Ovulatieremming door orale anticonceptiva (OAC) bij vrouwen met PMS
Uitgangsvraag
Zijn OAC (orale anticonceptiva) effectief bij de behandeling van PMS (premenstrueel syndroom)?
Deze vraag bevat de volgende deelvragen:
1. Wat is de effectiviteit van het traditionele combinatiepreparaat vergeleken met placebo bij vrouwen met PMS?
2. Wat is de effectiviteit van de subgroep drospirenonhoudend OAC vergeleken met niet-drospirenonhoudend OAC?
Aanbeveling
Bespreek dat OAC met of zonder drospirenon effectiever zijn dan placebo bij de behandelingen van PMS.
Leg het DVT-risico bij OAC met en zonder drospirenon uit aan de patiënt.
Adviseer bij voorkeur een 2de generatie OAC of OAC met drospirenon als behandeling van premenstruele klachten.
Overwegingen
De werkgroep heeft literatuuronderzoek gedaan naar de effectiviteit van het traditionele combinatiepreparaat ten opzichte van een placebo bij vrouwen met PMS. Op basis van de resultaten van de literatuuranalyse vermindert OAC PMS-klachten in vergelijking met Placebo bij vrouwen met PMS. Het gewicht van bewijs werd als hoog beoordeeld.
De gepubliceerde onderzoeken naar de behandeling van PMS met OAC betreft overwegend onderzoek met drospirenonhoudende OAC. Deze laten een positief effect zien op de klachten bij PMS en PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder). Veel, maar niet alle van deze onderzoeken zijn gefinancierd door de farmaceutische industrie (Foidart et al., 2000; Freeman et al., 2001a; Pearlstein et al., 2005; Yonkers et al., 2005, Shehata 2020). Onderzoeken naar OAC met een ander progestativum zijn beperkt in aantal en kwaliteit.
Vrouwen met PMS vertonen vaker andere genetische polymorfismen voor presynaptische serotonine receptoren dan vrouwen die geen last van premenstruele aandoeningen hebben (Dhingra et al., 2007). Verschillen in deze polymorfismen verklaren wellicht de heterogeniteit van niet alleen de reactie van vrouwen op progestativa en diens metabolieten, maar ook de verschillen in respons op hormonale therapie in het algemeen. OAC met drospirenon lijken de voorkeur te hebben bij behandeling van PMS. Het is echter te overwegen om andere OAC te proberen afhankelijk van de patiënte.
Er zijn geen studies die de effectiviteit van OAC bij de behandeling van premenstruele aandoeningen over langere perioden hebben onderzocht. Ook het continu doorslikken van een OAC is niet onderzocht.
De effecten van OAC zijn in de regel bestudeerd bij vrouwen met anticonceptiewens. Het is niet aannemelijk dat het effect bij vrouwen zonder anticonceptiewens anders zou zijn.
Er zijn maar weinig placebogecontroleerde trials gedaan naar de behandeling van PMS met OAC.
In een Cochrane review uit 2012 werden 5 studies geïncludeerd met totaal 1920 vrouwen (Lopez, 2012). Twee placebogecontroleerde studies vergeleken het effect van drospirenon 3 mg / ethinylestradiol 20 g dan met placebo bij vrouwen met PMDD. De interventiegroepen vertoonden minder ernstige premenstruele symptomen na drie maanden (MD ‐7,92; 95% BI ‐11,16 tot ‐4,67). Ook werd een effect gevonden op secundaire uitkomstmaten zoals productiviteit en sociale activiteit. Bijwerkingen kwamen overeen met die beschreven in het farmacotherapeutisch kompas. In drie onderzoeken is het effect van drospirenon 3 mg / ethinylestradiol 30 µg op minder ernstige symptomen onderzocht. Een van deze studies beschreef onvoldoende uitkomsten. In een andere studie werd de interventie vergeleken met levonorgestrel 150 µg / ethinylestradiol 30 µg over een duur van 6 maanden maar leverde onvoldoende gegevens op. Tot slot werd in een studie drospirenon 3 mg / ethynylestradiol 30 µg vergeleken met desogestrel 150 µg plus ethinylestradiol 30 µg over een periode van 2 jaar. Er werd geen significant verschil gevonden (OR 1,02; 95% BI 0,78 tot 1,33) wat zou kunnen wijzen op een vergelijkbaar effect van beiden op de klachten. De Cochrane review concludeert dat een drospirenonhoudende pil effectief lijkt bij de behandeling van hevige premenstruele klachten. Het is niet duidelijk of deze effecten langer dan drie maanden aan houden en er wordt opgeroepen tot meer onderzoek. Een meta analyse uit 2021 liet een positief effect zien van verschillende OAC op PMS klachten en vond geen verschil in effectiviteit tussen verschillende OAC (de Wit, 2021).
