Ketamine
Uitgangsvraag
Wat is de toegevoegde waarde van postoperatief continueren van ketamine bij patiënten die een chirurgisch ingreep hebben ondergaan?
Aanbeveling
Overweeg het postoperatief continueren van esketamine tussen de 5-10 mg/uur (racemisch ketamine 0,06-0,25 mg/kg/uur) voor 24 tot 48 uur postoperatief voor pijnstilling wanneer matige tot ernstige postoperatieve pijn wordt verwacht.
Neem in de overweging van het postoperatieve gebruik van esketamine de eventuele extra belasting voor verplegend personeel/APS mee, alsook de noodzaak tot het handhaven van een infuus voor patiënt.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de verschillen in klinische uitkomsten tussen het postoperatief continueren van ketamine in vergelijking met het intra-operatief toedienen van ketamine bij patiënten die een operatie ondergaan. Tot 12 december 2021 werden er 3 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) gevonden. In deze studies werd intra-operatief een bolus ketamine toegediend van 0.5 mg/kg, waarna een continue infusie werd gestart, dosering tussen de 0.06-0.25 mg/kg/uur.
In de geïncludeerde studies werd niet toegelicht of de interventies bestonden uit esketamine of racemisch ketamine. Racemisch ketamine is internationaal de meest gebruikte variant, de werkgroep acht de kans groot dat deze werd toegediend. Esketamine heeft een twee keer grotere potentie dan racemisch ketamine.
Er werden alleen RCT’s geïncludeerd in de analyse, waardoor de kwaliteit van bewijs initieel hoog was. De geïncludeerde studies hadden in wisselende mate methodologische beperkingen (risk of bias). Er was aanvullend een risico op bias door onder andere ontoereikende documentatie (risk of bias). Daarnaast waren het relatief kleine studies (imprecisie). Hierdoor werd de kwaliteit van dit bewijs naar beneden werd bijgesteld.
De bewijskracht van de literatuur die het postoperatief continueren van ketamine in vergelijking met intra-operatieve toediening van ketamine bij patiënten die een operatie ondergingen, was door bovenstaande bevindingen gegradeerd als ‘zeer laag’ voor de uitkomstmaten postoperatieve pijn, postoperatieve misselijkheid en braken en adverse events. Door deze zeer lage bewijskracht kan er geen uitspraak gedaan worden over het effect van de interventies op de uitkomstmaten. Hierdoor kunnen deze resultaten van deze uitkomstmaten geen richting geven aan de besluitvorming.
De bewijskracht voor gebruik van opioïden was laag. Als we naar de (absolute verschillen van de) effectschatters kijken, werden er wel klinisch relevante verschillen gerapporteerd voor het gebruik van opioïden: dit lag lager in de interventiegroep. Het postoperatief gebruik van opioïden is mogelijk lager bij postoperatief continueren van ketamine.
Door de methodologische beperkingen en kleine studiepopulaties kunnen we hier geen sterke overkoepelende conclusie aan verbinden. Gezien de mogelijk nadelige effecten van postoperatief gebruik van opioïden, zou een afname in dit gebruik door postoperatief ketamine een gunstig effect zijn.
De geïncludeerde studies hebben betrekkelijk weinig patiënten geïncludeerd en beschrijven verschillende type chirurgie waarbij er verschillende doseringen ketamine toegediend worden. Het betreft hier abdominale en spinale ingrepen. Er is geen literatuur gevonden of het gebruik bij ingrepen aan de extremiteiten.
Vergelijkbare bijwerkingen zouden redenen zijn om ketamine postoperatief te continueren als het effect hiervan positief is op andere uitkomstmaten. In de geïncludeerde studies gaf het gebruik van ketamine geen toename in bijwerkingen maar de bewijskracht is zeer laag, waardoor er geen overkoepelende conclusie getrokken kan worden.
Concluderend kunnen geen harde uitspraken gedaan worden op basis van de literatuur over het postoperatief continueren van ketamine. De kleine studies met methodologische beperkingen laten op zichzelf enkele positieve resultaten zien van postoperatief continueren van ketamine bij patiënten die een operatie ondergaan. Er is aanvullend onderzoek nodig van hogere kwaliteit en in grotere studiepopulaties om uit te zoeken of deze resultaten robuust zijn.
Een grote meta-analyse van studies naar perioperatief ketamine (en niet postoperatief continueren) liet zien dat perioperatief ketamine een postoperatief pijnverlagende werking heeft (Brinck, 2018). Hierin werd bij gebruik van ketamine een vermindering van de postoperatieve pijn na 24 uur van 0,59 en na 48 uur van 0,50 (op een VAS/NRS schaal van 0 -10) en een vermindering van het opioïdengebruik na 24 uur van 7,63 mg en na 48 uur van 12,62 mg MME gevonden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De vermindering in gebruik van opioïden kan zeker als voordeel voor de patiënt worden gezien. Ketamine wordt vaak in combinatie gegeven met PCIA, wat ervoor zal zorgen dat er minder noodzaak is tot het gebruik van PCA, wat een rustiger postoperatief beloop zal geven. Een bijkomend voordeel kan zijn dat door een lager gebruik van opioïden er minder obstipatie kan optreden. Daartegenover staat dat bij ketamine hallucinaties en nachtmerries kunnen optreden, wat moeten worden besproken met de patiënt. Indien deze optreden kan de ketamine dosering aangepast dan wel gestaakt worden.
In de geïncludeerde literatuur is het effect van ketamine op chronische pijn geen uitgangspunt geweest. Echter heeft ketamine mogelijk een effect op het reduceren van chronische pijn. In de Cochrane review van Chaparro (2013) zijn twee studies geïncludeerd welke het effect van postoperatief continueren van ketamine onderzoeken op chronische pijn. Het blijkt dat met name bij patiënten die een electieve totale heupprothese ondergingen minder chronische pijn werd gezien na continueren van ketamine. Er kan dus een afweging worden gedaan om ketamine te continueren om zodoende de kans op chronische pijn te verlagen.
