
  61. Skopnik H, Wallraf R, Nies B, Troster K, Heimann G. Pharmacokinetics and antibacterial activity of daily gentamicin. Arch Dis Child. 1992;67(1 Spec No):57-61.
  62. Snelling S, Hart CA, Cooke RW. Ceftazidime or gentamicin plus benzylpenicillin in neonates less than forty-eight hours old. J Antimicrob Chemother. 1983;12 Suppl A:353-6.
  63. Stocker M, Fontana M, El Helou S, Wegscheider K, Berger TM. Use of procalcitonin-guided decision-making to shorten antibiotic therapy in suspected neonatal early-onset sepsis: prospective randomized intervention trial. Neonatology. 2010;97(2):165-74. (a)
  64. Stocker M, Hop WC, van Rossum AM. Neonatal Procalcitonin Intervention Study (NeoPInS): Effect of Procalcitonin-guided decision making on duration of antibiotic therapy in suspected neonatal early-onset sepsis: A multi-centre randomized superiority and non-inferiority Intervention Study. BMC Pediatr. 2010;10:89. (b)
  65. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, et al. Changes in pathogens causing early-onset sepsis in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med. 2002;347(4):240-7.
  66. Stoll BJ, Hansen NI, Sanchez PJ, Faix RG, Poindexter BB, Van Meurs KP, et al. Early onset neonatal sepsis: the burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues. Pediatrics. 2011;127(5):817-26.
  67. The Netherlands Perinatal Registry Trends 1999-2012. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2013.
  68. Trijbels-Smeulders M, de Jonge GA, Pasker-de Jong PC, Gerards LJ, Adriaanse AH, van Lingen RA, et al. Epidemiology of neonatal group B streptococcal disease in the Netherlands before and after introduction of guidelines for prevention. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92(4):F271-6.
  69. Ungerer RL, Lincetto O, McGuire W, Saloojee H, Gulmezoglu AM. Prophylactic versus selective antibiotics for term newborn infants of mothers with risk factors for neonatal infection. Cochrane Database Syst Rev. 2004(4):CD003957.
  70. Valitalo PA, van den Anker JN, Allegaert K, de Cock RF, de Hoog M, Simons SH, et al. Novel model-based dosing guidelines for gentamicin and tobramycin in preterm and term neonates. J Antimicrob Chemother. 2015;70(7):2074-7.
  71. van den Hoogen A, Gerards LJ, Verboon-Maciolek MA, Fleer A, Krediet TG. Long-term trends in the epidemiology of neonatal sepsis and antibiotic susceptibility of causative agents. Neonatology. 2010;97(1):22-8.
  72. Vergnano S, Menson E, Kennea N, Embleton N, Russell AB, Watts T, et al. Neonatal infections in England: the NeonIN surveillance network. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;96(1):F9-F14.
  73. Wassen MM, Winkens B, Dorssers EM, Marcus MA, Moonen RM, Roumen FJ. Neonatal sepsis is mediated by maternal fever in labour epidural analgesia. J Obstet Gynaecol. 2014;34(8):679-83.
  74. Wolf RL, Olinsky A. Prolonged rupture of fetal membranes and neonatal infections. S Afr Med J. 1976;50(15):574-6.
  75. Woodgate P, Flenady V, Steer P. Intramuscular penicillin for the prevention of early onset group B streptococcal infection in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD003667.

Evidence tabellen

Study

Method

Patient(characteristics)

Intervention

Results primary outcome

Other remarks

Heath (2013)

Design

Systematic review (BMJ, Clinical Evidence)

 

Source of funding

?

