Premenstrueel syndroom (PMS)

Initiatief: NVOG Aantal modules: 14

Ovulatieremming door oophorectomie bij PMS

Uitgangsvraag

Is ovulatieremming met behulp van orale anticonceptiva (oac), gonadotrophin releasing hormone analogen (GnRH), danazol, progestagenen, oestrogenen of door chirurgische verwijdering van de ovaria effectief bij de behandeling van premenstruele aandoeningen?

  • Is er plaats voor een salpingo-oophorectomie of gecombineerde hysterosalpingo- oophorectomie in de behandeling van PMS?

Aanbeveling

De werkgroep acht een operatieve behandeling van PMS alléén in de regel niet geïndiceerd.

 

Een operatieve ingreep ter behandeling van PMS en eventuele bijkomende gynaecologische pathologie dient pas in multidisciplinair overleg overwogen te worden nadat andere behandelmethoden geen effect gesorteerd hebben, waaronder minimaal drie maanden een GnRH analoog, waarbij tijdens volledige onderdrukking van de cyclus door het analoog de premenstruele klachten volledig verdwenen moeten zijn.

 

Indien een operatieve ingreep mede vanwege PMS wordt overwogen dient men zich bij voorkeur te beperken tot een laparoscopische adnexextirpatie.

Overwegingen

Indien er andere redenen zijn voor een operatieve verwijdering van uterus en/of een adnex bij vrouwen met ernstige, onbehandelbare premenstruele klachten kan men met de patiënte bespreken of bovengenoemde ingreep een optie is. In de regel is de werkgroep van mening dat met de indicatie PMS voor het verwijderen van ovaria men uiterst terughoudend moet zijn. Er zal tevoren uitgebreide counseling moeten plaatsvinden over de ingrijpende (overige) gevolgen van adnexextirpatie zoals de premature climacteriële status, het toegenomen risico op osteoporose en hart-vaatlijden, seksuele disfuncties, depressiviteit, agitatie, stemmingswisselingen en vaginale droogheid. Deze gevolgen overlappen deels de PMS klachten.

 

Ook de noodzaak van hormoonsubstitutie (waarbij progestagenen weer symptomen kunnen uitlokken) tot aan de natuurlijke overgangsleeftijd, dient met de patiënte te worden besproken. Verder dient multidisciplinair overleg gevoerd te worden alvorens voor deze indicatie tot adnexextirpatie wordt overgegaan. Tevens dient er tevoren een gesprek plaats te vinden met een psycholoog cq psychiater met expertise over PMS zodat de uiteindelijke beslissing een zo breed mogelijk draagvlak krijgt. Bij vrouwen jonger dan 45 jaar bestaat er volgens de werkgroep nooit een indicatie voor operatie met alleen de diagnose PMS.

Onderbouwing

Niveau 4

Experts zijn van mening dat in de behandeling van vrouwen met een ernstige therapieresistente PMS een bilaterale-salpingo-oophorectomie al dan niet in combinatie met een uterusextirpatie, een afname van premenstruele klachten geeft. Er zijn geen data over het algemene welbevinden op langere termijn van vrouwen die een dergelijke ingreep op deze indicatie hebben ondergaan.

 

Evidence level C, (Cronje et al., 2004)

De totale abdominale hysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomie (TAH-BSO) is een permanente vorm van het wegnemen van ovariële activiteit. Deze ingreep met als indicatie PMS wordt slechts zelden verricht. Vanwege de irreversibiliteit en de grote kans op iatrogene schade wordt door ons deze ingreep niet geadviseerd. Data uit een retrospectieve studie naar de ervaring van 47 vrouwen van gemiddeld 42 jaar oud na hysterectomie en bilaterale ovariëctomie wegens onder andere PMS lieten een blijvende afname van de premenstruele klachten zien. De meerderheid van de vrouwen was kort na de ingreep tevreden. Er zijn geen data over hun algemene welbevinden na langere tijd (Cronje, Vashisht, & Studd, 2004). Bij 17 vrouwen in deze studie was ook sprake van andere gynaecologische pathologie naast PMS, terwijl tien vrouwen preoperatief helemaal geen specialistische begeleiding hadden gekregen voor hun premenstruele klachten.