De werkgroep is van mening dat er voor de patiënt geen grotere belasting is bij het gebruik van ketamine door patiënten die grote chirurgische procedures ondergaan. Deze patiënten hebben nog een aantal dagen een infuus, waardoor het postoperatief continueren zonder aanvullende handelingen kan worden uitgevoerd. Voor patiënten die een kleinere chirurgische procedure ondergaan, is het (langer) gebonden zijn aan een infuus mogelijk wel een extra belasting voor de patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
Met het oog op het gebruik van middelen zal het gebruik van ketamine niet tot een kostenstijging leiden. Er wordt meer ketamine gebruikt, wat mogelijk leidt tot vermindering in gebruik van opioïden. Met het oog op het postoperatieve zorgtraject zal het postoperatief continueren van ketamine de kosten kunnen verhogen, gezien het de APS-team patiënten vervolgd op de afdeling. Het is onduidelijk of postoperatief toedienen van ketamine effect invloed heeft op de ziekenhuisopnameduur en de daarbij behorende kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Nadeel van het gebruik van ketamine postoperatief is dat de APS bij de patiënt betrokken moet zijn, wat extra beslag legt op de APS-werkzaamheden. Als de APS om andere reden al betrokken is bij de patiënt, bijvoorbeeld voor een PCIA pomp, wordt er geen extra beslag gelegd op de APS. Behoudens de extra inzet van de APS zijn er geen andere implementatie nadelen aan het gebruik van ketamine. Het is over het algemeen reeds op voorraad i.v.m. intra-operatief gebruik en eventuele infuuspompen zouden ook geen logistiek probleem moeten geven. Wel is het mogelijk zo de verpleging een beperkte ervaring heeft met ketamine toediening en dat daarvoor training nodig is.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Mogelijk leidt postoperatief continueren van ketamine in een dosering tussen de 0.06-0.25 mg/kg/uur niet tot meer bijwerkingen en wel tot een afname in het postoperatief gebruik ten opzichte van enkel toedienen van een bolus ketamine perioperatief (0.5 mg/kg). Voor esketamine is de dosering 5-10 mg/uur. Bij patiënten die grote chirurgische procedures ondergaan is het postoperatief continueren van een infuus waarschijnlijk geen extra belasting. Voor patiënten die een kleinere chirurgische procedure ondergaan, is het (langer) gebonden zijn aan een infuus mogelijk wel een extra belasting voor de patiënt. Ook wordt er een extra beslag gelegd op de APS, maar veelal is de APS reeds betrokken vanwege toediening van een PCIA pomp.
Onderbouwing
Achtergrond
Ketamine heeft een bewezen postoperatief pijnverlagend effect (Brinck, 2018). Echter, de dosering en tijdstip van toediening lopen in de klinische praktijk sterk uiteen. In uiteenlopende doseringen wordt het als eenmalige bolus intra-operatief of als bolus plus intra-operatieve continue infusie of als bolus plus intra-operatieve plus postoperatieve continue infusie gegeven. Een wetenschappelijk goed onderbouwd advies over het doseringsregime zou een duidelijke stap vooruit in de klinische toepassing van ketamine perioperatief zijn. Daarom wordt onderzocht of postoperatief continueren van ketamine meerwaarde heeft en zo ja, welke range van dosering aangehouden kan worden.
Conclusies
Postoperative pain
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of postoperative ketamine administration compared with intraoperative ketamine administration on postoperative pain in adult patients undergoing surgery.
Source: Biçer, 2014; Hadi, 2013; Zakine, 2008. |
Postoperative opioid consumption
|
Low GRADE |
Postoperative ketamine administration (0.06-0.25 mg/kg/h) in addition to intraoperative ketamine administration may result in a reduction in postoperative opioid consumption compared with intraoperative ketamine administration (bolus 0.5 mg/kg) alone on in adult patients undergoing surgery.
Source: Biçer, 2014; Hadi, 2013; Zakine, 2008. |
Postoperative nausea and vomiting (PONV)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of postoperative ketamine administration compared with intraoperative ketamine administration on postoperative nausea and vomiting in adult patients undergoing surgery.
Source: Biçer, 2014; Hadi, 2013; Zakine, 2008. |
Other adverse events
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of postoperative ketamine administration compared with intraoperative ketamine administration on nightmares and hallucinations in adult patients undergoing surgery.
Source: Biçer, 2014; Hadi, 2013; Zakine, 2008. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Biçer (2014) described a randomized controlled trial which was conducted in Turkey. Patients were aged 30 to 70 years, had ASA physical status I or II and were undergoing major abdominal surgery, being a colectomy for colon cancer. Thirteen patients were included in the intervention group and thirteen in the control group. Patients in the intervention group received a bolus of 0.5 mg/kg ketamine i.v. at induction and perioperative and postoperative ketamine infusion at a rate of 0.25 mg/kg/h. Patients in the control group had the same intraoperative regime and received saline as postoperative infusion. The follow-up length was 48 hours and relevant outcomes were postoperative pain, postoperative opioid consumption, PONV and other adverse events (nightmare, hallucination).
Hadi (2013) described a randomized controlled trial which was conducted in Jordan. Patients were adults that were undergoing lumbar microdiscectomy surgery. Fifteen patients were included in the intervention group and fifteen in the control group. Patients in the intervention group were administered a ketamine infusion combined with the remifentanil infusion (0.2 µg/kg/min) at an infusion rate of 1 µg/kg/min administered using two different cannulas. The ketamine was continued to be administered at 1 µg/kg/min for 24 h. Patients in the control group had the same intraoperative regime, but at the end of the operation, all drug administration was stopped. The follow-up length was 24 hours and relevant outcomes were postoperative pain, postoperative opioid consumption, PONV and other adverse events (hallucination).
Zakine (2008) described a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled study which was conducted in Turkey. Patients were undergoing major abdominal, urologic, or vascular surgery, including nephrectomy, prostatectomy or abdominal aorta aneurysm. A total of 23 patients were included in the intervention group and 27 in the control group. Patients in the intervention group were administered an i.v. bolus of 0.5 mg/kg of ketamine 10 min before the incision, followed by i.v. infusion of 2 µg/kg/min of ketamine starting after this bolus and continued for 48 h postoperatively. Patients in the control group had the same intraoperative regime and received an i.v. infusion of 50 mL of normal saline for 48 h postoperatively. The follow-up length was 48 hours and relevant outcomes were postoperative pain, postoperative opioid consumption, PONV and other adverse events (psychiatric disorders, delusions, nightmares, or other sleep disorders).
