Diagnostiek van het Premenstrueel Syndroom
Uitgangsvraag
Wat zijn de diagnostische criteria voor het stellen van PMS?
Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:
- Wat is de definitie van PMS?
- Hoe wordt de diagnose PMS gesteld?
- Waar moet verder aan worden gedacht (alternatieve diagnosen, comorbide condities, verwijsbeleid)?
Aanbeveling
Stel de diagnose PMS door registratie van de klachten gedurende minimaal 2 cycli met behulp van een PMS kalendertest of Daily Record of Severity of Problems (DRSP) vragenlijst, conform het advies van de International Society of PreMenstrual Disorders (ISPMD).
Stel de diagnose PMS aan de hand van prospectieve registratie van de klachten gedurende twee cycli, bijvoorbeeld aan de hand van de PMS kalendertest.
Maak onderscheid tussen PMS enerzijds en door de menstruele cyclus beïnvloede klachten danwel onderliggend lijden anderzijds.
Wanneer er ondanks een zorgvuldige intake en prospectieve registratie twijfel blijft bestaan over de diagnose, start een proefbehandeling met GnRH-analogen om de diagnose PMS te bevestigen. Wanneer de klachten daarmee niet verdwijnen is dit een sterke aanwijzing voor een onderliggend lijden, niet vallend onder PMS.
Verwijs de patiënte terug naar de huisarts wanneer geen PMS wordt vermoed, en verwijs door naar een specifieke specialist als er verdenking is op een ander onderliggend lijden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De richtlijncommissie is van mening dat de vraag ‘Wat zijn diagnostische criteria van PMS’ niet kan worden gevat in een systematische zoekvraag en bijbehorende PICO. Er is daarom geen systematische literatuuranalyse met GRADE uitgevoerd. Er is een explorerende search uitgevoerd om literatuur te identificeren om de overwegingen en aanbevelingen te schrijven.
Stellen van de diagnose PMS
Kenmerkend voor PMS is het cyclische karakter. Voor de diagnose PMS is zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek (om andere oorzaken van de klachten uit te sluiten) van belang, evenals prospectieve registratie van de klachten gedurende twee cycli. Voor de registratie kan gebruik worden gemaakt van de PMS kalendertest (figuur 1.1) en Daily Record of Severity of Problems (DRSP) vragenlijst (figuur 1.2). Bij de diagnose kan onderscheid worden gemaakt in kern PMS en variant PMS.
Een zorgvuldige intake omvat (Green, 2017; Ismaïli, 2016):
1. Anamnese inclusief
- Beschrijving van de klachten, de impact op het functioneren.
- Samenhang met de cyclus en cyclus anamnese.
- Mogelijke onderliggende problemen, zowel somatisch als psychologisch.
- Voorgeschiedenis.
- Hormonale therapie, actueel en in verleden, inclusief anticonceptiva.
- Ideeën en verwachtingen bij de patiënt ten aanzien van de diagnose en behandelopties.
- Eventuele kinderwens (actueel of op termijn).
Wanneer niet in de verwijsbrief vermeld, kan er voor bovenstaande punten navraag worden gedaan/ overleg plaatsvinden over het standpunt en de aanpak van de huisarts.
2. Prospectieve registratie van de aan PMS toegeschreven klachten gedurende 2 maanden inclusief interpretatie van de registratie waarbij een cyclisch patroon zichtbaar is met symptomen tijdens de premenstruele fase en een relatieve afwezigheid van symptomen tijdens de folliculaire fase voordat de diagnose PMS wordt gesteld.
3. Lichamelijk onderzoekis in principe niet nodig. Op indicatie kan lichamelijk onderzoek zinvol zijn om een andere oorzaak voor de klachten uit te sluiten.
4. Aanvullende consultatie of onderzoek wanneer de anamnese daar aanleiding toe geeft. Bijvoorbeeld bij aanwijzingen voor onderliggend psychiatrisch lijden is verwijzing naar een psycholoog of psychiater aangewezen.
Het gebruik van GnRH analoga als diagnosticum voor PMS is niet eerste keus in verband met de vele bijwerkingen (Green, 2017; O’Brien, 2011b). Wanneer er ondanks een zorgvuldige intake en prospectieve registratie twijfel blijft bestaan over de diagnose kan het zinvol zijn een proefbehandeling te geven met GnRH analoga gedurende 2 tot 3 maanden. Wanneer de klachten dan niet verdwijnen is dit een sterke aanwijzing voor onderliggend lijden, niet vallend onder PMS.
