De correlatie tussen stoppen met roken en het aantal recidieven van vulvaire HSIL
Uitgangsvraag
Vermindert stoppen met roken het recidiefrisico van vulvaire HSIL (hoge graad squameuze intra-epitheliale cellen)?
Aanbeveling
Raad vrouwen met vulvaire HSIL (hoge graad squameuze intra-epitheliale cellen) aan om te stoppen met roken.
Overwegingen
Op basis van de beschikbare literatuur is de werkgroep van mening dat er een mogelijke associatie is tussen roken en recidief vulvaire HSIL. Daarnaast lijkt er enig bewijs aanwezig dat behandeling met imiquimod minder effectief is bij rokers. Ook is er een duidelijke associatie tussen tabaksrook en het hebben van een HPV-infectie aangetoond (Harvey 2019, Kum-Nji 2019).
Onderbouwing
Achtergrond
Huidige studies hebben aangetoond dat stoppen met roken het risico op het ontwikkelen van vulvaire HSIL kan verminderen. Er is echter nog niet voldoende bewijs om te stellen dat ditzelfde ook geldt voor recidivering van vulvaire HSIL. Om die reden is het stoppen met roken nog niet opgenomen in de richtlijn van vulvaire HSIL-patiënten. Door hier verandering in te brengen kan mogelijk een deel van de recidivering voorkomen worden, wat de algehele gezondheidsstatus van de patiënt zal verbeteren.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Er is conflicterend bewijs over het effect van roken op het ontstaan van een recidief vulvaire HSIL.
Bronnen: Kuppers 1997, Walbillich 2012, Fehr 2013, Satmary 2018. |
|
Zeer laag GRADE |
Roken is niet geïdentificeerd als een risico factor voor recidief vulvaire HSIL.
Bron: Satmary, 2018 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er werden geen RCT’s gevonden die voldeden aan de PICO. Er werden vier observationele studies gevonden. Alle studies hebben een risico op bias. Er werd geen studie gevonden waarbij er gekeken werd naar het effect van stoppen met roken. Er is daarom gebruik gemaakt van de studies die naar het huidige rookgedrag en rookgedrag in het verleden hebben gekeken.
In de prospectieve studie van Küppers (1997) werden 84 patiënten met VIN behandeld en gevolgd gedurende een gemiddelde periode van 43 maanden. Bij 69 van deze patiënten was er informatie over het rookgedrag beschikbaar: 47 patiënten rookten. Deze studie heeft echter drie grote gebreken. Allereerst wordt er geen onderscheid gemaakt tussen hoog- en laaggradige VIN’s, waardoor het aantal recidieven minder zal zijn en het effect van roken mogelijk onderschat wordt. Daarnaast worden de uitkomsten van de statistische testen, waaronder de p- waarde, niet benoemd, wat de betrouwbaarheid van dit onderzoek in twijfel trekt. Tot slot is dit artikel uit 1997 gedateerd. De behandelmethode waarmee de VIN’s in deze studie verwijderd werden (met ‘cold-knife’) is verouderd, wat de uitkomst ook zou kunnen beïnvloeden.
In de retrospectieve studie van Walbillich 2012 werden in een periode tussen 1993 en 2011 303 patiënten met VIN 2/3 beschreven. 40% van de patiënten rookten t.t.v. diagnose nog en 26% had vroeger gerookt. Er werden verschillende behandelingsmethoden gebruikt, hierbij had 62,6% positieve snijranden. 87 patiënten (28,7%) ontwikkelden een recidief en in de multivariate analyse was dit geassocieerd met roken (p kleiner dan 0.001), grotere laesie (p=0.016), en positieve snijranden (p=0.005).
In de retrospectieve studie van Fehr 2013 wordt het aantal recidieven van vulvaire HSIL in 381 patiënten achteraf bekeken aan de hand van bestaande patiëntendossiers. Deze patiënten zijn totaal 85 maanden gevolgd. Van deze groep waren 173 vrouwen bekend met roken.
Satmary 2018 heeft hetzelfde gedaan gedurende 89 maanden bij 670 patiënten met vulvaire HSIL, waarvan 389 rokers. De omschrijving van deze rokersgroep is echter niet ideaal, sinds de groep omschreven is als ooit en nooit rokers. Patiënten die vroeger een gelimiteerd aantal sigaretten hebben gerookt, worden dus ook geïncludeerd in de rokersgroep. Dit zou kunnen leiden tot een onderschatting van de impact van roken op de recidivering van vulvaire HSIL. Ook de verloren data, als gevolg van de omschakeling van papieren dossiers naar elektronische dossiers, maakt deze studie minder betrouwbaar. Hoewel de groepsgrootte en de follow-up-tijd van deze retrospectieve studies goed was, maakt het retrospectieve karakter de gevoeligheid op selectiebias groter en maakt deze studieopzet heronderzoek van het verwijderde weefselmonster niet mogelijk, hetgeen de validiteit van de uitkomsten kan beïnvloeden.