 

GnRH analogen voorafgaand aan oophorectomie

Voorafgaande aan de ingreep lijkt het geven van GnRH analogen om de effecten van een oophorectomie te voorspellen waardevol. Deze strategie is echter nooit wetenschappelijk onderzocht (Wyatt et al., 2004). Indien óók sprake is van endometriosis, ovariële cystevorming of een uterus myomatosus dan zal volgens de daarvoor bestaande richtlijnen moeten worden behandeld; chirurgie is ook hier geen eerste optie. Kortdurende behandeling met GNRH analogen zal bij het bestaan van dergelijke gynaecologische pathologie eventueel ook verlichting geven en ten onrechte de weg naar een ovariëctomie openen. Indien de behandeling met analogen zonder add-back wordt gegeven zullen er ook zoveel andere oestrogeendervingsklachten optreden dat beoordeling van het resultaat van een

daaropvolgende adnexextirpatie kan worden bemoeilijkt of onmogelijk worden gemaakt. Indien er wel add-back wordt gegeven is het resultaat daarvan nog steeds niet vergelijkbaar met de situatie na een chirurgische adnexextirpatie. Bij goed effect op de klachten verdient het dan eerder aanbeveling om met de combinatie analogen en add-back door te gaan dan een operatieve ingreep te doen.

Vrouwen bij wie alleen een hysterectomie is gedaan, met behoud van de ovaria, zullen naar verwachting hun cyclische symptomen houden (ovariële cyclussyndroom) (Studd & Panay, 2004). Omgekeerd zal een ovariëctomie met of zonder uterusextirpatie de cyclische klachten doen verdwijnen..