Figuur 1.2 Daily Record of Severity of Problems (DRSP) vragenlijst
Achtergrond en kwaliteit van het bewijs
PMS wordt omschreven als een combinatie van klachten gerelateerd aan de luteale fase van een ovulatoire cyclus waarvoor geen andere verklaring danwel onderliggend lijden is. Er wordt een groot aantal symptomen beschreven die zowel fysiek als psychologisch van aard zijn. Typische fysieke symptomen zijn een opgeblazen gevoel en mastalgie. Depressieve klachten, angst, prikkelbaarheid, verminderd zelfvertrouwen en “mood swings” zijn voorbeelden van psychologische symptomen. Van de vele beschreven symptomen lijken agressiviteit en prikkelbaarheid de meeste hinder te geven (Pearlstein, 2005). Veel symptomen zijn aspecifiek voor PMS en komen ook bij andere aandoeningen voor. Dit compliceert de diagnostiek. Er is dan ook geen objectieve test om de diagnose te stellen.
Voor de diagnose PMS wordt daarom ook gebruik gemaakt van criteria zoals opgesteld door de International Society of PreMenstrual Disorders (ISPMD) (Green, 2017; Ismaïli, 2015; O’Brien, 2011; O’Brien, 2011b). De ISPMD stelt dat voor de diagnose PMS vooral de timing van klachten van belang is, waarbij sprake is van een duidelijk cyclisch patroon met een toename van klachten in de luteale fase (2 weken voorafgaand aan een menstruatie) die verdwijnen tijdens de menstruatie. Voor diagnose worden de symptomen niet gespecificeerd. Dat wil zeggen van welke symptomen sprake is, is niet doorslaggevend voor de diagnose. Er is slechts beperkt overlap tussen retrospectieve ervaringen en prospectieve registratie van klachten (Yonkers, 2008). Het is daarom van belang om de klachten gedurende twee cycli bij te houden. In de literatuur wordt daartoe veelal gebruik gemaakt van de Daily Record of Severity of Problems (DRSP) vragenlijst (Figuur 1.2). Deze is echter Engelstalig en vrij bewerkelijk. Een acceptabel alternatief is de gevalideerde PMS kalendertest (Figuur 1.1). (Johnson, 2004; Schagen van Leeuwen, 1993). Gezien het gebruikersgemak en de taal heeft de PMS kalender de voorkeur.
Laboratorium onderzoek zoals het bepalen van FSH, LH, oestrogeen of progesteron heeft geen toegevoegde waarde. Hetzelfde geldt voor fysieke parameters als borst omtrek.
In de diagnostiek kan wel onderscheid worden gemaakt tussen psychische en somatische klachten. De ISPMD beschrijft daartoe 3 groepen:
- PMSa met overwegend psychologische klachten.
- PMSb met overwegend somatische klachten.
- PMSc met zowel psychologische als somatische klachten.
Bij PMSa en PMSc kan ook worden gesproken van premenstrual dysphoric disorder (PMDD). Dit is een DSM-5 diagnose die apart geclassificeerd wordt van PMS, maar is te beschouwen als een bijzonder onderdeel van PMS. De diagnose PMDD (volgens DSM-5) stelt eisen aan het aantal, de ernst en het type klachten. De nadruk bij PMDD ligt op het vóórkomen van psychische klachten zoals depressie, angst, spanning, prikkelbaarheid en labiliteit. Voor de diagnose PMDD kan eveneens gebruik gemaakt worden van de Daily Record of Severity of Problems (DRSP) vragenlijst (figuur 1.1). Het verdient echter de aanbeveling om vrouwen hiervoor te verwijzen naar een psychiatrische zorgverlener met affiniteit met het onderwerp.
Tot slot kan onderscheid worden gemaakt tussen kern PMS en variant PMS (tabel 1.3). Bij kern PMS zijn de klachten objectiveerbaar aan de hand van een ovulatoire cyclus met menstruatie. Bij variant PMS is dit lastiger te onderscheiden. Bijvoorbeeld omdat er geen duidelijke menstruatie is, of omdat er sprake is van continue klachten die cyclisch toe nemen tijdens de luteale fase. Variant PMS kan verder worden onderverdeeld in:
- Premenstruele exacerbatie van een onderliggende aandoening: zoals diabetes, depressie, epilepsie, astma, migraine, evenwichtsstoornissen, genitale herpes, hypothyreoïdie, allergieën, Raynaud, auto-immuunziekten (SLE en MS) en angina pectoris (Case, 1998).
- PMS zonder ovulatie; waarbij er klachten zijn bij ovariële activiteit zonder ovulatie. Over deze vorm is weinig bekend. De gedachte is dat (persisterende) folliculaire activiteit de symptomen uitlokt.
