Screeningsschema ROP

Beoordeeld: 31-12-2011

Uitgangsvraag

Welk screeningsschema moet gehanteerd worden?
Vanaf welke Post Menstrual Age (PMA) of Post Natal Age (PNA) moet gestart worden met screenen?
Welke screeningsfrequentie wordt geadviseerd?

Aanbeveling

Aanbevelingen 1e screening:

5 weken (35 -<42 dagen) na de geboorte maar niet voor 31 weken PMA:

Zwangerschapsduur 24 weken: 7 weken na geboorte
Zwangerschapsduur 25 weken: 6 weken na geboorte
Zwangerschapsduur > 26 weken: 5 weken na geboorte

Vervolg controle:

Criteria	Frequentie
ROP met plus disease wanneer besloten wordt nog niet te behandelen (zie UV 4)	Meer dan 1x per week

Avasculair in zone I ROP 1 of 2 in zone I, geen plus ROP 2 of 3 in zone II, geen plus ROP in regressie, zone I Fundus onvoldoende te beoordelen	Wekelijks
Avasculair zone II, geen ROP ROP 1 zone II ROP 1 of 2 zone III ROP in regressie, zone II en zone III	1x per 2 weken

Screeningsfrequentie ophogen: snel progressieve ROP

Screeningsfrequentie afbouwen:

Bij meerdere vervolg onderzoeken afname ernst ROP
Uitgerekende datum zonder ROP (PMA 40 weken)

Einde screening indien één van de volgende criteria bereikt is:

Volledige vascularisatie
Geen ROP, vaten zone III bereikt (= temporaal avasculair, nasaal vascularisatie voltooid)
Duidelijke regressie ROP als uitgerekende datum bereikt is (PMA 40 weken), waarbij er geen sprake mag zijn van plus disease.
Duidelijke groei van vaten over de demarcatielijn richting ora serrata
Duidelijke regressie van ROP met verandering van de kleur van de wal van roze naar wit

Noot:

Cave re-activatie ROP bij verslechtering patiënt na afbouwen screeningsfrequentie of als screening gestaakt is bij niet volledige vascularisatie.
Wanneer afgeweken wordt van de richtlijn dient men dit met reden te vermelden in het dossier van het kind. De hoofdbehandelaar bespreekt de mogelijke afwegingen met de ouders. Zo nodig dient onderzoek alsnog zo snel mogelijk gepland worden.

Overwegingen

Omdat de postnatale leeftijd gebaseerd is op de geboortedatum van het kind is dit een waarde die door iedereen exact te bepalen is. Daarom is deze leidend bij het vaststellen van het eerste screeningsmoment. Om onnodig onderzoek te voorkomen wordt geadviseerd niet te screenen voor de leeftijd van 31 weken PMA.

Onderbouwing

Achtergrond

Screening is van belang om visusbedreigende ROP, die behandeling noodzakelijk maakt, tijdig te detecteren en dient gecontinueerd te worden tot dit risico niet meer aanwezig is. Omdat het onderzoek belastend is voor het kind en tijdrovend voor de onderzoeker dient het aantal onderzoeken goed getimed, maar tot een minimum beperkt te worden.

Het screeningsschema omvat zowel het moment van eerste screening, het schema voor vervolg screening en het eindpunt van screening. Gegevens verkregen bij het uitwerken van de literatuursearch leveren beperkte informatie op over de Nederlandse situatie. De aanbevelingen zijn gebaseerd op internationale literatuur en evidence based richtlijnen op nationale regionale studie en vervolgens vergeleken met de, nog niet gepubliceerde, resultaten van de NEDROP studie.

Definities:

Snel progressieve ROP: ROP die in 1 week meer dan 1 stadium toeneemt.
APROP: Agressieve Posterieure ROP:

- Zone I of posterieure Zone II

- Dilatatie en tortuositas van vaten in 4 kwadranten, niet in verhouding met stadium

- Vaak shunts of circulair verlopend vat op overgang gevasculariseerde en avasculaire retina.

- Klassieke stadia (demarcatielijn wal) worden niet doorlopen.

Plus disease:

- Dilatatie en tortuositas van vaten in tenminste twee kwadranten in zone I

- In ernstig stadium ook:

- Uitgezette irisvaten

- Rigiditeit pupil: wordt niet wijd na druppelen!