 

Searched databases and date

Medline, Embase, Cochrane, November 2013

 

Included study designs

RCTs and systematic reviews of RCTs

 

Number of included studies

5 studies

Early antibiotic profylaxis versus monitoring and selective antibiotic treatment in asymptomatic infants born to mothers with risk factors for neonatal infection

67 asymptomatic infants (1 RCT)

 

 

 

 

 

49 asymptomatic infants (1 RCT)

 

 

 

 

 

 

Early antibiotic prophylaxis versus monitoring and selective antibiotic treatment in low-birthweight, preterm infants

1187 low-birthweight, preterm infants (1 RCT

 

 

 

 

 

 

 

 

Routine early penicillin prophylaxis versus delayed penicillin

 

 

 

Prophylactic antibiotics for 7 days versus monitoring/selective antibiotics if clinical evidence of sepsis

 

 

 

 

 

 

 

 

Routine early penicillin prophylaxis versus monitoring

 

 

 

 

 

 

 

 

Rate of infection: no events

(0/29 versus 0/38)

 

Mortality: no events

(0/29 vs 0/38)

 

 

Infection: RR=0.12 (0.01-2.04)

(0/24 versus 4/25)

 

Mortality: no events

(0/24 versus 0/25)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Infection: RR=0.73 (0.32-1.62)

(10/589 versus 15/598)

 

Overall mortality: RR=0.78 (0.55-1.11) (49/589 versus 63/598)

 

Neonatal mortality in infants with early group B streptococcus infection: p=0.39 (6/10 versus 8/14)

Question: what are the effects of prophylactic treatment of asymptomatic neonates less than 7 days old with know risk factors for early-onset group B streptococcal infection?

 

GRADE evaluation included.

Metsvath (2011)

Design

A subgroup analysis in a prospective, open label, cluster randomized study

 

Source of funding

Estonian Science foundation, Target Financing, ESPID Small Grant Award

 

Setting

Two third-level NICU in Estonia

 

Sample size

n=36 versus 39

 

Duration

From 2 August 2006 to November 2007

ELBW neonates (birthweight <1000 g) at risk of early onset sepsis

Ampicillin and gentamicin (n=36) versus penicillin and gentamicin (n=39)

Need for antibiotic change within 72h:

-OR=1.5 (0.3-9.3)

 

7 day all-cause mortality:

-OR=0.9 (0.3-2.9)

-n=7 versus n=8.

 

NICU mortality <26 weeks GA:

-OR=1.1 (0.5-2.7)

-24% versus 21%

 

 

GRADE Evidence profile

Author(s): LV
Date: 2012-05-09
Question: Should ampicillin and gentamicin vs penicillin and gentamicin be used for extremely low-birthweight neonates at risk of early onset sepsis?
Settings: neonates admitted to two third-level NICU in Estonia
Bibliography: Metsvath 2011

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

 
 

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Ampicillin and gentamicin

Penicillin and gentamicin

Relative
(95% CI)

Absolute

 

Mortality in 7 days

 

1

randomised trials

serious1

no serious inconsistency2

no serious indirectness

serious3

none

7/32
(21.9%)

8/39
(20.5%)

OR 0.9 (0.3 to 2.9)

17 fewer per 1000 (from 133 fewer to 223 more)


LOW

CRITICAL

 

 

0%

-

 

NICU mortality <26 weeks GA

 

1

randomised trials

serious1

no serious inconsistency2

no serious indirectness

serious3

none

6/25
(24%)

13/62
(21%)

OR 1.14 (0.49 to 2.67)

23 more per 1000 (from 95 fewer to 205 more)


LOW

CRITICAL

 

 

0%

-

 

Antibiotic change in 72h

 

1

randomised trials

serious1

no serious inconsistency2

no serious indirectness

serious3

none

4/36
(11.1%)

3/39
(7.7%)

OR 1.5 (0.3 to 9.3)

34 more per 1000 (from 53 fewer to 360 more)


LOW

CRITICAL

 

 

0%

-

 

1 Subgroup analysis.
2 One study only.
3 95% CI around the pooled estimate of effect includes both 1) no effect and 2) appreciable benefit or appreciable harm.

