Gabapentinoïden
Uitgangsvraag
Wat is de meerwaarde van de toevoeging van perioperatieve gabapentinoïden bij patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan op postoperatieve pijn?
Aanbeveling
Overweeg het preoperatief toedienen van gabapentinoïden voor postoperatieve pijnbestrijding wanneer matige tot ernstige postoperatieve pijn wordt verwacht. Gebruik hierbij een eenmalige gift gabapentinoïden (150 mg pregabaline of 300 mg gabapentine)
Halveer de dosering van de eenmalige gift gabapentinoïde bij kwetsbare patiënten met een verhoogd valrisico (75 mg pregabaline of 150 mg gabapentine).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar de effectiviteit van het perioperatief toedienen van gabapentinoïden bij patiënten die een chirurgische ingreep ondergingen. Er werden alleen RCT’s geïncludeerd in de analyse, waardoor de kwaliteit van bewijs initieel hoog was. Geïncludeerde studies hadden in wisselende mate methodologische beperkingen (risico op bias). Daarnaast waren het relatief kleine studies (imprecisie) en was er bij sommige uitkomstmaten sprake van publicatiebias. Mede hierdoor werd de kwaliteit van het bewijs naar beneden bijgesteld.
Postoperatieve pijn en het postoperatieve gebruik van opioïden waren de cruciale uitkomstmaten. Chronische postoperatieve pijn, postoperatief gebruik van opioïden en bijwerkingen waren belangrijke uitkomstmaten voor klinische besluitvorming.
Voor postoperatieve pijn op de verkoever zijn geen resultaten gevonden in de geïncludeerde studie en kon er geen conclusie getrokken worden. De postoperatieve pijnscores waren lager in de interventiegroep op 6, 12, 24 en 48 uur postoperatief (MD -10; 95% CI, -12 to -9; MD -9; 95% CI, -10 to -7; MD -7; 95% CI, -8 to -6; MD -3; 95% CI, -5 to -1). Het verschil in pijnscore op 6 uur postoperatief bereikte de grens van klinische relevantie (10/100 punten). De bewijskracht voor deze resultaten was laag (GRADE), vanwege kleine studies met hoge heterogeniteit en risico op bias. Voor chronische postoperatieve pijn is een redelijke bewijskracht (GRADE) gevonden met een klinisch relevant verschil tussen beide groepen in het voordeel van gabapentinoïden.
Voor het effect van gabapentinoïden op postoperatief opioïdengebruik op de verkoever zijn geen resultaten gevonden in de geïncludeerde studie en kon er geen conclusie worden getrokken.
Voor postoperatief opioïdengebruik bij 24 uur en 72 uur postoperatief is een zeer lage bewijskracht (GRADE) gevonden. Op basis van de literatuur kan er geen richting worden gegeven aan postoperatief opioïdengebruik bij gebruik van gabapentinoïden vergeleken met standaardzorg.
Er is ook gekeken naar de bijwerkingen ataxie/vallen, delier, visusstoornissen, ademhalingsdepressie, postoperatieve misselijkheid en/of braken en duizeligheid.
Op basis van de literatuur met redelijke bewijskracht kan geconcludeerd worden dat perioperatief gebruik van gabapentinoïden lijkt te resulteren in een hogere incidentie van visusstoornissen en een lagere incidentie van misselijkheid en/of overgeven.
Met een lage bewijskracht suggereert de literatuur dat gebruik van gabapentinoïden mogelijk resulteert in een hogere incidentie van ataxie of vallen en een hogere incidentie van delier en duizeligheid. De literatuur is onzeker over het effect op de incidentie van ademhalingsdepressie (very low GRADE).
In de literatuuranalyse voor deze module zijn niet alle subgroepanalyses van Verrett (2020) meegenomen. Voor de bijwerkingen ataxie/vallen en delier lijkt de hogere incidentie van deze bijwerkingen met name op te treden bij de studies met een hogere dosering (pregabaline ≥300 mg/dag or gabapentine ≥ 900 mg/dag). Bij de andere bijwerkingen lijken er geen verschillen te zijn tussen de studies met een hoge of lage dosering. In de subgroepen is geen onderscheid gemaakt tussen preoperatief en postoperatieve toediening van gabapentinoïden.