- Troebel glasvocht

Conclusies

Niveau 2	Het moment van eerste screening kan bepaald worden aan de hand van de PNA en de PMA. Er is voldoende bewijsvoering dat het zeer onwaarschijnlijk is dat visus bedreigende ROP ontstaat voor de 5^e week na de geboorte of voor 31 weken PMA.
Niveau 2	Voor de vervolgonderzoeken na 1^e screening is er voldoende bewijs wanneer meerdere keren per week of wekelijks gescreend moet worden: agressieve posterieure ROP, snel progressieve ROP, avasculair in zone I of posterieure zone II, tekenen van (pre-)plus disease, ROP 3 in zone II of III.
Niveau 4	De bewijslast voor 2 wekelijkse screening, afbouwen en staken van screening is minder sterk en mede gebaseerd op ervaring van deskundigen.

Samenvatting literatuur

Samenvatting van de literatuur betreffende moment van 1^e screening

Het moment van 1^e screening kan bepaald worden op basis van postmenstrual age (PMA) of postnatal age (PNA). Verschillende studies tonen aan dat het ontstaan van ROP het beste gerelateerd kan worden aan de postmenstrual age (PMA)^1-3. Omdat de PNA zeer eenvoudig vast te stellen is worden beide termen ongeveer evenredig gebruikt. Op basis van 2 prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studies, de CRYO-ROP en LIGHT-ROP studie, werd het screeningsschema ontwikkeld dat momenteel in de USA en de UK gehanteerd wordt. De analyse van deze studies wordt beschreven in het artikel van Reynolds uit 2002³.

In de literatuur wordt in meerdere publicaties aandacht besteed aan het moment van ontstaan van ernstige ROP, die in aanmerking komt voor behandeling. Het eerste ontstaan van threshold disease wordt beschreven tussen 31-32.6 weken PMA en 6.6-8.0 weken PNA, ROP 3 tussen 30.3-35.6 weken PMA en 3.8-6.7 weken PNA.

De analyse van data die ten grondslag hebben gelegen aan de meest recente richtlijn in de UK, daterend uit 2009, wordt beschreven in de publicatie van Wilkinson⁴ (Evidence tabel 3). In het artikel van Sylvester uit 2008⁵ wordt de huidige richtlijn voor de USA beschreven, zoals die is vastgesteld door de CRYO-ROP, ETROP, American Academy of Paediatrics, American Academy of Ophthalmology en de American Academy of Paediatric Ophthalmology and Strabismus (Evidence tabel 3).

Jandeck⁶ beschrijft in zijn publicatie van 2008 de richtlijn die momenteel in Duitsland gehanteerd wordt (Evidence tabel 3). De gegevens van de NEDROP studie laten zien dat ROP in die populatie voor het eerst gedetecteerd werd op de mediane leeftijd van 34 (29-44) weken PMA of 6 (2-18) weken PNA. Ernstige ROP (behandelstadium) werd gerapporteerd op de mediane leeftijd van 37 (31-42) weken PMA en 10 (5-15) weken PNA.

De beschreven literatuur laat zien dat het zeer onwaarschijnlijk is dat ernstige ROP ontstaat voor de leeftijd van 31 weken PMA of 4-5 weken PNA^7,3. Dit bepaalt voor een belangrijk deel de keuze voor het eerste screeningsonderzoek.

Samenvatting van de literatuur betreffende de vervolgonderzoeken

De bevindingen bij het eerste onderzoek zijn bepalend voor de vervolgcontroles. De ETROP⁸ studie vond dat aanwezigheid van plus disease vaten die niet verder zijn uitgegroeid dan zone I of centrale zone II, en ROP 3 geassocieerd zijn met verhoogde kans op behandeling.

De screeningsrichtlijnen van de UK, USA en Duitsland geven allen advies over de timing van de vervolgonderzoeken. De overeenkomsten zijn groot.

Unaniem is men over:

- 2x per week: AP-ROP of zeer onrijpe retina (centraal zone I).

- Wekelijkse screening: avasculaire retina in zone I of centrale zone II; bij (pre) plus disease; ROP 3 in elke zone; ROP 2 in zone II en ROP 1 in zone I.

- Om de 2 weken: avasculair of ROP 1 in zone II; ROP in regressie in zone II; avasculair in zone III met of zonder ROP.

- Om de 2-3 weken: avasculair in zone II; ROP 1 of 2 in zone III; regressie van ROP in zone III; bij meerdere onderzoeken regressie van ROP.