  1. O'Brien, P. M., Backstrom, T., Brown, C., Dennerstein, L., Endicott, J., Epperson, C. N. et al. (2011). Towards a consensus on diagnostic criteria, measurement and trial design of the premenstrual disorders: the ISPMD Montreal consensus. Arch.Womens Ment.Health, 14, 13-21.
  2. Panay, N. (2007). RCOG Green-top Guideline: Management of premenstrual syndrome.
  3. Beck, L. E., Gevirtz, R., & Mortola, J. F. (1990). The predictive role of psychosocial stress on symptom severity in premenstrual syndrome. Psychosom.Med., 52, 536-543.
  4. Bethea, C. L. (1994). Regulation of progestin receptors in raphe neurons of steroid-treated monkeys. Neuroendocrinology, 60, 50-61.
  5. Brown, J., O' Brien, P. M., Marjoribanks, J., & Wyatt, K. (2009). Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD001396.
  6. Brzezinski, A. A., Wurtman, J. J., Wurtman, R. J., Gleason, R., Greenfield, J., & Nader, T. (1990). d-Fenfluramine suppresses the increased calorie and carbohydrate intakes and improves the mood of women with premenstrual depression. Obstet.Gynecol, 76, 296-301.
  7. Eriksson, E., Alling, C., Andersch, B., Andersson, K., & Berggren, U. (1994). Cerebrospinal fluid levels of monoamine metabolites. A preliminary study of their relation to menstrual cycle phase, sex steroids, and pituitary hormones in healthy women and in women with premenstrual syndrome. Neuropsychopharmacology, 11, 201¬213.
  8. Fontana, A. M. & Palfai, T. G. (1994). Psychosocial factors in premenstrual dysphoria: stressors, appraisal, and coping processes. J Psychosom.Res., 38, 557-567.
  9. Grady-Weliky, T. A. (2003). Clinical practice. Premenstrual dysphoric disorder. N.Engl.J Med., 348, 433-438.
  10. Heinemann, L. A. J., Damonte, K. C., & Korner, P. (2008). Assessment of health related quality of life and economic effects in patients with premenstrual disorders. Obstetrics and gynecology, 111, 13S.
  11. Kendler, K. S., Karkowski, L. M., Corey, L. A., & Neale, M. C. (1998). Longitudinal population-based twin study of retrospectively reported premenstrual symptoms and lifetime major depression. Am.J Psychiatry, 155, 1234-1240.
  12. Kolthoff, F., Labots- Vogelesang, M., & Lagro-Janssen, T. (2005). Het premenstrueel syndroom. Prevalentie en kenmerken van patiënten in een huisartspraktijk. Huisarts en Wetenschap, 48, 109-112.
  13. Majewska, M. D., Harrison, N. L., Schwartz, R. D., Barker, J. L., & Paul, S. M. (1986). Steroid hormone metabolites are barbiturate-like modulators of the GABA receptor. Science, 232, 1004-1007.
  14. Roca, C. A., Schmidt, P. J., Smith, M. J., Danaceau, M. A., Murphy, D. L., & Rubinow, D. R. (2002). Effects of metergoline on symptoms in women with premenstrual dysphoric disorder. Am.J Psychiatry, 159, 1876-1881.
  15. Schmidt, P. J., Nieman, L. K., Grover, G. N., Muller, K. L., Merriam, G. R., & Rubinow, D. R. (1991). Lack of effect of induced menses on symptoms in women with premenstrual syndrome. N.Engl.J Med., 324, 1174-1179.
  16. Wardlaw, S. L., Wehrenberg, W. B., Ferin, M., Antunes, J. L., & Frantz, A. G. (1982). Effect of sex steroids on beta-endorphin in hypophyseal portal blood. J Clin.Endocrinol.Metab, 55, 877-881.
  17. Yonkers, K. A., O'Brien, P. M., & Eriksson, E. (2008). Premenstrual syndrome. Lancet, 371, 1200-1210.
  18. Speckens, A., Spinhoven, P., & van Rood, Y. (2004). Protocollaire behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten: Cognitieve gedragstherapie. Bohn, Stafleu Van Loghum. 2 e herziene druk, 183-218.
  19. Weijmar Schultz, W.C.M., Wiel, H.B.M. van de, Hahn, D.E.E. & Driel, M.F. van (1993) Sexuality and cancer in women. Eds: J. Bancroft e.a. Annual Review of Sex Research, 3, 151-200.
  20. Andreen, L., Nyberg, S., Turkmen, S., van, W. G., Fernandez, G., & Backstrom, T. (2009). Sex steroid induced negative mood may be explained by the paradoxical effect mediated by GABAA modulators. Psychoneuroendocrinology, 34, 1l2l-1132.
  21. Blake, F., Salkovskis, P., Gath, D., Day, A., & Garrod, A. (1998). Cognitive therapy for premenstrual syndrome: a controlled trial. J Psychosom.Res., 45, 307-318.
  22. Brown, C. S., Ling, F. W., Andersen, R. N., Farmer, R. G., & Arheart, K. L. (1994). Efficacy of depot leuprolide in premenstrual syndrome: effect of symptom severity and type in a controlled trial. Obstet.Gynecol, 84, 779-786.
  23. Brown, J., O' Brien, P. M., Marjoribanks, J., & Wyatt, K. (2009). Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD001396.
  24. Christensen, A. P. & Oei, T. P. (1995). The efficacy of cognitive behaviour therapy in treating premenstrual dysphoric changes. J Affect.Disord., 33, 57-63.
  25. Cohen, L. S., Soares, C. N., Lyster, A., Cassano, P., Brandes, M., & Leblanc, G. A. (2004). Efficacy and tolerability of premenstrual use of venlafaxine (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin.Psychopharmacol., 24, 540-543.