 

Summary of findings

Ampicillin and gentamicin compared to penicillin and gentamicin for extremely low-birthweight neonates at risk of early onset sepsis

Patient or population: patients with extremely low-birthweight neonates at risk of early onset sepsis
Settings: neonates admitted to two third-level NICU in Estonia
Intervention: ampicillin and gentamicin
Comparison: penicillin and gentamicin

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

Penicillin and gentamicin

Ampicillin and gentamicin

       

Mortality in 7 days

Study population

OR 0.9
(0.3 to 2.9)

71
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1,2,3

 

205 per 1000

188 per 1000
(72 to 428)

Moderate

   

NICU mortality <26 weeks GA

Study population

OR 1.14
(0.49 to 2.67)

87
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1,2,3

 

210 per 1000

232 per 1000
(115 to 415)

Moderate

   

Antibiotic change in 72h

Study population

OR 1.5
(0.3 to 9.3)

75
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1,2,3

 

77 per 1000

111 per 1000
(24 to 437)

Moderate

   

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; OR: Odds ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Subgroup analysis.
2 One study only.
3 95% CI around the pooled estimate of effect includes both 1) no effect and 2) appreciable benefit or appreciable harm.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-06-2017

Laatst geautoriseerd : 07-06-2017

Deze richtlijn dient door de sectie Neonatologie van de NVK elke 5 jaar herzien te worden. Hiervan kan worden afgeweken als nieuwe belangrijke inzichten naar voren komen. Indien herziening noodzakelijk wordt geacht, spant de sectie zich, met de commissie R&I van de NVK, in om hiervoor de benodigde middelen te verkrijgen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Stichting Ouders Groep B Streptokokken

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen door financiering van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is uniforme, evidence-based, diagnostiek en behandeling van early-onset neonatale infecties. Daartoe behoort ook het zorgvuldig inzetten van antibiotica waarbij rekening wordt gehouden met resistentieontwikkeling. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken betreffende early-onset sepsis volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling.

Het uiteindelijke doel is dat dit leidt tot gezondheidswinst voor de patiënt (reductie mortaliteit en morbiditeit) maar ook tot besparingen in zorgkosten door het vermijden van onnodige diagnostiek en behandelingen, en mogelijk ook het verminderen van complicaties.

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners, maar met name kinderartsen, gynaecologen, verloskundigen en huisartsen die betrokken zijn bij de zorg voor neonaten gedurende de eerste levensdagen.

 

Doelgroep

De doelgroep omvat zwangeren en pasgeborenen ongeacht zwangerschapsduur die gedurende met name de eerste drie levensdagen een verhoogd risico hebben op of verdacht worden van een early-onset neonatale infectie.

Samenstelling werkgroep

  • Dhr. dr. R.F. Kornelisse (projectleider), NVK sectie neonatologie, kinderarts-neonatoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, projectadviseur, PROVA
  • Mw. dr. L.M.A.J. Venmans, epidemioloog NVK
  • Mw. dr. M.A.C. Hemels, NVK sectie neonatologie, kinderarts-neonatoloog, Isala Klinieken, Zwolle
  • Mw. Prof. dr. Y.B de Rijke, NVKC, klinisch chemicus Erasmus MC-Sophia, Rotterdam
  • Dhr. dr. T.B.Y. Liem, NVZA, ziekenhuisapotheker, UMC Utrecht - Wilhelmina Kinderziekenhuis
  • Dhr. dr. T. van der Bruggen, NVMM, medisch microbioloog, UMC Utrecht,
  • Mw. drs. G.E. Kolkman, KNOV, verloskundige-onderzoeker, coördinator richtlijnontwikkeling KNOV, Utrecht tot 1 juli 2015
  • Mw. dr. J.B. de Boer, KNOV, psycholoog en beleidsmedewerker richtlijnontwikkeling KNOV, Utrecht vanaf 2 december 2015
  • Mw. M. Estourgie, OGBS, oudervertegenwoordiger
  • Dhr. drs. T. Njo, OGBS, oudervertegenwoordiger, arts klinische chemie, Saltro, Utrecht
  • Dhr. dr. J.J. Duvekot, NVOG, gynaecoloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. drs. C.J. Miedema, NVK sectie infectieziekten en immunologie, kinderarts-infectioloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Mw. dr. M. Trijbels-Smeulders, persoonlijke titel, kinderarts Heideheuvel, Hilversum