Resultaten
- Küppers et al. (1997): Geen associatie tussen roken en recidief vulvaire HSIL (24/47 rokende patiënten, 51,1% vs 12/22 niet-rokende patiënten, 54,6%) (p = onbekend).
- Walbillich et al. (2012): Associatie tussen roken en recidief vulvaire HSIL; rokende patiënten kregen vaker (34,7 %) een recidief vs niet-rokende patiënten (16,0 %); p kleiner dan 0.001.
- Fehr et al. (2013): Associatie tussen roken en recidief vulvaire HSIL (64/173 rokende patiënten, 37% vs 59/208 niet-rokende patiënten, 24,8%) p = 0.043.
- Satmary et al. (2018): Geen associatie tussen roken en recidief vulvaire HSIL (99/321 rokende patiënten, 30,8% vs 61/224 niet-rokende patiënten, 27,2%) p = 0.363.
Conflicterende literatuur is beschikbaar over de rol van roken op het krijgen van een recidief HSIL. Daarbij moet worden meegenomen dat geen enkele studie de vraag direct beantwoordt.
Alles overwegende is de expertgroep van mening dat, nog sterker dan het algemene advies om te stoppen met roken, aan vrouwen met vulvaire HSIL moet worden geadviseerd om te stoppen met roken.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de reductie in incidentie van recidief vulvaire HSIL werd met 1 niveau verlaagd tot zeer laag gezien het risico op bias.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: vermindert stoppen met roken het recidief risico van vulvaire HSIL?
|
P: |
Patiënten met vulvaire HSIL veroorzaakt door HPV (Humaan papillomavirus) |
|
I: |
Stoppen met roken |
|
C: |
Doorgaan met roken |
|
O: |
Recidief vulvaire HSIL |
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte een biopsie bewezen recidief een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Pubmed, UpToDate en Google Scholar is op 11-02-2019 met relevante zoektermen gezocht naar de relatie tussen roken en recidief vulvaire HSIL. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 79 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studieopzet (RCT of observationeel), toegang tot volledige Engelse tekst en patiënten mochten niet bekend zijn met eerdere of andere neoplastische laesies. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 12 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens acht studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vier studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studie-karakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Fehr MK, Baumann M, Mueller M, Fink D, Heinzl S, Imesch P, Dedes K. 2013 Disease progression and recurrence in women treated for vulvovaginal intraepithelial neoplasia. Journal of Gynecologic Oncology;24(3):236-41.
- Harvey G, Pontefract D, Hughes BR, Brinkmann D, Christie C 2019. Impact of smoking on imiquimod response in patients with vulval intraepithelial neoplasia. Clin Exp Dermatol.;44(4):e140-e144.
- Kum-Nji P, Meloy L, Keyser-Marcus L. 2019. Tobacco smoke exposure as a risk factor for human papillomavirus infections in women 18-26 years old in the United States. PLoS One. 30;14(10)
- Küppers V, Stiller M, Somville T, Bender HG. 1997 Risk factors for recurrent VIN. Role of multifocality and grade of disease. J Reprod Med Mar;42(3):140-4.
- Satmary W, Holschneider CH, Brunette LL, Natarajan S. 2018 Vulvar intraepithelial neoplasia: Risk factors for recurrence. Gynecologic Oncology;148(1):126-131.
- Wallbillich J.J., Rhodes H.E.,Milbourne A.M., Munsell M.F., Frumovitz M., Brown J., Trimble, Schmeler K.M. 2012. Vulvar intraepithelial neoplasia (VIN 2/3): Comparing clinical outcomes and evaluating risk factors for recurrence. Gynecologic Oncology 127;312–315.