Voor gabapentinoïden als monotherapie wordt niet op alle tijdstippen het niveau van klinische relevantie voor de individuele uitkomstmaten postoperatieve pijn en postoperatief opioïdengebruik bereikt. De combinatie van lagere pijnscores en lagere opioïdenconsumptie wijst wel op een postoperatief analgetisch effect.
Op basis van de huidige literatuur is er wel een mogelijk effect op acute en chronische pijnstilling, maar is er wel een potentieel verhoogd risico op verschillende bijwerkingen.
Er is de de afgelopen jaren meer literatuur gekomen over potentieel misbruik van gabapentinoïden (Evoy 2021). Gabapentinoïden moeten daarom niet onnodig ingezet en gecontinueerd worden. De grootste risicofactor is het hebben van opioïdenafhankelijkheid (Evoy 2021). Het risico op het ontstaan van afhankelijk van gabapentinoïden na een eenmalige toediening kan als laag worden beschouwd. Het wordt niet aanbevolen om postoperatief de gabapentinoïden te continueren bij patiënten die dit middel niet gebruiken.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten is het belangrijk om adequate postoperatieve pijnstilling te hebben met zo min mogelijk complicaties. De voorkeur gaat ernaar uit om het gebruik van opioïden zoveel mogelijk te beperken. Gabapentinoïden worden oraal toegediend en zijn daardoor gemakkelijk in te nemen door de patiënt. Er is geen sterk bewijs dat het risico op ademhalingsdepressie verhoogd wordt. Bij patiënten die eerder geen gabapentinoïden kregen voorafgaand aan de operatie, is het risico op visusstoornissen en duizeligheid verhoogd. Bij patiënten die reeds ingesteld zijn op gabapentinoïden wordt verwacht dat bij hen dit risico niet verhoogd zal zijn. De baten van het continueren van gabapentinoïden wegen dan op ten behoeve van de risico’s.
Kosten (middelenbeslag)
De gabapentinoïden worden oraal toegediend en zijn relatief goedkoop in vergelijking met andere, parenterale geneesmiddelen. Er zijn geen extra voorzorgsmaatregelen nodig bij het toedienen van gabapentinoïden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het gebruik van gabapentinoïden is niet expliciet geïmplementeerd in eerdere richtlijnen. Gezien de mogelijke bijwerkingen gaat de voorkeur uit om gabapentinoïden als eenmalige gift preoperatief te geven. Gezien de geneesmiddelen een maximale concentratie binnen 1-3 uur bereiken in het bloed na inname, wordt pragmatisch geadviseerd om de middelen vlak vóór de operatie in te nemen. Met een halfwaardetijd van ongeveer 6 uur, kunnen de meeste bijwerkingen in de eerste 12 uur na operatie worden verwacht worden. Dit kan van invloed zijn op de mobilisatie bij met name de kwetsbare patiënten met een verhoogd valrisico. Het is daarom aan te bevelen om bij deze patiëntengroep een lagere dosering te geven om zo het risico op bijwerkingen te reduceren.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het gunstige effect op postoperatieve pijn en opioidgebruik in een multimodale setting dient afgewogen te worden tegen de risico’s van de gabapentinoïden. Als er gekozen wordt om gabapentinoïden in te zetten, dan wordt aanbevolen om een eenmalige gift preoperatief te geven: pregabaline 150 mg of gabapentine 300 mg. Bij kwetsbare patiënten met een verhoogd valrisico wordt aanbevolen om de eenmalige dosering te halveren en de patiënten hierover in te lichten. Patiënten die reeds ingesteld zijn op gabapentinoïden continueren deze zoals gebruikelijk.
Onderbouwing
Achtergrond
Gabapentinoïden (bijvoorbeeld gabepentine, pregabaline) zijn remmers van de auxilaire subeenheid (α2δ-1) van spanningsafhankelijke calciumkanalen op centrale neuronen en worden vaak aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor neuropatische pijn. Vanwege de opioïde-epidemie in voornamelijk de Verenigde Staten en Canada, en - gerelateerd daar aan - de dringende behoefte aan vervanging van opioïden, worden recent gabapentinoïden frequenter perioperatief gebruikt en zijn ze alomtegenwoordige componenten geworden van protocollen voor vroeg herstel na chirurgie en multimodale analgesie. Echter, een redactioneel artikel dat in 2020 werd gepubliceerd, benadrukte dat in de afgelopen twee decennia het bewijs van voordeel van routinematige perioperatieve toediening van gabapentinoïden is afgenomen, terwijl het bewijs van nadelige effecten is toegenomen (Kharasch, 2020). De werkgroep heeft in deze module het laatste bewijs verzameld over de voordelen en nadelen die verband houden met het perioperatieve gebruik van gabapentinoïden en bieden een onderbouwd voordeel-risicoweging.
