Kankerrisico bij vrouwen met gedifferentieerde VIN (dVIN)
Uitgangsvraag
Wat is het risico op het ontwikkelen van vulvacarcinoom bij vrouwen met gedifferentieerde VIN (dVIN)?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de kans op het krijgen van vulvacarcinoom in vrouwen met dVIN?
- Wat is het tijdsinterval tussen dVIN en carcinoom?
- Wat is de kans op een recidief carcinoom indien vrouwen behandeld zijn voor primair vulvacarcinoom waarbij aanliggend tevens dVIN aanwezig is?
Aanbeveling
Behandel patiënten met dVIN in een centrum met speciale expertise in vulva pathologie.
Controleer, vanwege het hoge risico op een recidief en progressie naar carcinoom, patiënten met dVIN de eerste 2 jaar elke 3 maanden, daarna elke 6 maanden en jaarlijks vanaf vijf jaar.
Informeer patiënten met dVIN over het herhaalrisico, het risico op het ontwikkelen van vulvacarcinoom en de noodzaak van beoordeling op korte termijn in geval van het ontstaan van klachten.
Overwegingen
De expertgroep is van mening dat, gezien de hoge kans op het ontwikkelen van vulvacarcinoom na eerdere diagnose dVIN, er een frequente follow-up nodig is. De frequentie van de follow-up zal analoog aan het follow-up-schema voor vulvacarcinoom zijn.
De expertgroep is van mening dat behandeling van dVIN in een centrum met speciale expertise in vulvapathologie verricht dient te worden juist vanwege het risico op het ontwikkelen van vulvacarcinoom.
Onderbouwing
Achtergrond
Hooggradige VIN wordt onderverdeeld in hooggradige squameuze intra-epitheliale laesie (HSIL) en gedifferentieerde VIN (dVIN). HSIL is geassocieerd met een persisterende infectie met hoog risico humaan papillomavirus (HPV), dVIN is HPV-onafhankelijk en is geassocieerd met lichen sclerosus. Er zijn aanwijzingen dat dVIN een groter risico op progressie naar carcinoom heeft dan HSIL en dat de progressietijd van dVIN naar carcinoom korter is dan van HSIL.
Conclusies
|
zeer laag GRADE |
Het lifetime-risico van vrouwen met dVIN om plaveiselcelcarcinoom van de vulva te ontwikkelen is tenminste 30%.
Bronnen: McAlpine 2017, Regauer 2016, van de Nieuwenhof 2009, Yang, 2000 |
|
zeer laag GRADE |
Indien vrouwen met dVIN een plaveiselcelcarcinoom van de vulva ontwikkelen, is dit meestal binnen twee jaar nadat dVIN is vastgesteld, echter dit tijdsinterval loopt zeer uiteen.
Bronnen: McAlpine 2017, van de Nieuwenhof 2009, Yang 2000 |
|
zeer laag GRADE |
Het 10 jaars recidief kankerrisico is ten minste tweemaal zo hoog als er dVIN aanwezig is in de snijrand van het preparaat met vulvacarcinoom.
Bronnen: Eva 2008, te Grootenhuis 2019 |
Samenvatting literatuur
In totaal is in zes studies gekeken naar het (recidief) kankerrisico in vrouwen met dVIN.
De vier studies die het kankerrisico in vrouwen met dVIN hebben onderzocht, bestaan over het algemeen uit lage aantallen vrouwen met dVIN: drie studies bestudeerden 7 tot 16 vrouwen met dVIN en één studie bestudeerde 67 vrouwen, waarbij deze laatste studie in totaal 101 vrouwen met dVIN includeerde. In enkele studies was een voorgeschiedenis van vulvakanker een exclusiecriterium maar in andere studies niet.
De twee studies die het recidief kankerrisico hebben onderzocht in relatie tot de aanwezigheid van aanliggende dVIN, hebben ook het recidief kankerrisico onderzocht indien andere aanliggende afwijkingen aanwezig waren, zoals lichen sclerosus of HSIL. Eén van de studies onderzocht tevens of de aanliggende afwijking wel of niet in het snijvlak was gelegen.