- Progestageen geïnduceerde PMS: veroorzaakt door exogeen toegediende progestativa in hormoon suppletie therapie en combinatiepil. Hoewel progesteron only preparaten ook symptomen kunnen geven wordt dit niet als variant-PMS geclassificeerd maar als bijwerking.
- PMS zonder menstruatie: hieronder vallen vrouwen met een normale ovariële cyclus maar waarbij geen menstruatie op treedt. Bijvoorbeeld bij een levonorgestrel IUD, of na een operatieve ingreep als uterus extirpatie of endometrium ablatie.
Het onderscheid in kern PMS en variant PMS is relevant omdat de variantgroep soms een afwijkende behandeling vraagt. De PMS zonder menstruatie (na uterusextirpatie, endometriumablatie of hormoonhoudend IUD) kan als kern PMS worden beschouwd, omdat de hormonale (ovulatoire) achtergrond dezelfde is en de behandeling ook identiek kan zijn. Het kan bij deze vorm wel zinvol zijn om door middel van een progesteronbepaling of bifasische temperatuurcurve de luteale fase te identificeren en daarmee de relatie tussen cyclus en klachten vast te stellen.
Bij de behandeling van pre-existente klachten die premenstrueel verergeren lijkt het logisch de nadruk te leggen op het onderliggend lijden, waarbij de behandelend specialist (op het gebied van dat onderliggend lijden) zich dan wel bewust moet zijn van het cyclische karakter oftewel het syndroom moet herkennen en onderkennen. Bij de behandeling van progesteron/progestativa geïnduceerde klachten is het logisch deze niet of zo min mogelijk aan de patiënte voor te schrijven.
|
Tabel 1.3 Kenmerken van Kern PMS en Variant PMS (overgenomen uit Ismaïli, 2016) |
|
|
PMS categorie |
Kenmerken |
|
Kern PMS |
Symptomen bij ovulatoire cyclus Soort klachten wordt niet gespecificeerd Het aantal klachten wordt niet gespecificeerd Symptomen zijn afwezig na de menstruatie en voor de ovulatie Symptomen zijn aanwezig in de luteale fase Symptomen zijn prospectief geregistreerd gedurende 2 cycli Symptomen hebben een significante impact |
|
Variant PMS |
|
|
Symptomen van een onderliggende psychologische of somatische aandoening nemen toe in de luteale fase |
|
Symptomen bij ovariële activiteit zonder ovulatie |
|
Symptomen bij exogeen toegediende progestativa in hormoon suppletie therapie en combinatiepil |
|
Symptomen bij een normale ovariële cyclus maar waarbij geen menstruatie op treedt |
Waarden en voorkeuren van patiënten
Patiënten hebben baat bij erkenning van hun symptomen en de impact daarvan op het functioneren en hun omgeving. Ook het verkrijgen van inzicht in de actuele kennis over het onderwerp en behandeling zijn voor patiënten van belang.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen kosteneffectiviteit studies uitgevoerd naar het diagnostisch proces. Over het algemeen wordt aangenomen dat de gunstige effecten van erkenning, begeleiding en behandeling veel waard zijn. De kosten voor medicatie zijn beperkt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
PMS is een ziektebeeld dat niet altijd goed herkend of erkend wordt door zowel patiënten/omgeving als zorgverleners. Dit staat de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van het stellen van een diagnose PMS in de weg.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De grote hoeveelheid aan aspecifieke symptomen bemoeilijkt de diagnostiek bij PMS. Er is geen objectieve test om de aandoening te diagnosticeren of het effect van behandeling te vervolgen. In deze richtlijn wordt daarom gebruik gemaakt van de consensus binnen de internationale gemeenschap vertegenwoordigd door de ISPMD. Deze consensus wordt breed gedragen binnen de werkgroep evenals beroepsverenigingen als de ACOG en RCOG. De aanbevelingen zijn daarmee sterk onderbouwd.
Onderbouwing
Achtergrond
Een premenstruele stoornis (PMS, Engels PMD) is een ziektebeeld waarbij klachten optreden in de luteale fase van de menstruatiecyclus. De klachtenpresentatie loopt uiteen. Vaak betreft het algemene klachten die ook voorkomen bij andere ziektebeelden. Bij een klassieke presentatie van klachten die tijdens de luteale fase bij een regelmatige cyclus optreden, wordt gesproken van kern-PMS. Wanneer het gaat om een toename van klachten tijdens de luteale fase, of wanneer er geen herkenbare cyclus is (bijvoorbeeld bij status na uterus extirpatie), wordt er gesproken van variant PMS. De uiteenlopende presentatie, overlappend met andere aandoeningen, maakt het voor patiënt en zorgverlener uitdagend om tot een juiste diagnose te komen. Deze module van de richtlijn beoogt een algemeen aanvaarde en welomschreven definitie van PMS te geven en beschrijft een gevalideerde methode om de klachten en symptomen te identificeren, te meten en te registreren.