Verondersteld wordt dat dit vooral komt door de progestagene component in orale anticonceptiva. Metabolieten van progestativa hebben een effect op GABA-A-receptoren en kunnen zo echter PMS klachten oproepen bij hiervoor gevoelige vrouwen (Andreen et al., 2009; Klatzkin, Morrow, Light, Pedersen, & Girdler, 2006; Rapkin, 2003).
OAC continu versus cyclisch
In de bovengenoemde Cochrane review werden alleen cyclische regimes met de combinatiepil geanalyseerd. Er werden geen trials gevonden waarin PMS patiënten werden gerandomiseerd voor een continu dan wel cyclisch regime. Er is beperkt onderzoek waarbij continu gebruik wordt vergeleken met cyclisch. Dit onderzoek laat zien dat er geen bezwaar is tegen, en mogelijk een voordeel van, continu gebruik.
Aanbevelingen
OAC met drospirenon is effectief voor de behandeling van premenstruele klachten. De effectiviteit van niet-drospirenonhoudend OAC ten opzichte van drospirenonhoudend OAC is niet goed onderzocht. Er is geen bezwaar om in overleg met patiënte een niet-drospirenonhoudend OAC voor te schrijven. Daarbij dient het tromboserisico mee te worden gewogen. De tromboserisico’s van Drospirenon staan beschreven in de NHG-standaard Anticonceptie.
Onderbouwing
Achtergrond
In de richtlijn module “ovulatieremming door anticonceptiva bij PMS” wordt beschreven dat OAC een optie kan zijn voor vrouwen met PMS met behoefte aan anticonceptie. Bij onvoldoende effect kan een OAC met drospirenon 24+4 worden gebruikt. Daarnaast zijn er geen trials die in gaan op het effect bij langdurig gebruik of bij doorslikken van een OAC. Ook opmerkelijk is dat de RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)-richtlijn een wat positievere toon heeft ten aanzien van OAC bij PMS. De RCOG richtlijn adviseert een drospirenonhoudend OAC als eerstelijnsbehandeling. Ook geven ze aan dat recente data meer spreken in het voordeel van OAC continu.
Conclusies
|
Low GRADE |
COC may reduce PMS complaints when compared with placebo in women with PMS.
Sources: Shehata (2020) |
|
Low GRADE |
COC may result in higher side effects when compared with placebo in women with PMS.
Sources: Shehata (2020) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Shehata (2020), in a randomized double-blind placebo-controlled three-arm trial, compared efficacy of fluoxetine plus combined oral contraceptives (COC) versus COC alone in treating 300 women with severe PMS. Group 1 received oral fluoxetine 20 mg daily in addition to COC containing drospirenone daily for 21 days. Group 2 received COC containing drospirenone daily for 21 days in addition to daily oral placebo. Group 3 received placebo similar to COC and oral placebo similar to fluoxetine. Drug duration was 6 months, and women kept daily records of their symptoms using the Daily Record of Severity of Problems (DSRP) form. The main outcome was the number of women with improved PMS in the final cycle of treatment. The main limitation of the study is that all results are depended on the subjective evaluation of the women’s symptoms which may differ from woman to another and is related to the patient’s previous symptoms experience and level of anxiety.
Results
PMS complaints
The study by Shehata (2020) showed that women with improved PMS decreased progressively between groups during the last treatment month (65% vs. 50% and 2% respectively; p < 0.0001). Their results showed that adding fluoxetine to COC significantly reduced mean DRSP scores in the 5 days before menstruation. The difference between luteal and proliferative phase scores when compared to COC alone, increased the proportion of women with improved PMS and improved the overall severity of PMS. They found that combined use of fluoxetine and COC containing drospirenone is superior to COC in severe PMS.