De richtlijn van de USA wijkt af op een paar punten.

Er wordt elke 1-2 weken gescreend bij: avasculaire retina of ROP in regressie in zone I; ROP 2 in zone II.

Samenvatting van de literatuur betreffende het moment van de laatste screening

Wanneer er geen risico meer is op het ontstaan van visusbedreigende ROP kan screening gestaakt worden. Wanneer de retina volledig gevasculariseerd is, is er geen kans meer op het ontstaan van ROP. Wanneer de vaten uitgegroeid zijn tot in zone III is de kans op ernstige ROP minimaal.

Let op: zone III is pas bereikt als de retina nasaal volledig gevasculariseerd is, tot aan de ora serrata.

Volgens de UK richtlijn mag screening gestopt worden als er duidelijk regressie optreedt. Tekenen van regressie zijn beschreven in de vernieuwde ICROP⁹: geen toename van de ernst van ROP gedurende meerdere onderzoeken; totale of partiële resolutie; afname van (pre-) plus disease; groei van normale retina vaten over de demarcatielijn; ontstaan van littekenweefsel ter plaatse van de oorspronkelijke vaatafwijkingen en verbleken van de oorspronkelijk gevasculariseerde wal. Beoordeling van een aantal van deze criteria vraagt veel ervaring.

De Duitse richtlijn adviseert de screening te stoppen bij volledige vascularisatie of duidelijke regressie van ROP als de uitgerekende datum bereikt is. Een absolute eind datum voor screening is niet te geven. De kans dat ernstige ROP nog ontstaat is klein als bij 36 weken PMA geen ROP gevonden is⁴. Achteruitgang van de algemene toestand van het kind kan voor (re-)activatie van ROP zorgen.

Uitstel van screening

Alhoewel alle kinderen gescreend moeten worden volgens de beschreven richtlijn kan het om klinische of praktische redenen noodzakelijk zijn van de richtlijn af te wijken. Als de reden voor uitstel de slechte conditie van het kind betreft, dient men zich te realiseren dat juist de ziekste kinderen het hoogste risico op ROP hebben. In een dergelijke situatie wordt geadviseerd om de behandelend arts en de ouders te informeren dat bij uitstel de kans bestaat dat ROP ontdekt wordt in een stadium dat behandeling moeilijk of niet meer mogelijk kan zijn. Daarnaast wordt geadviseerd dit te noteren in het dossier met de reden van uitstel van screening. Zodra mogelijk dient de screening alsnog gedaan te worden.

Referenties

1 - Fielder AR, Shaw DE, Robinson J, Ng YK. Natural history of retinopathy of prematurity: a prospective study. Eye 1992;6 ( Pt 3):233-42.
2 - Jandeck C, Kellner U, Heimann H, Foerster MH. [Screening for retinopathy of prematurity: results of one centre between 1991 and 2002]. Klin.Monbl.Augenheilkd. 2005;222:577-85.
3 - Reynolds JD, Dobson V, Quinn GE, Fielder AR, Palmer EA, Saunders RA et al. Evidence-based screening criteria for retinopathy of prematurity: natural history data from the CRYO-ROP and LIGHT-ROP studies. Arch.Ophthalmol. 2002;120:1470-6.
4 - Wilkinson AR, Haines L, Head K, Fielder AR. UK retinopathy of prematurity guideline. Eye (Lond) 2009;23:2137-9.
5 - Sylvester CL. Retinopathy of prematurity. Semin.Ophthalmol. 2008;23:318-23.
6 - Jandeck C. [Guidelines for ophthalmological screening of premature born neonates]. Ophthalmologe 2008;105:81-90.
7 - Larsson E, Holmstrom G. Screening for retinopathy of prematurity: evaluation and modification of guidelines. Br.J.Ophthalmol. 2002;86:1399-402.
8 - Good WV, Hardy RJ. The multicenter study of Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP). Ophthalmology 2001;108:1013-4.
9 - The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch.Ophthalmol. 2005;123:991-9.