Resultaten
Kankerrisico in vrouwen met dVIN
De vier studies waarin het kankerrisico in vrouwen met dVIN is onderzocht, laten zien dat 32% tot 86% van de vrouwen met dVIN vulvakanker ontwikkelen [Yang, 2000; van de Nieuwenhof, 2009; Regauer, 2016; McAlpine, 2017]. In deze beperkte hoeveelheid studies is het type behandeling voor dVIN niet meegenomen. De studie waarin een kankerrisico van 86% is beschreven, bestond uit slechts zeven vrouwen met dVIN [McAlpine, 2017]. In deze kleine studie is een Kaplan Meier-analyse verricht, welke na drie jaar een cumulatief kankerrisico van 50% toonde en na vijf jaar een cumulatief kankerrisico van 80%.
Interval tussen dVIN en kanker
Het interval tussen dVIN en kanker werd in drie van de vier bovenbeschreven studies beschreven [Yang, 2000; van de Nieuwenhof, 2009; McAlpine, 2017]. Het interval varieerde van 2 tot 149 maanden. De grootste studie toonde een mediaan interval van 22,8 maanden tussen dVIN en kanker (n=20) [Van de Nieuwenhof, 2009]. De kleinere studies toonden een gemiddeld interval van 13,2 maanden (n=6) en 23,3 maanden (n=4) [Yang, 2000; McAlpine, 2017].
Recidief kankerrisico bij vrouwen met aanliggende dVIN naast kanker
De twee studies waarin recidief kankerrisico in vrouwen met aanliggende (naast de kanker gelegen) dVIN beschreven is, toonden een hoger recidief kankerrisico bij aanliggende dVIN [Eva 2007; Te Grootenhuis, 2019]. De studie van Te Grootenhuis toonde een 10 jaars kankerrisico van 44,8% indien dVIN aanwezig was in de snijrand en van 76,4% indien dVIN in combinatie met LS (Lichen Sclerosus) in de snijrand aanwezig was. Het recidief kankerrisico was ten minste 2,4 maal zo groot in vergelijking tot de groep waarbij geen dVIN in de snijrand aanwezig was en bleef bestaan in een multivariate analyse gecorrigeerd voor FIGO-stadium. Indien er sprake was van aanliggende dVIN (maar niet in de snijrand) of aanliggende dVIN in combinatie met LS dan was er een gering verhoogd recidief kankerrisico (HR 1,80 en HR 1,48 respectievelijk, univariaat geanalyseerd).
In de studie van Eva et al. werd middels een univariate logistische regressieanalyse een hogere OR gezien indien aanliggende dVIN (OR 3,86) of dVIN in combinatie met niet-neoplastische afwijking zoals lichen sclerosus (OR 4,30) aanwezig was naast het carcinoom, echter dit was niet statistisch significant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat (recidief) kankerrisico is op basis van deze observationele studies zeer laag omdat er sprake was van een klein aantal events (imprecisie) en er risico’s op bias zijn.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
P: patiënten met dVIN (solitair of aanliggend aan carcinoom)
O: progressie naar (recidief) carcinoom (Vanwege beperkte beschikbaarheid is besloten de I en de C niet in de zoekstrategie op te nemen)
Relevante uitkomstmaten
- kans op carcinoom bij vrouwen met dVIN;
- tijdsinterval tussen dVIN en carcinoom;
- kans op een recidief carcinoom indien vrouwen behandeld zijn voor primair vulvacarcinoom waarbij aanliggend tevens dVIN aanwezig is.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 11 juni 2019 met relevante zoektermen (vulvar carcinoma, differentiated vulvar intraepithelial neoplasia, dVIN, differentiated VIN, lichen sclerosis, malignant progression, biopsy, squamous cell carcinoma of the vulva, prognosis) gezocht naar ‘What is the natural history of differentiated vulvar intraepithelial neoplasia? Which percentage of differentiated vulvar intraepithelial neoplasia becomes vulvar carcinoma? What is the interval between differentiated vulvar intraepithelial neoplasia and vulvar carcinoma?’
De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 261 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: kankerrisico bij dVIN in titel of abstract. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 29 studies voorgeselecteerd. Eén studie werd handmatig toegevoegd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 24 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en zes studies definitief geselecteerd (zie evidence tabel).
Resultaten
Zes onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Eva LJ, Ganesan R, Chan KK, Honest H, Malik S, Luesley DM. Vulval squamous cell carcinoma occurring on a background of differentiated vulval intraepithelial neoplasia is more likely to recur: a review of 154 cases. J Reprod Med. 2008 Jun;53(6):397-401.