Conclusies
Postoperative pain
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the perioperative use of gabapentinoids on postoperative pain scores at PACU arrival when compared to standard analgesics or standard care in patients undergoing surgery.
Sources: - |
|
Low GRADE |
Perioperative use of gabapentinoids may result in lower postoperative pain scores at 6 hours when compared to standard analgesics or standard care in patients undergoing surgery.
Perioperative use of gabapentinoids may result in little to no difference in postoperative pain scores at 12, 24 and 48 hours when compared to standard analgesics or standard care in patients undergoing surgery.
Source: Verret 2020. |
Postoperative chronic pain
|
Moderate GRADE |
Perioperative use of gabapentinoids likely results in a reduction in postoperative chronic pain when compared to standard analgesics or standard care in patients undergoing surgery.
Source: Verret 2020. |
Postoperative opioid consumption
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the perioperative use of gabapentinoids on postoperative opioid consumption in PACU when compared to standard analgesics or standard care in patients undergoing surgery.
Sources: - |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of perioperative use of gabapentinoids on postoperative opioid consumption at 24 hours or 72 hours compared to standard analgesics or standard care in patients undergoing surgery.
Source: Verret 2020. |
Adverse events
|
Low GRADE |
Perioperative use of gabapentinoids may result in a higher incidence of ataxia or fall when compared to standard analgesics or standard care in patients undergoing surgery.
Perioperative use of gabapentinoids may result in a higher incidence of delirium when compared to standard analgesics or standard care in patients undergoing surgery.
Perioperative use of gabapentinoids may result in a higher incidence of dizziness when compared to standard analgesics or standard care in patients undergoing surgery.
Source: Verret 2020. |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of perioperative use of gabapentinoids respiratory depression compared to standard analgesics or standard care in patients undergoing surgery.
Source: Verret 2020. |
|
Moderate GRADE |
Perioperative use of gabapentinoids likely results in a higher incidence of visual disturbances when compared to standard analgesics or standard care in patients undergoing surgery.
Perioperative use of gabapentinoids likely results in a lower incidence of nausea and/or vomiting when compared to standard analgesics or standard care in patients undergoing surgery.
|
Zoeken en selecteren
The working group consulted a published systematic review (SR) that answers the following question (see search and select (Methods) for further details):
What is the effectiveness of adding gabapentinoids perioperatively to standard care in surgical patients on postoperative pain, adverse events and postoperative opioid consumption?
P: patients Adult surgical patients
I: intervention Adding gabapentinoids (pregabalin or gabapentin) initiated between 1 week before and 12 hours after surgery added to standard analgesic methods (multimodal analgesia, opioid or local anesthesia)
C: control Placebo, any other analgesic regimen, or usual care
O: outcome measure 1 .Postoperative pain (acute)
2. Postoperative chronic pain
3. Postoperative opioid consumption
4. Adverse events (ataxia or fall, delirium visual disturbance, respiratory depression, nausea and/or vomiting, dizziness)
Relevant outcome measures
The guideline development group considered acute postoperative pain as a critical outcome measure for decision making; and incidence of postoperative chronic pain, postoperative opioid consumption and adverse events as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
Postoperative pain: Validated pain scale (Visual Analogue Scale (VAS) or Numeric Rating Scale (NRS) at post-anesthesia care unit (PACU) arrival and 6, 12, 24 and 48 hours post-surgery.
A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. If available, results for postoperative pain at PACU arrival, 6, 12, 24 and 48 hours after surgery were reported. Postoperative opioid consumption was reported -if available- in PACU, 24 hours post-surgery and total postoperative period.
Chronic postoperative pain: pain > 3 months, in line with the international association study of pain (IASP).
The working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference of 10 mm on a 100 mm pain scale. Regarding postoperative opioid consumption, a difference of 10 mg was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR <0.91 or >1.10; RD 0.10).