  26. Cronje, W. H., Vashisht, A., & Studd, J. W. (2004). Hysterectomy and bilateral oophorectomy for severe premenstrual syndrome. Hum.Reprod., 19, 2152-2155.
  27. Daley, A. (2009). Exercise and premenstrual symptomatology: a comprehensive review. J Womens Health (Larchmt.), 18, 895-899.
  28. Dante, G. & Facchinetti, F. (2011). Herbal treatments for alleviating premenstrual symptoms: a systematic review. J Psychosom.Obstet.Gynaecol., 32, 42-51.
  29. Dhingra, V., Magnay, J. L., O'Brien, P. M., Chapman, G., Fryer, A. A., & Ismail, K. M. (2007). Serotonin receptor 1A C(-1019)G polymorphism associated with premenstrual dysphoric disorder. Obstet.Gynecol., 110, 788-792.
  30. Di Carlo C., Palomba, S., Tommaselli, G. A., Guida, M., Di Spiezio, S. A., & Nappi, C. (2001). Use of leuprolide acetate plus tibolone in the treatment of severe premenstrual syndrome. Fertil.Steril., 75, 380-384.
  31. Dimmock, P. W., Wyatt, K. M., Jones, P. W., & O'Brien, P. M. (2000). Efficacy of selective serotonin-reuptake inhibitors in premenstrual syndrome: a systematic review. Lancet, 356, 1131-1136.
  32. Foidart, J. M., Wuttke, W., Bouw, G. M., Gerlinger, C., & Heithecker, R. (2000). A comparative investigation of contraceptive reliability, cycle control and tolerance of two monophasic oral contraceptives containing either drospirenone or desogestrel. Eur.J Contracept.Reprod.Health Care, 5, 124-134.
  33. Ford, O., Lethaby, A., Roberts, H., & Mol, B. W. (2009). Progesterone for premenstrual syndrome. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD003415.
  34. Freeman, E. W., Jabara, S., Sondheimer, S. J., & Auletto, R. (2002). Citalopram in PMS patients with prior SSRI treatment failure: a preliminary study. J Womens Health Gend.Based.Med., 11, 459-464.
  35. Freeman, E. W., Kroll, R., Rapkin, A., Pearlstein, T., Brown, C., Parsey, K. et al. (2001a). Evaluation of a unique oral contraceptive in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Womens Health Gend.Based.Med., 10, 561-569.
  36. Freeman, E. W., Rickels, K., Sondheimer, S. J., & Polansky, M. (1999). Differential response to antidepressants in women with premenstrual syndrome/premenstrual dysphoric disorder: a randomized controlled trial. Arch.Gen.Psychiatry, 56, 932-939.
  37. Freeman, E. W., Rickels, K., Yonkers, K. A., Kunz, N. R., McPherson, M., & Upton, G. V. (2001b). Venlafaxine in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Obstet.Gynecol, 98, 737-744.
  38. Freeman, E. W., Sammel, M. D., Lin, H., Rickels, K., & Sondheimer, S. J. (2011). Clinical subtypes of premenstrual syndrome and responses to sertraline treatment. Obstet.Gynecol, 118, 1293-1300.
  39. Freeman, E. W., Sondheimer, S. J., & Rickels, K. (1997). Gonadotropin-releasing hormone agonist in the treatment of premenstrual symptoms with and without ongoing dysphoria: a controlled study. Psychopharmacol.Bull., 33, 303-309.
  40. Freeman, E. W., Sondheimer, S. J., Sammel, M. D., Ferdousi, T., & Lin, H. (2005). A preliminary study of luteal phase versus symptom-onset dosing with escitalopram for premenstrual dysphoric disorder. J Clin.Psychiatry, 66, 769-773.
  41. Graham, C. A. & Sherwin, B. B. (1992). A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom.Res., 36, 257-266.
  42. Hunter, M. S., Ussher, J. M., Browne, S. J., Cariss, M., Jelley, R., & Katz, M. (2002). A randomized comparison of psychological (cognitive behavior therapy), medical (fluoxetine) and combined treatment for women with premenstrual dysphoric disorder. J Psychosom.Obstet.Gynaecol., 23, 193-199.
  43. Kirkby, R. J. (1994). Changes in premenstrual symptoms and irrational thinking following cognitive-behavioral coping skills training. J Consult Clin.Psychol., 62, 1026-1032.
  44. Klatzkin, R. R., Morrow, A. L., Light, K. C., Pedersen, C. A., & Girdler, S. S. (2006). Associations of histories of depression and PMDD diagnosis with allopregnanolone concentrations following the oral administration of micronized progesterone. Psychoneuroendocrinology, 31, 1208-1219.
  45. Leather, A. T., Studd, J. W., Watson, N. R., & Holland, E. F. (1993). The prevention of bone loss in young women treated with GnRH analogues with "add-back" estrogen therapy. Obstet.Gynecol, 81, 104-107.
  46. Leather, A. T., Studd, J. W., Watson, N. R., & Holland, E. F. (1999). The treatment of severe premenstrual syndrome with goserelin with and without 'add-back' estrogen therapy: a placebo-controlled study. Gynecol Endocrinol., 13, 48-55.
  47. Lopez, L. M., Kaptein, A. A., & Helmerhorst, F. M. (2009). Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD006586.
  48. Lustyk, M. K., Gerrish, W. G., Shaver, S., & Keys, S. L. (2009). Cognitive-behavioral therapy for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a systematic review. Arch.Womens Ment.Health, 12, 85-96.