- McAlpine JN, Kim SY, Akbari A, Eshragh S, Reuschenbach M, von Knebel Doeberitz M, Prigge ES, Jordan S, Singh N, Miller DM, Gilks CB. HPV-independent Differentiated Vulvar Intraepithelial Neoplasia (dVIN) is Associated With an Aggressive Clinical Course. Int J Gynecol Pathol. 2017 Nov;36(6):507-516. doi: 10.1097/PGP.0000000000000375
- Regauer S, Eberz B, Reich O. Human Papillomavirus-Induced Squamous Intraepithelial Lesions in Vulvar Lichen Planus. J Low Genit Tract Dis. 2016 Oct;20(4):360-4. doi: 10.1097/LGT.0000000000000248.
- Te Grootenhuis NC, Pouwer AW, de Bock GH, Hollema H, Bulten J, van der Zee AGJ, de Hullu JA, Oonk MHM. Margin status revisited in vulvar squamous cell carcinoma. Gynecol Oncol. 2019 Aug;154(2):266-275. doi:10.1016/j.ygyno.2019.05.010. Epub 2019 May 18.
- van de Nieuwenhof HP, Massuger LF, van der Avoort IA, Bekkers RL, Casparie M, Abma W, van Kempen LC, de Hullu JA. Vulvar squamous cell carcinoma development after diagnosis of VIN increases with age. Eur J Cancer. 2009 Mar;45(5):851-6. doi: 10.1016/j.ejca.2008.11.037. Epub 2008 Dec 29.
- Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia of the simplex (differentiated) type: a clinicopathologic study including analysis of HPV and p53 expression. Am J Surg Pathol. 2000 Mar;24(3):429-41.
Evidence tabellen
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s)/ Exposure |
Results |
Comments |
|
Yang, 2000 |
Opzet studie: retrospectief observationeel. Aantal centra/land: 1 centrum, USA en consulten van elders, locatie onbekend. Periode studie: onbekend.
Inclusiecriteria: vrouwen met dVIN, niet gelokaliseerd aan de rand van een VSCC. Uitvoering: clinicopathologische gegevens en follow-up data werden verzameld.
Uitkomstmaten:
|
N = 12. Leeftijd: gemiddeld 66,8 jaar (range 55-82 jaar). Follow-up: 14-169 maanden (gemiddeld 85,5 maanden) vanaf diagnose. |
N.v.t. |
vrouwen; tijdsinterval 149 maanden). |
Geeft antwoord op deelvraag kans op VSCC bij dVIN, inclusief tijdsinterval. |
|
Eva, 2008 |
Retrospectief 200 biopten van 154 vrouwen in een periode van 5 jaar. Lijkt single center studie in Engeland. Follow-up wordt niet genoemd.
Inclusie/uitvoering: 200 pathologie weefsels van 154 vrouwen met VSCC werden geïncludeerd, waarbij aanliggende laesie en recidief VSCC werd bekeken.
Uitkomstmaten: % recidief VSCC OR [95% CI] recidief VSCC (middels logistische regressieanalyse) |
N = 200 VSCCs van 154 vrouwen, waarbij 35,5% van de VSCCs aanliggend dVIN had. Leeftijd: onbekend. FU: onbekend. |
N.v.t. |
Uitkomtstmaten: OR om een recidief SCC te krijgen geassocieerd met alleen dVIN aanliggend aan het VSCC: 3.85 (95% CI 0.52, 28.24) en 4.3 (95% CI 0.84, 21.92) wanneer dVIN is gecombineerd met niet- neoplastische epitheliale stoornissen (zoals lichen sclerosus). uVIN OR 1.35 (95% CI 0.20, 9.01). Univariate analyse.
