Vulvaire HSIL bij immuungecompromitteerde (inclusief HIV- positieve) patiënten
Uitgangsvraag
Wordt vulvaire HSIL bij immuungecompromitteerde patiënten (inclusief HIV-positieve patiënten) bij voorkeur behandeld door middel van chirurgie of Imiquimod 5% crème?
Aanbeveling
Overweeg bij immuungecompromitteerde patiënten met vulvaire HSIL, naast excisie, een behandeling met imiquimod 5% creme.
Overleg met de andere behandelaars van immuungecompromitteerde patiënten omdat gelijktijdig gebruik van immuunmodulerende middelen interactie kan geven.
Overwegingen
Vanwege het gebrek aan goede literatuur is de werkgroep van mening dat voor immuun- gecompromitteerde patiënten (inclusief HIV-positieve patiënten) met vulvaire HSIL gekozen moet worden voor de standaard chirurgische behandeling. Imiquimod 5% crème wordt off-label gebruikt voor de behandeling van vulvaire HSIL en er is onvoldoende bewijs dat dit bij deze groep patiënten even goed of beter werkzaam is dan een chirurgische interventie.
Chirurgie geeft risico op co-morbiditeit en seksueel disfunctioneren. Dit kan leiden tot vragen over of problemen met seksualiteit dan wel de seksuele gezondheid. Bij Imiquimod 5% crème worden vaak lokale bijwerkingen, een gevoel van vermoeidheid en algehele malaise beschreven.
Opgemerkt moet worden dat er een onderscheid gemaakt kan worden tussen HIV-positieve patiënten en immuungecompromitteerde patiënten. In Nederland zijn de meeste HIV-patiënten goed ingesteld op hun behandeling, waarbij de mate van immunosuppressieve status beperkt lijkt te zijn.
Mocht een behandeling met Imiquimod 5% crème worden overwogen, dient men rekening te houden dat het gelijktijdig gebruik van immuunmodulerende middelen interactie kunnen geven. De expertgroep is van mening dat overleg met medebehandelaars gewenst is.
De expertgroep is van mening dat vanwege het gekende risico op een recidief of de ontwikkeling van een maligniteit frequente follow-up-controles noodzakelijk zijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Immuungecompromitteerde patiënten hebben een verhoogd risico op de ontwikkeling van genitale pre-maligniteiten (Hinten, 2012; Gormley 2012). Het aantal studies over de behandeling van vulvaire HSIL bij immuungecompromiteerde patiënten en/of HIV-positieve patiënten is beperkt. Ten opzichte van immuuncompetente patiënten, presenteren immuungecompromitteerde- en HIV-positieve patiënten, zich vaker op jongere leeftijd en met multifocale afwijkingen. In de groep immuungecompromitteerde- en HIV-positieve patiënten is er sprake van een korter recidief vrij interval en bestaat er een verhoogd risico op het ontstaan van een vulvacarcinoom (Bradbury 2016; van Esch 2013). De behandeling in deze groepen is afhankelijk van patiëntkarakteristieken (leeftijd, aantal afwijkingen, locatie van afwijkingen en co-morbiditeit). Behandeling met excisie en Imiquimod 5% crème zijn in beide groepen beschreven, maar data zijn zeer beperkt en van slechte kwaliteit. Dit komt onder andere doordat HIV-positieve- of immuungecompromitteerde status in veel studies naar vulvaire HSIL (High grade Squamous Intra-epithelial Lesion) als exclusiecriterium gebruikt is (Lawrie 2016). Er wordt verondersteld dat Imiquimod 5% crème bij immuungecompromitteerde patiënten mogelijk minder goed werkzaam is. Imiquimod is een immunomodulerende stof die na cutane toepassing een lokale immuunrespons induceert. Bij immuungecompromitteerde patiënten zou deze respons mogelijk minder gemakkelijk optreden.
Conclusies
|
zeer laag GRADE |
Imiquimod 5% crème kan worden overwogen als behandeling voor vulvaire HSIL bij HIV-positieve vrouwen.
Bronnen: Dosekun, 2013 |
|
zeer laag GRADE |
Excisie is de behandeling van eerste keus voor vulvaire HSIL. Imiquimod 5% crème, laserablatie en electrocauterisatie kunnen worden overwogen, ook bij HIV-positieve patiënten met vulvaire HSIL. In deze groep moet extra aandacht zijn voor een klinisch residu of recidief.