  49. Magill, P. J. (1995). Investigation of the efficacy of progesterone pessaries in the relief of symptoms of premenstrual syndrome. progesterone Study Group. Br.J Gen.Pract., 45, 589-593.
  50. Magos, A. L., Brewster, E., Singh, R., O'Dowd, T., Brincat, M., & Studd, J. W. (1986). The effects of norethisterone in postmenopausal women on oestrogen replacement therapy: a model for the premenstrual syndrome. Br.J Obstet.Gynaecol., 93, 1290-1296.
  51. Mitwaly, M., Kahn, L., & Halbreich, U. (2002). Pharmacology of premenstrual syndromes and premenstrual dysphoric disorder: current practices. Expert Opin Pharmacotherapy, 3, 1577-1590.
  52. Morse, C. A., Dennerstein, L., Farrell, E., & Varnavides, K. (1991). A comparison of hormone therapy, coping skills training, and relaxation for the relief of premenstrual syndrome. J Behav Med., 14, 469-489.
  53. Morse, C., Bernard, M., & Dennerstein, L. (1989). The effects of rationalemotive therapy and relaxation training on premenstrual syndrome: a preliminary study. Rational-Emotive & Cog-Behav Ther, 7, 98-110.
  54. Mortola, J. F., Girton, L., & Fischer, U. (1991). Successful treatment of severe premenstrual syndrome by combined use of gonadotropin-releasing hormone agonist and estrogen/progestin. J Clin.Endocrinol.Metab, 72, 252A-252F.
  55. Muse, K. N., Cetel, N. S., Futterman, L. A., & Yen, S. C. (1984). The premenstrual syndrome. Effects of "medical ovariectomy". N.Engl.J Med., 311, 1345-1349.
  56. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (2011). Richtlijn osteoporose en fractuurpreventie. http://www.cbo.nl/Downloads/1464/Richtliin%20Osteoporose%20%20en%20Fractuurpreventie.pdf
  57. O'Brien, S., Rapkin, A., Dennerstein, L., & Nevatte, T. (2011). Diagnosis and management of premenstrual disorders. British Medical Journal, 342.
  58. Panay, N. & Studd, J. (1997). Progestogen intolerance and compliance with hormone replacement therapy in menopausal women. Hum.Reprod.Update., 3, 159-171.
  59. Pearlstein, T. B., Bachmann, G. A., Zacur, H. A., & Yonkers, K. A. (2005). Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone-containing oral contraceptive formulation. Contraception, 72, 414-421.
  60. Pearlstein, T. B. & Stone, A. B. (1994). Long-term fluoxetine treatment of late luteal phase dysphoric disorder. J Clin.Psychiatry, 55, 332-335.
  61. Rapkin, A. (2003). A review of treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Psychoneuroendocrinology, 28 Suppl 3, 39-53.
  62. Sangthawan, M. & Taneepanichskul, S. (2005). A comparative study of monophasic oral contraceptives containing either drospirenone 3 mg or levonorgestrel 150 microg on premenstrual symptoms. Contraception, 71, 1-7.
  63. Schmidt, P. J., Nieman, L. K., Danaceau, M. A., Adams, L. F., & Rubinow, D. R. (1998). Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N.Engl.J Med., 338, 209¬216.
  64. Segebladh, B., Borgstrom, A., Nyberg, S., Bixo, M., & Sundstrom-Poromaa, I. (2009). Evaluation of different add- back estradiol and progesterone treatments to gonadotropin-releasing hormone agonist treatment in patients with premenstrual dysphoric disorder. Am.J Obstet.Gynecol, 201, 139-8.
  65. Shah, N. R., Jones, J. B., Aperi, J., Shemtov, R., Karne, A., & Borenstein, J. (2008). Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-analysis. Obstet.Gynecol.,111, 1175-1182.
  66. 111, 1175-1182.
  67. Slade, P. & Bentall, R. (1989). Psychological treatments for negative symptoms. Br.J Psychiatry Suppl, 133-135.
  68. Smith, R. N., Studd, J. W., Zamblera, D., & Holland, E. F. (1995). A randomised comparison over 8 months of 100 micrograms and 200 micrograms twice weekly doses of transdermal oestradiol in the treatment of severe premenstrual syndrome. Br.J Obstet.Gynaecol., 102, 475-484.
  69. Sundstrom, I., Nyberg, S., Bixo, M., Hammarback, S., & Backstrom, T. (1999). Treatment of premenstrual syndrome with gonadotropin-releasing hormone agonist in a low dose regimen. Acta Obstet.Gynecol Scand., 78, 891-899.
  70. Vanselow, W., Dennerstein, L., Greenwood, K. M., & de, L. B. (1996). Effect of progesterone and its 5 alpha and 5 beta metabolites on symptoms of premenstrual syndrome according to route of administration. J Psychosom.Obstet.Gynaecol., 17, 29-38.
  71. Watson, N. R., Studd, J. W., Savvas, M., Garnett, T., & Baber, R. J. (1989). Treatment of severe premenstrual syndrome with oestradiol patches and cyclical oral norethisterone. Lancet, 2, 730-732.
  72. Wyatt, K. M., Dimmock, P. W., Ismail, K. M., Jones, P. W., & O'Brien, P. M. (2004). The effectiveness of GnRHa with and without 'add-back' therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. BJOG, 111, 585-593.
  73. Yonkers, K. A., Brown, C., Pearlstein, T. B., Foegh, M., Sampson-Landers, C., & Rapkin, A. (2005). Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet.Gynecol, 106, 492¬501.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2010