Table 1. Characteristics of studies that compared perioperative ketamine administration with intraoperative ketamine administration.
|
Author, year |
N (I/C) |
Surgery type |
Intervention |
Control |
|
Biçer, 2014 |
13/ 13 |
major abdominal Surgery (colectomy for colon cancer) |
bolus of 0.5 mg/kg ketamine i.v. at induction and perioperative and postoperative ketamine infusion at a rate of 0.25 mg/kg/h. |
0.5 mg/kg ketamine bolus i.v. at induction and perioperative ketamine infusion at a rate of 0.25 mg/kg/h and postoperative saline infusion |
|
Hadi, 2013 |
15/ 15 |
lumbar microdiscectomy surgery |
ketamine infusion was given combined with the remifentanil infusion at an infusion rate of 1 µg/kg/min administered using two different cannulas. The ketamine was continued to be administered at 1 µg/kg/min for 24 h. |
ketamine infusion was given combined with the remifentanil infusion, at an infusion rate of 1 µg/kg/min administered using two different cannulas. All drugs were stopped at the end of the operation. |
|
Zakine, 2008 |
23/ 27 |
major abdominal, urologic, or vascular surgery (nephrectomy, prostatectomy, abdominal aorta aneurysm) |
receiving an i.v. bolus of 0.5 mg/kg of ketamine 10 min before the incision, followed by i.v. infusion of 2 µg/kg/min of ketamine starting after this bolus and continued for 48 h postoperatively |
receiving an i.v. bolus of 0.5 mg/kg of ketamine 10 min before the incision, followed by an i.v. infusion of 2 µg/kg/min of ketamine during surgery, and i.v. infusion of 50 mL of normal saline for 48 h postoperatively |
Results
1. Postoperative pain
All three studies reported results for postoperative pain, using a 100-point VAS scale. Scores were not pooled as both mean and median values were reported. Postoperative pain scores for 0, 6, 12 hours after surgery were not available.
1.1 Postoperative pain at 24 hours
Biçer (2014) reported that mean VAS scores 24 hours after surgery were 14.90 (SD 6.98) in the intervention group and 13.45 (SD 8.23) in the control group. The MD was 1.45 (95% CI -4.42 to 7.32).
Hadi (2013) reported that the mean VAS scores were 35.3 (SD 5.2) in the intervention group and 44.7 (SD 5.2) in the control group. The MD was -9.40 (95% CI -13.12 to -5.68).
Zakine (2008) reported the results in Figure 2 and data was read from the boxplots. The median VAS score of 10 [IQR 2-20] for the intervention group and 15 [IQR 2-30] for the control group. The median difference was -5.
1.2 Postoperative pain at 48 hours
Biçer (2014) reported that mean VAS scores 48 hours after surgery were 7.77 (SD 7.88) in the intervention group and 11.82 (SD 10.62) in the control group. The MD was -4.05 (95% CI -11.24 to 3.14).
Zakine (2008) reported the results in Figure 2 and data was read from the boxplots. The median VAS score was 2 [IQR 1-13] for the intervention group and 20 [IQR 1-24] for the control group. The median difference was -18.
2. Postoperative opioid consumption and escape medication
All three studies reported results for postoperative opioid consumption. Results were not pooled as definition and follow-up length differed.
Biçer (2014) reported the total PCA morphine consumption. The total consumption was 61.77 (SD 35.38) mg in the intervention group and 98.37 (SD 49.16) mg in the control group.
The MD was -36.60 (95% CI -69.52 to -3.68) mg, which was considered a clinically relevant difference.
Hadi (2013) reported the cumulative requested doses of morphine for the 24 h postoperative period. The total requested dose was 26.9 (SD 2.71) mg in the intervention group and 45.3 (SD 3.26) in the control group. The MD was -18.40 (95% CI -20.55 to -16.25) mg, which was considered a clinically relevant difference.
Zakine (2008) reported the median cumulative morphine consumption postoperatively. As the method and results sections are inconsistent concerning the length of follow-up for these results, it is unclear whether this is consumption in 24 or 48 hours after surgery. The total consumption was 27 [IQR 19] mg in the intervention group and 48 [IQR 41.5] mg in the control group. The median difference was -21 mg, which was considered a clinically relevant difference.
3. Postoperative nausea and vomiting (PONV)
All three studies reported results for PONV. Results were not pooled as definitions and follow-up length differed.
Biçer (2014) reported that the incidence of nausea and/or vomiting occurred in 1/13 (7.7%) patients in the intervention group and in 1/13 (7.7%) patients in the control group. The RR was 1.00 (95% CI 0.07 to 14.34).
Hadi (2013) reported that nausea and vomiting over the first 24 h postoperative period occurred in 1/15 (6.7%) patients in the intervention group and in 5/15 (33.3%) patients in the control group. The RR was 0.20 (95% CI 0.03 to 1.51; RD -0.27; 95% CI -0.54, 0.00), in favour of the intervention group.
Zakine (2008) reported that mild or severe nausea in the 24 hours after surgery occurred in 1/23 (4.3%) patients in the intervention group and in 4/27 (14.8%) patients in the control group. The RR was 0.33 (95% CI 0.09 to 1.21; RD -0.10, 95% CI -0.24, 0.03). In the 48 hours after surgery, mild or severe nausea occurred in 1/23 (4.3%) patients in the intervention group and in 1/27 (3.7%) patients in the control group. The RR was 1.17 (95% CI 0.08 to 17.74; RD 0.01, 95% CI -0.10 to 0.12).
4. Other adverse events
All three studies reported results for additional adverse events. Results were not pooled if the described adverse events differed.
Biçer (2014) reported that nightmares occurred in 4/13 (30.7%) patients in the intervention group and in 3/13 (23%) patients in the control group (RR 1.33, 95% CI 0.37 to 4.82; RD 0.08; 95% CI -0.26 to 0.42).
Biçer (2014) reported that hallucinations did not occur in any of the patients (RR not estimable; RD 0.00, 95% CI -0.14 to 0.14).
Hadi (2013) reported that hallucinations did not occur in any of the patients (RR not estimable; RD 0.00, 95% CI -0.12 to 0.12).
Zakine (2008) reported that no psychiatric disorders, delusions, nightmares, or other sleep disorders were observed in the treatment groups (RR not estimable; RD 0.00, 95% CI -0.08 to 0.08).
Level of evidence of the literature
The level of evidence for all outcome measures started as high, because the studies were RCTs.
The level of evidence for postoperative pain was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and number of included patients (imprecision, -2). Therefore, the level of evidence for the outcome ‘postoperative pain’ was very low.
The level of evidence for postoperative opioid consumption was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and number of included patients (imprecision, -1). Therefore, the level of evidence for the outcome ‘postoperative opioid consumption’ was low.
The level of evidence for postoperative nausea and vomiting was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); low number of events and included patients (imprecision, -2). Therefore, the level of evidence for the outcome ‘PONV’ was very low.
The level of evidence for adverse events was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); low number of events and included patients (imprecision, -2). Therefore, the level of evidence for the outcome ‘adverse events’ was very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the (in)effectivity of postoperative intravenous ketamine administration compared with intraoperative intravenous ketamine administration on postoperative pain, postoperative opioid consumption (morphine equivalent) and escape medication, postoperative nausea and vomiting (PONV), adverse events in adults undergoing surgery?