30% kans op recidief SCC bij dVIN alleen en 10% bij uVIN alleen. |
Geeft antwoord op recidief VSCC in een achtergrond van dVIN. |
|
Van de Nieuwenhof, 2009 |
Opzet studie: In PALGA gekeken 1992-2005 in Nederland naar alle eerste diagnoses van VIN. 1826 uVIN 67 dVIN Zelfde met alle eerste diagnoses van SCC: 2701
Uitkomstmaten: incidentie van VIN en SCC werden berekend per 100.000 person years (ESR). Leeftijd verdeeld in 15-jaars categorieën (15-29, 30-44 etc, tot ouder dan 75 jaar). Verschillen over tijd werden berekend met univariate lineair model. Students T-test werd gebruikt om de gemiddelde leeftijden en tijden tot het ontwikkelen van SCC met elkaar te vergelijken. Kankerrisico werd in absolute % of proportie gerapporteerd. |
67 dVIN* 2701 SCC
*definitie: dVIN, VIN simplex type, VINnos/LS, VINnos/HPVneg |
NVT |
Incidentie dVIN 9 keer zo veel (1992-2005) Incidentie uVIN verdubbeld SCC gelijk gebleven
dVIN hoogste prevalente bij 75-79 jaar. 32,8% van de dVIN patienten (20/67) ontwikkelde SCC. dVIN tot SCC mediane tijd 22,8 maanden (3-84 maanden) p=0,005
5,7% van de uVIN patienten kreeg SCC (104/1.826). Van uVIN naar SCC gemiddeld 41,4 maanden (3-156 maanden) |
Geeft antwoord op vraag op risico SCC bij dVIN en het interval. |
|
Regauer, 2016 |
Opzet studie: retrospectief observationeel. Aantal centra/land: 3 centra, Oostenrijk, en gynaecologen uit heel Oostenrijk. Periode studie: 2002-2016.
Inclusiecriteria: vrouwen met histologisch bewezen vulvaire lichen planus (LP). Uitvoering: in 785 biopsieën van 584 vrouwen met histologisch bewezen vulvaire LP werd het voorkomen van HSIL bekeken, waarbij ook follow-up, inclusief de frequentie van dVIN werd genoteerd.
Uitkomstmaat: progressie van dVIN naar VSCC. |
N = 584 vrouwen met LP. 16 vrouwen met dVIN. Leeftijd totale groep: mediaan 55 jaar, range range 23-66 jaar. Leeftijd vrouwen met dVIN: onbekend. Follow-up: onbekend. |
N.v.t. |
Van dVIN naar VSCC: 56% (9/16 vrouwen; tijdsinterval onbekend). |
Geeft antwoord op deelvraag kans op VSCC bij dVIN. |
|
McAlpine, 2017 |
Retrospectieve studie Single centre studie in Canada 7 dVIN alleen vergeleken met 18 HSIL-patiënten Minimaal 5 jaar follow-up per casus dVIN met of zonder VSCC 1985- 2005
Uitkomstmaat: progressie naar invasief SCC Beschrijvende statistiek voor patientenkenmerken. Kaplan- Meier survival analyses voor dVIN versus HSIL. |
Patient karakteristieken werden gegeven.
Gemiddelde leeftijd in beide cohorten was 75 jaar. |
NVT |
De uitkomst (progressie naar invasief carcinoom) was significant slechter in de dVIN groep (p<0.001). 6/7 dVIN alleen patienten kreeg een SCC in een korte periode (mediane tijd 1,9 jaar en gemiddelde tijd 1,1 jaar (13,2 maanden), range 2 maanden tot onbekend aantal maanden).
0/18 in de HSIL groep had progressie naar SCC.
Progression free survival HR (F) 0.014 (95% CI, 0-0.125) Cum risico 50% recidief bij 3 jaar en 5 jrs risico is rond 80% Log Rank p < 0.001 |
Gaat over progressiekans naar invasief carcinoom |
|
te Grootenhuis, 2019 |
Observationeel 2 centra, NL Periode studie: 2000-2010
Inclusie/uitvoering: 287 ptn met VSCC en met chirurgische behandeling (exclusie: multifocaal VSCC, (neoadjuvante) behandeling middels RTh/Chemo) review PA slides KM method en Cox regressie analyse (uni/multivariaat).