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn nog actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van

Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Veel vrouwen hebben last van milde premenstruele symptomen. Wanneer er echter sprake is van hevige symptomatologie kan er sprake zijn van het premenstrueel syndroom (PMS). Dit komt bij 3-5% van alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd voor. Recent is internationale consensus bereikt over de definitie en diagnostiek van PMS. Dit maakt het mogelijk de wetenschappelijke ontwikkelingen over diagnostiek en therapie te vertalen naar een praktische richtlijn en de huidige, verouderde, richtlijn te herzien.

 

De NVOG heeft het initiatief genomen tot herzien van de richtlijn “Premenstrueel Syndroom”. Het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten zijn overeengekomen om evidencebased richtlijnen te ontwikkelen en hebben de beroepsvereniging gesteund in de ontwikkeling van deze richtlijn.

Doel en doelgroep

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het diagnosticeren en behandelen van vrouwen met het premenstruele syndroom (PMS) in de dagelijkse praktijk.

 

Richtlijngebruikers

De richtlijn is primair bedoeld voor gynaecologen en artsen in opleiding tot gynaecoloog (AIO’s). Daarnaast kan de richtlijn worden gebruikt door andere betrokken zorgverleners, door patiënten en patiëntenverenigingen.

 

Afbakening en uitgangsvragen

In deze richtlijn worden de diagnostiek en behandeling van het premenstrueel syndroom door de gynaecoloog beschreven. De diagnostiek verdient de aandacht vanwege een aantal moeilijkheden. Veel vrouwen ervaren soms premenstruele symptomen; wanneer de vaak fysiologische verschijnselen overgaan in de hinderlijke klachten en symptomen van het premenstrueel syndroom (PMS) is echter controversieel. Ook is vaak onduidelijk hoe de klachten op een universele, gevalideerde en eenduidige wijze in kaart te brengen zijn. PMS kende vele definities en het doel van onze richtlijn is tot: a) een algemeen aanvaarde en welomschreven definitie te komen; b) een beschrijving van de meest voorkomende en kenmerkende klachten en symptomen; c) een gevalideerde en algemeen aanvaarde methode te identificeren om de klachten en symptomen te meten en te registreren en; d) een beschrijving te geven van een gevalideerde methode om aan de hand van het voorgaande volgens de definitie de diagnose PMS te kunnen stellen bij vrouwen met premenstruele klachten.

 

De werkgroep gaat uitgebreid in op de behandeling van PMS omdat veel verschillende behandelingen effectief claimen te zijn. Doel van deze richtlijn is de wetenschappelijke onderbouwing van deze claims te onderzoeken en de vraag te beantwoorden welke therapie en in welke mate op ‘evidence’ berust.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit drie gynaecologen een gynaecoloog in opleiding, gemandateerd door hun wetenschappelijke vereniging, en een hoogleraar gezondheidspsychologie.

 

  • Dr. J.H. Schagen van Leeuwen, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
  • Mw. dr. C.A.H. Janssen, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Mw. J.F. ter Haar, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Prof. dr. H.B.M. van der Wiel, hoogleraar gezondheidspsychologie, Wenckebach Instituut, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Mw. drs. I. Rijksen, gynaecoloog in opleiding, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mw. drs. C.F. la Chapelle, adviseur richtlijnontwikkeling Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Met dank aan mw. drs. J.W.M. Plevier, informatiespecialist, voor het verrichten van de literatuursearches.

 

Belangenverklaringen

Door alle werkgroepleden is een belangenverklaring ingevuld, een overzicht hiervan vindt u in bijlage 7.