P: surgical patients
I: intraoperative intravenous ketamine + postoperative intravenous ketamine
C: intraoperative intravenous ketamine
O: postoperative pain, postoperative opioid consumption (morphine equivalent) and escape medication, postoperative nausea and vomiting (PONV), adverse events
Relevant outcome measures
The guideline development group considered postoperative pain as a critical outcome measure for decision making; and postoperative opioid consumption, escape medication, adverse events and PONV as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. If available, results for postoperative pain for 0, 6, 12, 24 and 48 hours after surgery were reported.
The working group defined 1 point on a 10-point VAS scale or 10 points on a 100-points VAS scale, 10 mg of morphine, 25% (RR ≤ 0.08 or ≥ 1.25) for PONV and adverse events as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 12-12-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 757 hits. Studies were selected based on the following criteria: 1) RCT; 2) in surgical patients; 3) comparing intraoperative intravenous ketamine and postoperative intravenous ketamine with intraoperative intravenous ketamine without postoperative intravenous ketamine; 4) reporting at least one of the relevant outcome measures (postoperative pain, postoperative opioid consumption, escape medication, PONV, adverse events). First, 73 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 70 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 3 studies were included.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Biçer F, Eti Z, Saraço?lu KT, Altun K, Gö?ü? FY. Does the Method and Timing of Intravenous Ketamine Administration Affect Postoperative Morphine Requirement After Major Abdominal Surgery? Turk J Anaesthesiol Reanim. 2014 Dec;42(6):320-5. doi: 10.5152/TJAR.2014.94914. Epub 2014 Jul 11. PMID: 27366445; PMCID: PMC4894131.
- Brinck EC, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Moore RA, Kontinen V. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 20;12(12):CD012033. doi: 10.1002/14651858.CD012033.pub4. PMID: 30570761; PMCID: PMC6360925.
- Chaparro LE, Smith SA, Moore RA, Wiffen PJ, Gilron I. Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 24;2013(7):CD008307. doi: 10.1002/14651858.CD008307.pub2. PMID: 23881791; PMCID: PMC6481826.
- Hadi BA, Daas R, Zelkó R. A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention in microdiscectomy surgery - Low dose intravenous ketamine as an adjunct to standard therapy. Saudi Pharm J. 2013 Apr;21(2):169-75. doi: 10.1016/j.jsps.2012.08.002. Epub 2012 Sep 10. PMID: 23960832; PMCID: PMC3744926.
- Zakine J, Samarcq D, Lorne E, Moubarak M, Montravers P, Beloucif S, Dupont H. Postoperative ketamine administration decreases morphine consumption in major abdominal surgery: a prospective, randomized, double-blind, controlled study. Anesth Analg. 2008 Jun;106(6):1856-61. doi: 10.1213/ane.0b013e3181732776. PMID: 18499623.
Evidence tabellen
Evidence tables
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
Research question:
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Biçer, 2014 |
No information |
Probably yes
Reason: “Group allocation was determined by drawing white, closed envelopes containing group numbers.” |
Probably yes
Reason: “The patients, the anaesthesia team, and the team managing the postoperative analgesia were blinded to the study groups. A different anaesthesiologist prepared the solutions.” |
Probably no
Reason: no missing data were reported, no loss-to-follow-up was reported, but numbers of participants do not add up (Table 1, proportion males and females) |
Probably no
Reason: There is no register or protocol available; numbers of participants do not add up (Table 1, proportion males and females) |
Probably yes
Reason: no additional information provided |
Some concerns (all outcomes) |
|
Hadi, 2013 |
No information |
No information |
Probably yes
Reason: “Collecting the data was carried out independently from the clinical pharmacist who organized the study or from physicians who were cognizant of the protocol. The anesthesiologist technicians assist the anesthesia team in patient monitoring, where they collected all the data blindly.” |
No information
Reason: no missing data were reported, no loss-to-follow-up was reported |
Probably yes
Reason: There is no register or protocol available; main outcomes reported |
Probably no
Reason: funding and conflict of interest not reported |
Some concerns (all outcomes) |
|
Zakine, 2008 |
No information
Reason: “Patients were randomized by means of computer-generated opaque envelopes containing the patient number and group assignment.” |
No information
Reason: “Patients were randomized by means of computer-generated opaque envelopes containing the patient number and group assignment.” |
No information
|
No information
Reason: no missing data were reported, no loss-to-follow-up was reported |
Probably yes
Reason: There is no register or protocol available; main outcomes reported |
Probably no
Reason: funding and conflict of interest not reported |
Some concerns (all outcomes) |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Adam F, Chauvin M, Du Manoir B, Langlois M, Sessler DI, Fletcher D. Small-dose ketamine infusion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty. Anesth Analg. 2005 Feb;100(2):475-480. doi: 10.1213/01.ANE.0000142117.82241.DC. PMID: 15673878; PMCID: PMC1388093. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Aldamluji N, Burgess A, Pogatzki-Zahn E, Raeder J, Beloeil H; PROSPECT Working Group collaborators*. PROSPECT guideline for tonsillectomy: systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2021 Jul;76(7):947-961. doi: 10.1111/anae.15299. Epub 2020 Nov 17. PMID: 33201518; PMCID: PMC8247026. |
Does not meet PICO (P) |
|
Aubrun F, Gaillat C, Rosenthal D, Dupuis M, Mottet P, Marchetti F, Coriat P, Riou B. Effect of a low-dose ketamine regimen on pain, mood, cognitive function and memory after major gynaecological surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2008 Feb;25(2):97-105. doi: 10.1017/S0265021507002566. Epub 2007 Sep 26. PMID: 17894912. |
Does not meet PICO (C) |
|
Avidan MS, Fritz BA, Maybrier HR, Muench MR, Escallier KE, Chen Y, Ben Abdallah A, Veselis RA, Hudetz JA, Pagel PS, Noh G, Pryor K, Kaiser H, Arya VK, Pong R, Jacobsohn E, Grocott HP, Choi S, Downey RJ, Inouye SK, Mashour GA. The Prevention of Delirium and Complications Associated with Surgical Treatments (PODCAST) study: protocol for an international multicentre randomised controlled trial. BMJ Open. 2014 Sep 17;4(9):e005651. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005651. PMID: 25231491; PMCID: PMC4166247. |
