De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn nog actueel is.

Met ondersteuning van

Orde van Medisch Specialisten

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Veel vrouwen hebben last van milde premenstruele symptomen. Wanneer er echter sprake is van hevige symptomatologie kan er sprake zijn van het premenstrueel syndroom (PMS). Dit komt bij 3-5% van alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd voor. Recent is internationale consensus bereikt over de definitie en diagnostiek van PMS. Dit maakt het mogelijk de wetenschappelijke ontwikkelingen over diagnostiek en therapie te vertalen naar een praktische richtlijn en de huidige, verouderde, richtlijn te herzien.

De NVOG heeft het initiatief genomen tot herzien van de richtlijn “Premenstrueel Syndroom”. Het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten zijn overeengekomen om evidencebased richtlijnen te ontwikkelen en hebben de beroepsvereniging gesteund in de ontwikkeling van deze richtlijn.

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het diagnosticeren en behandelen van vrouwen met het premenstruele syndroom (PMS) in de dagelijkse praktijk.

Richtlijngebruikers

De richtlijn is primair bedoeld voor gynaecologen en artsen in opleiding tot gynaecoloog (AIO’s). Daarnaast kan de richtlijn worden gebruikt door andere betrokken zorgverleners, door patiënten en patiëntenverenigingen.

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit drie gynaecologen een gynaecoloog in opleiding, gemandateerd door hun wetenschappelijke vereniging, en een hoogleraar gezondheidspsychologie.

• Dr. J.H. Schagen van Leeuwen, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
• Mw. dr. C.A.H. Janssen, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
• Mw. J.F. ter Haar, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
• Prof. dr. H.B.M. van der Wiel, hoogleraar gezondheidspsychologie, Wenckebach Instituut, Universitair Medisch Centrum Groningen
• Mw. drs. I. Rijksen, gynaecoloog in opleiding, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
• Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
• Mw. drs. C.F. la Chapelle, adviseur richtlijnontwikkeling Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
• Met dank aan mw. drs. J.W.M. Plevier, informatiespecialist, voor het verrichten van de literatuursearches.

Er bestaat op dit moment geen patiëntenvereniging meer voor de aandoening PMS. Ook het meer algemeen opererende ‘Informatiecentrum Gynaecologie’, dat tot voor kort als algemene patiëntenverenging gynaecologie kon worden aangemerkt, was niet langer actief op het moment dat met het schrijven van deze richtlijn gestart werd. Op 6 maart 2010 organiseerde de NVOG een focusgroep met als doel: vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met het premenstrueel syndroom patiëntgerichter kan worden gemaakt. In verschillende klinieken zijn patiënten bij wie de diagnose PMS gesteld is benaderd voor deelname. Tevoren zijn de vrouwen geïnformeerd over het doel van het focusgroepgesprek. Er zijn ook oproepen geplaatst op drie verschillende internetsites - de patiënten- en artsensite van www.ahmas.nl en op www.pmsinfo.nl - om vrouwen met PMS te werven; er was echter geen respons op deze oproepen via internet. Het focusgroepgesprek werd begeleid door een neutrale moderator met ervaring in focusgroepgesprekken. In totaal namen vijf vrouwen deel aan het focusgroepgesprek. De resultaten zijn samengevat en staan hieronder beschreven.

Aandachtspunten focusgroepgesprek PMS

Een focusgroep gesprek aan de basis van de ontwikkeling van een NVOG richtlijn over het premenstrueel syndroom (PMS).

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroep gesprek van 6 maart 2010 op een rijtje gezet.

Doel van het focusgroep gesprek:

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met het premenstrueel syndroom, patiënt gerichter kan worden toegesneden.

Deelneemsters aan het focusgroep gesprek:

Vanuit de NVOG is het initiatief genomen tot herziening van de bestaande richtlijn "het premenstruele syndroom”. Door de werkgroepleden van de richtlijn PMS zijn in verschillende klinieken patiënten benaderd waarbij de diagnose PMS gesteld is. Tevoren zijn de vrouwen geïnformeerd over het doel van het focus groep gesprek. Er is ook geprobeerd via drie verschillende internetsites vrouwen met PMS te werven. Er was echter geen respons op deze oproepen. Er waren 5 deelneemsters aan het focusgroepgesprek; drie deelneemsterd zeiden een dag van tevoren af. Mogelijk zegt de lage opkomst iets over onze zoektocht naar deelneemsters, of over de gevoeligheid van potentiële kandidaten voor het gesprek. Het blijft daarmee ook de vraag of deze vrouwen representatief zijn voor de doelgroep.

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces:

• Serieus genomen worden in de klachten en herkenning van het ziektebeeld. Er wordt door alle deelnemers duidelijk aangegeven dat er aanvankelijk geen erkenning van het ziektebeeld was, men voelde zich niet gehoord. Er lijkt nog weinig bekendheid omtrent de diagnose en bijbehorende klachten. Dit speelt zowel bij huisartsen als bij gynaecologen.
• Bejegening, empathie en professionele attitude bij de gynaecoloog zijn uiterst belangrijk. De focusgroep deelneemsters bemerken veelal dat artsen beperkt begrip hebben voor patiënten met het premenstrueel syndroom en hierin weinig inleving tonen. Velen richten zich op het uitsluiten van een fysieke diagnose (door te focussen op lichamelijk onderzoek), er moet meer aandacht zijn voor de psyche en beleving van de patiënt.
• Meer kennis over PMS bij alle specialisten, zodat het herkend kan worden en er adequate behandeling en zo nodig doorverwijzing kan plaatsvinden. Bijvoorbeeld klachten van het bewegingsapparaat die ook veroorzaakt kunnen worden door PMS.

