Ovulatieremming door salpingo-oöforectomie bij vrouwen met PMS

Beoordeeld: 09-11-2023

Uitgangsvraag

Wat is de plaats voor een salpingo-oöforectomie of gecombineerde hysterosalpingo-oöforectomie in de behandeling van PMS?

Aanbeveling

Wees terughoudend met uitvoer van een operatieve behandeling als PMS daarvoor de enige indicatie is.

Overweeg, in multidisciplinair overleg, een operatieve ingreep ter behandeling van PMS en eventuele bijkomende gynaecologische pathologie pas als andere behandelmethoden geen effect hebben gesorteerd. Pas voorafgaand aan een operatieve ingreep een proefbehandeling met een GnRH-analoog toe gedurende tenminste 3 maanden, waarbij tijdens volledige onderdrukking van de cyclus de premenstruele klachten volledig verdwenen moeten zijn.

Consulteer laagdrempelig een medisch psycholoog of psychiater ter ondersteuning van de keuze tot operatieve ingreep.

Beperk bij voorkeur tot een laparoscopische bilaterale adnexextirpatie als een operatieve ingreep vanwege PMS wordt overwogen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van de systematische literatuursearch zijn er geen relevante studies geïdentificeerd die voldeden aan de PICO.

Bilaterale salpingo-oöphorectomie (BSO) met of zonder uterusextirpatie is een permanente vorm van het wegnemen van ovariële activiteit. Deze ingreep wordt slechts zelden met de indicatie PMS verricht. Vanwege de irreversibiliteit en de grote kans op iatrogene schade wordt deze ingreep niet geadviseerd. Data uit een retrospectieve studie naar de ervaring van 47 vrouwen van gemiddeld 42 jaar oud na hysterectomie en bilaterale ovariëctomie met als voornaamste indicatie PMS lieten een blijvende afname van de premenstruele klachten zien. De meerderheid van de vrouwen was binnen een periode van 6 jaar na de ingreep tevreden. Er zijn geen data over hun algemene welbevinden na langere tijd (Cronje, 2004).

Data uit een studie waarbij 14 vrouwen met PMS een bilaterale salpingo-oöphorectomie met hysterectomie ondergingen, tonen blijvend verlichting van de cyclische PMS-klachten en verbetering van kwaliteit van leven (Casson, 1990).

GnRH analogen voorafgaand aan oöphorectomie

Toediening van GnRH-analogen voorafgaand aan de ingreep lijkt waardevol om de effecten van een bilaterale oöphorectomie op PMS-klachten te kunnen voorspellen. Deze strategie is echter nooit wetenschappelijk onderzocht (Wyatt, 2004) en evaluatie van het effect van GnRH-analogen op de klachten kan lastig zijn. Indien de behandeling met analogen zonder add-back wordt gegeven, kunnen er namelijk oestrogeendervingsklachten optreden, die de verlichting van de PMS-klachten vertroebelen. Als er wel add-back wordt gegeven is het resultaat daarvan mogelijk niet geheel vergelijkbaar met de situatie na een chirurgische adnexextirpatie zonder add-back. Vanwege de irreversibiliteit van een operatieve ingreep, adviseert de werkgroep wel een proefbehandeling met GnRH-analogen ondanks de beschreven beperkingen daarvan. Vrouwen bij wie alleen een hysterectomie is gedaan, met behoud van de ovaria, zullen naar verwachting hun cyclische symptomen houden (ovariële cyclussyndroom) (Studd, 2004). Een bilaterale ovariëctomie met of zonder uterusextirpatie zal waarschijnlijk de cyclische klachten, al dan niet geheel, doen verdwijnen.

Als er andere redenen zijn voor een operatieve verwijdering van uterus en/of een adnex bij vrouwen met ernstige, onbehandelbare premenstruele klachten kan men met de patiënte bespreken of bovengenoemde ingreep een optie is. In de regel is de werkgroep van mening dat met de indicatie PMS voor het verwijderen van ovaria men uiterst terughoudend moet zijn. Er zal tevoren uitgebreide counseling moeten plaatsvinden over de ingrijpende (overige) gevolgen van adnexextirpatie zoals de premature climacteriële status, het toegenomen risico op osteoporose en hart-vaatlijden, seksuele disfuncties, depressiviteit, agitatie, stemmingswisselingen en vaginale droogheid. Deze gevolgen overlappen deels de PMS-klachten.

Ook de noodzaak van hormoonsubstitutie (waarbij progestagenen weer symptomen kunnen uitlokken) tot aan de natuurlijke overgangsleeftijd, dient met de patiënte te worden besproken. Verder adviseert de werkgroep multidisciplinair overleg met bijvoorbeeld een medisch psycholoog of psychiater voordat vanwege deze indicatie tot adnexextirpatie wordt overgegaan. Bij vrouwen jonger dan 40 jaar bestaat er volgens de werkgroep nooit een indicatie voor operatie met alleen de diagnose PMS.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor patiënten met een grote lijdensdruk van PMS en een positief effect daarop van toediening van GnRH-analogen kan een operatieve ingreep bestaande uit dubbelzijde adnexverwijdering ervaren worden als de ultieme behandeling. Hiermee komt dan een einde aan de herhaalde toedieningen van GnRH-analogen, waarbij een subgroep hormoonschommelingen en toename van klachten ervaart aan het einde van de werkingsduur van een GnRH-depot.