study design (protocol) |
|
Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004603. doi: 10.1002/14651858.CD004603.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2015;7:CD004603. PMID: 16437490. |
more recent version of this review available |
|
Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Peri-operative ketamine for acute post-operative pain: a quantitative and qualitative systematic review (Cochrane review). Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Nov;49(10):1405-28. doi: 10.1111/j.1399-6576.2005.00814.x. PMID: 16223384. |
Does not meet PICO |
|
Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso EA. WITHDRAWN: Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 2;(7):CD004603. doi: 10.1002/14651858.CD004603.pub3. PMID: 26133677. |
withdrawal from publication |
|
Beyaz, S. G. (2010). Preemptive Analgesic Effect Of Ketamine In Children With Lower Abdominal Surgery. Medical Journal of Trakya University. https://doi.org/10.5174/tutfd.2010.03431.4 |
foreign language |
|
Bi Y, Ye Y, Zhu Y, Ma J, Zhang X, Liu B. The Effect of Ketamine on Acute and Chronic Wound Pain in Patients Undergoing Breast Surgery: A Meta-Analysis and Systematic Review. Pain Pract. 2021 Mar;21(3):316-332. doi: 10.1111/papr.12961. Epub 2020 Nov 13. PMID: 33150677. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Bilgin H, Ozcan B, Bilgin T, Kerimoğlu B, Uçkunkaya N, Toker A, Alev T, Osma S. The influence of timing of systemic ketamine administration on postoperative morphine consumption. J Clin Anesth. 2005 Dec;17(8):592-7. doi: 10.1016/j.jclinane.2005.04.005. PMID: 16427528. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Bornemann-Cimenti H, Wejbora M, Michaeli K, Edler A, Sandner-Kiesling A. The effects of minimal-dose versus low-dose S-ketamine on opioid consumption, hyperalgesia, and postoperative delirium: a triple-blinded, randomized, active- and placebo-controlled clinical trial. Minerva Anestesiol. 2016 Oct;82(10):1069-1076. Epub 2016 Jun 21. PMID: 27327855. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Brinck EC, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Moore RA, Kontinen V. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 20;12(12):CD012033. doi: 10.1002/14651858.CD012033.pub4. PMID: 30570761; PMCID: PMC6360925. |
Does not meet PICO |
|
Brinck ECV, Maisniemi K, Kankare J, Tielinen L, Tarkkila P, Kontinen VK. Analgesic Effect of Intraoperative Intravenous S-Ketamine in Opioid-Naïve Patients After Major Lumbar Fusion Surgery Is Temporary and Not Dose-Dependent: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. Anesth Analg. 2021 Jan;132(1):69-79. doi: 10.1213/ANE.0000000000004729. PMID: 32167978. |
does not meet PICO (C) |
|
Brinck ECV, Maisniemi K, Kankare J, Tielinen L, Tarkkila P, Kontinen VK. Analgesic Effect of Intraoperative Intravenous S-Ketamine in Opioid-Naïve Patients After Major Lumbar Fusion Surgery Is Temporary and Not Dose-Dependent: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. Anesth Analg. 2021 Jan;132(1):69-79. doi: 10.1213/ANE.0000000000004729. PMID: 32167978. |
duplicate |
|
Brinck ECV, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Kontinen V. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 14;2017(6):CD012033. doi: 10.1002/14651858.CD012033.pub2. PMCID: PMC6481802. |
study design (protocol) |
|
Brinck ECV, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Kontinen V. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 14;2017(6):CD012033. doi: 10.1002/14651858.CD012033.pub2. PMCID: PMC6481802. |
duplicate |
|
Campiglia L, Consales G, De Gaudio AR. Pre-emptive analgesia for postoperative pain control: a review. Clin Drug Investig. 2010;30 Suppl 2:15-26. doi: 10.2165/1158411-S0-000000000-00000. PMID: 20670045. |
study design |
|
Carpenter P, Hall D, Meier JD. Postoperative care after tonsillectomy: what's the evidence? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Dec;25(6):498-505. doi: 10.1097/MOO.0000000000000420. PMID: 29028641. |
study design |
|
Chang LC, Raty SR, Ortiz J, Bailard NS, Mathew SJ. The emerging use of ketamine for anesthesia and sedation in traumatic brain injuries. CNS Neurosci Ther. 2013 Jun;19(6):390-5. doi: 10.1111/cns.12077. Epub 2013 Mar 11. PMID: 23480625; PMCID: PMC3663879. |
study design |
|
Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, Carter T, Cassidy CL, Chittenden EH, Degenhardt E, Griffith S, Manworren R, McCarberg B, Montgomery R, Murphy J, Perkal MF, Suresh S, Sluka K, Strassels S, Thirlby R, Viscusi E, Walco GA, Warner L, Weisman SJ, Wu CL. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57. doi: 10.1016/j.jpain.2015.12.008. Erratum in: J Pain. 2016 Apr;17(4):508-10. Dosage error in article text. PMID: 26827847. |
study design |
|
Cogan J, Lalumière G, Vargas-Schaffer G, Deschamps A, Yegin Z. Low-dose intravenous ketamine for postcardiac surgery pain: Effect on opioid consumption and the incidence of chronic pain. Ann Card Anaesth. 2017 Oct-Dec;20(4):395-398. doi: 10.4103/aca.ACA_54_17. PMID: 28994672; PMCID: PMC5661306. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Creighton, D.W., Kumar, A.H. & Grant, S.A. Perioperative Multimodal Pain Management: an Evidence-Based Update. Curr Anesthesiol Rep 9, 295–307 (2019). https://doi.org/10.1007/s40140-019-00340-1 |
study design |
|
DA Conceição MJ, Bruggemann DA Conceição D, Carneiro Leão C. Effect of an intravenous single dose of ketamine on postoperative pain in tonsillectomy patients. Paediatr Anaesth. 2006 Sep;16(9):962-7. doi: 10.1111/j.1460-9592.2006.01893.x. PMID: 16918659. |
Does not meet PICO (P) |
|
Dahmani S, Michelet D, Abback PS, Wood C, Brasher C, Nivoche Y, Mantz J. Ketamine for perioperative pain management in children: a meta-analysis of published studies. Paediatr Anaesth. 2011 Jun;21(6):636-52. doi: 10.1111/j.1460-9592.2011.03566.x. Epub 2011 Mar 29. PMID: 21447047. |
Does not meet PICO (P) |
|
De Kock M, Lavand'homme P, Waterloos H. 'Balanced analgesia' in the perioperative period: is there a place for ketamine? Pain. 2001 Jun;92(3):373-380. doi: 10.1016/S0304-3959(01)00278-0. PMID: 11376910. |
does not meet PICO (I,C) |
|
De Kock MF, Lavand'homme PM. The clinical role of NMDA receptor antagonists for the treatment of postoperative pain. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007 Mar;21(1):85-98. doi: 10.1016/j.bpa.2006.12.006. PMID: 17489221. |
study design |
|
Deng GF, Zheng JP, Wang S, Tian B, Zhang SG. Remifentanil combined with low-dose ketamine for postoperative analgesia of lower limb fracture: a double-blind, controlled study. Chin J Traumatol. 2009 Aug;12(4):223-7. PMID: 19635216. |