Het diagnostische proces:

• Ontbreken van kennis omtrent de diagnose PMS bij de huisarts dan wel gynaecoloog, waardoor het niet herkend wordt.
• Andere problemen moeten geïdentificeerd worden, PMS moet onderscheiden worden van andere / comorbide psychische problematiek. Zoals depressieve stoornissen, angststoornissen, ADHD. Zorg is suboptimaal wanneer een andere aanwezige stoornis niet gediagnosticeerd en eventueel behandeld wordt.
• Vaak ontbreekt bij de hulpverlener het uitvragen van het cyclische karakter. Dit speelt zowel in de 1e lijn (huisarts, psycholoog, GGZ) als in de 2e lijn (gynaecoloog).

De voorlichting, behandeling en nazorg:

• Leefstijl adviezen, bijvoorbeeld over voeding en activiteiten worden niet altijd gegeven, terwijl er wel interesse naar is vanuit de PMS vrouwen.
• Goede voorlichting ontbreekt vaak. Er is behoefte aan goede betrouwbare informatie over PMS, bijvoorbeeld in een folder en/of op internet, met daarin een uitgebreide beschrijving van eventuele symptomen, zodat vrouwen zich daar in kunnen herkennen.
• In de sociale omgeving van de vrouwen is er vaak weinig bekendheid over het premenstrueel syndroom. Dit leidt tot onbegrip vanuit de sociale contacten van de PMS-vrouwen. Wellicht dat het onbegrip afneemt wanneer er in het algemeen meer bekendheid komt over het Premenstrueel Syndroom.

• De gynaecoloog moet ook aandacht voor de psyche van de vrouw hebben en aanbieden om eventueel door te verwijzen naar een psycholoog die gespecialiseerd is in PMS.
• De focusgroep geeft de voorkeur aan meer intercollegiaal overleg met in ieder ziekenhuis 1 gynaecoloog die gespecialiseerd is in PMS.
• De vrouwen uit de focusgroep hadden verschillende ervaringen met medicamenteuze behandelingen. Enkelen hadden zeer goed gereageerd op voorgeschreven medicatie en waren sindsdien klachtenvrij, anderen waren afwachtend gebleven en stonden ambivalent tov evt. ssri gebruik. en waren er dus niet aan begonnen. De pil had bij allen een contraproductief effect gehad.
• Medicamenteuze behandeling kan gegeven worden, indien nodig. Knelpunt is dat het gebruik van SSRI’s een stigmatiserend karakter heeft. Het is van belang dat er goede uitleg wordt gegeven over de indicatie en werking van SSRI’s. Dit zal de acceptatie ervan verhogen. Een patiënte kan dit dan eventueel ook beter uitleggen aan familie en andere sociale contacten.

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn in zijn algemeenheid en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is / wordt verspreid onder de beroepsgroep gynaecologen. Daarnaast is / wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie en is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVOG.

De zoekacties werden in samenwerking met informatiespecialisten uitgevoerd. Uit een oriënterende search bleek dat de Britse Richtlijn van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Management of premenstrual syndrome (Panay, 2007) op een groot deel van de opgestelde uitgangsvragen een evidence based antwoord gaf en zodoende bruikbaar was voor het ontwikkelen van de Nederlandse richtlijn. De RCOG richtlijn vormt dan ook de basis voor deze richtlijn. De zoekstrategie van de Britse richtlijn is opgevraagd, herhaald en geactualiseerd door de informatiespecialist. Relevante literatuur werd door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Nagekomen relevante literatuur is meegenomen.

Afbakening en uitgangsvragen

In deze richtlijn worden de diagnostiek en behandeling van het premenstrueel syndroom door de gynaecoloog beschreven. De diagnostiek verdient de aandacht vanwege een aantal moeilijkheden. Veel vrouwen ervaren soms premenstruele symptomen; wanneer de vaak fysiologische verschijnselen overgaan in de hinderlijke klachten en symptomen van het premenstrueel syndroom (PMS) is echter controversieel. Ook is vaak onduidelijk hoe de klachten op een universele, gevalideerde en eenduidige wijze in kaart te brengen zijn. PMS kende vele definities en het doel van onze richtlijn is tot: a) een algemeen aanvaarde en welomschreven definitie te komen; b) een beschrijving van de meest voorkomende en kenmerkende klachten en symptomen; c) een gevalideerde en algemeen aanvaarde methode te identificeren om de klachten en symptomen te meten en te registreren en; d) een beschrijving te geven van een gevalideerde methode om aan de hand van het voorgaande volgens de definitie de diagnose PMS te kunnen stellen bij vrouwen met premenstruele klachten.

Methode richtlijnontwikkeling

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse, NICE, SIGN en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens is de zoekstrategie van de RCOG opgevraagd, geactualiseerd en herhaald tot en met september 2010. Er waren enkele uitgangsvragen over diagnostiek die niet werden behandeld in de RCOG richtlijn, maar waar de International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD) recent consensus over heeft bereikt (O'Brien et al., 2011). Er is aanvullend handmatig gezocht naar studies van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

De searches werden verder gelimiteerd op literatuur in het Engels en Nederlands. De specifieke zoekactie met gebruikte zoektermen staan in de Zoekverantwoording.

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Wanneer er nauwelijks goede gecontroleerde onderzoeken werden gevonden voor dit onderwerp zijn de studies alleen samengevat in de tekst en niet in evidencetabellen. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.