Side effects of COC
The proportion of women reporting side effects was higher in the fluoxetine and COC group when compared to the COC group (p = 0.041), but the difference in side effects was significant only for nausea (p = 0.015). The COC group had higher proportion of women reporting side effects when compared to the placebo (p = 0.005), but there was no significant difference in the incidence of individual side effects.
Level of evidence of the literature
The level of evidence (GRADE method) is determined per comparison and outcome measure and is based on results from RCTs and therefore starts at level “high”. The level of evidence regarding the outcome measure PMS complaints and Side effects of COC downgraded two levels to a low GRADE because of imprecision (low number of included patients).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: what is the effectivity of COC (combined oral contraceptives) compared to a placebo in women with PMS?
P: Women with PMS.
I: Treatment with COC.
C: Placebo.
O: PMS complaints: stomach aches, mastalgia, oedema, bloating, depressive complaints; Side effects of COC: nausea, intermenstrual bleeding, mastalgia.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered no outcome measure to be crucial for decision-making; PMS complaints and side effects of COC as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 5-2-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 357 hits. Studies were selected based on the following criteria: 1) The study population consisted of women with PMS, 2) The study compared COC with placebo.
51 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full texts, 50 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study (Shehata 2020) was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Andreen, L., Nyberg, S., Turkmen, S., van, W. G., Fernandez, G., & Backstrom, T. (2009). Sex steroid induced negative mood may be explained by the paradoxical effect mediated by GABAA modulators. Psychoneuroendocrinology, 34, 1121-1132.
- de Wit AE, de Vries YA, de Boer MK, Scheper C, Fokkema A, Janssen CAH, Giltay EJ, Schoevers RA. Efficacy of combined oral contraceptives for depressive symptoms and overall symptomatology in premenstrual syndrome: pairwise and network meta-analysis of randomized trials. Am J Obstet Gynecol. 2021 Dec;225(6):624-633.
- Dhingra, V., Magnay, J. L., O'Brien, P. M., Chapman, G., Fryer, A. A., & Ismail, K. M. (2007). Serotonin receptor 1A C(-1019)G polymorphism associated with premenstrual dysphoric disorder. Obstet.Gynecol., 110, 788-792.
- Foidart, J. M., Wuttke, W., Bouw, G. M., Gerlinger, C., & Heithecker, R. (2000). A comparative investigation of contraceptive reliability, cycle control and tolerance of two monophasic oral contraceptives containing either drospirenone or desogestrel. Eur.J Contracept.Reprod.Health Care, 5, 124-134.
- Freeman, E. W., Kroll, R., Rapkin, A., Pearlstein, T., Brown, C., Parsey, K. et al. (2001a). Evaluation of a unique oral contraceptive in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Womens Health Gend.Based.Med., 10, 561-569.
- Klatzkin, R. R., Morrow, A. L., Light, K. C., Pedersen, C. A., & Girdler, S. S. (2006). Associations of histories of depression and PMDD diagnosis with allopregnanolone concentrations following the oral administration of micronized progesterone. Psychoneuroendocrinology, 31, 1208-1219.
- Lopez, L. M., Kaptein, A. A., & Helmerhorst, F. M. (2009). Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD006586.
- Pearlstein, T. B. & Stone, A. B. (1994). Long-term fluoxetine treatment of late luteal phase dysphoric disorder. J Clin.Psychiatry, 55, 332-335.
- Shehata NAA, Moety GAFA, El Wahed HAA, Fahim AS, Katta MA, Hussein GK. Does Adding Fluoxetine to Combined Oral Contraceptives Containing Drospirenone Improve the Management of Severe Premenstrual Syndrome? A 6-Month Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Three-Arm Trial. Reprod Sci. 2020 Feb;27(2):743-750.
- Rapkin, A. (2003). A review of treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Psychoneuroendocrinology, 28 Suppl 3, 39-53.
- Yonkers, K. A., Brown, C., Pearlstein, T. B., Foegh, M., Sampson-Landers, C., & Rapkin, A. (2005). Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet.Gynecol, 106, 492-501.