Does not meet PICO (C) |
|
Deng GF, Zheng JP, Wang S, Tian B, Zhang SG. Remifentanil combined with low-dose ketamine for postoperative analgesia of lower limb fracture: a double-blind, controlled study. Chin J Traumatol. 2009 Aug;12(4):223-7. PMID: 19635216. |
duplicate |
|
Dionysia Boura, Eirini Anastassopoulou, Paraskevi Koufopoulou, Nikolaos Anastasiou, Katsipoulakis Antonios, Lambropoulou Konstantina. Perioperative analgesia for the prolepsis of persistence of post-thoracotomy chronic neuropathic pain. Signa Vitae. 2021. 17(S1);32-32. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Dionysia Boura, Eirini Anastassopoulou, Paraskevi Koufopoulou, Nikolaos Anastasiou, Katsipoulakis Antonios, Lambropoulou Konstantina. Perioperative analgesia for the prolepsis of persistence of post-thoracotomy chronic neuropathic pain. Signa Vitae. 2021. 17(S1);32-32. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Dualé C, Sibaud F, Guastella V, Vallet L, Gimbert YA, Taheri H, Filaire M, Schoeffler P, Dubray C. Perioperative ketamine does not prevent chronic pain after thoracotomy. Eur J Pain. 2009 May;13(5):497-505. doi: 10.1016/j.ejpain.2008.06.013. Epub 2008 Sep 9. PMID: 18783971. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Elia N, Tramèr MR. Ketamine and postoperative pain--a quantitative systematic review of randomised trials. Pain. 2005 Jan;113(1-2):61-70. doi: 10.1016/j.pain.2004.09.036. PMID: 15621365. |
Does not meet PICO (C) |
|
Elia N, Tramèr MR. Ketamine and postoperative pain--a quantitative systematic review of randomised trials. Pain. 2005 Jan;113(1-2):61-70. doi: 10.1016/j.pain.2004.09.036. PMID: 15621365. |
duplicate |
|
Fall 2015 Scientific Abstracts: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine 14th Annual Pain Medicine Meeting November 19–21, 2015 Miami, FLRegional Anesthesia & Pain Medicine 2016;41:294-307. |
study design |
|
Forget P, Cata J. Stable anesthesia with alternative to opioids: Are ketamine and magnesium helpful in stabilizing hemodynamics during surgery? A systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 Dec;31(4):523-531. doi: 10.1016/j.bpa.2017.07.001. Epub 2017 Jul 8. PMID: 29739541. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Hassan ME, Mahran E. Effect of magnesium sulfate with ketamine infusions on intraoperative and postoperative analgesia in cancer breast surgeries: a randomized double-blind trial. Braz J Anesthesiol. 2021 Jul 29:S0104-0014(21)00296-7. doi: 10.1016/j.bjane.2021.07.015. Epub ahead of print. PMID: 34332956. |
does not meet PICO (I,C) |
|
https://www.prolekare.cz/en/journals/anaesthesiology-and-intensive-care-medicine/2006-1/the-prospective-study-on-the-effect-of-a-preemptive-long-term-postoperative-administration-of-a-low-dose-ketamine-on-the-incidence-of-chronic-post-mastectomy-pain-2755 |
foreign language, does not meet PICO (I,C) |
|
Hung, KC., Wu, SC., Chang, PC. et al. Impact of Intraoperative Ketamine on Postoperative Analgesic Requirement Following Bariatric Surgery: a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. OBES SURG 31, 5446–5457 (2021). https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/s11695-021-05753-8 |
Does not meet PICO (C) |
|
Jouguelet-Lacoste J, La Colla L, Schilling D, Chelly JE. The use of intravenous infusion or single dose of low-dose ketamine for postoperative analgesia: a review of the current literature. Pain Med. 2015 Feb;16(2):383-403. doi: 10.1111/pme.12619. Epub 2014 Dec 19. PMID: 25530168. |
does not meet PICO (C) |
|
Kaye AD, Cornett EM, Helander E, Menard B, Hsu E, Hart B, Brunk A. An Update on Nonopioids: Intravenous or Oral Analgesics for Perioperative Pain Management. Anesthesiol Clin. 2017 Jun;35(2):e55-e71. doi: 10.1016/j.anclin.2017.01.006. Epub 2017 Mar 30. PMID: 28526161. |
does not meet PICO (I,C), study design |
|
Kaye AD, Cornett EM, Helander E, Menard B, Hsu E, Hart B, Brunk A. An Update on Nonopioids: Intravenous or Oral Analgesics for Perioperative Pain Management. Anesthesiol Clin. 2017 Jun;35(2):e55-e71. doi: 10.1016/j.anclin.2017.01.006. Epub 2017 Mar 30. PMID: 28526161. |
study design |
|
Kayyal TA, Wolfswinkel EM, Weathers WM, Capehart SJ, Monson LA, Buchanan EP, Glover CD. Treatment effects of dexmedetomidine and ketamine on postoperative analgesia after cleft palate repair. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2014 Jun;7(2):131-8. doi: 10.1055/s-0034-1371446. Epub 2014 Feb 28. PMID: 25045418; PMCID: PMC4078161. |
does not meet PICO (P, I, C) |
|
Kehlet H, Gray AW, Bonnet F, Camu F, Fischer HB, McCloy RF, Neugebauer EA, Puig MM, Rawal N, Simanski CJ. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2005 Oct;19(10):1396-415. doi: 10.1007/s00464-004-2173-8. Epub 2005 Aug 11. PMID: 16151686. |
does not meet PICO (I, C) |
|
Kim SH, Kim SI, Ok SY, Park SY, Kim MG, Lee SJ, Noh JI, Chun HR, Suh H. Opioid sparing effect of low dose ketamine in patients with intravenous patient-controlled analgesia using fentanyl after lumbar spinal fusion surgery. Korean J Anesthesiol. 2013 Jun;64(6):524-8. doi: 10.4097/kjae.2013.64.6.524. Epub 2013 Jun 24. PMID: 23814653; PMCID: PMC3695250. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Klatt E, Zumbrunn T, Bandschapp O, Girard T, Ruppen W. Intra- and postoperative intravenous ketamine does not prevent chronic pain: A systematic review and meta-analysis. Scand J Pain. 2015 Apr 1;7(1):42-54. doi: 10.1016/j.sjpain.2014.12.005. PMID: 29911604. |
does not meet PICO (I, C) |
|
Lalumière, G., Cogan, J., Vargas-Schafer, G., Yegin, Z., Rochon, A., Deschamps, A., Lebon, J. S., Ayoub, C., Couture, P., Denault, A., & Belisle, S. (2011). F522 LOW DOSE INTRAVENOUS KETAMINE FOR POST CARDIAC SURGERY PAIN: DOES IT HELP DECREASE THE INCIDENCE OF CHRONIC PAIN? European Journal of Pain Supplements, 5(S1), 165. https://doi.org/10.1016/s1754-3207(11)70566-1 |
does not meet PICO (I,C) |
|
Laskowski K, Stirling A, McKay WP, Lim HJ. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):911-23. doi: 10.1007/s12630-011-9560-0. Epub 2011 Jul 20. PMID: 21773855. |
Does not meet PICO (C) |
|
Laskowski K, Stirling A, McKay WP, Lim HJ. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):911-23. doi: 10.1007/s12630-011-9560-0. Epub 2011 Jul 20. PMID: 21773855. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Laskowski K, Stirling A, McKay WP, Lim HJ. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):911-23. doi: 10.1007/s12630-011-9560-0. Epub 2011 Jul 20. PMID: 21773855. |
wrong publication type (conference abstract) |
|