Search and select (Methods)
A relevant systematic review by Verret (2020) was selected based on its content (conform PICO) and quality. The authors of this review developed a search strategy (presented online in a supplementary file) using the Medline (Ovid), EMBASE (Embase), Cochrane Central Register of Controlled Trials, and Web of Science databases (from their inception to January 2018) and a quality assessment of the included literature was assessed. The assessment of the risk of bias was performed by Verret (2020) and is explained and summarized in more details elsewhere (see Risk of Bias Assessment).
Randomised controlled trials (RCTs) comparing gabapentinoids to placebo, any other analgesic regimen, or usual care were included. Trials performed in adults (defined as 18 year of age and older for at least 80% of the study population) undergoing elective or emergent surgery under any type of anesthesia were considered. Included trials had to evaluate gabapentinoids (pregabalin or gabapentin) initiated between 1 week before and 12 hours after surgery.
Results
The systematic review by Verret (2020) included 281 trials (N = 246,802 participants). RCTs studying the use of gabapentinoids in adult patients undergoing surgery were included in this systematic review. The primary outcome was the intensity of postoperative acute pain measured by any quantitative scale, in which a lower score indicated less pain for all scales. Pain scores were presented on a 100-point scale.
Secondary outcomes included the intensity of postoperative subacute pain, incidence of postoperative chronic pain, cumulative opioid use, persistent opioid use, lengths of stay, and adverse events.
Out of a total of 281 trials, 27% was in orthopedic or spinal surgery patients (73 trials; 6,549 patients), 23% in nonendoscopic abdominal surgical patients (64 trials; 5,589 patients), 15% in endoscopic abdominal surgical patients (39 trials; 3,758 patients), 10% in ophthalmologic, maxillofacial, oral, and ear, nose and throat surgeries (32 trials; 2,431 patients), 7% in plastic, peripheral vascular or breast surgeries (24 trials; 1,686 patients), 6% in thoracic or cardiac surgical patients (23 trials; 1,512 patients), 1% in neurosurgical patients (2 trials; 173 patients), and 10% in patients undergoing other or various types of surgery (24 trials; 2,564 patients).
A single dose of gabapentinoids was administered in 68% of trials (192 trials; 15,189 patients),
31% of trials administered multiple doses (87 trials; 9,333 patients). Verret (2020) did not report dosing regimens on the remaining two trials.
Timing of gabapentinoid administration was pre-surgery in 71% of trials (198 trials; 15,675 patients), post- surgery in 4% of trials (12 trials; 806 patients), and at both time periods in 25% of trials (71 trials; 8,201 patients). Preoperative dosing varied from 50 to 600 mg for pregabalin and 100 to 1600 mg for gabapentin. Daily postoperative dose ranged from 75 to 900 for pregabalin and 300 to 2400 mg for gabapentin. A table of characteristics of the included trials is presented in Supplemental Digital Content 2, etable 1 .
Risk of Bias Assessment
The risk of bias was evaluated using the Cochrane’s risk of bias tool. The overall methodologic quality of each trial was reported using the worst score obtained across the seven domains (random sequency generation, allocation concealment, blinding of the participants and personnel, outcome assessment, incomplete data, selective outcome reporting, other sources of bias).
The overall risk of bias for the trials (n=281) was unclear for 62% of the trials (n = 174), low for 11% (n=32), and high for 27% (n=75) of the trials. For blinded assessment of postoperative acute pain at any time point, 46% of the trials (n = 79 of 173) were at high or unclear risk of bias.
In the review by Verret (2020) it was discussed that trials at low risk of bias showed consistently no effect or a smaller effect on pain intensity compared with trials at high or unclear risk of bias and statistical heterogeneity between trials was explained by the risk of bias and the type of funding. The large number of relatively small trials might explain the residual heterogeneity in addition to the subjectivity of the assessment of pain control. Potential publication bias was assessed by funnel plots. For the outcomes postoperative opioid consumption and postoperative chronic pain, publication bias was suggested. However, a closer look at the data provided by Verret (2020) revealed that e.g. for the relevant outcome parameter postoperative pain at 6 hours assessment there was the same reduction in pain scores in the studies at high or unclear bias and in the studies with low bias. The studies without pharmaceutical industry funding showed even higher reduction in pain scores compared with the studies with pharmaceutical industry funding. Regarding opioid consumption within 48 and within 72 hours following surgery, the same reduction in opioid consumption was reported in the studies at high or unclear bias and in the studies with low bias.
1. Postoperative pain
1.1 Postoperative pain at PACU arrival
The study by Verret (2020) did not include postoperative pain at 0 h (PACU arrival).
