Premaligniteiten van de vulva (VIN)

Initiatief: NVOG Aantal modules: 13

De status van de snijranden bij lokale excisie voor vulvaire HSIL

Uitgangsvraag

Leiden positieve snijranden bij patiënten met vulvaire HSIL vaker tot een recidief of progressie naar maligniteit in vergelijking met negatieve snijranden?

Aanbeveling

Streef bij excisie van een vulvaire HSIL naar macroscopisch vrije snijranden.

 

Verricht geen re-excisie indien er sprake is van positieve snijranden na resectie van vulvaire HSIL, maar verricht wel follow up op dezelfde wijze als bij negatieve snijranden.

Overwegingen

Indien er een chirurgische excisie plaatsvindt van een vulvaire HSIL is het niet mogelijk hier een marge voor aan te geven. Uit de beschikbare literatuur kan men concluderen dat het het beste is om te streven naar macroscopisch vrije resectie randen.

De expertgroep is van mening dat er bij positieve snijranden geen reden is om een re-excisie te verrichten in geval van vulvaire HSIL, gezien de relatief beperkte kans op progressie naar een maligniteit en de andere behandelopties die er zijn voor vulvaire HSIL, zoals imiquimodbehandeling en lasertherapie. Vanwege de kans op recidief is follow-up na lokale excisie altijd aangewezen, ongeacht de status van de snijranden.

Onderbouwing

Lokale excisie is één van de behandelingen voor vulvaire hooggradige squameuze intra-epitheliale laesie (HSIL). Chirurgische behandeling van vulvaire HSIL gaat gepaard met morbiditeit en kans op recidief.

Het is niet duidelijk of positieve snijranden na een lokale excisie leiden tot een verhoogde kans op recidief vulvaire HSIL, vergeleken met negatieve snijranden.

 

laag GRADE

Patiënten met positieve snijranden na een lokale excisie voor vulvaire HSIL hebben een verhoogde kans op een recidief vulvaire HSIL in vergelijking met patiënten met negatieve snijranden.

 

Bronnen: Van Seters 2005, Satmary 2018, Wallbillich 2012

Er werden geen RCT’s gevonden die voldeden aan de PICO. Er werden een systematische review en drie retrospectieve cohortstudies gevonden die voldeden aan de PICO met in totaal 1.513 vrouwen. Alle studies hebben een risico op bias.

In de systematische review werd het natuurlijk beloop van vulvaire HSIL onderzocht in 3.322 vrouwen, van wie er 1.921 chirurgische behandeling ondergingen. Van deze vrouwen waren er 480 evalueerbaar met bekende status van de snijranden (Van Seters 2005). Daarnaast werden er twee andere retrospectieve cohortstudies gevonden. De studie van Wallbillich uit 2012 heeft het effect van snijranden op het krijgen van een recidief bij 147 vrouwen onderzocht die een lokale excisie voor vulvaire HSIL ondergingen. Satmary (2018) deed hetzelfde in 418 vrouwen met vulvaire HSIL.

Vanwege het retrospectieve karakter van de studies was er geen informatie beschikbaar met betrekking tot de grootte en uitbreiding van de laesies hetgeen de interpretatie van de uitkomsten kan beïnvloeden. Daarnaast was er in de studies een relatief korte follow-up-periode van toepassing. Ook werd in geen van de studies beschreven of er een relatie was tussen de plaats van de primaire laesie en de plaats van het recidief. De geïncludeerde studies maakten geen onderscheid tussen HSIL en dVIN. De studie van Iversen (1998) heeft trends in incidentie en overleving van vulvaire intra-epitheliale neoplasie en vulvacarcinoom in Noorwegen onderzocht. In deze studie waren 468 vrouwen met HSIL opgenomen.

Dit is de enige studie die een verband heeft beschreven tussen snijranden en de kans op maligne progressie.

 

Resultaten

Recidief vulvaire HSIL

Voor deze uitkomstmaat zijn 1.045 vrouwen evalueerbaar uit de drie onderzoeken.

Alle drie de studies vonden dat het risico op het krijgen van een recidief vulvaire HSIL na een lokale excisie met vrije snijranden lager was dan na positieve snijranden.