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK. Er zijn geen werkgroepleden uitgesloten van deelname aan discussies vanwege belangenverstrengeling.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten/ouders is gewaarborgd doordat in de werkgroep de stichting Ouders Groep B Streptokokken (OGBS) vertegenwoordigd was.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Verder is er ter ondersteuning van de richtlijn een samenvatting voor ouders/verzorgers van patiënten gemaakt.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld worden behandeld bij de aanverwante producten van deze richtlijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Gedurende de periode van februari 2014 tot juni 2017 is aan de ontwikkeling van deze richtlijn door leden van de werkgroep gewerkt.

De uiteindelijke tekst van de richtlijn is in juli 2015 ter commentaar voorgelegd aan de leden van de sectie neonatologie, sectie infectieziekten en immunologie, overige leden van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en aan andere wetenschappelijke verenigingen (NVOG, KNOV, NHG, NVMM, NVKC, NVZA) en de stichting Ouders groep B Streptokokken (OGBS)-patiënten/Patiëntenfederatie. Het commentaar is in de richtlijn verwerkt. De definitieve richtlijn is op 7 juni 2017 door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde geautoriseerd.

 

Zoeken (inter)nationale richtlijnen

In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen gericht op de preventie en behandeling van early-onset infecties. Hierbij werd gebruik gemaakt van de volgende databases: Medline, SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network en de TRIP DATABASE. De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld met behulp van AGREE II (AGREE Next Stepts Consortium. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) II Instrument. 2013). Bij de beoordeling van de gevonden richtlijnen, kwam de in 2012 verschenen internationale richtlijn van NICE “Antibiotics for early-onset neonatal infection: antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection” als beste naar voren (National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, 2012). Vanwege de goede kwaliteit van deze richtlijn, is deze nieuwe richtlijn hierop grotendeels gebaseerd, zonodig geactualiseerd (evidence) en aangepast (van bewijs naar aanbeveling) aan de Nederlandse situatie. Tevens is ervoor gezorgd dat deze richtlijn goed aansluit bij andere NVK-richtlijnen.

 

Knelpunten en aanvullende vragen

Er werd door de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling bij neonatale sepsis in Nederland in kaart te brengen. Hiertoe werden de werkgroepleden gevraagd om een top 3 van knelpunten aan te leveren. Een compleet overzicht van de aangedragen knelpunten is opgenomen in de aanverwante producten (Kennislacunes). De resultaten werden besproken tijdens een werkgroepvergadering. Op basis hiervan werden de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd per vraag bekeken of gebruik gemaakt kon worden van informatie uit de NICE richtlijn en werd zonodig een (aanvullend) literatuuronderzoek uitgevoerd. Er zijn een aantal aanvullende searches gedaan op de NICE richtlijn. Het betreft searches naar maternale koorts bij epidurale analgesie als risicofactor voor neonatale sepsis (vraag 3), de inzet van een lumbaalpunctie (vraag 7b) en de optimale empirische behandeling met antibiotica waarbij rekening wordt gehouden met de ontwikkeling van antibiotica resistentie (zie vraag 8).

Ten opzichte van de NICE richtlijn zijn twee aanvullende vragen geformuleerd die niet in de NICE richtlijn terugkomen. De eerste vraag gaat over het gebruik van een GBS-sneltest bij maternale risicofactoren ten aanzien van een early-onset neonatale GBS infectie (vraag 4). De tweede vraag heeft betrekking op het beleid bij de pasgeborene indien de zwangere antepartum of durante partu antibiotica heeft gekregen (vraag 11).