Evidence tabellen

Tabel 3: Welk screeningsschema moet gehanteerd worden? - Vanaf welke Post Menstrual Age (PMA) of Post Natal Age (PNA) moet gestart worden met screenen? - Welke screeningsfrequentie wordt geadviseerd?
Referentie	Type studie	Kenmerken	Screeningsschema	Bewijs- niveau
Wilkinson¹	Evidence based guideline		<27 wk GA 1^ste screening 30-31 wk PMA 27-32 wk GA 1^ste screening 4-5 wk PNA > 32 wk GA maar BW < 1501 gr 1^ste screening 4-5 wk PNA Minimum freq wekelijks: - zone I of post zone II - bij + of pre + - stadium 3 in elke zone Minimum freq elke 2 wk: - alle andere mogelijkheden dan hierboven beschreven Alle babies < 32 wk of BW < 1501 gr zouden gescreend moeten zijn voor overplaatsing / ontslag. Bij niet screenen baby moet reden duidelijk vermeld worden in status en een nieuwe afspraak binnen 1 wk gemaakt worden. Stoppen screening: - geen ROP minimaal risico, meestal na 36 wk PMA - wel ROP maar minstens 2 van de volgende tekenen: - geen verergering - gedeeltelijke opgeloste progressie naar complete verdwijning - ridge veranderd van zalmkleurig naar wit - overgroeien van vaten over de ridge - start vervanging van actieve ROP laesies door litteken weefsel	B B B B D D GPP B D
Sylvester¹⁴	Review	CRYO-ROP, ETROP en joint statement 2006 AAP, AAO en AAPOS	1^ste screening bij: GA 24-27 wk bij 31 wk PMA GA 28 wk bij 32 wk PMA GA 29 wk bij 33 wk PMA GA 30 wk bij 34 wk PMA GA 31 wk bij 35 wk PMA (als nodig) GA 32 wk bij 36 wk PMA (als nodig) Wekelijkse screening bij: - stadium 1 of 2: zone I - stadium 3: zone II 1-2 weken screening bij: - niet volledige vasc: zone I, geen ROP - stadium 2: zone II - regressie in zone I 2 wekelijkse screening: - stadium 1: zone II - regressie ROP in zone II	B

2-3 weken screening bij:

- niet volledige vasc in zone II, geen ROP

- stadium 1 of 2 in zone III

- regressie ROP in zone III

Plus disease in zone I of II perifere ablatie ipv observatie.

Verminderen onderzoeken bij:

- zone III gevasculariseerd zonder voorafgaande ROP in zone I of II (bij twijfel over zone of als PMA < 35 wk is, dan nog bevestigend onderzoek nodig)

- volledige vascularisatie

- PMA van 45 wk zonder prethreshold* of slechter aanwezig; of

- regressie van de ROP (opletten op reactivatie of progressie mogelijkheden)

Jandeck³

Kwaliteits

richtlijn

Vervolg:

1^ste screening bij 6 wk PNA (levensdagen 36-42), maar niet ouder dan 31 PMA

Wekelijks bij:

- vasc grens in zone I of centraal zone II met of zonder ROP

- vasc grens in zone II met ROP stadium 2 of 3

- ROP met +

- < 1 wk bij APROP en/of bij zeer onrijp netvlies

2 wekelijks bij:

- vasc grens zone II zonder ROP of met stadium 1

- vasc grens in zone III met / zonder ROP

Langere tijd ertussen:

-indien bij meerdere onderzoeken een teruggang gevonden wordt

- bij de uitgerekende geboortetermijn

Einde screening:

- bij volledige vascularisatie

- bij duidelijke regressie alleen als uitgerekende datum bereikt is

Reynolds¹⁵

Analyse van 2

prospectief

RCT’s

Data van de CRYO-ROP en LIGHT- ROP studie.

PMA en PNA bij optreden van:

- prethreshold gemiddelde PMA 36.1 (32.4 - 41.5) wk, gemiddeld PNA 9.6 (6.2 — 14.8) wk,

- ROP met plus disease gemiddelde PMA 36.4 (32.9 — 42.0)wk, gemiddeld PNA 10.0 (6.6 — 15.3)wk

- ROP 3 met plus disease gemiddelde PMA van 36.7 (33.1- 41.8)wk en een gemiddelde PNA 10.3 (6.9-14.7)wk.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-12-2011

Laatst geautoriseerd : 31-12-2011

Het Nederlands Oogheelkunde Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt het NOG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn werd ontwikkeld in samenwerking met de Vereniging Ouders van Couveusekinderen (VOC). De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen expliciteren optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, aansluitende meningsvorming en overige overwegingen. Deze richtlijn geeft een leidraad voor de gang van zaken omtrent de ROP screening. De richtlijn heeft een algemeen karakter, kan gebruikt worden om beroepsspecifieke richtlijnen te formuleren en biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituut- of regiogebonden) protocollen en/of zorgafspraken.