1.2 Postoperative pain at 6 hours post-surgery
Verret (2020) included 129 trials (Gabapentinoids, n = 5,499; Control, n = 4,710). The mean difference (MD) was -10 (95% CI -12 to -9) (I2=91%), in favour of the intervention group. This difference was considered clinically relevant. For the forest plot, see Supplemental Digital Content 4, efig 3.
1.3 Postoperative pain at 12 hours post-surgery
Verret (2020) included 130 trials (Gabapentinoids, n = 5,871; Control, n = 5,198). The MD was -9 (95% CI -10 to -7) (I2=90%), in favour of the intervention group. This difference was not considered a clinically relevant difference. For the forest plot, see Supplemental Digital Content 4, efig 4.
1.4 Postoperative pain at 24 hours post-surgery
Verret (2020) included 141 trials (Gabapentinoids, n = 6,593; Control, n = 5,481). The MD was -7 (95% CI -8 to -6) (I2=88%), in favour of the intervention group. This difference was not considered a clinically relevant difference. For the forest plot, see Supplemental Digital Content 4, efig 5.
1.5 Postoperative pain at 48 hours post-surgery
Verret (2020) included 59 trials (Gabapentinoids, n = 3,434; Control, n = 2,778). The MD was -3 (95% CI -5 to -1) (I2=88%), in favour of the intervention group. This difference was not considered a clinically relevant difference. For the forest plot, see Supplemental Digital Content 4, efig 6.
2. Postoperative chronic pain
Verret (2020) included 27 trials (Gabapentinoids, n = 1,767; Control, n = 1,431). The RR was 0.89 (95% CI 0.74 to 1.07) (I2=42%), in favour of the intervention group. This difference was considered a clinically relevant difference. For the forest plot, see Supplemental Digital Content 4, etable 9.
3. Postoperative opioid consumption
3.1 Postoperative opioid consumption in PACU
The study by Verret (2020) did not include postoperative opioid consumption in PACU.
3.2 Postoperative opioid consumption in 24 hours post-surgery
Verret (2020) included 117 trials (Gabapentinoids, n = 4,807; Control, n = 4,253). The MD was -7.90 mg (95% CI -8.82 to -6.98) (I2=98%), in favour of the intervention group.
3.2 Postoperative opioid consumption in total postoperative period
Verret (2020) did not report opioid consumption in the total postoperative period. However, they did report postoperative opioid consumption in 72 hours.
In this analysis, Verret (2020) included four trials (Gabapentinoids, n = 200; Control, n = 173). The MD was -29.18 mg (95% CI -46.89 to -11.47) (I2=94%), in favour of the intervention group.
4. Adverse events
4.1 Ataxia or fall
Verret (2020) included 14 trials (Gabapentinoids, n = 1,228; Control, n = 1,107). The RR was 1.31 (95% CI 0.88 to 1.95) (I2=40%), in favour of the control group. This difference was considered clinically relevant. For additional information, see Supplemental Digital Content 5, etable 20.
4.2 Delirium
Verret (2020) included four trials (Gabapentinoids, n = 452; Control, n = 454). The RR was 1.12 (95% CI 0.85 to 1.47) (I2=0%), in favour of the control group. This difference was considered clinically relevant. For additional information, see Supplemental Digital Content 5, etable 17.
4.3 Visual disturbance
Verret (2020) included 54 trials (Gabapentinoids, n = 2,494; Control, n = 2,143). The RR was 1.89 (95% CI 1.53 to 2.33) (I2=0%), in favour of the control group. This difference was considered clinically relevant. For additional information, see Supplemental Digital Content 5, etable 18.
4.4 Respiratory depression
Verret (2020) included 42 trials (Gabapentinoids, n = 2,251; Control, n = 2,108). The RR was 0.79 (95% CI 0.46 to 1.35) (I2=0%), in favour of the intervention group. No major difference was found between studies administering gabapentinoids with or without opioids. For additional information, see Supplemental Digital Content 5, etable 19.
4.5 Nausea and/or vomiting
Verret (2020) included 187 trials (Gabapentinoids, n = 9,337; Control, n = 7,808). The RR was 0.77 (95% CI 0.72 to 0.82) (I2=44%), in favour of the intervention group. This difference was considered clinically relevant. For additional information, see Supplemental Digital Content 5, etable 20.