Inbreng patiëntenperspectief

Er bestaat op dit moment geen patiëntenvereniging meer voor de aandoening PMS. Ook het meer algemeen opererende ‘Informatiecentrum Gynaecologie’, dat tot voor kort als algemene patiëntenverenging gynaecologie kon worden aangemerkt, was niet langer actief op het moment dat met het schrijven van deze richtlijn gestart werd. Op 6 maart 2010 organiseerde de NVOG een focusgroep met als doel: vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met het premenstrueel syndroom patiëntgerichter kan worden gemaakt. In verschillende klinieken zijn patiënten bij wie de diagnose PMS gesteld is benaderd voor deelname. Tevoren zijn de vrouwen geïnformeerd over het doel van het focusgroepgesprek. Er zijn ook oproepen geplaatst op drie verschillende internetsites - de patiënten- en artsensite van www.ahmas.nl en op www.pmsinfo.nl - om vrouwen met PMS te werven; er was echter geen respons op deze oproepen via internet. Het focusgroepgesprek werd begeleid door een neutrale moderator met ervaring in focusgroepgesprekken. In totaal namen vijf vrouwen deel aan het focusgroepgesprek. De resultaten zijn samengevat en staan hieronder beschreven.

 

Aandachtspunten focusgroepgesprek PMS

 

Een focusgroep gesprek aan de basis van de ontwikkeling van een NVOG richtlijn over het premenstrueel syndroom (PMS).

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroep gesprek van 6 maart 2010 op een rijtje gezet.

 

Doel van het focusgroep gesprek:

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met het premenstrueel syndroom, patiënt gerichter kan worden toegesneden.

 

Deelneemsters aan het focusgroep gesprek:

Vanuit de NVOG is het initiatief genomen tot herziening van de bestaande richtlijn "het premenstruele syndroom”. Door de werkgroepleden van de richtlijn PMS zijn in verschillende klinieken patiënten benaderd waarbij de diagnose PMS gesteld is. Tevoren zijn de vrouwen geïnformeerd over het doel van het focus groep gesprek. Er is ook geprobeerd via drie verschillende internetsites vrouwen met PMS te werven. Er was echter geen respons op deze oproepen. Er waren 5 deelneemsters aan het focusgroepgesprek; drie deelneemsterd zeiden een dag van tevoren af. Mogelijk zegt de lage opkomst iets over onze zoektocht naar deelneemsters, of over de gevoeligheid van potentiële kandidaten voor het gesprek. Het blijft daarmee ook de vraag of deze vrouwen representatief zijn voor de doelgroep.

 

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces:

    • Serieus genomen worden in de klachten en herkenning van het ziektebeeld. Er wordt door alle deelnemers duidelijk aangegeven dat er aanvankelijk geen erkenning van het ziektebeeld was, men voelde zich niet gehoord. Er lijkt nog weinig bekendheid omtrent de diagnose en bijbehorende klachten. Dit speelt zowel bij huisartsen als bij gynaecologen.
    • Bejegening, empathie en professionele attitude bij de gynaecoloog zijn uiterst belangrijk. De focusgroep deelneemsters bemerken veelal dat artsen beperkt begrip hebben voor patiënten met het premenstrueel syndroom en hierin weinig inleving tonen. Velen richten zich op het uitsluiten van een fysieke diagnose (door te focussen op lichamelijk onderzoek), er moet meer aandacht zijn voor de psyche en beleving van de patiënt.
    • Meer kennis over PMS bij alle specialisten, zodat het herkend kan worden en er adequate behandeling en zo nodig doorverwijzing kan plaatsvinden. Bijvoorbeeld klachten van het bewegingsapparaat die ook veroorzaakt kunnen worden door PMS.

 

Het diagnostische proces:

    • Ontbreken van kennis omtrent de diagnose PMS bij de huisarts dan wel gynaecoloog, waardoor het niet herkend wordt.
    • Andere problemen moeten geïdentificeerd worden, PMS moet onderscheiden worden van andere / comorbide psychische problematiek. Zoals depressieve stoornissen, angststoornissen, ADHD. Zorg is suboptimaal wanneer een andere aanwezige stoornis niet gediagnosticeerd en eventueel behandeld wordt.
    • Vaak ontbreekt bij de hulpverlener het uitvragen van het cyclische karakter. Dit speelt zowel in de 1e lijn (huisarts, psycholoog, GGZ) als in de 2e lijn (gynaecoloog).