Evidence tabellen
Research question: What is the effectivity of COC (combined oral contraceptives) compared to a placebo in women with PMS?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Shehata 2020 |
Type of study: Randomized double-blind placebo-controlled three-arm trial
Setting and country: Cairo and Beni- Suef University Hospitals, Egypt August 2013 to June 2015.
Funding and conflicts of interest: This work is completely self-funded. The authors declare that they have no conflict(s) of interest. |
Inclusion criteria: Women aged 20–40 years, with regular menstrual cycles and severe PMS Exclusion criteria: underlying psychiatric disease from women’s history; body mass index (BMI) > 35; women seeking fertility; and women with contraindication to COC (as diabetes, hypertension, or thromboembolic disease).
N total at baseline: 300 Intervention1 : 100 Intervention2: 100 Control: 100
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I1: 31.2 ± 6.1 I2: 29.9 ± 6.3 C: 29.9 ± 5.8 Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
group one (fluoxetine and COC group) received COC containing drospirenone (drospirenone 3 mg + ethinylestradiol 0.03 mg; Yasmin® Schering AG, Egypt) daily for 21 days starting from the third day of menstruation in addition to oral fluoxetine (Prozac® Elli Lilly, USA) 20 mg daily.
Group two (COC group) received COC containing drospirenone daily for 21 days starting from the third day of menstruation in addition to a daily oral placebo.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Group three (placebo group) received oral placebo similar to COC daily for 21 days starting from the third day of menstruation in addition to a daily oral placebo similar to fluoxetine. |
Length of follow-up: 6 months
Loss-to-follow-up: Intervention1:3 (3%) Reasons (describe) Dropout patients
Intervention1: 2(2%) Reasons (describe) Dropout patients
Control: 2 (2%) Reasons (describe) Dropout patients
Incomplete outcome data: Intervention: 0 (0%) Reasons (describe)
Control: 0 (0%) Reasons (describe)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Proportion of women with improved PMS in the final cycle of treatment
I1: 65% I2: 50% C: 2% P= <0.0001
Mean DRSP b scores in the 5 days before menstruation scores in the 6 treatment months I1: 48.0 ± 4.3 I2: 56.9 ± 6.3 C: 80 ± 13.9 P= <0.001
Mean difference between luteal and follicular phases DRSP scores in the 6 treatment months
I1: 13.8 ± 5.2 I2: 19.2 ± 9.4 C: 35.6 ± 11.0 P= <0.001
Proportion of women reporting side effects in the final cycle at the end of treatment
I1: 28% I2: 16% C: 4% P= <0.001
|
Authors conclusion: We concluded that adding fluoxetine to COC containing Drospirenone reduces DRSP scores, increases the proportion of women with improved PMS, and reduces overall PMS severity in women with severe PMS when compared to COC alone. The same findings were found when COC was compared to placebo. Clinical implications of the study include providing a more effective treatment of severe PMS for women not seeking fertility.