Evidence tabellen
|
Reference |
Method |
Patient characteristics |
intervention/ risk factor |
Control |
Results |
Comments |
|
Küppers (1997) |
Prospectief cohort Medical Faculty of the Heinrich-Heine- University, Dusseldorf, 1990- 1995 |
Inclusion criteria: women with VIN, Age; between 17 and 90 |
Smoking n=47 |
Non smoking n=22 |
Recurrence of disease: 24/47 (51.1%) smoking patients 12/22 (54.6%) nonsmoking patients |
Gedateerd Kleine cohort groep Vertekening door patiënten met laaggradige VIN Uitkomst statistische testen niet benoemd |
|
Walbillich (2012) |
Retrospectief cohort |
Inclusion criteria: women with VIN 2/3 |
Smoking n=121 Former n=78 |
Non smoking n=100 |
Recurrence of disease 69 (34.7%) smoking patients and former smoking 16 (16.0%) non- smoking patients |
voormalige rokers zijn ook meegenomen onduidelijk wanneer patiënten gestopt zijn met roken niet zeker of er biopt is gedaan bij recidief |
|
Fehr (2013) |
Retrospectief cohort University Hospitals of Berne and Zurich, Cantonal Hospitals of Bruderholz Basel and Frauenfeld, 1977- 2011 |
Inclusion criteria: women with biopsy proven high- grade VIN,. Age between 17 and 90 |
Smoking (n=173) |
Non smoking n=208
|
Recurrence of disease: 64 (37%) smoking patients 59 (24.8%) nonsmoking patients Smoking: OR= 1.61(95% CI 1.02- 2.55) P = 0.043 |
Gevoeligheid voor selectie bias Heronderzoek van verwijderde weefselmonster niet mogelijk Onbekende rook status na diagnose |
|
Satmary (2018) |
Retrospective cohort Southern California, 1995-2007 |
Inclusion criteria: women with biopsy proven high- grade VIN. |
Smoking n=670
|
Never smoking n= 114 |
Recurrence of disease: 99/171 (30.8%) smoking patients 66/171 (27.2%) nonsmoking patients Smoking: OR 1.85 P = 0.363 |
Verloren data Gevoeligheid voor selectie bias Heronderzoek van verwijderde weefselmonster niet mogelijk Geen differentiatie tussen persistente ziekte of recidief |
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
Research question: Vermindert stoppen met roken het recidief risico van vulvaire HSIL?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Küppers 1997 |
Likely |
Unclear |
Unlikely |
Likely |
|
Walbillich 2012 |
Likely |
Unclear |
Unlikely |
Likely |
|
Fehr 2013 |
Likely |
Unclear |
Unlikely |
Likely |
|
Satmary 2018 |
Likely |
Unclear |
Unlikely |
Likely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Harvey, 2019 |
Voldoet niet aan PICO vraag |
|
Madeleine, 2016 |
Follow-up studie, onvoldoende bruikbaar |
|
van Esch, 2013 |
Review Artikel, onvoldoende bruikbaar |
|
Santoso, 2012 |
Voldoet niet aan PICO vraag |
|
Kahn, 2009 |
Kijkt niet specifiek naar VIN |
|
Moore, 2001 |
Kijkt niet specifiek naar VIN |
|
Thuis, 2000 |
Voldoet niet aan PICO vraag |
|
Friedrich, 1992 |
Volledige tekst niet in Engels beschikbaar |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-12-2021
Laatst geautoriseerd : 23-12-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn VIN is Erasmus MC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Erasmus MC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Stoppen met roken |
Erasmus MC |
2021 |
2023 |
2 jaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Consultatie en onderschrijving:
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie & Oncologie (NVRO)
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met vulvaire klachten. De betrokken professionals zijn huisartsen, dermatologen, gynaecologen, urologen, seksuologen, bekken fysiotherapeuten en pathologen.
Samenstelling werkgroep
|
E.M. Roes (voorzitter) |
gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
I.A.M. van der Avoort |
gynaecoloog |
Ikazia ziekenhuis, Rotterdam |
|
E. Beljaards |
Master student geneeskunde |
LUMC Leiden |
|
M.C.G. Bleeker |
patholoog |
Amsterdam UMC |
|
E.B.L. van Dorst |
gynaecoloog-oncoloog |
UMC Utrecht |
|
P.C. Ewing |
patholoog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
W.A. ter Harmsel |
gynaecoloog |
Roosevelt kliniek, Leiden |
|
I.M. Hendriks |
AIOS dermatologie |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
E. Swanborn |
Stichting Lichen sclerosus |
|
|
M. van der Linden |
AIOS verloskunde & gynaecologie |
cluster Radboudumc, Nijmegen |
|
M.I.E. van Poelgeest |
gynaecoloog-oncoloog |
LUMC, Leiden |
|
K. Quint |
dermatoloog |
Roosevelt kliniek, Leiden |
|
N.B. Thuijs |
AIOS pathologie |
Amsterdam UMC |
|
R.F. M. Vermeulen |
AIOS gynaecologie |
Amsterdam UMC |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd.
Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens het ontwikkelingsproces heeft er contact plaatsgevonden tussen Stichting Lichen Sclerosus en Stichting Olijf over het patiëntperspectief. De richtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan de Stichting Lichen Sclerosus en Stichting Olijf.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (Erasmus MC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie
http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep.
Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.