Uitkomstmaat: Risk on local (vulvar) recurrence (recurrence rate) in relatie tot dVIN (met/zonder LS) aanliggend of in snijvlak van de VSCC resectie |
N=197 (adjacent dVIN waarbij n=65 dVIN in snijvlak)
Geen aparte gegevens voor de ptn met dVIN
VSCC (n=287) Leeftijd 73y [26-100] FIGO IA-IVA FU 0-12y |
NA |
Uitkomstmaat Recurrence rate/HR [95% CI] (binair dwz factor wel vs niet aanwezig)
10y recurrence rate: 44.8% bij dVIN in de snijrand HR2.39 [1.54-3.72] univariaat HR2.14 [1.11-4.12] multivariaat 76.4% bij dVIN/LS in de snijrand HR2.58 [1.55-4.32] univariaat HR2.76 [1.62-4.71] multivariaat (FIGO ≥2 eveneens significant; geen |
Geeft risico op recurrence VSCC in relatie tot dVIN in resectiepreparaat bij ptn behandeld voor VSCC
Beantwoord deelvraag mbt dVIN in VSCC |
|
|
|
|
|
andere factoren in de MV analyse)
HR 1.80 [95% 1.08-2.99] bij adjacent dVIN univariaat HR 1.58 [95% 1.04-2.41] bij adjacent dVIN/LS univariaat |
|
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Yang 2000 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Not applicable |
|
Eva 2008 |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
Likely |
|
Van de Nieuwenhof, 2009 |
Unlikely |
Likely |
Unlikely |
Likely |
|
Regauer 2016 |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
Likely |
|
McAlpine 2017 |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
|
Te Grootenhuis 2019 |
Likely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Cohen 2019 |
Review artikel |
|
Watkins, 2019 |
HPV, beantwoordt PICO niet |
|
Te Grootenhuis, 2018 |
Abstract, artikel 2019 wel geïncludeerd |
|
Allbriton, 2017 |
Review artikel |
|
Bornstein, 2016 |
Nomenclatuur artikel |
|
Faber, 2017 |
HPV, beantwoordt PICO niet |
|
Micheletti, 2016 |
Beantwoordt PICO niet, gaat over LS |
|
ACOG, 2016 |
Richtlijn |
|
Bigby, 2016 |
Beantwoordt PICO niet |
|
Preti, 2015 |
Uitkomsten niet gesplitst voor dVIN en HSIL |
|
Regauer, 2011 |
Beantwoordt PICO niet, gaat over LS |
|
Taube, 2011 |
Case report, review |
|
Ueda, 2010 |
Review artikel |
|
Eva, 2009 |
Beantwoordt PICO niet |
|
Vd Nieuwenhof, 2009 |
HPV, beantwoord PICO niet |
|
Aulmann, 2008 |
Immunohistochemische studie, beantwoordt PICO niet |
|
Vd Nieuwenhof, 2008 |
Review artikel |
|
Roma, 2007 |
Case report |
|
Chiesa-Vottero, 2006 |
Gaat over aanliggende VIN in SCC |
|
Hsieh, 2004 |
Review artikel |
|
Hart, 2001 |
Review artikel |
|
Rouzier, 2001 |
HSIL |
|
Gilks, 2017 |
Abstract congres, beantwoordt PICO niet |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-12-2021
Laatst geautoriseerd : 23-12-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn VIN is Erasmus MC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Erasmus MC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Kankerrisico |
Erasmus MC |
2021 |
2023 |
2 jaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Consultatie en onderschrijving:
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie & Oncologie (NVRO)
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met vulvaire klachten. De betrokken professionals zijn huisartsen, dermatologen, gynaecologen, urologen, seksuologen, bekken fysiotherapeuten en pathologen.
Samenstelling werkgroep
|
E.M. Roes (voorzitter) |
gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
I.A.M. van der Avoort |
gynaecoloog |
Ikazia ziekenhuis, Rotterdam |
|
E. Beljaards |
Master student geneeskunde |
LUMC Leiden |
|
M.C.G. Bleeker |
patholoog |
Amsterdam UMC |
|
E.B.L. van Dorst |
gynaecoloog-oncoloog |
UMC Utrecht |
|
P.C. Ewing |
patholoog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
W.A. ter Harmsel |
gynaecoloog |
Roosevelt kliniek, Leiden |
|
I.M. Hendriks |
AIOS dermatologie |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
E. Swanborn |
Stichting Lichen sclerosus |
|
|
M. van der Linden |
AIOS verloskunde & gynaecologie |
cluster Radboudumc, Nijmegen |
|
M.I.E. van Poelgeest |
gynaecoloog-oncoloog |
LUMC, Leiden |
|
K. Quint |
dermatoloog |
Roosevelt kliniek, Leiden |
|
N.B. Thuijs |
AIOS pathologie |
Amsterdam UMC |
|
R.F. M. Vermeulen |
AIOS gynaecologie |
Amsterdam UMC |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd.
Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens het ontwikkelingsproces heeft er contact plaatsgevonden tussen Stichting Lichen Sclerosus en Stichting Olijf over het patiëntperspectief. De richtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan de Stichting Lichen Sclerosus en Stichting Olijf.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (Erasmus MC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie
http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep.
Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.