The main limitation of the study is that all the results depended on the subjective evaluation of the women’s symptoms which may differ from woman to another and is related to the patient’s previous symptoms experience and level of anxiety. |
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
Low Some concerns High
|
|
Shehata, 2020
|
Definitely yes;
Reason: computer generated random numbers |
Definitely yes;
Reason: Packed COC and a placebo similar in size, colour, and structure to COC in identical opaque black bottles and packed fluoxetine and a placebo similar in size, colour, and structure to fluoxetine in identical opaque brown bottles. |
Definitely yes;
Reason: Neither the investigators nor the participants knew if the brown bottles contained COC or placebo or if the black bottles contained fluoxetine or placebo before the codes were broken at the end of the study. |
Probably no;
Reason: Reason for loss to follow up not provided. |
Probably yes;
Reason: All predefined outcomes were reported. No protocol available |
Probably yes;
Reason: No other bias or limitations |
Low
|
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Alevizou 2018 |
Does not comply with PICO (wrong population+ review) |
|
Allen 2012 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Bahamondes 2015 |
Does not comply with PICO (review without search strategy) |
|
Biggs 2011 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Breech 2009 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Carlini 2020 |
Does not comply with PICO (wrong population + narrative review) |
|
Ciećwiez 2011 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Cirillo 2012 |
Does not comply with PICO (wrong population + wrong outcome) |
|
Eisenlohr-Moul 2017 |
RCT but does not comply with PICO (wrong population) |
|
Ekenros 2019 |
Cross over design Non-OC Starters and OC Starters 12 pts in each group- OC group 8 pts |
|
Freeman 2012 |
Does not comply with PICO (review) |
|
Freeman 2010 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Frey 2013 |
Does not comply with PICO (wrong population + wrong study design) |
|
Guang-Sheng 2010 |
Does not comply with PICO (wrong population) |
|
Halbreich 2012 |
Does not comply with PICO (wrong population: PMDD) |
|
Hin 2017 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Hofmeister, S.; Bodden, S.; 2016 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Jarosz 2017 |
Does not comply with PICO (wrong intervention, wrong outcome) |
|
Javidan 2014 |
Does not comply with PICO (wrong comparison- no placebo, wrong intervention) |
|
Kancheva Landolt 2020 |
Does not comply with PICO (wrong intervention) |
|
Kelly 2010 |
Does not comply with PICO (wrong population) |
|
Kurian 2018 |
Does not comply with PICO (wrong population, drug, outcome) |
|
Kwan 2015 |
Does not comply with PICO (wrong population, wrong outcome) |
|
Lanza di Scalea 2019 |
Does not comply with PICO (wrong population +narrative review) |
|
Lopez 2012 |
Does not comply with PICO (wrong population: PMDD in included studies review- One new RCT included from previous version which is already excluded in our search. ) |
|
Machado 2016 |
RCT but does not comply with PICO (wrong population) |
|
Machado 2011 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Marr 2010 |
Does not comply with PICO (sub analysis of RCT by Yonker and wrong population: PMDD) |
|
Marr 2011 |
Does not comply with PICO (sub analysis of RCT by Yonker and wrong population: PMDD) |
|
Naheed 2017 |
Does not comply with PICO (wrong drug) |
|
Nevatte 2013 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Nyberg 2013 |
Does not comply with PICO (Uncontrolled study) |
|
Panay 2011 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Peters 2017 |
Does not comply with PICO (wrong population + wrong study design) |
|
Rapisarda 2018 |
Does not comply with PICO (wrong population+ review) |
|
Rapkin 2013 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Rapkin 2013 |
Does not comply with PICO (wrong population + narrative review) |
|
Reid 2018 |
Does not comply with PICO (wrong population+ review) |
|
Saduakassova 2014 |
Foreign language |
|
Sammon 2016 |
Does not comply with PICO (wrong outcome + wrong study design) |
|
Schindler 2013 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Sepede 2020 |
Does not comply with PICO (wrong population+ review) |
|
Shehata 2016 |
Retracted by Elsevier |
|
Shehata 2019 |
Not an article |
|
Shobeiri 2015 |
Does not comply with PICO (wrong population) |
|
Takeda 2015 |
Does not comply with PICO (wrong population) |
|
van der Leij 2010 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Verma 2014 |
Does not comply with PICO (narrative review) |
|
Wichianpitaya 2013 |
Does not comply with PICO (wrong comparison) |
|
Yonkers 2017 |
Does not comply with PICO (wrong population: PMDD and wrong intervention and wrong comparison: women using drospirenone were excluded)- a secondary analysis and the study was not planned to address potential differences between CHC and non-CHC women in terms of their differences in perimenstrual symptom expression. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-11-2023
Laatst geautoriseerd : 09-11-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules zijn in 2020 per module schrijvers en meelezers benoemd. Deze personen werden aangewezen als vertegenwoordigers door de relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij de in de module beschreven zorg (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep). Alle schrijvers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een schrijfgroep. Alle meelezers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een clusterwerkgroep. In totaal resulteerde dit dus in zes werkgroep en zes clusterwerkgroepen.