  • Van Seters 2005: minder kans op recidief na vrije snijranden dan na positieve snijranden (49/291 patiënten, 17% vs 89/189 patiënten, 47%) (p<0.001).
  • Wallbillich 2012: minder kans op recidief na vrije snijranden dan na positieve snijranden (6/55 patiënten, 11% vs 29/92 patiënten, 32%) (p=0.005).
  • Satmary 2018: positieve snijranden; OR 8.17; 95% CI 4.6-14.51). Minder kans op recidief na vrije snijranden dan na positieve snijranden (19/214 patiënten, 9% vs 85/204 patiënten, 42%) (p<0.001).

 

Progressie naar maligniteit

Voor deze uitkomstmaat is er één studie (Iversen 1998) gevonden die de kans op maligne progressie bij negatieve snijranden ten opzichte van positieve snijranden na lokale excisie voor vulvaire HSIL heeft beschreven. Van de 468 vrouwen met intra-epitheliale neoplasie hebben er 16 (3,4%) een vulvacarcinoom ontwikkeld. Acht van deze 16 vrouwen hadden negatieve snijranden, van zeven was de status van de snijranden “niet-conclusief” en van één was de snijrand positief. In deze studie werd geen vergelijking gemaakt met de status van de snijranden in vrouwen die geen maligniteit hebben ontwikkeld.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de reductie in incidentie van recidief vulvaire HSIL werd gedefinieerd als “laag”.

Over de reductie van de kans op maligne progressie bij negatieve snijranden ten opzichte van positieve snijranden kan geen uitspraak worden gedaan, vanwege het ontbreken van voldoende literatuur.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

 

P vrouwen met vulvaire HSIL die lokale excisie ondergaan

I positieve snijranden

C negatieve snijranden

O progressie naar maligniteit, recidief vulvaire HSIL

 

De werkgroep achtte de incidentie van recidief vulvaire HSIL en progressie naar maligniteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren

Er werd breed gezocht in de bekende databases (Medline (via OVID), Pubmed, Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley). In onderstaande verantwoording staat de zoekstrategie zoals die gebruikt is voor Pubmed. De search werd verricht op 1 oktober 2019 en resulteerde in 163 treffers. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie tien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens twee studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en acht studies definitief geselecteerd. Van deze acht studies bleken de resultaten van vier studies te zijn gebruikt in een systematische review (van Seters 2005). Daarom zijn er uiteindelijk vier studies meegenomen in de literatuuranalyse.

 

Resultaten

Er werden vier onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabel.

  1. Iversen T., Tretli S. (1998). Intraepithelial and invasive squamous cell neoplasia of the vulva: trends in incidence, recurrence, and survival rate in Norway. Obstet Gynecol.;91(6): 969-972.
  2. Satmary W., Holschneider C.H., Brunette L.L., Natarajan S. (2018). Vulvar intraepithelial neoplasia: Risk factors for recurrence. Gynecol. Oncol.;148:126-131.
  3. Van Seters M., van Beurden M., de Craen A.J.M. (2005). Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia III based on enough evidence? A systematic review of 3322 published patients. Gynecol. Oncol.; 97: 645-651.
  4. Wallbillich J.J., Rhodes H.E., Milbourne A.M., Munsell M.F., Frumovitz M., Brown J., Trimble C.L., Schmeler K.M. (2012). Vulvar intraepithelial neoplasia (VIN2/3): Comparing clinical outcomes and evaluating risk factors for recurrence. Gynecol. Oncol.; 127: 312-315.

Study ID

Method

Patient characteristics

Results

Comments

Van Seters 2005

Systematic review

N=3322 women with VIN3

Effect of surgery evaluated in 1921 patients of whom 480 patients with known margin status

FU 39 months

Recurrences lower after free surgical margins than after involved margins (49/291 patients, 17% vs 89/189 patients, 47%) (p<0.001)

No evaluation of margin status in relation to malignant progression

Potential bias: extent of VIN3 lesions unknown and short FU.