Bronnen: Bradbury, 2016 |
Samenvatting literatuur
Er werden geen RCT’s gevonden die voldeden aan de PICO. Er werd een case report en een observationele studie gevonden. In het case report worden 14 HIV-positieve vrouwen beschreven met verschillende vulvaire afwijkingen waarvan acht vrouwen met een vulvaire HSIL. Zeven hiervan werden behandeld met Imiquimod 5% crème en één met een combinatie van Imiquimod 5% crème en excisie. Er was sprake van volledige remissie met een gemiddelde behandelduur van drie maanden. De meeste van deze vrouwen (6/8) ontvingen behandeling voor hun HIV en hadden een CD4-aantal boven de 200 cellen/uL (Dosekun, 2013).
In een observationele cohortstudie werden 107 patiënten geïncludeerd met vulvaire intra-epitheliale neoplasie, waarvan 37 HIV-positief. Vijftien hiervan werden behandeld met excisie (45,5%), en 3 (9,1%) met Imiquimod 5% crème. De overige patiënten werden behandeld met laserablatie of een combinatie van behandelingen. Excisie was de behandeling van 1e keus. Jonge vrouwen met multifocale afwijkingen werd de keuze gegeven om te behandelen met laserablatie of electrocauterisatie. Indien chirurgie niet gewenst was, werd de optie tot Imiquimod 5% crème besproken. 19/107 vrouwen ontvingen aanvullende behandeling voor een klinisch residu. 50% hiervan was HIV- positief. Het is niet na te gaan hoeveel patiënten van deze groep vrouwen met Imiquimod 5% of excisie was behandeld. Van de totale groep HIV-positieve patiënten kreeg 51,5% een recidief (Bradbury 2016).
Resultaten
Zeven HIV-positieve vrouwen werden effectief behandeld met Imiquimod crème. De gemiddelde behandelduur bedroeg drie maanden (Dosekun, 2013). 37/107 patiënten met vulvaire HSIL waren HIV-positief. De behandeling van eerste keus betrof excisie.
Indien wenselijk werden patiënten behandeld met Imiquimod 5% crème, laserablatie of electrocauterisatie. 19/107 vrouwen ontvingen aanvullende behandeling voor een klinisch residu, 50% hiervan was HIV-positief. Van de totale groep HIV-positieve patiënten kreeg 51,5% een recidief (Bradbury, 2016).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten complete respons en risico op recidief is met 1 niveau verlaagd tot zeer laag gezien de imprecisie, laag aantal patiënten. De bewijskracht voor de uitkomstmaten bijwerkingen en impact van behandeling is niet bepaald omdat deze niet in de studies voorkwam.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
P: Immuungecompromitteerde patiënten met vulvaire HSIL (High grade Squamous Intra-epithelial Lesion).
I: Behandeling van vulvaire HSIL bij immuungecompromitteerde patiënten door middel van Imiquimod 5% crème.
C: Behandeling van vulvaire HSIL bij immuungecompromitteerde patiënten door middel van excisie
O: Complete respons, risico op recidief, bijwerkingen en impact van behandeling.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte risico op geen complete respons en incidentie recidief van vulvaire HSIL, een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases [Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley)] is op 7-3-2019 met relevante zoektermen gezocht naar ‘high squamous intraepithelial lesion surgical imiquimod’. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1.585 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: titel, artikelen gepubliceerd na 1995. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 20 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 18 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en twee studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Bradbury et al. 2016 Vulvar intraepithelial neoplasia: clinical presentation managment and outcomes in women infected with HIV. AIDS, 30:859-867.
- Dosekun O, Farrugia P, Lewis F, Sethi G. 2013 Vulval disease in HIV-positive women attending a tertiary vulval dermatology clinic over a five-year period. Int J STD AIDS.;24(10):834-6.
- Gormley R.H., Kovarik C.L. Human papillomavirus – related genital disease in the immunocompromised host, Part 1. J Am Acad Dermatology, June 2012, Volume 66, Number 6, 867.e1 – 883.e14.
- Hinten F., Meewis KAP., van Rossum MM., de Hullu JA. HPV-related (pre)malignancies of the female anogenital tract in renal transplant recipients. Critial reviews in Oncology/hematology 84 (2012) 161
- Lawrie TA, Nordin A, Chakrabarti M, Bryant A, Kaushis S, Pepas L. Medical and surgical interventions for the treatment of usual-type vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 5;(1)
- Van Esch EMG, Dam MCI, Osse MEM, Putter H, Trimbos BJBMZ, Fleuren G, Van der Burg SH, van Poelgeest MIE. Clinical Characteristics associated with development of recurrence and progression in Usual-type vulvar intraepithelial neoplasia. International Journal of Gynecological Cancer, Volume 23, Number 8, October 2013, 1476-1482.