Voorzitter project (technisch voorzitter)
Timmermans A. (Anne), gynaecoloog, AmsterdamUMC, NVOG
Werkgroep richtlijn Premenstrueel Syndroom
Dijkstra J.R. (Jeroen), gynaecoloog, Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVOG
Traas-Hofmans M.A.F. (Maaike), gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn en Zutphen, NVOG
Uijt de Haag J.A.M. (Jenna), ANIOS gynaecologie en obstetrie, Wilhelmina KinderZiekenhuis (WKZ), NVOG
van Leeuwen J. (Jeanette), gynaecoloog, UMCU te Utrecht, NVOG
Versluis M.A.C. (Marco), gynaecoloog, UMCG te Groningen, NVOG
Clusterwerkgroep richtlijn Premenstrueel syndroom
Bosch M. (Marlies), patiëntvertegenwoordiger, Bekkenbodem4All
de Boer M.K. (Marrit), psychiater, Synaeda Psycho Medisch Centrum te Leeuwarden, NVvP
de Voogd I. (Ingrid), huisarts, NHG
Labots-Vogelesang S.M. (Marijke), huisarts, NHG
Vlaardingerbroek H. (Hester), kinderarts-endocrinoloog, LUMC te Leiden, NVK
Ondersteuning project
Abdollahi M. (Mohammadreza), adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Labeur Y.J. (Yvonne), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Sussenbach A.E. (Annelotte), junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Verhoeven M. (Maxime), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Projectleiding
Augustus 2022- nu Mostovaya I.M. (Irina) (projectleider), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
April 2020 tot augustus 2021: Bijlsma-Rutte A. (Anne), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
September 2021 tot januari 2022: Venhorst K. (Kristie), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Februari 2022 tot juni 2022: Göthlin M. (Mattias), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Timmermans (technisch voorzitter van het project) |
Gynaecoloog, Amsterdam UMC (0.5 fte) |
Commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald); projectgroep Gynae Goes Green NVOG (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Premenstrueel syndroom - werkgroep |
||||
|
Dijkstra |
Gynaecoloog, fulltime, Isala Zwolle |
(Plaatsvervangend) opleider gynaecologie, onbetaald |
Geen |
Louter betrokken bij besluitvorming rondom modules PMS. Niet betrokken bij de besluitvorming rondom HMB, myomectomieën, endometriumablatie etc. |
|
Traas-Hofmans |
Gynaecoloog - subspecialist voortplantingsgeneeskunde |
Secretaris NVOG-werkgroep Psychosomatische Obstetrie en Gynaecologie (onbetaald), tot 2021 |
Geen |
Geen actie |
|
Uijt de Haag |
ANIOS gynaecologie en obstetrie, Wilhelmina KinderZiekenhuis (WKZ) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Leeuwen |
Gynaecoloog UMC Utrecht/WKZ 0,8fte aandacht benigne gynaecologie & kindergynaecologie |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Versluis |
- Gynaecoloog, vakgroep gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Groningen (0.9) fte |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Premenstrueel syndroom - clusterwerkgroep |
||||
|
Bosch |
Stichting Bekkenbodem4All. PR | Belangenbehartiging |
Fotograaf Bisdom Groningen-Leeuwarden. Deels betaald, deels vrijwilligerswerk |
Functie Belangenbehartiging Patiënten organisatie |
Geen |
|
De Boer |
Psychiater/ eerste geneeskundige, Synaeda Psycho Medisch Centrum, Leeuwarden. |
Copromotor, Universitair Centrum Psychiatrie, UMC Groningen. Onderwerp onderzoeksproject: hormonen en depressie. Onbetaald. Afgerond in 2021. |
Geen |
Geen |
|
De Voogd |
Praktijk-houdend huisarts Kaderhuisarts Urogynaecologie |
Geen |
Geen betaling voor kaderhuisarts functies |
Geen |
|
Labots |
Huisarts niet-praktiserend |
Onderzoeker Radboudumc, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde/ Vrouwenstudie Medische Wetenschappen . Onbezoldigd |
Praktiserend huisarts ruim 30 jaar |
Geen actie |
|
Vlaardingerbroek |
Kinderarts-endocrinoloog, LUMC Leiden |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en voor deelname aan de clusterwerkgroepen. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All en de eventueel aangeleverde commentaren worden bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg en de actualiteit van de aanbevelingen beschreven in de te reviseren modules. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) / Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland (PFN), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en akkoord.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654).
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.