Samenvatting literatuur
No systematic literature analysis was performed.
Zoeken en selecteren
The guideline commission concluded that it was not possible to perform a systematic search of the literature as this topic cannot be captured in a PICO-structure.
An exploratory search of the literature was performed to answer the following question:
What are the diagnostic criteria for PMS?
Relevant outcome measures
Not applicable.
Search and select (Methods)
An exploratory search was performed to identify literature on diagnostic criteria for PMS. The results of the literature search will be used in the justifications section (in Dutch).
This search is an update of the previous version of this chapter, where an exploratory search was performed until September 2010. The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until April 9th, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The exploratory literature search resulted in 59 hits. Regardless of study design, all publications reporting on the diagnosis of PMS were selected by the authors, resulting in the fulltext selection of 17 studies.
Results
Seventeen studies were included based in the exploratory search. The included studies were used to write the justifications and recommendation (in Dutch).
Referenties
- Case, A. M. & Reid, R. L. (1998). Effects of the menstrual cycle on medical disorders. Arch.Intern.Med., 158, 1405-1412.
- Endicott, J., Nee, J., & Harrison, W. (2006). Daily Record of Severity of Problems (DRSP): reliability and validity. Arch.Womens Ment.Health, 9, 41-49.
- Green LJ, O’Brien PMS, Panay N, Craig M on behalf of the Royal College of Obstetricians andGynaecologists. Management of premenstrual syndrome. BJOG 2017;124:e73–e105.
- Henshaw, C., Foreman, D., Belcher, J., Cox, J., & O'Brien, S. (1996). Can one induce premenstrual symptomatology in women with prior hysterectomy and bilateral oophorectomy? J Psychosom.Obstet.Gynaecol., 17, 21-28.
- Johnson, S. R. (2004). Premenstrual syndrome, premenstrual dysphoric disorder, and beyond: a clinical primer for practitioners. Obstet.Gynecol, 104, 845-859.
- O'Brien, P. M., Backstrom, T., Brown, C., Dennerstein, L., Endicott, J., Epperson, C. N. et al. (2011). Towards a consensus on diagnostic criteria, measurement and trial design of the premenstrual disorders: the ISPMD Montreal consensus. Arch.Womens Ment.Health, 14, 13-21.
- Pearlstein, T., Yonkers, K. A., Fayyad, R., & Gillespie, J. A. (2005). Pretreatment pattern of symptom expression in premenstrual dysphoric disorder. J Affect.Disord., 85, 275-282.
- Schagen van Leeuwen, J. H., te Velde, E. R., Kop, W. J., van der Ploeg, H. M., & Haspels, A. A. (1993). A simple strategy to detect significant premenstrual changes. J Psychosom.Obstet.Gynaecol., 14, 211-222.
- Schmidt, P. J., Nieman, L. K., Danaceau, M. A., Adams, L. F., & Rubinow, D. R. (1998). Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N.Engl.J Med., 338, 209-216.
- Steiner, M., Macdougall, M., & Brown, E. (2003). The premenstrual symptoms screening tool (PSST) for clinicians. Arch.Womens Ment.Health, 6, 203-209.
- Yonkers, K. A., O'Brien, P. M., & Eriksson, E. (2008). Premenstrual syndrome. Lancet, 371, 1200-1210.
Evidence tabellen
Evidence tables
Not applicable.
Table of excluded studies
Not applicable.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-06-2023
Laatst geautoriseerd : 30-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Onderstaande conceptrichtlijntekst wordt na het doorlopen van de commentaar- en autorisatiefase opgenomen in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl). Verwijzingen naar ‘tabbladen’ zijn in de huidige versie van de richtlijntekst terug te vinden in de ‘bijlagen’ aan het einde van de hoofdtekst. In verband met de modulaire opbouw van richtlijnen in de database wordt verwezen naar modules (in plaats van hoofdstukken) en aanverwante producten (bijlagen).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules zijn in 2020 per module schrijvers en meelezers benoemd. Deze personen werden aangewezen als vertegenwoordigers door de relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij de in de module beschreven zorg (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep). Alle schrijvers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een schrijfgroep. Alle meelezers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een clusterwerkgroep. In totaal resulteerde dit dus in zes werkgroep en zes clusterwerkgroepen.