Evidence tabellen
|
Study ID |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention |
Comparison/control |
Results |
|
Dosekun 2013 |
Case review
Study period: Jan 2007- Aug 2012
St Thomas’Hospital London
No follow up |
Inclusion criteria: women with HSIL and HIV positive
Median age: 37 (range 24- 57) |
Imiquimod 5% crème (n=6) |
Combination Imiquimod 5% creme and excision (n=1) |
Complete respons Within a median of three months (range three to five months)
Recurrence risk not reported
Adverse events Not reported
Impact of treatment Not reported |
|
Bradbury 2016 |
Cohort study
Study period: Sept 1994- Oct 2011
Follow-up until Sept 2013 (at least 2 years)
Hospital Vall d’Hebron Barcelona, Spain |
Inclusion criteria: HIV positive women with Histological diagnosis of VIN2/3 (diagnosis<2004) or VIN (diagnosis >=2004) Median age at diagnosis 37 (23-47) Current or former smoker n=27 (81.8%) |
Imiquimod 5% n=3 |
Excision n=15 Excision + laser ablation n=7 |
Complete respons Not reported
Recurrence risk In the total group 51.5 % had a recurrence
Adverse events Not reported
Impact of treatment Not reported |
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control-studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Dosekun 2013 |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
|
Bradbury 2016 |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Khaton, 2019 |
Case report, onvoldoende bruikbaar |
|
Satmary, 2018 |
Voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Toby, 2016 |
Niet beschikbaar in databases |
|
Van Esch, 2013 |
Voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Fehr, 2013 |
Voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Hinten, 2012 |
Voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Gormley, 2012 |
(part 1) Voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Gormley, 2012 |
(part 2) Voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Mahto, 2010 |
Niet beschikbaar in databases |
|
De Góis Speck, 2005 |
Gaat over een kind, voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Casolati, 2003 |
Voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Travis, 2002 |
Case report, onvoldoende bruikbaar |
|
Spitzer, 1999 |
Voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Abercrombie, 1998 |
Voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Edwards, 1996 |
Voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Korn, 1996 |
Voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Ribeiro, 2012 |
Voldoet niet aan PICO-vraag |
|
Ait Menguelles, 2007 |
Voldoet niet aan PICO-vraag |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-12-2021
Laatst geautoriseerd : 23-12-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn VIN is Erasmus MC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Erasmus MC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Immuun gecompromitteerde patiënten |
Erasmus MC |
2021 |
2023 |
2 jaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Consultatie en onderschrijving:
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie & Oncologie (NVRO)
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met vulvaire klachten. De betrokken professionals zijn huisartsen, dermatologen, gynaecologen, urologen, seksuologen, bekken fysiotherapeuten en pathologen.
Samenstelling werkgroep
|
E.M. Roes (voorzitter) |
gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
I.A.M. van der Avoort |
gynaecoloog |
Ikazia ziekenhuis, Rotterdam |
|
E. Beljaards |
Master student geneeskunde |
LUMC Leiden |
|
M.C.G. Bleeker |
patholoog |
Amsterdam UMC |
|
E.B.L. van Dorst |
gynaecoloog-oncoloog |
UMC Utrecht |
|
P.C. Ewing |
patholoog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
W.A. ter Harmsel |
gynaecoloog |
Roosevelt kliniek, Leiden |
|
I.M. Hendriks |
AIOS dermatologie |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
E. Swanborn |
Stichting Lichen sclerosus |
|
|
M. van der Linden |
AIOS verloskunde & gynaecologie |
cluster Radboudumc, Nijmegen |
|
M.I.E. van Poelgeest |
gynaecoloog-oncoloog |
LUMC, Leiden |
|
K. Quint |
dermatoloog |
Roosevelt kliniek, Leiden |
|
N.B. Thuijs |
AIOS pathologie |
Amsterdam UMC |
|
R.F. M. Vermeulen |
AIOS gynaecologie |
Amsterdam UMC |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd.
Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens het ontwikkelingsproces heeft er contact plaatsgevonden tussen Stichting Lichen Sclerosus en Stichting Olijf over het patiëntperspectief. De richtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan de Stichting Lichen Sclerosus en Stichting Olijf.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (Erasmus MC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie
http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep.
Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.