Kosten (middelenbeslag)

De eenmalige hoge kosten van een operatieve ingreep kunnen worden afgewogen tegen de kosten van langdurig herhaald toedienen van prijzige GnRH-analogen. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënte kan deze kosteneffectiviteitsanalyse gunstig uitvallen richting de ene of de andere behandeling.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Bovengenoemde overwegingen kunnen besproken worden met patiënte. Als zij volledig is ingelicht over de procedures, risico’s, korte en lange termijn gevolgen en bijkomende aspecten zoals kosten van de behandelopties kan in gezamenlijkheid (shared decision making) een besluit genomen worden.

Rationale van de aanbeveling

Operatieve behandeling van PMS in de vorm van een laparoscopische bilaterale adnexextirpatie is een interventie waarvan alleen in retrospectieve studies op de korte en middellange termijn goede resultaten zijn beschreven. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor het langdurige effect van deze ingreep op PMS-klachten. Omdat de interventie irreversibel is en risico’s met zich meebrengt op iatrogene schade en lange termijn gevolgen, beschouwt de werkgroep deze behandeling als ultimum refugium.

Onderbouwing

Achtergrond

De huidige richtlijn acht een operatieve behandeling voor PMS alleen geïndiceerd indien andere behandelmethoden tekortschieten en waarnaast blijkt dat bij volledige onderdrukking van de cyclus de klachten volledig verdwenen zijn. Indien een operatieve ingreep wordt overwogen, gaat de voorkeur uit naar beperking tot een laparoscopische bilaterale adnexextirpatie. Deze ingreep is een optie als er óók andere redenen zijn voor een operatie. Als PMS de enige indicatie is dient men uiterst terughoudend te zijn, vanwege de onomkeerbare gevolgen van een oöforectomie.

Samenvatting literatuur

No studies were included in the analysis of the literature; therefore no systematic literature analysis was performed.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the effectiveness of salpingo-oophorectomy or combined hysterosalpingo-oophorectomy compared to no treatment in women with PMS?

P: Women with PMS.

I: Salpingo-oophorectomy or combined hysterosalpingo-oophorectomy.

C: No treatment.

O: PMS complaints: abdominal pain, mastalgia, edema, bloating, depressive symptoms.
Short-term risks of hysterosalpingo-oophorectomy: bleeding, infection, damage to nearby organs, pelvic pain. Long term: menopausal signs and symptoms, depression or anxiety, heart disease, memory problems, decreased libido, osteoporosis.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered short-term risks of the hysterosalpingo-oophorectomy as crucial outcome measures and PMS complaints as important measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until April 9^th, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 39 hits. Studies were selected based on the following criteria: the subjects were women with PMS, the treatment consisted of salpingo-oophorectomy and was compered to no treatment. Four studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see Table of excluded studies), and no studies were included.

Referenties

Cronje WH, Vashisht A, Studd JW. Hysterectomy and bilateral oophorectomy for severe premenstrual syndrome. Hum Reprod. 2004 Sep;19(9):2152-5.
Casson P, Hahn PM, Van Vugt DA, Reid RL. Lasting response to ovariectomy in severe intractable premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1990 Jan;162(1):99-105
Studd J. Hormone therapy for reproductive depression in women. Post Reprod Health. 2014 Dec;20(4):132-7.
Studd J, Panay N. Hormones and depression in women. Climacteric. 2004 Dec;7(4):338-46.
Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KM, Jones PW, O'Brien PM. The effectiveness of GnRHa with and without 'add-back' therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. BJOG. 2004 Jun;111(6):585-93.

Evidence tabellen

No studies were included in the literature analysis.

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Chin, 2016	Does not comply with PICO (review)
Freeman, 2010	Does not comply with PICO (review, wrong outcome)
Maharaj, 2015	Does not comply with PICO (narrative review)
Nevatte, 2013	Does not comply with PICO (review, consensus article)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-11-2023

Laatst geautoriseerd : 09-11-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Patiëntenfederatie Nederland
Stichting Bekkenbodem4All

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules zijn in 2020 per module schrijvers en meelezers benoemd. Deze personen werden aangewezen als vertegenwoordigers door de relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij de in de module beschreven zorg (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep). Alle schrijvers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een schrijfgroep. Alle meelezers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een clusterwerkgroep. In totaal resulteerde dit dus in zes werkgroep en zes clusterwerkgroepen.