Wallbillich 2012

Retrospective chart review

N=303, of whom 176 local excision, 1993-2011

Recurrences lower after free surgical margins than after involved margins (6/55 patients, 11% vs 29/92 patients, 32%) (p=0.005)

No evaluation of margin status in relation to malignant progression

Short FU

Lesion size/extent may have been confounder for treatment

Satmary 2018

Retrospective cohort study

Time period 1995-2007

784 women with high grade VIN, of whom 418 with known margin status after local excision

Positive margins; OR 8.17; 95% CI 4.6-14.51)

Recurrences lower after free surgical margins than after involved margins (19/214 patients, 9% vs 85/204 patients, 42%) (p<0.001)

No evaluation of margin status in relation to malignant progression

Even with positive margins less than half of patients recur

Selection bias likely

Iversen T 1998

Retrospective study

Time period 1973-1992

N=468, of whom 16 (3,4%) progressed to invasive cancer

8/16 patients who developed invasive cancer had free margins, 7 “ inconclusive”, 1 involved

No comparison made between positive and free margins

No evaluation of margin status in relation to recurrence

Potential bias: no extent lesions not described, data based on national registry, not based on hospital data

No pathology review

Old study

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill- defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Van Seters 2005

unlikely

likely

unlikey

likely

Satmary 2018

unlikely

likely

unlikely

likely

Wallbillich 2012

unlikely

likely

unlikely

likely

Iversen 1998

likely

likely

likely

likely

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Ioffe 2013

Uitkomst was positieve margins voor carcinoom, niet voor HSIL

Reid 1984

Geen data over positieve snijranden

Rettenmaier 1987

Opgenomen in review van Seters 2005

Sykes 2002

Opgenomen in review van Seters 2005

Modesit 1998

Opgenomen in review van Seters 2005

McNally 2002

Opgenomen in review van Seters 2005

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 23-12-2021

Laatst geautoriseerd  : 23-12-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn VIN is Erasmus MC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).

 

Erasmus MC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.

 

 Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit

richtlijn3

Frequentie van beoordeling op

actualiteit4

Wie houdt er toezicht op

actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in

aanbeveling6

Behandeling

Erasmus MC

2021

2023

2 jaarlijks

CRGO

Literatuur of nieuwe

inzichten

1 Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Olijf
  • Stichting Lichen Sclerosus

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Consultatie en onderschrijving:
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie & Oncologie (NVRO)

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met vulvaire klachten. De betrokken professionals zijn huisartsen, dermatologen, gynaecologen, urologen, seksuologen, bekken fysiotherapeuten en pathologen.

Samenstelling werkgroep

E.M. Roes (voorzitter)

gynaecoloog-oncoloog

Erasmus MC, Rotterdam

I.A.M. van der Avoort

gynaecoloog

Ikazia ziekenhuis, Rotterdam

E. Beljaards

Master student geneeskunde

LUMC Leiden

M.C.G. Bleeker

patholoog

Amsterdam UMC

E.B.L. van Dorst

gynaecoloog-oncoloog

UMC Utrecht

P.C. Ewing

patholoog

Erasmus MC, Rotterdam

W.A. ter Harmsel

gynaecoloog

Roosevelt kliniek, Leiden

I.M. Hendriks

AIOS dermatologie

Erasmus MC, Rotterdam

E. Swanborn

Stichting Lichen sclerosus

 

M. van der Linden

AIOS verloskunde &

gynaecologie

cluster Radboudumc,

Nijmegen

M.I.E. van Poelgeest

gynaecoloog-oncoloog

LUMC, Leiden

K. Quint

dermatoloog

Roosevelt kliniek, Leiden

N.B. Thuijs

AIOS pathologie

Amsterdam UMC

R.F. M. Vermeulen

AIOS gynaecologie

Amsterdam UMC

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd.

Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.

Inbreng patiëntenperspectief

Tijdens het ontwikkelingsproces heeft er contact plaatsgevonden tussen Stichting Lichen Sclerosus en Stichting Olijf over het patiëntperspectief. De richtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan de Stichting Lichen Sclerosus en Stichting Olijf.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

 

Knelpuntenanalyse

Het gynaecologisch centrum (Erasmus MC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie

http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep.

Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Preventie