 

De voorlichting, behandeling en nazorg:

    • Leefstijl adviezen, bijvoorbeeld over voeding en activiteiten worden niet altijd gegeven, terwijl er wel interesse naar is vanuit de PMS vrouwen.
    • Goede voorlichting ontbreekt vaak. Er is behoefte aan goede betrouwbare informatie over PMS, bijvoorbeeld in een folder en/of op internet, met daarin een uitgebreide beschrijving van eventuele symptomen, zodat vrouwen zich daar in kunnen herkennen.
    • In de sociale omgeving van de vrouwen is er vaak weinig bekendheid over het premenstrueel syndroom. Dit leidt tot onbegrip vanuit de sociale contacten van de PMS-vrouwen. Wellicht dat het onbegrip afneemt wanneer er in het algemeen meer bekendheid komt over het Premenstrueel Syndroom.
    • De gynaecoloog moet ook aandacht voor de psyche van de vrouw hebben en aanbieden om eventueel door te verwijzen naar een psycholoog die gespecialiseerd is in PMS.
    • De focusgroep geeft de voorkeur aan meer intercollegiaal overleg met in ieder ziekenhuis 1 gynaecoloog die gespecialiseerd is in PMS.
    • De vrouwen uit de focusgroep hadden verschillende ervaringen met medicamenteuze behandelingen. Enkelen hadden zeer goed gereageerd op voorgeschreven medicatie en waren sindsdien klachtenvrij, anderen waren afwachtend gebleven en stonden ambivalent tov evt. ssri gebruik. en waren er dus niet aan begonnen. De pil had bij allen een contraproductief effect gehad.
    • Medicamenteuze behandeling kan gegeven worden, indien nodig. Knelpunt is dat het gebruik van SSRI’s een stigmatiserend karakter heeft. Het is van belang dat er goede uitleg wordt gegeven over de indicatie en werking van SSRI’s. Dit zal de acceptatie ervan verhogen. Een patiënte kan dit dan eventueel ook beter uitleggen aan familie en andere sociale contacten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn in zijn algemeenheid en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is / wordt verspreid onder de beroepsgroep gynaecologen. Daarnaast is / wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie en is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVOG.

Werkwijze

De zoekacties werden in samenwerking met informatiespecialisten uitgevoerd. Uit een oriënterende search bleek dat de Britse Richtlijn van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Management of premenstrual syndrome (Panay, 2007) op een groot deel van de opgestelde uitgangsvragen een evidence based antwoord gaf en zodoende bruikbaar was voor het ontwikkelen van de Nederlandse richtlijn. De RCOG richtlijn vormt dan ook de basis voor deze richtlijn. De zoekstrategie van de Britse richtlijn is opgevraagd, herhaald en geactualiseerd door de informatiespecialist. Relevante literatuur werd door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Nagekomen relevante literatuur is meegenomen.

 

Afbakening en uitgangsvragen

In deze richtlijn worden de diagnostiek en behandeling van het premenstrueel syndroom door de gynaecoloog beschreven. De diagnostiek verdient de aandacht vanwege een aantal moeilijkheden. Veel vrouwen ervaren soms premenstruele symptomen; wanneer de vaak fysiologische verschijnselen overgaan in de hinderlijke klachten en symptomen van het premenstrueel syndroom (PMS) is echter controversieel. Ook is vaak onduidelijk hoe de klachten op een universele, gevalideerde en eenduidige wijze in kaart te brengen zijn. PMS kende vele definities en het doel van onze richtlijn is tot: a) een algemeen aanvaarde en welomschreven definitie te komen; b) een beschrijving van de meest voorkomende en kenmerkende klachten en symptomen; c) een gevalideerde en algemeen aanvaarde methode te identificeren om de klachten en symptomen te meten en te registreren en; d) een beschrijving te geven van een gevalideerde methode om aan de hand van het voorgaande volgens de definitie de diagnose PMS te kunnen stellen bij vrouwen met premenstruele klachten.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse, NICE, SIGN en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens is de zoekstrategie van de RCOG opgevraagd, geactualiseerd en herhaald tot en met september 2010. Er waren enkele uitgangsvragen over diagnostiek die niet werden behandeld in de RCOG richtlijn, maar waar de International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD) recent consensus over heeft bereikt (O'Brien et al., 2011). Er is aanvullend handmatig gezocht naar studies van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

De searches werden verder gelimiteerd op literatuur in het Engels en Nederlands. De specifieke zoekactie met gebruikte zoektermen staan in de Zoekverantwoording.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

 

Wanneer er nauwelijks goede gecontroleerde onderzoeken werden gevonden voor dit onderwerp zijn de studies alleen samengevat in de tekst en niet in evidencetabellen. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.