Doelgroep

De richtlijn is primair geschreven voor medisch specialisten die betrokken zijn bij de screening op ROP, alsmede voor ouders / verzorgers van deze patiënten en overige behandelaars.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met ROP en ROP screening te maken hebben.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst.

Drs. J.L.A.M. Hillegersberg, neonatoloog St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.
Dr. F.T. Kerkhoff, oogarts, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven.
Drs. I.L.A. van Liempt, oogarts, Amphia Ziekenhuis, Breda.
Dr. L.J. van Rijn, oogarts, Vrije Universiteit Amtsterdam en Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam.
Prof. Dr. N.E. Schalij-Delfos, oogarts, Leids Universitair Medisch Centrum. Leiden (voorzitter).
Prof. Dr. H.J. Simonsz, oogarts, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam.
Drs. A.J. van Sorge, arts-onderzoeker, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.
Drs. G.J. van Steenbrugge, directeur Vereniging Ouders van Couveusekinderen, Leidschendam.
Dr. J.U.M Termote, neonatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht / lokatie Wilhelmina KinderZiekenhuis, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden is gevraagd om aan te geven of er sprake is van een mogelijke belangenverstrengeling met commerciële bedrijven. Op geen van de werkgroepleden is dit van toepassing.

Inbreng patiëntenperspectief

Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is nadrukkelijk aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. In de werkgroep heeft een vertegenwoordiger van de Vereniging voor Ouders van Couveusekinderen (VOC) zitting genomen, die het perspectief van de ouders/ verzorgers van patiënten naar voren bracht tijdens de bespreking van de teksten en de formulering van de aanbevelingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. (Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVR en artsennet).

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

De werkgroep heeft een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. Binnen de werkgroep was de arts-onderzoeker aangesteld voor het systematisch zoeken naar literatuur en het beoordelen van kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreef zij een concepttekst waarin de literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtte zij de teksten toe aan de overige leden van de werkgroep. De werkgroepleden waren aangesteld om in paren of alleen bepaalde uitgangsvragen verder uit te werken, de literatuur te valideren en hun professionele en klinische ervaring erin te verwerken. De uitgangsvragen werden door de betreffende personen toegelicht en door de hele werkgroep tijdens meerdere bijeenkomsten besproken. De conceptrichtlijn is in oktober 2011 schriftelijk aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden en hen is gevraagd de richtlijn aan hun leden voor te leggen. De ontvangen commentaren zijn waar relevant bevonden verwerkt in de definitieve richtlijn.

Wetenschappelijke onderbouwing

De onderbouwing van de richtlijn is mede gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht met systematische zoekacties. Omdat in 2007 een evidence based richtlijn opgesteld is door de UK, is de literatuur die in die richtlijn gevalideerd was gebruikt en aangevuld met literatuur vanaf 2006 tot en met februari 2011. Gezocht werd in Medline en Embase. Voor de oriënterende search werd ook gezocht naar al bestaande richtlijnen in online te raadplegen (inter)nationale guideline clearinghouses. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op.

RCT’s en systematische reviews zijn beperkt te vinden over dit onderwerp en ook was niet over alle uitgangsvragen literatuur te vinden. De beantwoording van deze vragen zal gebaseerd worden op de ervaring en mening van de werkgroep en op de uitkomsten van de knelpuntanalyse (d.m.v. een enquête onder oogartsen en neonatologen). De searches zijn verricht van eind 2010 tot en met eind 2011. Voor alle uitgangsvragen is gebruik gemaakt van een uniforme formulering van de patiëntencategorie en de interventie.

Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar de zoekverantwoording. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en zijn enkele relevante publicaties tot eind 2011 meegenomen. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten.

De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

Om inzicht te krijgen of internationale aanbevelingen geëxtrapoleerd kunnen worden naar de Nederlandse situatie zijn de aanbevelingen die gebaseerd zijn op de beschikbare literatuur vergeleken met de bevindingen van de NEDROP studie en meegenomen bij de overwegingen. Omdat de gegevens van deze studie nog niet zijn gepubliceerd wordt expliciet aangegeven als zij invloed hebben gehad op de besluitvorming.

Voor een aantal uitgangsvragen zijn evidencetabellen gemaakt.

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3	1 onderzoek van niveau B of C.
4	Mening van deskundigen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Prematuren retinopathie