Laskowski, K., Stirling, A., McKay, W.P. et al. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anesth/J Can Anesth 58, 911 (2011). https://doi.org/10.1007/s12630-011-9560-0 |
study design |
|
Lou QB, Nan K, Xiang FF, Chen XZ, Zhu WS, Zhang XT, Li J. [Effect of perioperative multi-day low dose ketamine infusion on prevention of postmastectomy pain syndrome]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2017 Dec 12;97(46):3636-3641. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.46.008. PMID: 29275607. |
foreign language |
|
McCartney CJ, Sinha A, Katz J. A qualitative systematic review of the role of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists in preventive analgesia. Anesth Analg. 2004 May;98(5):1385-400, table of contents. doi: 10.1213/01.ane.0000108501.57073.38. PMID: 15105220. |
does not meet PICO (I,C) |
|
McNicol ED, Schumann R, Haroutounian S. A systematic review and meta-analysis of ketamine for the prevention of persistent post-surgical pain. Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Nov;58(10):1199-213. doi: 10.1111/aas.12377. Epub 2014 Jul 25. PMID: 25060512. |
does not meet PICO (I, C) |
|
Møiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):725-41. doi: 10.1097/00000542-200203000-00032. PMID: 11873051. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Moro ET, Feitosa IMPSS, de Oliveira RG, Saraiva GFP, Rosalino R, Marossi VP, Bloomstone JA, Navarro LHC. Ketamine does not enhance the quality of recovery following laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2017 Aug;61(7):740-748. doi: 10.1111/aas.12919. Epub 2017 Jun 15. PMID: 28620916. |
does not meet PICO (C) |
|
Moyse DW, Kaye AD, Diaz JH, Qadri MY, Lindsay D, Pyati S. Perioperative Ketamine Administration for Thoracotomy Pain. Pain Physician. 2017 Mar;20(3):173-184. PMID: 28339431. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Nayak BM, Misra S, Mitra JK, Sahoo AK. Effect of preoperative subanaesthetic ketamine on postoperative pain in women undergoing modified radical mastectomy: A randomised control trial. Eur J Anaesthesiol. 2021 May 1;38(5):556-558. doi: 10.1097/EJA.0000000000001336. PMID: 33821837. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Park PJ, Makhni MC, Cerpa M, Lehman RA, Lenke LG. The role of perioperative ketamine in postoperative pain control following spinal surgery. J Spine Surg. 2020 Sep;6(3):591-597. doi: 10.21037/jss-19-306. PMID: 33102896; PMCID: PMC7548828. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Pendi A, Field R, Farhan SD, Eichler M, Bederman SS. Perioperative Ketamine for Analgesia in Spine Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Spine (Phila Pa 1976). 2018 Mar 1;43(5):E299-E307. doi: 10.1097/BRS.0000000000002318. PMID: 28700455; PMCID: PMC5846492. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Qiu J, Luo Z. The comparison of dexmedetomidine and ketamine for pediatric dental surgery: A meta-analysis of randomized controlled studies. Medicine (Baltimore). 2019 Apr;98(17):e15068. doi: 10.1097/MD.0000000000015068. PMID: 31027054; PMCID: PMC6831443. |
does not meet PICO (P, I,C) |
|
Radvansky BM, Shah K, Parikh A, Sifonios AN, Le V, Eloy JD. Role of ketamine in acute postoperative pain management: a narrative review. Biomed Res Int. 2015;2015:749837. doi: 10.1155/2015/749837. Epub 2015 Oct 1. PMID: 26495312; PMCID: PMC4606413. |
study design |
|
Saricaoglu, F. (2019). ESRA19-0256 Ketamine for pain: complications and best practice. Invited Speakers. https://doi.org/10.1136/rapm-2019-esraabs2019.48 |
does not meet PICO (I,C) |
|
Seman MT, Malan SH, Buras MR, Butterfield RJ, Harold KL, Madura JA, Rosenfeld DM, Gorlin AW. Low-Dose Ketamine Infusion for Perioperative Pain Management in Patients Undergoing Laparoscopic Gastric Bypass: A Prospective Randomized Controlled Trial. Anesthesiol Res Pract. 2021 Jul 21;2021:5520517. doi: 10.1155/2021/5520517. PMID: 34335740; PMCID: PMC8321702. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Souzdalnitski, D., Rech, G. R., Naydinskiy, A., Suzdalnitskaya, D., Isakov, R. V., & Guirguis, M. (2014). Ketamine in perioperative analgesia for knee surgeries: Review of evidence from randomized controlled trials. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, 18(4), 130–136. https://doi.org/10.1053/j.trap.2015.10.012 |
study design |
|
Subramaniam K, Akhouri V, Glazer PA, Rachlin J, Kunze L, Cronin M, Desilva D, Asdourian CP, Steinbrook RA. Intra- and postoperative very low dose intravenous ketamine infusion does not increase pain relief after major spine surgery in patients with preoperative narcotic analgesic intake. Pain Med. 2011 Aug;12(8):1276-83. doi: 10.1111/j.1526-4637.2011.01144.x. Epub 2011 Jun 13. PMID: 21668751. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Thomas DA, West M, Legler A, Maslin B, Kim RK, Vadivelu N. Efficacy and Safety of Nonopioid Analgesics in Perioperative Pain Control. Curr Drug Saf. 2016;11(3):196-205. doi: 10.2174/1574886311666160426130444. PMID: 27113953. |
wrong publication type (abstract) |
|
Waelkens P, Alsabbagh E, Sauter A, Joshi GP, Beloeil H; PROSPECT Working group∗∗ of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain therapy (ESRA). Pain management after complex spine surgery: A systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2021 Sep 1;38(9):985-994. doi: 10.1097/EJA.0000000000001448. PMID: 34397527; PMCID: PMC8373453. |
study design |
|
Waelkens P, Alsabbagh E, Sauter A, Joshi GP, Beloeil H; PROSPECT Working group∗∗ of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain therapy (ESRA). Pain management after complex spine surgery: A systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2021 Sep 1;38(9):985-994. doi: 10.1097/EJA.0000000000001448. PMID: 34397527; PMCID: PMC8373453. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Wang P, Yang Z, Shan S, Cao Z, Wang Z. Analgesic effect of perioperative ketamine for total hip arthroplasties and total knee arthroplasties: A PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Oct 16;99(42):e22809. doi: 10.1097/MD.0000000000022809. PMID: 33080757; PMCID: PMC7571980. |
does not meet PICO (I,C) |
|
Webb AR, Skinner BS, Leong S, Kolawole H, Crofts T, Taverner M, Burn SJ. The addition of a small-dose ketamine infusion to tramadol for postoperative analgesia: a double-blinded, placebo-controlled, randomized trial after abdominal surgery. Anesth Analg. 2007 Apr;104(4):912-7. doi: 10.1213/01.ane.0000256961.01813.da. PMID: 17377106. |
does not meet PICO (I,C) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2023
Laatst geautoriseerd : 01-09-2023
Geplande herbeoordeling : 01-09-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