Voorzitter project (technisch voorzitter)

Timmermans A. (Anne), gynaecoloog, AmsterdamUMC, NVOG

Werkgroep richtlijn Premenstrueel Syndroom

Dijkstra J.R. (Jeroen), gynaecoloog, Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVOG

Traas-Hofmans M.A.F. (Maaike), gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn en Zutphen, NVOG

Uijt de Haag J.A.M. (Jenna), ANIOS gynaecologie en obstetrie, Wilhelmina KinderZiekenhuis (WKZ), NVOG

van Leeuwen J. (Jeanette), gynaecoloog, UMCU te Utrecht, NVOG

Versluis M.A.C. (Marco), gynaecoloog, UMCG te Groningen, NVOG

Clusterwerkgroep richtlijn Premenstrueel syndroom

Bosch M. (Marlies), patiëntvertegenwoordiger, Bekkenbodem4All

de Boer M.K. (Marrit), psychiater, Synaeda Psycho Medisch Centrum te Leeuwarden, NVvP

de Voogd I. (Ingrid), huisarts, NHG

Labots-Vogelesang S.M. (Marijke), huisarts, NHG

Vlaardingerbroek H. (Hester), kinderarts-endocrinoloog, LUMC te Leiden, NVK

Ondersteuning project

Abdollahi M. (Mohammadreza), adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Labeur Y.J. (Yvonne), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Sussenbach A.E. (Annelotte), junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Verhoeven M. (Maxime), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Projectleiding

Augustus 2022- nu Mostovaya I.M. (Irina) (projectleider), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

April 2020 tot augustus 2021: Bijlsma-Rutte A. (Anne), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

September 2021 tot januari 2022: Venhorst K. (Kristie), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Februari 2022 tot juni 2022: Göthlin M. (Mattias), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Timmermans (technisch voorzitter van het project)	Gynaecoloog, Amsterdam UMC (0.5 fte) gynaecoloog, Bergman Vrouwenzorg Amsterdam (0.3 fte): gedetacheerd vanuit Amsterdam UMC	Commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald); projectgroep Gynae Goes Green NVOG (onbetaald)	Geen	Geen actie
Premenstrueel syndroom - werkgroep
Dijkstra	Gynaecoloog, fulltime, Isala Zwolle	(Plaatsvervangend) opleider gynaecologie, onbetaald Bestuurslid sedatie commissie Isala, onbetaald Lid onderzoeksgroep "my choiche trial" (The MYoma treatment Comparison study: High intensity image guided fOcused ultrasound versus standard (minimally) Invasive fibroid care - a (Cost) Effectiveness analysis, Trial NL8863), onbetaald Voorzitter Werkgroep psychosomatische Obstetrie en Gynaecologie, onbetaald Second opinion arts voor "de tweede arts online", betaald Trainer voor het Myosure device, Hologic, betaald Lid European advisory board Hologic, betaald	Geen	Louter betrokken bij besluitvorming rondom modules PMS. Niet betrokken bij de besluitvorming rondom HMB, myomectomieën, endometriumablatie etc.
Traas-Hofmans	Gynaecoloog - subspecialist voortplantingsgeneeskunde Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn en Zutphen	Secretaris NVOG-werkgroep Psychosomatische Obstetrie en Gynaecologie (onbetaald), tot 2021 Coördinator medisch team Buddy Runs Achterhoek (onbetaald)	Geen	Geen actie
Uijt de Haag	ANIOS gynaecologie en obstetrie, Wilhelmina KinderZiekenhuis (WKZ)	Geen	Geen	Geen actie
Van Leeuwen	Gynaecoloog UMC Utrecht/WKZ 0,8fte aandacht benigne gynaecologie & kindergynaecologie	Geen	Geen	Geen actie
Versluis	- Gynaecoloog, vakgroep gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Groningen (0.9) fte - Deelnemer werkgroep Premenstrueel Syndroom.	Geen	Geen	Geen actie
Premenstrueel syndroom - clusterwerkgroep
Bosch	Stichting Bekkenbodem4All. PR \| Belangenbehartiging	Fotograaf Bisdom Groningen-Leeuwarden. Deels betaald, deels vrijwilligerswerk	Functie Belangenbehartiging Patiënten organisatie	Geen
De Boer	Psychiater/ eerste geneeskundige, Synaeda Psycho Medisch Centrum, Leeuwarden.	Copromotor, Universitair Centrum Psychiatrie, UMC Groningen. Onderwerp onderzoeksproject: hormonen en depressie. Onbetaald. Afgerond in 2021.	Geen	Geen
De Voogd	Praktijk-houdend huisarts Kaderhuisarts Urogynaecologie	Geen	Geen betaling voor kaderhuisarts functies	Geen
Labots	Huisarts niet-praktiserend	Onderzoeker Radboudumc, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde/ Vrouwenstudie Medische Wetenschappen . Onbezoldigd Geen betaalde functie	Praktiserend huisarts ruim 30 jaar Expertise als onderzoeker Premenstrueel syndroom In verleden wetenschappelijk medewerker NHG, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap	Geen actie
Vlaardingerbroek	Kinderarts-endocrinoloog, LUMC Leiden	Geen	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en voor deelname aan de clusterwerkgroepen. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All en de eventueel aangeleverde commentaren worden bekeken en verwerkt.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg en de actualiteit van de aanbevelingen beschreven in de te reviseren modules. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) / Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland (PFN), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en akkoord.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654).

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Premenstrueel syndroom (PMS)