Voorzitter project (technisch voorzitter)
Timmermans A. (Anne), gynaecoloog, AmsterdamUMC, NVOG
Werkgroep richtlijn Premenstrueel Syndroom
Dijkstra J.R. (Jeroen), gynaecoloog, Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVOG
Traas-Hofmans M.A.F. (Maaike), gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn en Zutphen, NVOG
Uijt de Haag J.A.M. (Jenna), ANIOS gynaecologie en obstetrie, Wilhelmina KinderZiekenhuis (WKZ), NVOG
van Leeuwen J. (Jeanette), gynaecoloog, UMCU te Utrecht, NVOG
Versluis M.A.C. (Marco), gynaecoloog, UMCG te Groningen, NVOG
Clusterwerkgroep richtlijn Premenstrueel syndroom
Bosch M. (Marlies), patiëntvertegenwoordiger, Bekkenbodem4All
de Boer M.K. (Marrit), psychiater, Synaeda Psycho Medisch Centrum te Leeuwarden, NVvP
de Voogd I. (Ingrid), huisarts, NHG
Labots-Vogelesang S.M. (Marijke), huisarts, NHG
Vlaardingerbroek, kinderarts-endocrinoloog, LUMC te Leiden, NVK
Ondersteuning project
Abdollahi M. (Mohammadreza), adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Olthuis-van Essen H. (Hanneke), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Sussenbach A.E. (Annelotte), junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Verhoeven M. (Maxime), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Projectleiding
Augustus 2022- nu Mostovaya I.M. (Irina) (projectleider), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
April 2020 tot augustus 2021: Bijlsma-Rutte A. (Anne), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
September 2021 tot januari 2022: Venhorst K. (Kristie), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Februari 2022 tot juni 2022: Göthlin M. (Mattias), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Timmermans (technisch voorzitter van het project) |
Gynaecoloog, Amsterdam UMC (0.5 fte) |
Commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald); projectgroep Gynae Goes Green NVOG (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Premenstrueel syndroom - werkgroep |
||||
|
Dijkstra |
Gynaecoloog, fulltime, Isala Zwolle |
(Plaatsvervangend) opleider gynaecologie, onbetaald |
Geen |
Louter betrokken bij besluitvorming rondom modules PMS. Niet betrokken bij de besluitvorming rondom HMB, myomectomieën, endometriumablatie etc. |
|
Traas-Hofmans |
Gynaecoloog - subspecialist voortplantingsgeneeskunde |
Secretaris NVOG-werkgroep Psychosomatische Obstetrie en Gynaecologie (onbetaald), tot 2021 |
Geen |
Geen actie |
|
Uijt de Haag |
ANIOS gynaecologie en obstetrie, Wilhelmina KinderZiekenhuis (WKZ) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Leeuwen |
Gynaecoloog UMC Utrecht/WKZ 0,8fte aandacht benigne gynaecologie & kindergynaecologie |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Versluis |
- Gynaecoloog, vakgroep gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Groningen (0.9) fte |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Premenstrueel syndroom - clusterwerkgroep |
||||
|
Bosch |
Stichting Bekkenbodem4All. PR | Belangenbehartiging |
Fotograaf Bisdom Groningen-Leeuwarden. Deels betaald, deels vrijwilligerswerk |
Functie Belangenbehartiging Patiënten organisatie |
Geen |
|
De Boer |
Psychiater/ eerste geneeskundige, Synaeda Psycho Medisch Centrum, Leeuwarden. |
Copromotor, Universitair Centrum Psychiatrie, UMC Groningen. Onderwerp onderzoeksproject: hormonen en depressie. Onbetaald. Afgerond in 2021. |
Geen |
Geen |
|
De Voogd |
Praktijk-houdend huisarts Kaderhuisarts Urogynaecologie |
Geen |
Geen betaling voor kaderhuisarts functies |
Geen |
|
Labots |
Huisarts niet-praktiserend |
Onderzoeker Radboudumc, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde/ Vrouwenstudie Medische Wetenschappen . Onbezoldigd |
Praktiserend huisarts ruim 30 jaar |
Geen actie |
|
Vlaardingerbroek |
Kinderarts-endocrinoloog, LUMC Leiden |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en voor deelname aan de clusterwerkgroepen. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All en de eventueel aangeleverde commentaren worden bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg en de actualiteit van de aanbevelingen beschreven in de te reviseren modules. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie en Pré- en Postpartum Gezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en akkoord.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654).
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.