Prof. dr. J. (Jörgen) Bruhn, anesthesioloog, (voorzitter) NVA
Prof. dr. dr. M.W. (Markus) Hollmann, anesthesioloog, NVA
Dr. M.F. (Markus) Stevens, anesthesioloog, NVA
Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA
Dr. M.H.J. (Margot) Roozekrans, anesthesioloog, NVA
Dr. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog/pijnspecialist, NVA
Drs. S.J. (Stijn) Westerbos, orthopeed, NOV
Drs. W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT
S.F. (Cedric) Lau MSc, ziekenhuisapotheker, NVZA
Dr. R.L.M. (Rianne) van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent, V&VN
Drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Samenwerkingverband Pijnpatiënten naar één stem
Klankbordgroep
Drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC
J.P. (Patrick) Rensink, anesthesiemedewerker/pijnconsulent, NVAM
Dr. G. (Gijs) Helmerhorst, orthopeed, NOV
Dr. C.D. (Cor) de Kroon, gynaecoloog-oncoloog, NVOG
Dr. W.J. (Wietse) Eshuis, chirurg, NVvH
Dr. D. (Daphne) Roos, chirurg, NVvH
Met ondersteuning van
Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M. van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bruhn, voorzitter |
Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Radboud UMC |
Editorial Board Journal of Clinical Monitoring and Computing, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Hollmann |
Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Amsterdam UMC, locatie AMC |
|
Geen |
Restricties t.a.v. modules over ketamine en lidocaïne. |
|
Lau |
|
Nationale Werkgroep morbide obesitas en bariatrische chirurgie (KNMP), vergoeding voor bestede uren |
Geen belangenverstrengeling, promotie-onderzoek is op een ander vlak dan waar beoogde werkgroep zich over buigt
|
Geen actie |
|
Boekel, van |
|
|
Geen |
Geen actie |
|
Thomassen-Hilgersom |
Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem vrijwilliger en geen werkgever |
|
Geen |
Geen actie |
|
Li |
Cardiothoracaal chirurg (Radboudumc, Nijmegen) |
Bestuurslid NVT (Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie) |
Radboudumc zal in 2021 meedoen aan een RCT naar de optimale vorm van pijnstilling ten tijde van longchirugie (epiduraal versus paravertebraal) OPtriAL - met ZonMw subsidie, geïniteerd vanuit het MMC |
Geen actie |
|
Roozekrans |
Anesthesioloog - Pijnspecialist - Noordwest Ziekenhuisgroep |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Stevens |
Chef de Clinique kinderanesthesie AUMC locatie AMC |
|
Geen |
Geen actie |
|
Heuvel, van den |
Anesthesioloog-pijnarts, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Wersch, van |
Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Westerbos |
Orthopeed, Alrijne ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Gritters van den Oever |
Anesthesioloog-intensivist Treant Zorggroep |
|
Geen |
Geen actie |
|
Rensink |
|
|
Geen |
Geen actie |
|
Kroon, de |
Gynaecoloog-oncoloog Leids Univesitair Medisch Centrum (1.0 fte) |
|
Geen |
Geen actie |
|
Roos |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Eshuis |
Chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Willeboordse |
Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Partner werkzaam bij Janssen Vaccines, onderdeel van Johnsson &Johnsson, via partner ook financiële belangen (aandelen J&J) |
Geen actie |
|
Wesselman |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
|
|
Geen actie |
|
Leeuwen, van |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
|
|
Geen actie |
|
Dijk, van |
Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Pijnpatiënten naar één stem) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem werden uitgenodigd voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Organisatie van Zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Transitionele Pijn Service (TPS) |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten). Hoewel de aanbeveling aangeeft dat een andere of nieuwe manier van zorgverlening gewenst is (i.e. andere manier van samenwerking/afstemming tussen zorgverleners) waarbij een TPS-model met TPS-team geïnitieerd wordt, laten eerste kosten-effectiviteitsstudies kostenbesparingen zien. De verwachting is dat TPS leidt tot betere zorg-op-maat, waarbij chronische postoperatieve pijn zorg doelmatiger wordt behandeld. Per ziekenhuis zal de vorm, intensiteit en organisatie van het TPS-model variëren. Zo kunnen ziekenhuizen ook kiezen voor een minder uitgebreid TPS. De aanbeveling geeft relatief veel ruimte voor de precieze invulling. Alle overwegingen tezamen, worden er geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Pijnmeting |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Niet-medicamenteuze interventies |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Buikwandblokken |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Borstwandblokken bij mammachirurgie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Borstwandblokken intrathoracaal |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Continue Wond infusie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Cryoanalgesie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Dexmethason |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Gabapentinoïden |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Ketamine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Magnesium |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Methadon |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Beta blokkers -Esmolol |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Alpha 2 agonist - Clonidine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Alpha 2 agonist – Dexmedetomidine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Lidocaïne |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Multimodale pijnbestrijding |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.
De klinische vraag gaat vaak over een reductie van ernstige postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie in een aantal patiënten met resp. over een klinisch relevante reductie van ernstige postoperatieve pijn opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Hetzelfde geldt voor opioïdenconsumptie; de keuze van een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) maakt dit afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn: vroege postoperatieve tijdstippen en (studies met) ingrepen met relatief lage opioïdconsumptie kunnen vaak de MCID niet bereiken.
De keuze van de MCID heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep).
In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.
Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.