4.6 Dizziness
Verret (2020) included 42 trials (Gabapentinoids, n = 6,645; Control, n = 5,409). The RR was 1.25 (95% CI 1.12 to 1.39) (I2=39%), in favour of the control group. This difference was considered clinically relevant. For additional information, see Supplemental Digital Content 5, etable 21.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at each time point started as high, because the studies were RCTs.
The level of evidence regarding the outcome measures postoperative pain at PACU arrival could not be assessed with GRADE. This outcome measure was not studied in the selected systematic review.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 6, 12, 24 and 48 hours was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias; -1) and conflicting results (inconsistency; -1). The level of evidence is low (GRADE).
The level of evidence regarding the outcome postoperative chronic pain was downgraded by one level because of potential publication bias. The level of evidence is moderate (GRADE).
The level of evidence regarding the outcome measures postoperative opioid consumption in PACU could not be assessed with GRADE. This outcome measure was not studied in the selected systematic review.
The level of evidence for postoperative opioid consumption in 24 and 72 hours was downgraded by three levels because of study limitations (potential risk of bias; -1), conflicting results (inconsistency; -1) and because of potential publication bias (-1). The level of evidence is very low (GRADE).
The level of evidence for ataxia or fall was downgraded by two levels because of the pooled confidence interval crossing the boundary of clinical relevance (imprecision; -2). The level of evidence is low (GRADE).
The level of evidence for delirium was downgraded by two levels because of a low number of events and the pooled confidence interval crossing the boundary of clinical relevance (imprecision; -2). The level of evidence is low (GRADE).
The level of evidence for visual disturbance was downgraded by one level because of study limitations (potential risk of bias; -1). The level of evidence is moderate (GRADE).
The level of evidence for respiratory depression was downgraded by three levels because of study limitations (potential risk of bias; -1) and a low number of events and the pooled confidence interval crossing the boundary of clinical relevance (imprecision; -2). The level of evidence is very low (GRADE).
The level of evidence for postoperative nausea and/or vomiting was downgraded by one level because of study limitations (potential risk of bias; -1). The level of evidence is moderate (GRADE).
The level of evidence for dizziness was downgraded by two levels because of study limitations (potential risk of bias; -1) and potential publication bias (-1). The level of evidence is low (GRADE).
Referenties
- Evoy KE, Sadrameli S, Contreras J, Covvey JR, Peckham AM, Morrison MD. Abuse and Misuse of Pregabalin and Gabapentin: A Systematic Review Update. Drugs. 2021 Jan;81(1):125-156. doi: 10.1007/s40265-020-01432-7. PMID: 33215352.
- Kharasch ED, Clark JD, Kheterpal S. Perioperative Gabapentinoids: Deflating the Bubble. Anesthesiology. 2020 Aug;133(2):251-254. doi: 10.1097/ALN.0000000000003394. PMID: 32667153; PMCID: PMC7367437.
- Verret M, Lauzier F, Zarychanski R, Perron C, Savard X, Pinard AM, Leblanc G, Cossi MJ, Neveu X, Turgeon AF; Canadian Perioperative Anesthesia Clinical Trials (PACT) Group. Perioperative Use of Gabapentinoids for the Management of Postoperative Acute Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesiology. 2020 Aug;133(2):265-279. doi: 10.1097/ALN.0000000000003428.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2023
Laatst geautoriseerd : 01-09-2023
Geplande herbeoordeling : 01-09-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
Prof. dr. J. (Jörgen) Bruhn, anesthesioloog, (voorzitter) NVA
Prof. dr. dr. M.W. (Markus) Hollmann, anesthesioloog, NVA
Dr. M.F. (Markus) Stevens, anesthesioloog, NVA
Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA
Dr. M.H.J. (Margot) Roozekrans, anesthesioloog, NVA
Dr. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog/pijnspecialist, NVA
Drs. S.J. (Stijn) Westerbos, orthopeed, NOV
Drs. W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT
S.F. (Cedric) Lau MSc, ziekenhuisapotheker, NVZA
Dr. R.L.M. (Rianne) van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent, V&VN
Drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Samenwerkingverband Pijnpatiënten naar één stem
Klankbordgroep
Drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC
J.P. (Patrick) Rensink, anesthesiemedewerker/pijnconsulent, NVAM
Dr. G. (Gijs) Helmerhorst, orthopeed, NOV
Dr. C.D. (Cor) de Kroon, gynaecoloog-oncoloog, NVOG
Dr. W.J. (Wietse) Eshuis, chirurg, NVvH
Dr. D. (Daphne) Roos, chirurg, NVvH
Met ondersteuning van
Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M. van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bruhn, voorzitter |
Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Radboud UMC |
Editorial Board Journal of Clinical Monitoring and Computing, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Hollmann |
Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Amsterdam UMC, locatie AMC |
|
Geen |
Restricties t.a.v. modules over ketamine en lidocaïne. |
|
Lau |
|
Nationale Werkgroep morbide obesitas en bariatrische chirurgie (KNMP), vergoeding voor bestede uren |
Geen belangenverstrengeling, promotie-onderzoek is op een ander vlak dan waar beoogde werkgroep zich over buigt
|
Geen actie |
|
Boekel, van |
|
|
Geen |
Geen actie |
|
Thomassen-Hilgersom |
Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem vrijwilliger en geen werkgever |
|
Geen |
Geen actie |
|
Li |
Cardiothoracaal chirurg (Radboudumc, Nijmegen) |
Bestuurslid NVT (Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie) |
Radboudumc zal in 2021 meedoen aan een RCT naar de optimale vorm van pijnstilling ten tijde van longchirugie (epiduraal versus paravertebraal) OPtriAL - met ZonMw subsidie, geïniteerd vanuit het MMC |
Geen actie |
|
Roozekrans |
Anesthesioloog - Pijnspecialist - Noordwest Ziekenhuisgroep |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Stevens |
Chef de Clinique kinderanesthesie AUMC locatie AMC |
|
Geen |
Geen actie |
|
Heuvel, van den |
Anesthesioloog-pijnarts, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Wersch, van |
Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Westerbos |
Orthopeed, Alrijne ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Gritters van den Oever |
Anesthesioloog-intensivist Treant Zorggroep |
|
Geen |
Geen actie |
|
Rensink |
|
|
Geen |
Geen actie |
|
Kroon, de |
Gynaecoloog-oncoloog Leids Univesitair Medisch Centrum (1.0 fte) |
|
Geen |
Geen actie |
|
Roos |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Eshuis |
Chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Willeboordse |
Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Partner werkzaam bij Janssen Vaccines, onderdeel van Johnsson &Johnsson, via partner ook financiële belangen (aandelen J&J) |
Geen actie |
|
Wesselman |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
|
|
Geen actie |
|
Leeuwen, van |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
|
|
Geen actie |
|
Dijk, van |
Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Pijnpatiënten naar één stem) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem werden uitgenodigd voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Organisatie van Zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Transitionele Pijn Service (TPS) |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten). Hoewel de aanbeveling aangeeft dat een andere of nieuwe manier van zorgverlening gewenst is (i.e. andere manier van samenwerking/afstemming tussen zorgverleners) waarbij een TPS-model met TPS-team geïnitieerd wordt, laten eerste kosten-effectiviteitsstudies kostenbesparingen zien. De verwachting is dat TPS leidt tot betere zorg-op-maat, waarbij chronische postoperatieve pijn zorg doelmatiger wordt behandeld. Per ziekenhuis zal de vorm, intensiteit en organisatie van het TPS-model variëren. Zo kunnen ziekenhuizen ook kiezen voor een minder uitgebreid TPS. De aanbeveling geeft relatief veel ruimte voor de precieze invulling. Alle overwegingen tezamen, worden er geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Pijnmeting |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Niet-medicamenteuze interventies |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Buikwandblokken |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Borstwandblokken bij mammachirurgie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Borstwandblokken intrathoracaal |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Continue Wond infusie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Cryoanalgesie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Dexmethason |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Gabapentinoïden |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Ketamine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Magnesium |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Methadon |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Beta blokkers -Esmolol |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Alpha 2 agonist - Clonidine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Alpha 2 agonist – Dexmedetomidine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Lidocaïne |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Multimodale pijnbestrijding |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.
De klinische vraag gaat vaak over een reductie van ernstige postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie in een aantal patiënten met resp. over een klinisch relevante reductie van ernstige postoperatieve pijn opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Hetzelfde geldt voor opioïdenconsumptie; de keuze van een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) maakt dit afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn: vroege postoperatieve tijdstippen en (studies met) ingrepen met relatief lage opioïdconsumptie kunnen vaak de MCID niet bereiken.
De keuze van de MCID heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep).
In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.
Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.