Nadat de evidence was samengevat en gegradeerd, werden door de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Naast de evidence werden hierbij overwegingen uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

 

Zoeken artikelen

Bij de vragen waarvoor een search werd gedaan wordt beschreven welke databases en zoektermen zijn gebruikt en welke zoekperiode is aangehouden. Bij de literatuurselectie zijn alle relevante studies meegenomen, ongeacht de definitie van infectie, sepsis en early-onset.

Eerst werd gezocht naar de hoogste mate van bewijs: systematische reviews en gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Als dat niets opleverde, werd verder gezocht naar observationele artikelen (prospectief en retrospectief cohortonderzoek en patiënt-controle onderzoek). Er werd niet gezocht naar onderzoek van een nog lager niveau van bewijs, zoals case studies en dierexperimenteel onderzoek. De gebruikte literatuur is samengevat in de evidence tabellen. Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn.

 

Beoordeling artikelen

De searches bij interventievragen werden met behulp van de GRADE methodiek uitgewerkt. Hierbij werd uitgegaan van de uitkomstmaten die in de NICE richtlijn werden beschreven. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met bevindingen (“summary of findings”) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt (zie de evidence tabellen).

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomst werd een GRADE niveau toegekend. Wanneer een uitkomst als ‘high’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst. Een ‘very low’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.nl en het artikel van Guyatt (Guyatt, 2008).

 

Uitgangsvragen

De uitgangsvragen en aanbevelingen in de huidige richtlijn zijn gebaseerd op de NICE richtlijn. In deze nieuwe richtlijn is de indeling enigszins aangepast. Toegevoegd zijn 2 hiervoorgenoemde uitgangsvragen, te weten vraag 4 en 11. Uiteindelijk zijn de volgende uitgangsvragen uitgewerkt:

1. Welke informatie en ondersteuning dienen ouders en/of zorgverleners te krijgen bij (de verdenking op) een early-onset neonatale infectie?

2. Wat zijn indicaties voor intrapartum profylactische behandeling met antibiotica ter preventie van early-onset neonatale infecties?

3. Is maternale koorts bij epidurale analgesie een risicofactor voor early-onset neonatale infectie?

4. Wat is de indicatie voor het uitvoeren van een GBS-sneltest bij de moeder?

5. Wat zijn de maternale en foetale risicofactoren op een early-onset neonatale infectie? Welke neonatale symptomen geven een verhoogd risico op een daadwerkelijke early-onset infectie?

6. Is routinematige antibiotische profylaxe geïndiceerd bij neonaten met maternale risicofactoren om een early-onset infectie te voorkomen?

7a. Welk laboratoriumonderzoek kan beleidsbepalend zijn of een asymptomatische neonaat met risicofactoren of een neonaat met klinische symptomen met antibiotica moet worden behandeld?

7b. Dient een lumbaalpunctie (LP) te worden gedaan voorafgaand aan de behandeling van neonaten met symptomen en neonaten met significante risicofactoren zonder symptomen? En wanneer dient een LP te worden gedaan bij neonaten die behandeld worden?

8. Wat is de meest effectieve en veilige behandeling met antibiotica bij een (verdenking op) early-onset neonatale infectie?

9. Wat is de optimale behandelingsduur met antibiotica bij neonaten:

- met een bewezen early-onset infectie (bloedkweek positief)?

- met een verdenking op early-onset infectie op basis van klinische symptomen zonder dat er een bacteriële oorzaak is vastgesteld?

- die antibiotische profylaxe op basis van maternale risicofactoren krijgen maar asymptomatisch zijn?

10. Therapeutic drug monitoring (TDM) van aminoglycosiden

11. Hoe dient een neonaat met een verdenking op early-onset infectie behandeld te worden indien antepartum antibiotica is gegeven?

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. In deze richtlijn is geen analyse gemaakt van de verwachte effecten op de kosten.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.